Jangkitan genital yang disebabkan oleh virus herpes simplex: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Herpes genital adalah penyakit virus berulang yang tidak dapat disembuhkan sepenuhnya. Dua serotype virus herpes simplex telah dikenalpasti. HSV-1 dan HSV-2; HSV-2 adalah punca kebanyakan kes herpes genital berulang. Menurut kajian serologi, kira-kira 45 juta orang di Amerika Syarikat dijangkiti HSV-2.

Kebanyakan orang yang dijangkiti HSV-2 tidak mempunyai diagnosis herpes genital; mereka mempunyai penyakit ringan atau tanpa gejala, tetapi masih mempunyai virus dalam saluran kemaluan mereka dari semasa ke semasa. Dalam sesetengah kes, episod klinikal pertama herpes genital menjelma sebagai penyakit teruk yang memerlukan kemasukan ke hospital. Kebanyakan kes diperoleh oleh orang yang tidak menyedari bahawa mereka mempunyai jangkitan HSV alat kelamin atau yang tidak mempunyai gejala semasa hubungan seksual.

Ubat antiviral menyediakan kawalan separa terhadap simptom dan tanda herpes berulang apabila digunakan untuk merawat episod klinikal pertama, episod berulang atau sebagai terapi penindasan harian. Walau bagaimanapun, ubat-ubatan ini tidak membasmi virus terpendam dan tidak menjejaskan risiko, kekerapan, atau keterukan berulang selepas rawatan dihentikan. Percubaan rawak menunjukkan bahawa tiga ubat antivirus memberikan manfaat klinikal dalam herpes genital: acyclovir, valacyclovir, dan famciclovir. Valacyclovir adalah ester valine acyclovir dengan peningkatan penyerapan selepas pentadbiran oral. Famciclovir, prekursor penciclovir, juga mempunyai bioavailabiliti tinggi apabila diberikan secara lisan. Terapi asiklovir topikal adalah kurang berkesan berbanding asiklovir oral dan tidak disyorkan. Terapi yang lebih agresif mungkin diperlukan untuk episod jangkitan HSV dalam pesakit yang dijangkiti HIV. Dalam individu yang lemah imun, episod penyakit mungkin lebih berpanjangan dan teruk. Beberapa rejimen dos asiklovir, yang diterangkan di bawah, untuk kedua-dua episod awal dan berulang disyorkan berdasarkan pengalaman klinikal yang besar, pendapat pakar dan dos ubat yang diluluskan oleh FDA.

Episod klinikal pertama herpes genital

Pengurusan pesakit dengan episod klinikal pertama herpes genital termasuk pemberian ubat antivirus dan kaunseling tentang ciri-ciri jangkitan ini, kemungkinan penghantaran seksual dan intrauterin, dan kaedah untuk mengurangkan risiko penghantaran tersebut. Dari 5 hingga 30% daripada episod pertama herpes genital disebabkan oleh HSV-1, tetapi kursus berulang adalah lebih tipikal untuk jangkitan yang disebabkan oleh HSV-2. Oleh itu, pengenalpastian jenis jangkitan herpes mempunyai nilai prognostik dan boleh berguna dalam kaunseling pesakit tentang penyakit ini.

Rejimen rawatan yang disyorkan

Acyclovir 400 mg secara lisan 3 kali sehari selama 7-10 hari,

Atau Acyclovir 200 mg secara lisan 5 kali sehari selama 7-10 hari,

Atau Famciclovir 250 mg secara lisan 3 kali sehari selama 7-10 hari,

Atau Valaciclovir 1.0 g secara lisan 2 kali sehari selama 7-10 hari.

NOTA: Rawatan boleh diteruskan jika penyembuhan lengkap tidak berlaku selepas 10 hari rawatan.

Dos asiklovir yang lebih tinggi (400 mg secara lisan 5 kali sehari) telah digunakan dalam kajian kesannya dalam rawatan episod pertama proctitis herpetik dan jangkitan mulut (stomatitis atau faringitis). Tidak jelas sama ada jenis jangkitan mukosa ini memerlukan dos asiklovir yang lebih tinggi daripada yang digunakan untuk herpes genital. Valaciclovir dan famciclovir mungkin juga berkesan dalam rawatan proctitis herpetik akut atau jangkitan mulut, tetapi pengalaman klinikal dengan ubat ini adalah terhad.

Kerana herpes genital adalah jangkitan berulang dan tidak boleh diubati, kaunseling adalah bahagian penting dalam pengurusan pesakit. Walaupun kaunseling boleh diberikan semasa lawatan awal, ramai pesakit menggunakan pengetahuan tentang aspek kronik penyakit selepas tempoh akut jangkitan telah reda.

Kaunseling pesakit dengan herpes genital harus merangkumi perkara berikut:

• Pesakit dengan herpes genital harus diberi kaunseling tentang sejarah semula jadi penyakit, menekankan potensi risiko episod berulang, pengangkutan tanpa gejala, dan penularan seksual.
• Pesakit harus dinasihatkan untuk menahan diri daripada hubungan seksual semasa permulaan lesi herpes atau gejala prodromal dan memaklumkan pasangan seksual mereka bahawa mereka dijangkiti herpes genital. Penggunaan kondom harus digalakkan semasa semua hubungan seksual dengan pasangan seksual yang baru atau tidak dijangkiti.
• Penghantaran seksual HSV boleh berlaku semasa tempoh penyakit tanpa gejala, apabila lesi alat kelamin tidak hadir. Pengangkutan virus tanpa gejala adalah lebih biasa pada pesakit yang dijangkiti HSV-2 daripada HSV-1, serta pada pesakit dengan tempoh penyakit kurang daripada 12 bulan. Pesakit sebegini harus diberi kaunseling untuk mencegah penularan jangkitan selanjutnya.
• Risiko jangkitan neonatal harus dijelaskan kepada semua pesakit, termasuk lelaki. Wanita dalam usia mengandung dengan herpes genital harus dinasihatkan untuk memaklumkan kepada doktor mereka yang akan menjaga mereka semasa mengandung tentang jangkitan mereka.
• Pesakit dengan episod pertama herpes genital harus dimaklumkan bahawa terapi antiviral episodik untuk kambuh semula boleh memendekkan tempoh lesi herpetik dan terapi antiviral yang menindas boleh memperbaiki atau mencegah wabak berulang.

Herpes genital berulang

Kebanyakan pesakit dengan episod pertama herpes genital akan mengalami episod lesi alat kelamin yang berikutnya. Terapi antiviral supresif episodik boleh memendekkan tempoh atau memperbaiki perjalanan kambuh. Oleh kerana terapi antiviral sangat berkesan, pilihan rejimen rawatan harus dibincangkan dengan semua pesakit.

Jika rawatan dimulakan semasa tempoh prodromal atau dalam hari pertama kemunculan lesi, ia mempunyai kesan yang ketara pada banyak pesakit. Jika terapi episodik dipilih, pesakit harus diberikan ubat antivirus atau arahan yang menunjukkan bahawa rawatan harus dimulakan pada tanda pertama tempoh prodromal atau lesi alat kelamin.

Terapi penindasan harian mengurangkan kekerapan berulang herpes genital dalam sekurang-kurangnya 75% pesakit yang kerap berulang (iaitu, 6 atau lebih berulang setiap tahun). Keselamatan dan keberkesanan telah ditunjukkan pada pesakit yang dirawat setiap hari dengan acyclovir selama 6 tahun dan dengan valacyclovir dan famciclovir selama 1 tahun. Terapi penindasan tidak dikaitkan dengan kemunculan rintangan klinikal yang ketara terhadap acyclovir dalam pesakit imunokompeten. Selepas 1 tahun terapi penindasan berterusan, nasihat untuk mengganggu rawatan harus dibincangkan dengan pesakit untuk menilai kesediaan psikologi pesakit terhadap manifestasi jangkitan herpes dan kekerapan berulang, kerana ia berkurangan dari masa ke masa pada kebanyakan pesakit. Memandangkan pengalaman yang tidak mencukupi dengan penggunaan famciclovir dan valacyclovir, tidak disyorkan untuk menggunakan ubat ini selama lebih daripada 1 tahun.

Terapi penindasan dengan asiklovir mengurangkan tetapi tidak menghalang penumpahan virus tanpa gejala. Oleh itu, tidak diketahui sejauh mana terapi penindasan boleh menghalang penghantaran HSV.

Rejimen rawatan yang disyorkan untuk jangkitan berulang

Acyclovir 400 mg secara lisan 3 kali sehari selama 5 hari,

Atau Acyclovir 200 mg secara lisan 5 kali sehari selama 5 hari,

Atau Acyclovir 800 mg secara lisan 2 kali sehari selama 5 hari,

Atau Famciclovir 125 mg secara lisan 2 kali sehari selama 5 hari,

Atau Valaciclovir 500 mg secara lisan 2 kali sehari selama 5 hari.

Rejimen yang disyorkan untuk terapi penindasan harian

Acyclovir 400 mg secara lisan 2 kali sehari,

Atau Famciclovir 250 mg secara lisan 2 kali sehari,

Atau Valaciclovir 250 mg secara lisan sekali sehari,

Atau Valaciclovir 500 mg secara lisan sekali sehari,

Atau Valaciclovir 1000 mg secara lisan sekali sehari,

Penggunaan valaciclovir pada dos harian 500 mg berbanding dengan penggunaannya pada dos lain adalah kurang berkesan pada pesakit dengan kadar kambuh yang sangat tinggi (lebih daripada 10 episod setahun). Beberapa kajian perbandingan valaciclovir dan famciclovir berbanding asiklovir telah menunjukkan keberkesanan klinikal yang agak sama bagi ubat-ubatan dan asiklovir yang lebih baru. Walau bagaimanapun, valaciclovir dan famciclovir lebih mudah digunakan, yang amat penting dalam rawatan jangka panjang.

Perjalanan penyakit yang teruk

Kaedah rawatan intravena disyorkan untuk pesakit yang mengalami penyakit teruk atau komplikasi yang memerlukan kemasukan ke hospital (jangkitan disebarkan, radang paru-paru, hepatitis) atau dengan komplikasi daripada sistem saraf pusat (meningitis, ensefalitis).

Skim yang disyorkan

Acyclovir 5-10 mg/kg berat badan IV setiap 8 jam selama 5-7 hari atau sehingga gejala klinikal hilang.

Pengurusan pasangan seksual

Pasangan seksual pesakit herpes genital harus dinilai dan diberi kaunseling. Pasangan seksual yang bergejala harus dinilai sebagai mana-mana pesakit dengan lesi alat kelamin dan dirawat dengan sewajarnya. Walau bagaimanapun, kebanyakan orang yang dijangkiti HSV tidak mempunyai sejarah lesi biasa; pesakit sedemikian dan pasangan seksual masa depan mereka mungkin mendapat manfaat daripada penilaian dan kaunseling. Oleh itu, walaupun pasangan tanpa gejala harus ditanya tentang sejarah lesi genital tipikal dan atipikal mereka, dinasihatkan untuk memeriksa sendiri lesi tersebut pada masa hadapan, dan dinasihatkan untuk mendapatkan rawatan perubatan segera jika lesi tersebut berkembang.

Kebanyakan ujian antibodi HSV yang tersedia pada masa ini tidak membezakan antara antibodi HSV-1 dan HSV-2 dan oleh itu tidak disyorkan pada masa ini. Pembangunan dan pelaksanaan ujian antibodi komersial yang sensitif dan khusus jenis boleh membantu membimbing pengurusan pesakit.

Nota Khas

Alahan, intoleransi dan kesan sampingan

Alahan atau tindak balas buruk lain terhadap acyclovir, valacyclovir atau famciclovir adalah tidak biasa. Penyahpekaan kepada acyclovir telah diterangkan.

Jangkitan HIV

Individu yang mempunyai sistem imun yang lemah mungkin mengalami episod herpes genital atau perianal yang berpanjangan dengan gejala penyakit yang teruk.

Lesi HSV agak biasa pada pesakit yang dijangkiti HIV dan boleh menjadi teruk, menyakitkan, dan tidak tipikal. Terapi berselang-seli atau menindas dengan agen antivirus oral selalunya berjaya.

Dos ubat antivirus yang diperlukan dalam pesakit yang dijangkiti HIV masih belum ditentukan, tetapi pengalaman klinikal jelas menunjukkan bahawa pesakit imunokompromi bertindak balas dengan baik terhadap dos ubat antivirus yang lebih tinggi. Acyclovir 400 mg secara lisan 3-5 kali sehari digunakan, seperti pada pesakit immunocompromised lain. Rawatan perlu diteruskan sehingga manifestasi klinikal hilang. Famciclovir 500 mg dua kali sehari telah terbukti berkesan dalam mengurangkan kambuh dan manifestasi subklinikal dalam individu yang dijangkiti HIV. Dalam individu yang lemah imun, valacyclovir 8 g setiap hari kadangkala dikaitkan dengan sindrom yang menyerupai sindrom uremik hemolitik atau purpura trombositopenik trombotik. Walau bagaimanapun, pada dos yang disyorkan untuk rawatan herpes genital, valacyclovir, serta acyclovir dan famciclovir, adalah selamat untuk pesakit imunokompromi. Dalam kes yang teruk, asiklovir intravena pada dos 5 mg/kg setiap 8 jam mungkin diperlukan.

Jika lesi herpetik pesakit berterusan walaupun rawatan dengan acyclovir, ia harus diandaikan bahawa strain HSV pesakit adalah tahan terhadap acyclovir; pesakit sedemikian perlu dirujuk untuk perundingan pakar. Untuk penyakit teruk yang disebabkan oleh strain yang diketahui atau disyaki tahan terhadap asiklovir, rawatan alternatif harus dipertimbangkan. Semua strain tahan asiklovir juga tahan terhadap valacyclovir dan, dalam kebanyakan kes, kepada famciclovir. Untuk rawatan herpes genital yang tahan asiklovir, foscarnet, 40 mg/kg berat badan secara intravena setiap 8 jam sehingga manifestasi klinikal sembuh, selalunya berkesan. Penggunaan gel cidofovir 1% pada lesi herpetik juga berkesan pada kebanyakan pesakit.

Kehamilan

Keselamatan terapi acyclovir sistemik untuk herpes genital pada wanita hamil belum ditubuhkan. GlaxoWellcome dan CDC terus memantau kes-kes tertentu penggunaan acyclovir semasa kehamilan untuk menilai keberkesanan dan tindak balas buruknya. Wanita yang menerima acyclovir atau valacyclovir semasa mengandung adalah tertakluk kepada pelaporan.

Sehingga kini, data pendaftaran tidak mendedahkan peningkatan risiko kecacatan kelahiran yang serius atau kejadian buruk dengan rawatan asiklovir berbanding dengan populasi umum. Data ini membolehkan kami meyakinkan wanita yang telah menerima asiklovir semasa mengandung bahawa ubat ini selamat. Lebih banyak data diperlukan untuk membuat kesimpulan yang pasti tentang risiko menggunakan acyclovir untuk wanita hamil dan janin. Kes penggunaan valacyclovir dan famciclovir adalah terlalu terhad untuk membolehkan kami membuat kesimpulan tentang keselamatan menggunakan ubat ini semasa kehamilan.

Jika episod pertama herpes genital berlaku semasa kehamilan, asiklovir oral boleh digunakan. Jika wanita hamil mempunyai jangkitan HSV yang serius (cth, jangkitan disebarkan, ensefalitis, radang paru-paru, atau hepatitis), asiklovir intravena ditunjukkan. Data daripada kajian acyclovir pada wanita hamil menunjukkan bahawa acyclovir, apabila digunakan dalam tempoh terdekat, boleh mengurangkan bilangan bersalin secara cesarean pada wanita dengan herpes genital yang kerap berulang atau baru diperolehi dengan mengurangkan kejadian lesi aktif. Walau bagaimanapun, penggunaan rutin acyclovir semasa kehamilan pada wanita yang mempunyai sejarah herpes genital berulang pada masa ini tidak disyorkan.

Jangkitan peranakan

Kebanyakan ibu yang bayinya mendapat herpes semasa tempoh neonatal tidak mempunyai sejarah herpes genital yang jelas secara klinikal. Risiko penularan kepada neonate daripada ibu yang dijangkiti adalah tinggi (30-50%) jika wanita itu mendapat herpes genital sejurus sebelum bersalin dan adalah rendah pada wanita yang mengalami herpes genital berulang semasa mengandung dan pada wanita yang mendapat HSV genital pada separuh pertama kehamilan (~3%). Oleh itu, untuk mengelakkan herpes neonatal, adalah penting untuk mengelakkan ibu daripada mendapat HSV semasa kehamilan lewat. Wanita hamil yang pasangannya menghidap herpes genital atau oral harus dinasihatkan untuk mengelakkan seks genital atau oral tanpa perlindungan semasa kehamilan lewat. Budaya virus semasa kehamilan tidak meramalkan penumpahan virus semasa penghantaran, jadi budaya rutin tidak ditunjukkan.

Semua wanita harus disoal dengan teliti tentang gejala herpes genital dan diperiksa sebelum bersalin bermula. Wanita tanpa gejala atau tanda herpes genital (atau tanda prodromal) boleh bersalin secara faraj. Bersalin melalui pembedahan cesarean tidak sepenuhnya menghapuskan risiko jangkitan HSV pada bayi yang baru lahir.

Bayi yang dijangkiti HSV semasa lahir (sama ada disahkan oleh pengasingan virus dalam kultur sel atau dengan demonstrasi lesi herpetik) memerlukan tindakan susulan yang rapi. Sesetengah pihak berkuasa mengesyorkan bahawa bayi tersebut harus mempunyai kultur mukosa untuk mengesan jangkitan HSV sebelum gejala klinikal berkembang. Profilaksis rutin dengan asiklovir pada bayi tanpa gejala yang dihantar melalui saluran kelahiran yang dijangkiti tidak disyorkan kerana risiko jangkitan pada kebanyakan bayi adalah rendah. Walau bagaimanapun, bayi yang ibunya mendapat herpes genital semasa mengandung berisiko tinggi untuk jangkitan HSV neonatal dan sesetengah pihak berkuasa mengesyorkan rawatan profilaksis dengan asiklovir untuk bayi tersebut. Wanita hamil dan bayi sedemikian hendaklah diuruskan dengan berunding dengan perunding pakar. Semua bayi yang mempunyai bukti herpes neonatal harus segera dinilai dan dirawat dengan asiklovir sistemik. Rejimen rawatan yang disyorkan ialah acyclovir 30-60 mg/kg/hari selama 10-21 hari.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]