Ketuat genital: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Lebih daripada 20 jenis human papillomavirus (HPV) boleh menjangkiti saluran kemaluan. Kebanyakan jangkitan HPV adalah asimtomatik, subklinikal, atau tidak dikenali. Ketuat kelamin yang boleh dilihat biasanya disebabkan oleh jenis HPV 6 atau 11. Jenis HPV lain yang boleh diasingkan daripada kawasan anogenital (cth, jenis 16, 18, 31, 33, dan 35) sangat dikaitkan dengan displasia serviks. Diagnosis ketuat alat kelamin boleh disahkan melalui biopsi, walaupun biopsi jarang diperlukan (cth, dalam kes yang rumit, kegagalan terapi standard, gambaran klinikal yang semakin teruk semasa rawatan, imunosupresi, ketuat berpigmen/mengeras/ulser). Tiada data untuk menyokong penggunaan ujian DNA HPV jenis khusus dalam diagnosis rutin atau pengurusan pesakit dengan ketuat alat kelamin yang boleh dilihat.

HPV jenis B dan 11 juga boleh menyebabkan ketuat di dalam faraj, pada serviks, di dalam uretra, dan di dalam dubur. Ketuat intraanal berlaku terutamanya pada pesakit yang melakukan hubungan dubur reseptif dan berbeza daripada ketuat perianal, yang mungkin berlaku pada lelaki dan wanita yang tidak melakukan hubungan dubur. Selain lesi alat kelamin, jenis HPV ini boleh menyebabkan ketuat konjunktiva, nasofaring dan rongga mulut. HPV jenis 6 dan 11 jarang dikaitkan dengan karsinoma sel skuamosa invasif alat kelamin luar. Bergantung pada saiz dan lokasi anatominya, ketuat alat kelamin mungkin menyakitkan, mudah lebam dan/atau gatal.

Jenis HPV 16, 18, 31, 33, 35 jarang ditemui dalam ketuat alat kelamin yang kelihatan dan dikaitkan dengan neoplasia intraepithelial sel skuamosa (karsinoma sel skuamosa in situ, bowenoid papular, erythroplasia Queyrat, penyakit Bowie). Jenis HPV ini dikaitkan dengan displasia intraepithelial faraj, dubur dan serviks dan karsinoma sel skuamosa. Pesakit dengan ketuat alat kelamin yang boleh dilihat secara serentak mungkin dijangkiti dengan pelbagai jenis HPV.

Rawatan ketuat alat kelamin

Matlamat utama rawatan untuk ketuat alat kelamin yang kelihatan adalah untuk membuang ketuat yang menyebabkan gejala. Rawatan boleh mengakibatkan tempoh "bebas ketuat". Ketuat genital selalunya tidak menyebabkan sebarang gejala. Tiada rawatan yang ada pada masa ini mengubah sejarah semula jadi jangkitan HPV atau membasmi jangkitan. Mengeluarkan ketuat mungkin atau mungkin tidak mengurangkan kejangkitan mereka. Jika tidak dirawat, ketuat alat kelamin yang kelihatan boleh sembuh dengan sendirinya, kekal tidak berubah atau bertambah besar. Tiada bukti bahawa rawatan ketuat yang boleh dilihat akan menjejaskan perkembangan kanser serviks.

Rejimen rawatan untuk ketuat alat kelamin

Pilihan rawatan untuk ketuat alat kelamin hendaklah berdasarkan keutamaan pesakit, sumber yang ada, dan pengalaman penyedia penjagaan kesihatan. Tiada ubat tunggal yang tersedia pada masa ini adalah lebih berkesan daripada semua yang lain atau merupakan ubat yang ideal untuk semua pesakit.

Pilihan rawatan yang tersedia pada masa ini untuk ketuat alat kelamin yang boleh dilihat termasuk terapi topikal yang digunakan oleh pesakit (podofilox dan imiquamod) dan terapi yang ditadbir oleh pembekal penjagaan kesihatan (krioterapi, resin podophyllin, asid trichloroacetic, asid bichloroacetic, interferon) dan pembedahan. Kebanyakan pesakit mempunyai satu hingga sepuluh ketuat alat kelamin, berukuran 0.5 hingga 1.0 cm2 dalam kawasan, yang responsif kepada kebanyakan pilihan rawatan. Faktor-faktor yang boleh mempengaruhi pilihan rawatan termasuk saiz ketuat, bilangan, lokasi, morfologi, keutamaan pesakit, kos, kemudahan pentadbiran, kesan sampingan, dan pengalaman penyedia penjagaan kesihatan. Pelan atau protokol rawatan adalah penting kerana ramai pesakit memerlukan kursus terapi dan bukannya satu rawatan. Secara umum, ketuat yang terletak pada permukaan lembap dan/atau dalam lipatan kulit bertindak balas dengan lebih baik kepada rawatan topikal dengan ubat-ubatan seperti asid trichloroacetoacetic (TCA), podophyllin, podofilox, dan imiquamod daripada ketuat yang terletak pada permukaan kulit kering.

Jika kaedah rawatan doktor tidak menghasilkan peningkatan yang ketara selepas tiga kursus rawatan, atau penyelesaian lengkap ketuat selepas enam kursus rawatan, kaedah rawatan harus diubah. Nisbah risiko/manfaat kursus rawatan harus dinilai sepenuhnya untuk mengelakkan pesakit terlalu sembuh. Doktor hendaklah sentiasa menimbang dan, jika perlu, mengubah suai kaedah rawatan tempatan pesakit dan kaedah doktor.

Komplikasi jarang berlaku apabila rawatan dilakukan dengan betul. Pesakit harus dimaklumkan bahawa parut hipo dan hiperpigmen adalah perkara biasa selepas penyingkiran ketuat eksisi. Parut tenggelam atau hipertropik jarang berlaku tetapi mungkin berlaku jika pesakit tidak mempunyai masa yang mencukupi antara rawatan. Rawatan jarang menyebabkan sindrom kesakitan kronik seperti vulvodynia atau hiperestesia dilumpuhkan di tapak rawatan.

Ketuat Kemaluan Luaran, Rawatan yang Disyorkan

Rawatan yang ditadbir sendiri

Podofilox, larutan 0.5% atau gel. Pesakit boleh menggunakan larutan podofilox dengan kapas, atau gel podofilox dengan jari, dua kali sehari selama 3 hari, diikuti dengan tempoh rehat 4 hari. Kitaran ini boleh diulang jika perlu, untuk jumlah 4 kitaran. Jumlah kawasan ketuat yang dirawat tidak boleh melebihi 10 cm2 ^, dan jumlah keseluruhan podofilox tidak boleh melebihi 0.5 ml sehari. Jika boleh, seorang profesional penjagaan kesihatan harus melakukan rawatan pertama untuk menunjukkan cara menggunakan produk dengan betul dan ketuat yang perlu dirawat. Keselamatan podofilox semasa kehamilan belum ditubuhkan.

Atau krim Imiquamod 5%. Pesakit harus menggunakan krim imiquamod dengan jari mereka, pada waktu malam, tiga kali seminggu, sehingga 16 minggu. Adalah disyorkan untuk mencuci kawasan tersebut dengan sabun lembut dan air 6-10 jam selepas digunakan. Dengan rawatan ini, ramai pesakit mengalami pelepasan ketuat dalam 8-10 minggu atau lebih awal. Keselamatan podofilox semasa kehamilan belum ditubuhkan.

Rawatan yang dijalankan oleh doktor

Cryotherapy dengan nitrogen cecair atau cryoprobe. Ulangi permohonan setiap 1-2 minggu.

Resin podophyllin, 10-25% dalam tincture benzoin. Sebilangan kecil hendaklah digunakan pada setiap ketuat dan dibiarkan kering di udara. Untuk mengelakkan masalah dengan penyerapan sistemik dan ketoksikan, sesetengah pakar mengesyorkan mengehadkan jumlah penyediaan (<0.5 ml podophyllin) atau kawasan ketuat (10 cm2 ⁾ setiap permohonan. Sesetengah pakar mencadangkan membasuh penyediaan 1-4 jam selepas permohonan untuk mengelakkan kerengsaan tisu. Ulang setiap minggu jika perlu. Keselamatan podofilox semasa kehamilan belum ditubuhkan.

Atau asid trichloroacetic (TCA) atau asid dichloroacetic (DCA) 80-90%. Sapukan sedikit sahaja pada ketuat dan biarkan sehingga kering, sehingga "fros" putih muncul. Untuk mengeluarkan asid yang tidak bertindak balas, gunakan serbuk dengan talc atau natrium bikarbonat (soda penaik). Jika perlu, ulangi prosedur setiap minggu.

Atau Pengasingan pembedahan - pengasingan tangensial dengan gunting, pengasingan pencukur tangensial, kuretase atau pembedahan elektro.

Ketuat Kemaluan Luaran, Rawatan Alternatif

Pemberian interferon intralesi

Atau pembedahan laser

Pesakit boleh menjalankan rawatan secara bebas jika lokasi ketuat membenarkan rawatan mereka. Podofilox dalam bentuk larutan atau gel 0.5% agak murah, mudah digunakan, selamat dan boleh digunakan oleh pesakit di rumah. Podofilox adalah ubat antimitotik yang menyebabkan kemusnahan ketuat. Kebanyakan pesakit mencatatkan kesakitan ringan hingga sederhana atau kerengsaan tempatan selepas rawatan. Imiquimod ialah imunostimulan bertindak tempatan yang menggalakkan penghasilan interferon dan sitokin lain. Sebelum ketuat hilang, biasanya terdapat tindak balas keradangan tempatan, paling kerap ringan atau sederhana.

Cryotherapy memusnahkan ketuat dengan sitolisis yang disebabkan oleh haba dan memerlukan peralatan khas. Kelemahan utamanya ialah penggunaan yang betul memerlukan penyediaan yang banyak, tanpanya ketuat selalunya tidak dapat disembuhkan sepenuhnya, dan akibatnya keberkesanan kaedah mungkin rendah atau risiko komplikasi meningkat. Kesakitan semasa penggunaan nitrogen cecair berlaku akibat nekrosis, dan selalunya lepuh terbentuk di tapak permohonan. Walaupun anestesia tempatan (sama ada melalui agen topikal atau suntikan) tidak digunakan secara rutin, penggunaannya memudahkan rawatan apabila terdapat sejumlah besar ketuat atau apabila kawasan yang akan dibekukan adalah besar.

Resin podophyllin mengandungi banyak komponen, termasuk lignan podophyllin, yang merupakan agen antimitotik. Resin paling kerap disediakan dalam 10-25% tincture benzoin. Walau bagaimanapun, penyediaan ini berbeza secara meluas dalam kepekatan dan dalam kandungan komponen aktif dan tidak aktif. Tempoh masa penyediaan podophyllin kekal aktif tidak diketahui. Adalah penting untuk menyapu resin podophyllin secara nipis pada ketuat dan biarkan ia kering di udara sebelum menyentuh kawasan tersebut dengan pakaian. Penggunaan berat atau pengeringan udara yang tidak mencukupi boleh mengakibatkan kerengsaan setempat akibat ubat merebak ke kulit yang tidak terjejas.

TCCA dan BCA adalah bahan kaustik yang memusnahkan ketuat dengan membekukan protein secara kimia. Mereka digunakan secara meluas, tetapi belum cukup dikaji. Penyelesaian TCCA mempunyai kelikatan yang sangat rendah (berbanding dengan air) dan, jika digunakan terlalu banyak, boleh merebak dengan cepat, merosakkan kawasan ketara tisu bersebelahan biasa. Persediaan TCCA dan BCA hendaklah digunakan dengan berhati-hati dan dibiarkan kering sebelum pesakit duduk atau berdiri. Sekiranya kesakitan yang teruk berlaku, asid boleh dineutralkan dengan sabun atau soda.

Pembuangan ketuat secara pembedahan mempunyai kelebihan berbanding kaedah lain kerana ketuat boleh dibuang dengan cepat, biasanya dalam satu lawatan. Walau bagaimanapun, ia memerlukan amalan klinikal yang banyak, beberapa peralatan, dan masa rawatan yang lebih lama. Sebaik sahaja bius tempatan telah dicapai, ketuat alat kelamin yang boleh dilihat boleh dimusnahkan secara fizikal melalui pembedahan elektrik, dalam kes ini hemostasis tambahan biasanya tidak diperlukan. Sebagai alternatif, ketuat boleh dikeluarkan dengan pemotongan tangensial dengan gunting tajam atau pisau bedah, atau dengan kuretase. Kerana kebanyakan ketuat adalah exophytic, kaedah ini mungkin rumit oleh pembentukan luka dalam epidermis. Hemostasis boleh dicapai dengan elektrokauteri atau agen hemostatik kimia seperti larutan aluminium klorida. Jahitan tidak diperlukan atau ditunjukkan dalam kebanyakan kes jika pembuangan pembedahan dilakukan dengan betul. Rawatan pembedahan adalah paling sesuai untuk pesakit yang mempunyai sejumlah besar atau kawasan ketuat alat kelamin yang besar. Rawatan laser dan pembedahan CO2 boleh digunakan pada pesakit dengan ketuat berbilang atau intrauretra, terutamanya jika rawatan lain telah gagal.

Interferon, sama ada semulajadi atau rekombinan, telah digunakan untuk merawat ketuat alat kelamin secara sistemik (subkutan, ke tapak yang jauh, atau intramuskular) atau intralesi (suntikan intralesi). Penggunaan sistemik interferon tidak terbukti berkesan. Interferon yang diberikan secara intralesi telah menunjukkan keberkesanan dan kadar berulang yang setanding dengan kaedah lain. Interferon dianggap berkesan kerana ia mempunyai kesan antivirus dan/atau imunostimulasi. Walau bagaimanapun, rawatan interferon tidak disyorkan untuk penggunaan rutin kerana ketidakselesaannya, keperluan untuk lawatan kerap, dan kesan sampingan sistemik yang kerap, walaupun keberkesanannya setanding dengan kaedah lain.

Disebabkan kekurangan rawatan yang berkesan, sesetengah klinik menggunakan rawatan gabungan (dua atau lebih rawatan serentak untuk ketuat yang sama). Kebanyakan pakar percaya bahawa rawatan gabungan tidak meningkatkan keberkesanan dan boleh meningkatkan komplikasi.

Ketuat serviks

Pada wanita dengan ketuat serviks eksofitik, lesi intraepithelial skuamosa gred tinggi (SIL) harus dikecualikan sebelum rawatan. Rawatan hendaklah dijalankan di bawah pengawasan pakar.

Ketuat faraj

Cryotherapy dengan nitrogen cecair. Disebabkan oleh risiko penembusan dan pembentukan fistula, penggunaan cryoprobe dalam faraj tidak digalakkan.

Sama ada THUK atau BHUK, 80-90% digunakan hanya untuk ketuat. Penyediaan harus digunakan dalam kuantiti yang kecil dan hanya untuk ketuat, disimpan sehingga kering, sehingga "fros" putih muncul. Untuk mengeluarkan asid yang tidak bertindak balas, gunakan serbuk dengan talc atau natrium bikarbonat (soda penaik). Jika perlu, ulangi prosedur setiap minggu.

Atau Podophyllin, 10-25% dalam tincture benzoin digunakan pada kawasan yang terjejas, yang harus kering sebelum mengeluarkan spekulum. Semasa satu prosedur, < 2 cm ² perlu dirawat. Sekiranya perlu, prosedur diulang pada selang waktu 1 minggu. Disebabkan kemungkinan penyerapan sistemik, sesetengah pakar berhati-hati daripada menggunakan podophyllin dalam faraj. Keselamatan penggunaan podophyllin semasa kehamilan belum terbukti.

Ketuat dalam pembukaan uretra

Cryotherapy dengan nitrogen cecair.

Ataupun

Podophyllin, 10-25% dalam tincture benzoin. Kawasan sapuan hendaklah dikeringkan sebelum bersentuhan dengan mukosa biasa. Jika perlu, memohon setiap minggu. Keselamatan penggunaan podophyllin semasa kehamilan belum terbukti.

Ketuat dubur

Cryotherapy dengan nitrogen cecair.

Sama ada THUK atau BHUK, 80-90% digunakan untuk ketuat. Penyediaan digunakan dalam kuantiti yang kecil hanya untuk ketuat dan disimpan sehingga ia kering, sehingga "fros" putih muncul. Untuk mengeluarkan asid yang tidak bertindak balas, serbuk dengan talc atau natrium bikarbonat (soda penaik) digunakan. Jika perlu, ulangi prosedur setiap minggu.

Atau pembuangan pembedahan.

NOTA: Rawatan ketuat pada mukosa rektum hendaklah dilakukan di bawah pengawasan pakar.

Ketuat mulut

Cryotherapy dengan nitrogen cecair

Atau pembuangan pembedahan.

Pemerhatian susulan

Jika ketuat yang kelihatan bertindak balas dengan baik kepada rawatan, susulan tidak diperlukan. Pesakit perlu dinasihatkan untuk memantau kekambuhan, yang paling biasa dalam tempoh tiga bulan pertama. Oleh kerana sensitiviti dan kekhususan diagnosis diri ketuat alat kelamin tidak diketahui, pesakit harus digalakkan untuk kembali untuk susulan pada tiga bulan selepas rawatan untuk memantau kekambuhan. Lawatan balik lebih awal akan membolehkan pemantauan resolusi ketuat dan kemungkinan komplikasi terapi dan memberi peluang untuk pendidikan dan kaunseling pesakit. Wanita harus dinasihatkan untuk menjalani pemeriksaan sitologi secara berkala. Kehadiran ketuat alat kelamin bukanlah petunjuk untuk kolposkopi.

Pengurusan pasangan seksual

Dalam pengurusan pesakit ketuat alat kelamin, ujian pasangan seksual tidak diperlukan kerana peranan jangkitan semula nampaknya adalah minimum dan, jika tiada terapi kuratif, rawatan yang bertujuan untuk mengurangkan risiko penularan adalah tiada nilai. Walau bagaimanapun, kerana nilai diagnostik pemeriksaan kendiri dan pemeriksaan bersama oleh rakan kongsi tidak pasti, rakan kongsi pesakit dengan ketuat alat kelamin boleh diuji untuk menilai ketuat alat kelamin dan STI lain. Oleh kerana rawatan ketuat alat kelamin mungkin tidak membasmi HPV, pesakit dan pasangan mereka harus dimaklumkan bahawa mereka mungkin menjangkiti pasangan seksual yang tidak dijangkiti. Penggunaan kondom boleh mengurangkan, tetapi tidak menghapuskan, risiko penghantaran HPV kepada pasangan yang tidak dijangkiti. Rakan kongsi wanita pesakit ketuat alat kelamin harus diingatkan bahawa pemeriksaan sitologi untuk kanser serviks disyorkan untuk semua wanita yang aktif secara seksual.

Nota Khas

Kehamilan

Imiquimod, podophyllin, dan podofilox tidak boleh digunakan semasa kehamilan. Kerana ketuat alat kelamin cenderung membiak dan menjadi rapuh semasa kehamilan, ramai pakar mengesyorkan membuangnya semasa kehamilan. HPV jenis 6 dan 11 boleh menyebabkan papillomatosis laring pada neonatus dan kanak-kanak. Laluan penghantaran (transplacental, intrapartum, atau postnatal) tidak jelas. Nilai profilaksis pembedahan cesarean tidak diketahui; oleh itu, pembedahan cesarean tidak seharusnya dilakukan semata-mata untuk tujuan mencegah penularan jangkitan HPV kepada neonat. Jarang sekali, pembedahan caesar mungkin ditunjukkan pada wanita dengan ketuat alat kelamin yang mengganggu laluan janin melalui saluran peranakan atau yang, jika dilokalisasikan dalam faraj, akan menyebabkan pendarahan besar-besaran semasa penghantaran melalui faraj.

Pesakit dengan imuniti yang berkurangan

Rawatan ketuat alat kelamin pada individu yang mengalami gangguan imun akibat jangkitan HIV atau punca lain mungkin kurang berkesan berbanding mereka yang mempunyai tindak balas imun yang normal. Pengulangan selepas rawatan mungkin lebih kerap. Insiden karsinoma sel skuamosa atau ketuat alat kelamin yang serupa mungkin lebih tinggi dalam populasi ini, dan pesakit ini lebih berkemungkinan memerlukan biopsi untuk mengesahkan diagnosis.

Karsinoma sel skuamosa in situ

Jika diagnosis karsinoma sel skuamosa in situ dibuat, pesakit perlu dirujuk kepada pakar dalam bidang ini. Rawatan eksisi secara amnya berkesan, tetapi susulan yang teliti diperlukan selepas penggunaannya. Risiko bahawa lesi ini akan berkembang menjadi karsinoma sel skuamosa in situ wujud, tetapi mungkin rendah. Rakan kongsi wanita pesakit sedemikian berisiko tinggi untuk mengembangkan patologi serviks.

Jangkitan HPV genital subklinikal (tanpa ketuat eksofitik)

Jangkitan HPV subklinikal adalah lebih biasa daripada ketuat exophytic pada lelaki dan wanita. Jangkitan sering dikesan dalam serviks melalui Pap smear, kolposkopi, atau biopsi, dan pada zakar, vulva, dan kawasan kemaluan lain dengan penampilan bintik-bintik putih selepas penggunaan asid asetik. Walau bagaimanapun, penggunaan rutin asid asetik dan pemeriksaan dengan kanta pembesar dan cahaya sebagai ujian saringan untuk ketuat kelamin "subklinikal" atau "putih asetik" tidak lagi disyorkan. Kemunculan bintik putih selepas penggunaan asid asetik bukanlah ujian khusus untuk jangkitan HPV. Oleh itu, banyak keputusan positif palsu boleh dikesan dalam populasi berisiko rendah apabila digunakan sebagai ujian saringan. Kekhususan dan sensitiviti prosedur ini masih perlu ditentukan. Dalam situasi khas, doktor berpengalaman mendapati ujian ini berguna untuk mengenal pasti ketuat alat kelamin rata.

Diagnosis muktamad jangkitan HPV adalah berdasarkan pengesanan asid nukleik virus (DNA) atau protein kapsid. Diagnosis jangkitan HPV oleh Pap smear biasanya tidak berkaitan dengan pengesanan DNA HPV dalam sel serviks. Perubahan selular dalam serviks yang dikaitkan dengan jangkitan HPV adalah serupa dengan yang dilihat dalam displasia gred rendah dan selalunya secara spontan mundur. Ujian tersedia untuk mengesan DNA beberapa jenis HPV dalam sel serviks yang diperoleh dengan mengikis, tetapi nilai klinikalnya untuk pengurusan pesakit tidak diketahui. Keputusan rawatan tidak boleh dibuat berdasarkan ujian DNA HPV. Pemeriksaan untuk jangkitan HPV genital subklinikal menggunakan ujian DNA atau RNA atau asid asetik tidak disyorkan.

Rawatan

Sekiranya tiada displasia serentak, rawatan jangkitan HPV subklinikal yang didiagnosis oleh Pap smear, kolposkopi, biopsi, kulit asid asetik atau penyediaan mukosa, atau pengesanan HPV (DNA atau RNA) tidak disyorkan kerana diagnosis selalunya tidak pasti dan rawatan tidak menghapuskan jangkitan. HPV telah dikesan pada lelaki dan wanita dalam tisu bersebelahan selepas terapi laser untuk displasia berkaitan HPV dan selepas percubaan untuk menghapuskan jangkitan HPV subklinikal melalui pengewapan laser yang meluas pada kawasan anogenital. Dengan kehadiran displasia bersamaan, pendekatan rawatan harus berdasarkan tahap displasia.

Pengurusan pasangan seksual

Pemeriksaan pasangan seksual tidak perlu. Kebanyakan pasangan mungkin sudah mempunyai jangkitan HPV subklinikal. Tiada ujian saringan praktikal untuk jangkitan HPV subklinikal. Penggunaan kondom boleh mengurangkan kemungkinan menjangkiti pasangan yang tidak dijangkiti atau baru; bagaimanapun, tempoh jangkitan tidak diketahui. Sama ada pesakit dengan jangkitan HPV subklinikal adalah sama menular seperti pesakit ketuat exophytic tidak diketahui.

[ 1 ]