Kegagalan buah pinggang dalam kanser

Hampir satu pertiga daripada pesakit yang menghidap penyakit onkologi dan dimasukkan ke unit rawatan rapi didapati mengalami disfungsi buah pinggang. Dalam kes ini, selalunya, dalam kira-kira 80% kes, pelbagai disfungsi tiub diperhatikan. Dalam 10% kes, nefropati menunjukkan dirinya sebagai kegagalan buah pinggang akut yang teruk atau kegagalan buah pinggang kronik, rawatan yang melibatkan terapi penggantian buah pinggang.

[ 1 ], [ 2 ]

Punca Kegagalan Buah Pinggang dalam Kanser

Nefropati berkembang akibat pelbagai operasi, kehilangan darah yang meluas, penggunaan ubat nefrotoksik dan punca khusus dalam penyakit onkologi:

• Campur tangan pembedahan yang melibatkan pemotongan buah pinggang tunggal, atau nefrectomy, meningkatkan beban fungsi pada baki buah pinggang.
• Reseksi dan pembedahan plastik ureter dan pundi kencing membawa kepada gangguan aliran keluar dan penyerapan air kencing dari usus.
• Reseksi dan pembedahan plastik vena cava inferior dan vena renal akibat trombosis tumor atau tumor retroperitoneal menimbulkan iskemia haba semasa pembedahan dan/atau gangguan aliran darah dalam tempoh selepas operasi.
• Campur tangan pembedahan yang disertai dengan trauma tisu yang meluas, kehilangan darah dan hemodinamik yang tidak stabil, yang memerlukan penggunaan katekolamin intraoperatif dan dalam tempoh awal selepas operasi, menyumbang kepada perkembangan nefropati.
• Penggunaan ubat nefrotoksik (antibiotik, dextrans, dll.). Nefropati ditunjukkan oleh peningkatan tahap kreatinin dan urea (sebanyak 1.5-2 kali), penurunan kadar diuresis kepada 25-35 ml/j. Kurang kerap, peningkatan sederhana dalam tahap K+ diperhatikan, tidak melebihi 5.5-6 mmol/l.
• Penyebab khusus nefropati dalam penyakit tumor paling kerap dikaitkan dengan halangan saluran kencing atau saluran buah pinggang yang besar oleh tumor, kesan nefrotoksik ubat antitumor dan ubat terapi sokongan, gangguan dalam metabolisme elektrolit dan purin semasa rawatan antitumor, penggantian parenkim buah pinggang dengan tisu tumor, dan kerosakan sinaran pada buah pinggang.

Kemungkinan punca kegagalan buah pinggang yang berkaitan dengan kehadiran penyakit tumor

	Penyebab yang berkaitan dengan tumor	Punca yang berkaitan dengan rawatan antitumor
Prarenal	Hipovolemia dan hipotensi kritikal (pendarahan, kehilangan cecair ekstrarenal akibat muntah atau cirit-birit, ekstravasasi cecair akibat polyserositis, dsb.) Penyumbatan saluran pedikel renal oleh nod tumor atau trombus tumor pada vena renal	Komplikasi tempoh selepas operasi yang membawa kepada perkembangan kejutan Sepsis yang teruk, kehilangan cecair ekstrarenal akibat muntah atau cirit-birit Mikroangiopati trombotik Trombosis hepatorenal
Buah pinggang	Nefritis tubulointerstitial (dengan hiperkalsemia dan hiperuricemia) Penyusupan buah pinggang oleh tumor (kanser buah pinggang, limfoma, leukemia) Glomerulonephritis Amiloidosis	Nephrectomy atau resection satu-satunya buah pinggang yang berfungsi Kesan nefrotoksik ubat kemoterapi (cisplatin, methotrexate, dll.), ubat adjuvant (amphotericin B, aminoglikosida, bifosfonat, agen radiokontras hiperosmolar) Nefropati asid urik dalam sindrom lisis tumor pesat
Postrenal	Halangan saluran kencing oleh tumor (tumor retroperitoneal dan pelvis, kanser prostat, kanser pundi kencing) Tamponade pundi kencing akibat pendarahan dari tumor Tekanan intra-perut tinggi (ascites)	Nephrolithiasis akibat hiperkalsemia, hiperuricemia Tamponade pundi kencing

Punca ARF biasanya sama dengan nefropati, tetapi ia bertindak pada tahap yang lebih besar. Nekrosis tubular akut adalah asas kepada kebanyakan kes ARF, khususnya dalam 80% kes penyakit yang berlaku di unit rawatan rapi. Punca kegagalan buah pinggang akut dalam 50% kes adalah iskemia, dan dalam 35%, kerosakan buah pinggang toksik. Penyebab utama nekrosis tubular akut dalam sepsis adalah hipoperfusi buah pinggang yang teruk.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bagaimanakah kegagalan buah pinggang berkembang dalam kanser?

Asas patofisiologi kegagalan buah pinggang akut dalam kanser adalah gangguan hemodinamik dan iskemia tempatan, serta kerosakan toksik pada sel tiub. Selaras dengan gangguan ini, kadar penapisan glomerular berkurangan akibat vasokonstriksi intrarenal dengan penurunan tekanan penapisan glomerular, halangan tiub, kebocoran turasan transtubular, dan keradangan interstisial.

Dalam nekrosis tiub, sebagai peraturan, selepas 2-3 minggu, fungsi buah pinggang dipulihkan, tahap urea dan kreatinin semakin berkurangan, dan gambaran klinikal.

Gambaran klinikal kegagalan buah pinggang akut ditunjukkan oleh peningkatan tahap kreatinin dan urea (lebih daripada 2-3 kali), peningkatan tahap kalium dalam darah (lebih daripada 6 mmol/l), dan penurunan kadar diuresis (kurang daripada 25 ml/j).

Pengelasan

Disfungsi buah pinggang yang berkembang dalam tempoh selepas operasi dikelaskan kepada dua kumpulan besar, yang menentukan taktik diagnostik dan rawatan lanjut dalam unit rawatan rapi - nefropati dan kegagalan buah pinggang akut dalam kanser.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnosis kegagalan buah pinggang dalam kanser

Diagnosis difasilitasi bukan sahaja oleh keputusan pemeriksaan klinikal dan instrumental, tetapi juga oleh data yang diperoleh hasil daripada pengumpulan anamnesis dan menganalisis rawatan sebelumnya.

Taktik diagnostik untuk nefropati termasuk:

• menjalankan ujian darah biokimia (paras urea dan kreatinin),
• analisis keseimbangan asid-bes darah (paras pH dan elektrolit),
• analisis air kencing am,
• penentuan pelepasan kreatinin (sebagai penunjuk dinamik dan untuk mengira dos ubat),
• Ultrasound buah pinggang (dengan penilaian keadaan aliran darah buah pinggang, parenkim dan sistem pelvis buah pinggang),
• pemeriksaan bakteriologi air kencing (untuk mengecualikan pemburukan pyelonephritis kronik).

[ 10 ], [ 11 ]

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

Penilaian yang mencukupi tentang punca kegagalan buah pinggang akut, skop pemeriksaan tambahan dan rawatan yang berkesan memerlukan kerja yang diselaraskan oleh pakar penjagaan rapi, pakar nefrologi (menentukan skop penjagaan nefrologi dan menyediakan terapi penggantian buah pinggang) dan pakar onkologi. Walau bagaimanapun, kurang daripada separuh daripada kes ARF teruk dikaitkan dengan punca tertentu (tumor), dalam 60-70% kes kegagalan buah pinggang akut ia berkembang akibat kejutan dan sepsis teruk.

Rawatan kegagalan buah pinggang dalam kanser

Syarat utama untuk rawatan nefropati dan ARF yang berjaya dalam pesakit yang dikendalikan adalah penghapusan atau pengurangan jumlah maksimum kemungkinan penyebab yang menyumbang kepada perkembangan mereka. Apabila mempertimbangkan taktik merawat kegagalan buah pinggang akut, perhatian harus diberikan kepada kadar peningkatan kreatinin dan kalium, jumlah air kencing dan kehadiran data klinikal mengenai beban berlebihan jumlah pesakit, iaitu ancaman OL.

Rawatan bukan ubat

Terapi intensif kegagalan buah pinggang akut, sebagai tambahan kepada kaedah konservatif yang digunakan dalam nefropati, termasuk detoksifikasi extracorporeal. Pilihan kaedah detoksifikasi extracorporeal, tempoh dan kekerapannya bergantung pada keadaan klinikal:

• OPN terpencil - GD,
• ARF sebagai sebahagian daripada PON, dengan latar belakang sepsis, dengan penambahan ARDS - HDF,
• kelaziman lebihan cecair dalam pesakit (termasuk ancaman embolisme pulmonari akut) - UF terpencil.

Pilihan antara rejimen detoksifikasi extracorporeal yang berpanjangan atau diskret ditentukan terutamanya oleh keterukan kegagalan buah pinggang akut, serta keadaan hemostasis (hypocoagulation, trombositopenia) dan sistem hemodinamik (keperluan untuk katekolamin, aritmia jantung).

Rawatan dadah

Perkara utama untuk pembetulan nefropati sebagai sebahagian daripada rawatan rapi:

• Mengekalkan aliran darah buah pinggang yang mencukupi, jumlah darah beredar yang mencukupi, blok epidural.
• Memperbaiki sifat reologi darah (pencacah, heparin berat molekul rendah).
• Preskripsi larutan asid amino khusus dan pemakanan enteral (“-nephro”, “-renal”).
• Mengambil persediaan laktulosa secara lisan, jika boleh.
• Rangsangan diuresis seperti yang ditunjukkan (furosemide atau diuretik osmotik).

Pentadbiran dopamin dalam apa yang dipanggil "dos buah pinggang" (1-3 mcg / kg x min) tidak membawa kepada penurunan tahap kreatinin, tetapi pada kebanyakan pesakit tua dengan aterosklerosis vaskular buah pinggang ia menyebabkan peningkatan kadar diuresis (fungsi perkumuhan air meningkat), yang penting apabila menjalankan terapi infusi.

Pembetulan PON, seperti hipotensi, kegagalan pernafasan dan hati, pankreatitis, anemia (kurang daripada 8-8.5 g/dl), kerana disfungsi organ memburukkan nefropati dan membawa kepada perkembangan ARF.

Sanitasi tumpuan ekstrarenal dan buah pinggang jangkitan.

Menetapkan ubat nefrotoksik hanya apabila benar-benar perlu.

Prognosis kegagalan buah pinggang dalam kanser

Tempoh nefropati biasanya tidak melebihi 5-7 hari, perkembangan selanjutnya keadaan klinikal membawa sama ada kepada penyelesaiannya atau kepada perkembangan kegagalan buah pinggang akut. Menurut kajian multicenter Perancis, kegagalan buah pinggang akut didiagnosis dalam 48% pesakit septik dengan kadar kematian sebanyak 73% dalam kumpulan ini. Sepsis kekal sebagai salah satu punca utama kegagalan buah pinggang akut, walaupun terdapat kemajuan yang ketara dalam rawatan rapi, kadar kematian pesakit dengan patologi ini tidak berubah dalam beberapa dekad kebelakangan ini, kekal sangat tinggi.