Kegagalan hati akut pada kanak-kanak

Kegagalan hati akut pada kanak-kanak (ALF) adalah gangguan fungsi sintetik hati yang berkembang pesat, dicirikan oleh koagulopati yang teruk dan ensefalopati hepatik. Ketiadaan sejarah penyakit hati adalah prasyarat untuk diagnosis kegagalan hati akut. Penurunan PTI atau peningkatan masa prothrombin, serta penurunan kepekatan faktor pembekuan darah V lebih daripada 50% daripada norma dalam kombinasi dengan mana-mana peringkat ensefalopati hepatik yang berlangsung kurang daripada 26 minggu dicatatkan.

Istilah "kegagalan hati fulminan" pertama kali diperkenalkan oleh Trey dan Davidson pada tahun 1970 untuk mentakrifkan sindrom klinikal yang dicirikan oleh onset akut, koagulopati, dan ensefalopati hepatik yang berlaku dalam tempoh 8 minggu dari permulaan.

Diagnosis kegagalan hati subfulminan ditubuhkan apabila kegagalan hati berkembang tanpa ensefalopati hepatik dalam tempoh 26 minggu.

Dalam sesetengah kes, kegagalan hati akut berlaku dengan latar belakang penyakit hati yang tidak didiagnosis sebelum ini. Sebagai contoh, kegagalan hati akut mungkin merupakan gejala pertama penyakit Wilson atau kekurangan antitrypsin alfa-1. Sekiranya penyakit terdahulu dikesan, istilah "kegagalan hati akut" tidak digunakan (kerana tempoh penyakit melebihi 26 minggu). Walau bagaimanapun, kadang-kadang mustahil untuk menubuhkan fakta penyakit hati kronik. Pengecualian adalah pesakit dengan penyakit Wilson, dengan latar belakang jangkitan virus hepatitis B atau perkembangan hepatitis autoimun berlaku. Penyakit ini adalah punca segera kegagalan hati jangka pendek (kurang daripada 26 minggu).

Konsep yang digunakan berhubung dengan masa permulaan ensefalopati hepatik selepas pengesanan jaundis:

• Kegagalan hati hiperakut (kurang daripada 7 hari).
• Kegagalan hati akut (8 hingga 28 hari).
• Kegagalan hati subakut (4 hingga 12 minggu).

Kod ICD-10

K 72 0 Kegagalan hati akut dan subakut.

K 72 9 Kegagalan hati, tidak ditentukan.

Epidemiologi kegagalan hati akut

Kelaziman kegagalan hati akut agak rendah. Seperti yang ditunjukkan oleh kajian, kira-kira 2,000 kes didiagnosis di Amerika Syarikat setiap tahun. Tiada data mengenai kejadian kegagalan hati akut di Rusia dalam kesusasteraan. Kematian akibat kegagalan hati akut purata 3-4 orang setahun bagi setiap 1 juta penduduk dan bergantung kepada banyak faktor, terutamanya pada etiologi dan umur pesakit. Penyebab kegagalan hati akut yang paling prognostik adalah virus hepatitis B dan hepatitis delta, serta umur (muda dari 10 dan lebih tua daripada 40 tahun).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Apa yang menyebabkan kegagalan buah pinggang akut?

Hepatitis yang disebabkan oleh virus dan dadah adalah punca utama kegagalan hati akut. Menurut data yang diperoleh di Amerika Syarikat, dalam lebih separuh kes, ARF berlaku disebabkan oleh kerosakan hati yang disebabkan oleh dadah. Dalam 42% kes, ARF disebabkan oleh dos berlebihan paracetamol. Di Eropah, tempat pertama di antara punca ARF juga diduduki oleh overdosis paracetamol. Di negara membangun, virus hepatitis B dan delta (sebagai koinfeksi atau superinfeksi) berlaku di kalangan penyakit yang menyebabkan ARF. Hepatitis virus lain menyebabkan ARF kurang kerap. Dalam kira-kira 15% pesakit, punca kegagalan hati akut tidak dapat ditentukan.

Punca Kegagalan Hati Akut

Virus hepatitis A, B (+5), C, E, G7	Gangguan sintesis asid hempedu
Sitomegalovirus	Galaktosemia
Virus herpes simplex	Fruktosemia
Virus Epstein-Barr	Tirosinemia
Paramyxovirus	Hemokromatosis neonatal
Adenovirus	Penyakit Wilson
Dadah dan toksin	Kekurangan α-1-antitrypsin
Bergantung kepada dos	Neoplastik
Acetaminophen	Limfoma
CCI4	Metastasis hati daripada kanser payudara atau paru-paru, melanoma
Keracunan cendawan Amanita	Berkaitan kehamilan
Fosfor kuning	Hati berlemak akut kehamilan
Toksin Bacillus cereus	Sindrom HELLP (hemolisis, ujian fungsi hati yang tinggi, penurunan kiraan platelet)
Idiosinkratik	Sebab lain
Halothane	Sindrom Budd-Chiari
Isoniazid	Penyakit Veno-oklusif
Rifampicin	Hepatitis autoimun
Asid vapproik	Hati kejutan iskemia
Disulfiram	Strok haba
Ubat anti-radang bukan steroid	Reaksi penolakan selepas pemindahan hati
Nortriptyline	Kriptogenik
Sindrom Reye (asid salisilik)
Perubatan herba
Lain-lain

Gejala Kegagalan Hati Akut

Gejala klinikal utama kegagalan hati akut adalah jaundis (tidak selalu didiagnosis) dan sakit di hipokondrium kanan. Hati tidak diperbesarkan pada pemeriksaan. Perkembangan asites dan gabungannya dalam kes-kes yang teruk dengan edema periferal dan anasarca adalah ciri. Hematoma kadangkala ditemui pada permukaan kulit. Pendarahan dari membran mukus saluran gastrousus sering diperhatikan, manakala pesakit mempunyai najis berlarutan (melena) atau muntah dengan darah. Encephalopathy dengan keparahan yang berbeza-beza dan peningkatan tekanan intrakranial ditentukan. Apabila edema serebrum berlaku, hipertensi sistemik, hiperventilasi, refleks pupillary yang diubah, ketegaran otot diperhatikan, dan dalam kes yang teruk, koma decerebrate.

Selepas mengambil dos besar parasetamol, anoreksia berkembang pada hari pertama, pesakit terganggu oleh loya dan muntah (kemudian hilang). Kemudian gejala kegagalan hati akut yang diterangkan di atas dikesan.

Dalam keracunan cendawan, sakit perut yang teruk dan cirit-birit berair diperhatikan, berlaku 6-24 jam selepas makan cendawan dan berterusan selama beberapa hari (biasanya dari 1 hingga 4 hari). Selepas 2-4 hari, PE berlaku.

Diagnosis kegagalan hati akut

[ 6 ], [ 7 ]

Penyelidikan makmal

• Trombositopenia.
• Perubahan dalam penunjuk yang mencerminkan fungsi sintetik hati. Penurunan kepekatan albumin dan kolesterol, faktor pembekuan darah V dan fibrinogen, penurunan aktiviti AChE, penurunan PTI (atau pemanjangan masa prothrombin).
• Peningkatan ketara dalam aktiviti transaminase ALT dan AST. Dalam kes overdosis paracetamol, aktiviti AST mungkin melebihi 10,000 U/l (normal - sehingga 40 U/l). Peningkatan aktiviti alkali fosfatase tidak selalu direkodkan.
• Peningkatan kepekatan bilirubin dan ammonia dalam serum darah.
• Hipoglisemia.
• Peningkatan paras laktat serum.
• Peningkatan kepekatan kreatinin dan urea dalam serum darah (dengan perkembangan sindrom hepatorenal).

Diagnostik instrumental kegagalan hati akut

Pemeriksaan ultrabunyi dan Doppler mendedahkan perubahan yang tidak spesifik: penyusutan corak vaskular, gangguan aliran darah portal yang berbeza-beza, dan cecair bebas dalam rongga perut. Hati bersaiz kecil.

Pemeriksaan histologi biopsi hati mendedahkan nekrosis hepatosit, yang dalam kebanyakan kes tidak membenarkan untuk menubuhkan punca penyakit. Dalam kegagalan hati akut, biopsi tusukan tidak dilakukan kerana kebarangkalian tinggi pendarahan akibat hipokoagulasi. Kajian ini dilakukan hanya jika pemindahan hati diperlukan atau semasa bedah siasat.

Rawatan kegagalan hati akut

Asas rawatan untuk kegagalan hati akut terdiri daripada langkah-langkah yang bertujuan untuk menghapuskan faktor etiologi (jika dikesan) dan terapi berasaskan sindrom, yang membolehkan pembetulan komplikasi.

Dalam kes keracunan paracetamol, lavage gastrik dilakukan melalui tiub lebar. Jika tablet ditemui di dalam air bilas, enterosorben (contohnya, karbon teraktif) ditetapkan. Jika tiada tablet dalam air bilas, disyorkan untuk mentadbir acetylcysteine pada dos 140 mg/kg (pada satu masa melalui tiub nasogastrik), dan kemudian menetapkan 70 mg/kg secara lisan setiap 4 jam selama tiga hari. Acetylcysteine menghasilkan kesan yang paling besar apabila digunakan dalam 36 jam pertama selepas keracunan parasetamol.

Penyebab keracunan yang paling biasa ialah cendawan genus Amatia dan Galerina. Cendawan genus Amatia mengandungi a-amanitin, yang mempunyai kesan toksik dengan menghalang RNA polimerase secara tidak dapat dipulihkan. Terapi untuk keadaan ini termasuk penggunaan silibinin [secara oral pada dos 20-50 mg / (kg x hari)] dan penisilin G [intravena pada dos 1 mg / (kg x hari) atau 1,800,000 IU / (kg x hari)]. Tindakan silibinin adalah berdasarkan keupayaannya untuk menghalang penangkapan a-amanitin oleh hepatosit dan meningkatkan aktiviti antioksidan. Ubat ini menghasilkan kesan maksimum dalam tempoh 48 jam pertama selepas keracunan. Penisilin G membantu mengurangkan kepekatan a-amanitin dalam hempedu dengan mengganggu peredaran enterohepatik toksin.

Langkah-langkah yang diambil apabila mengesan kegagalan hati akut dari sebarang etiologi:

• Memastikan pengoksigenan yang mencukupi. Sediakan oksigen tambahan dan, jika perlu, pengudaraan mekanikal.
• Pembetulan gangguan metabolik, elektrolit dan keseimbangan asid-bes.
• Pemantauan parameter hemodinamik.
• Kawalan tekanan intrakranial.
• Pemberian glukosa parenteral untuk membetulkan hipoglikemia.
• Pentadbiran manitol untuk mengurangkan ICP.
• Pentadbiran parenteral perencat pam proton atau penyekat reseptor histamin II untuk mencegah pendarahan gastrousus.

Rawatan komplikasi kegagalan hati akut

Ensefalopati hepatik

Untuk membetulkan PE, adalah perlu untuk mengehadkan pengambilan protein dengan makanan dan menetapkan laktulosa pada dos 3-10 g / hari secara lisan (untuk kanak-kanak di bawah satu tahun - 3 g / hari, dari 1 hingga 6 tahun - 3-7 g / hari, 7-14 tahun - 7-10 mg / hari).

Edema serebrum

Langkah-langkah am termasuk memastikan rehat dan kedudukan tertentu kepala (pada sudut 100 darjah ke permukaan mendatar), pencegahan hipotensi arteri dan hipoksemia. Terapi khusus terdiri daripada menetapkan manitol pada dos 0.4 g / kg setiap jam (bolus intravena) sehingga normalisasi ICP. Perlu diingatkan bahawa penggunaan ubat ini tidak berkesan dalam kegagalan buah pinggang dan hiperosmolariti serum darah. Dalam perkembangan koma hepatik, hiperventilasi sering mempunyai kesan positif. Dalam rawatan edema serebrum yang disebabkan oleh kegagalan hati akut, pentadbiran ubat glukokortikoid tidak sesuai (kerana kekurangan kesan).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hypocoagulation

FFP diberikan [intravena dengan titisan pada dos 10 ml/(kg x hari)] dan vicasol [intramuskular atau intravena pada dos 1 mg/(kg x hari)]. Sekiranya ubat-ubatan tidak cukup berkesan, faktor pembekuan darah digunakan (Feiba TIM-4 Immuno - faktor pembekuan darah II, VII, IX dan X dalam kombinasi 75-100 IU/kg). Untuk mengelakkan pendarahan gastrousus terhadap latar belakang hipokoagulasi, pentadbiran parenteral perencat pam proton atau penyekat reseptor jenis histamin II dilakukan [contohnya, quamatel pada 1-2 mg/(kg x hari) dalam 2-3 dos, tetapi tidak lebih daripada 300 mg/hari].

Sindrom hepatorenal

Langkah-langkah rawatan termasuk penambahan BCC dalam kes hipovolemia (infusi larutan glukosa 5%), pentadbiran dopamin [pada dos 2-4 mcg/(kg h)], dan jika ubat tidak berkesan, HD dilakukan. Ia juga disyorkan untuk menggunakan hemofiltrasi venovenous.

Perkembangan sepsis adalah petunjuk untuk penggunaan ubat antibakteria. Ubat-ubatan ini ditetapkan dengan mengambil kira sensitiviti mikroflora berbudaya. Penggunaan antibiotik digabungkan dengan imunisasi pasif dengan pentaglobin. Bayi baru lahir ditetapkan 250 mg/kg, bayi - 1.7 ml/(kg h) secara intravena melalui titisan. Kanak-kanak yang lebih tua dan orang dewasa disyorkan untuk mentadbir 0.4 ml/(kg h) sehingga jumlah dos 100 ml dicapai, kemudian infusi berterusan pentaglobin4 dijalankan dalam tempoh 72 jam berikutnya [pada 0.2 ml/(kg h), meningkatkan kadar pemberian kepada 15 ml/(kg h)].

Sekiranya rawatan konservatif tidak berkesan dan tiada kontraindikasi, pemindahan hati adalah disyorkan. Menentukan tanda-tanda untuk pemindahan hati adalah tugas yang sangat sukar. Walaupun dengan bentuk kegagalan hati akut yang teruk, terdapat peluang untuk pulih. Sebaliknya, perubahan tidak dapat dipulihkan pada organ lain, termasuk otak, mungkin berlaku pada bila-bila masa, yang dianggap sebagai kontraindikasi kepada pemindahan hati.

Dalam perkembangan kegagalan hati akut, pemulihan spontan jarang berlaku pada pesakit dengan fungsi sintetik hati yang berkurangan dengan ketara (kepekatan albumin rendah, koagulopati teruk), tahap bilirubin yang tinggi, aktiviti ALT yang rendah, serta dengan tempoh yang lebih lama antara permulaan penyakit dan kemunculan tanda-tanda ensefalopati.

Kriteria untuk menentukan tanda-tanda pemindahan hati dalam perkembangan kegagalan hati akut (mengikut data daripada pelbagai kajian):

• Peningkatan kepekatan bilirubin melebihi 299 µmol/l.
• Peningkatan masa prothrombin (lebih daripada 62 s).
• Aktiviti ALT menurun kepada kurang daripada 1288 U/L.
• Leukositosis (lebih daripada 9 ribu).
• Tempoh penyakit sebelum perkembangan PE adalah lebih daripada 10.5 hari.
• Umur bawah dua tahun.

Pencegahan kegagalan hati akut

Pencegahan melibatkan rawatan dan pencegahan penyakit hati yang boleh menyebabkan kegagalan hati akut, mengelakkan penggunaan bahan yang berpotensi hepatotoksik, dos berlebihan dadah, termasuk parasetamol.

Apakah prognosis untuk kegagalan hati akut?

Dalam kes overdosis paracetamol, kriteria tambahan untuk menilai keterukan keadaan pesakit digunakan:

• Hipoglisemia (kurang daripada 2.5 mmol/l).
• Peningkatan kepekatan kreatinin (lebih daripada 200 mmol/l).
• Kehadiran asidosis metabolik (pH kurang daripada 7.3).
• Peningkatan masa prothrombin (lebih daripada 100 s).
• PE gred III.

Kehadiran gangguan ini pada kanak-kanak menunjukkan peningkatan kemungkinan kematian dan juga menunjukkan prognosis yang semakin teruk.

Faktor prognostik yang tidak menguntungkan dalam perkembangan kegagalan hati akut:

• Peningkatan masa prothrombin (lebih daripada 100 s).
• Penurunan tahap faktor pembekuan darah V (kurang daripada 20-30%).
• Jaundis berpanjangan (lebih daripada 7 hari).
• Umur (bawah 11 dan lebih 40 tahun).

Kegagalan hati akut akibat hepatitis A atau selepas keracunan parasetamol mempunyai prognosis yang baik.

Kadar survival organ selepas pemindahan hati yang dilakukan dalam kegagalan hati akut biasanya tidak terlalu tinggi (berbanding dengan pembedahan untuk penyakit hati kronik). Menurut kesusasteraan, kadar survival pesakit selepas pemindahan kecemasan pada tahun pertama adalah 66%, dan 59% dalam tempoh lima tahun. Selepas operasi dijalankan untuk kegagalan hati kronik, bergantung kepada diagnosis, peningkatan kelangsungan hidup direkodkan kepada 82-90% pada tahun pertama dan kepada 71-86% dalam tempoh lima tahun.