Rawatan sakit kanser akut

Peningkatan minat dalam isu merawat sakit akut dalam kanser, yang juga termasuk sindrom kesakitan selepas operasi, dicatatkan setiap tahun. Ini disebabkan oleh penyelidikan asas baru dalam bidang fisiologi dan farmakologi. Dalam kesusasteraan dalam dan luar negara, isu ini diberi perhatian yang besar, dan farmakoterapi kesakitan akut dalam kanser, menurut pakar terkemuka, harus dipertimbangkan sebagai arah bebas dalam anestesiologi dan resusitasi.

Rawatan sakit akut dalam kanser patut diberi perhatian khusus, dan ini disebabkan oleh banyak faktor. Pada masa ini, dalam kebanyakan kes neoplasma malignan, kaedah rawatan gabungan atau kompleks digunakan, kerana lebih separuh daripada pesakit yang dimasukkan ke institusi onkologi mempunyai proses lanjutan tempatan, dengan tumor melangkaui tumpuan utama, menjejaskan nodus limfa serantau atau pertumbuhan tumor ke dalam organ dan tisu sekeliling.

Semua ini mengandaikan keperluan untuk radiasi praoperasi atau rawatan kemoterapi, dan dalam beberapa kes, gabungan mereka. Walau bagaimanapun, diketahui umum bahawa kaedah rawatan di atas boleh menyebabkan kesan sampingan seperti sinaran dan tindak balas toksik, endotoksikosis resorpsi, keterukan yang bergantung kepada rejimen kemoterapi, zon penyinaran dan ciri-ciri individu badan pesakit.

Tahap semasa perkembangan anestesiologi dan resusitasi membolehkan untuk mengurangkan kontraindikasi dengan ketara kepada rawatan pembedahan walaupun pada pesakit yang mengalami proses tumor yang meluas dan sindrom mabuk kanser (dengan semua manifestasi klinikal dan makmal), yang sebelum ini dianggap tidak boleh beroperasi, walaupun terdapat perubahan ketara dalam homeostasis dan penyakit bersamaan dan bersaing yang teruk. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, dengan proses tumor besar-besaran, "cytoreduction" maksimum semakin dilakukan untuk mengeluarkan sebahagian besar tisu tumor, menyahmampat organ, tisu dan saluran utama, untuk mewujudkan keadaan untuk radiasi pasca operasi paliatif atau terapi ubat dan meningkatkan kualiti hidup pesakit.

Data kesusasteraan menunjukkan bahawa walaupun dalam bentuk awal proses tumor, pesakit onkologi dicirikan oleh gangguan hemokoagulasi, hemorheologi, perlindungan antioksidan, indeks imunologi, apatah lagi proses yang lebih meluas. Itulah sebabnya, menurut pakar terkemuka, adalah perlu untuk menggunakan pendekatan yang lembut dan dibuktikan secara patogenetik untuk pilihan kaedah dan komponen melegakan kesakitan untuk rawatan OBS pada pesakit onkologi. Taktik sedemikian amat relevan dalam proses tumor yang meluas disebabkan oleh kebarangkalian yang tinggi untuk berulang penyakit atau perkembangan selanjutnya proses selepas beberapa waktu dan, dengan itu, keperluan untuk terapi sakit berikutnya menggunakan opiat.

Prinsip rawatan sindrom kesakitan akut dalam onkosurgeri

Sebarang operasi mewakili pencerobohan tahap keterukan yang berbeza-beza untuk badan pesakit. Semakin tinggi tahap pencerobohan ini, semakin besar dan, mungkin, perlindungan lebih awal yang diperlukan oleh pesakit. Intervensi pembedahan dalam onkologi berbeza daripada operasi yang dilakukan di klinik bukan onkologi dengan traumatik dan refleksogenik yang tinggi. Walaupun dengan lesi tumor kecil, rawatan pembedahan melibatkan bukan sahaja penyingkiran tumor itu sendiri, tetapi juga pembedahan nodus limfa yang luas dan, dengan itu, denervasi.

Itulah sebabnya kesakitan akut pada pesakit onkologi tidak boleh dianggap hanya dalam rangka salah satu jenisnya (visceral, somatik, neuropatik, dll.). Ia adalah perlu untuk bercakap tentang kesakitan akut genesis campuran dengan dominasi satu atau komponen lain dan menggunakan pendekatan multimodal untuk rawatan sindrom ini. Ia juga mustahil untuk mengabaikan fakta bahawa, setelah dimasukkan ke institusi onkologi, sebelum diagnosis ditubuhkan, pesakit mengalami tekanan psikologi, yang boleh membawa kepada akibat yang serius.

Kajian eksperimen telah mengesahkan bahawa keadaan tekanan mempercepatkan pertumbuhan tumor. Ia adalah dalam tempoh ini (yang boleh dipanggil peringkat pertama perlindungan antinociceptive) bahawa pesakit memerlukan perlindungan farmakologi yang tepat pada masanya untuk mengelakkan perkembangan gangguan tidur dan kemurungan yang teruk, yang membawa kepada gangguan neuroendokrin dan, sebenarnya, adalah "pertanda" kesakitan akut berikutnya dalam kanser. Reaksi tingkah laku dalam tempoh ini adalah individu, berbeza dalam keterukan dan arah, mereka ditentukan oleh jenis aktiviti saraf yang lebih tinggi, pengalaman hidup, kehendak, didikan dan faktor lain, tetapi kebanyakan pesakit dikuasai oleh ketakutan terhadap operasi yang akan datang, hasilnya, dan kesakitan, yang juga boleh membawa kepada perkembangan tekanan neuroendokrin.

Semua ini dicerminkan dalam definisi konsep kesakitan yang diberikan oleh Persatuan Antarabangsa untuk Kajian Sakit, mengikut mana kesakitan bukan sahaja sensasi yang tidak menyenangkan, tetapi juga pengalaman emosi, digabungkan dengan kerosakan tisu yang sedia ada atau mungkin (yang tidak kurang pentingnya), atau diterangkan dari segi kerosakan sedemikian. Oleh itu, adalah dipercayai bahawa dalam tempoh ini (selepas rujukan ke klinik onkologi dan keseluruhan tempoh diagnostik) pesakit memerlukan perlindungan farmakologi individu.

Ubat untuk Melegakan Sakit Kanser Akut

Keputusan yang baik diberikan oleh sedatif berdasarkan bahan mentah herba, seperti valerian, motherwort dan pelbagai campuran herba lain, yang termasuk komponen tersebut. Sesetengah pesakit perlu diberi apa yang dipanggil penenang siang hari (medazepam, lisopam, dll.), kerana mereka dikehendaki mempunyai reaksi yang agak cepat dan tertumpu semasa beberapa kajian klinikal dan instrumental. Untuk membetulkan gangguan tidur semasa pemeriksaan pesakit onkologi, adalah lebih baik untuk menetapkan penenang bukan benzodiadepine dari kumpulan imidazopyridine (zolpidem), yang tergolong dalam kumpulan agonis separa kompleks reseptor benzodiazepine. Disebabkan fakta bahawa mereka secara selektif mengikat kepada ω1-subjenis reseptor, mereka boleh dikatakan tidak mempunyai ciri kesan buruk yang terkenal dari ubat agonis reseptor benzodiazepine. Ubat imidazopyridine tidak mengganggu struktur tidur, tetapi jika sudah ada gangguan struktur tidur yang sedia ada, ia membantu memulihkan nisbah normal fasa dan peringkat tidur. Ubat-ubatan ini tidak menyebabkan gangguan postsomnik (lesu, mengantuk, mood tertekan, dsb.) selepas bangun pagi dan dengan itu tidak menjejaskan terjaga siang penuh pesakit.

Tahap yang sama penting ialah penyediaan pra-anestetik langsung (premedikasi), kerana keberkesanan terapi sindrom kesakitan selepas operasi (peringkat kedua perlindungan antinociceptive) sebahagian besarnya bergantung pada fokus patogenetiknya. Pencegahan rangsangan nociceptive (iaitu kesan pencegahan atau preemptive pada pautan utama dalam patogenesis kesakitan akut dalam kanser) dan perkembangan sindrom kesakitan adalah lebih mudah dan memerlukan kurang ubat daripada melawan kesakitan teruk yang telah berkembang.

Pada tahun 1996, di Kongres Kesakitan Sedunia di Vancouver, kaedah analgesia preemptive telah diiktiraf sebagai hala tuju yang menjanjikan dalam terapi patogenetik sindrom kesakitan; ia digunakan secara meluas di klinik yang paling progresif pada masa ini. Untuk tujuan ini, sebagai tambahan kepada ubat benzodiazepine untuk premedikasi (30-40 minit sebelum pembedahan), analgesik periferal ditetapkan (contohnya, ketoprofen, paracetamol, diclofenac), walaupun sebahagian daripada mereka (ketoprofen) juga mempunyai mekanisme pusat tindakan antinociceptive. Sebagai ubat untuk analgesia pencegahan (preemptive), analgesik narkotik tindakan campuran dan potensi sederhana - tramadol patut diberi perhatian. Preskripsinya adalah paling relevan sebelum campur tangan pembedahan jangka pendek, yang membolehkan mengurangkan penggunaan komponen utama anestesia am dan memberikan kelegaan penuh selepas pembedahan.

Peringkat ketiga seterusnya melindungi tubuh pesakit ialah tempoh awal selepas pembedahan (sehingga 3 hari selepas pembedahan) dan komponen terpentingnya ialah tempoh selepas anestesia serta-merta (2-4 jam selepas pembedahan), kerana pada waktu inilah kesan perlindungan anestesia terhenti dan impuls nociceptive meningkat dengan pemulihan yang tidak lengkap fungsi utama badan. Adalah dipercayai bahawa dengan analgesia yang tidak berkesan pada hari pertama tempoh selepas operasi, terdapat kebarangkalian yang tinggi untuk mengembangkan sindrom kesakitan kronik (CPS) pada pesakit, yang menyebabkan pesakit mengalami penderitaan yang berpanjangan (sehingga 3-6 bulan). Menurut pakar terkemuka dalam bidang melegakan kesakitan, CPS, yang berlaku akibat terapi yang tidak mencukupi untuk sakit akut dalam kanser, adalah berdasarkan perubahan plastik dalam sistem saraf pusat. Pilihan ubat untuk melegakan kesakitan pada peringkat ini sebahagian besarnya bergantung pada jenis anestesia yang digunakan, komponen anestesia, serta jumlah, trauma dan kawasan anatomi yang terjejas oleh operasi. Pada tahap perkembangan anestesiologi dan resusitasi semasa, adalah dianggap optimum untuk mematuhi pendekatan multimodal untuk melegakan kesakitan selepas pembedahan, yang membayangkan kesan pada pautan yang berbeza impuls nociceptive. Walau bagaimanapun, wakil pelbagai sekolah luar dan dalam negeri agak berbeza dalam pandangan mereka mengenai isu merawat sakit akut dalam kanser.

Seperti sebelum ini, analgesik opioid memainkan peranan penting dalam rawatan sindrom kesakitan selepas pembedahan - kedua-dua agonis reseptor μ-opioid tulen (morfin, trimeperidine, omnopon, sufentanil, fentanyl, dll.) dan agonis reseptor opiat-antagonis (buprenorphine, butorphanol, nalbuphine, dezocin, tramadol, dll.).

Pilihan untuk menggunakan analgesik narkotik mungkin berbeza-beza, tetapi ia paling kerap digabungkan dengan ubat lain. Laluan pemberian analgesik opioid bergantung pada kawasan campur tangan pembedahan, jumlahnya, ketersediaan bentuk ubat tertentu, dan keutamaan klinik.

Pentadbiran intramuskular dan intravena (bolus atau menggunakan pam infusi), oral, dalam bentuk tablet bukal dan sublingual, transdermal, epidural (bolus atau infusi) digunakan. Keputusan yang baik telah diperoleh daripada penggunaan epidural anestetik tempatan moden (ropivacaine) dan gabungannya dengan analgesik narkotik (morfin, trimeperidine, dll.) atau ubat adrenopositif.

Ubat anti-radang bukan steroid (inhibitor cyclooxygenase) dan beberapa analgesik periferi lain adalah sangat penting dalam melegakan kesakitan selepas pembedahan. Sesetengah NSAID diluluskan bukan sahaja untuk intramuskular tetapi juga untuk pentadbiran intravena (ketoprofen, lornoxicam, dll.). Terdapat pelbagai bentuk tablet dan suppositori, yang sangat penting untuk dipertimbangkan semasa menjalankan terapi kesakitan dalam kategori pesakit yang berbeza.

Di antara ubat-ubatan dengan aktiviti antinociceptive, clonidine ubat adrenopositif, yang mempengaruhi proses penghantaran dan modulasi, memerlukan sedikit minat. Clonidine merangsang adrenoreceptor α1 (tahap segmen) dan α2 (CNS), iaitu ia mempunyai mekanisme tindakan periferal dan pusat. Terdapat bentuk ubat yang ditiru dan tablet. Pentadbiran intramuskular, intravena dan epidural ubat digunakan untuk merawat sakit akut dalam kanser.

Peranan penting dalam perlindungan antinociceptive diberikan kepada perencat protease polyvalent (aprotinin, dll.), yang, dengan membentuk kompleks perencatan enzim, menyahaktifkan protease (trypsin, chymotrypsin, kallikrein, dll.) plasma darah dan unsur selular tisu, iaitu, mereka mempunyai kesan perlindungan secara langsung di tapak pendedahan kesakitan. Ubat ini diberikan secara intravena (bolus atau infusi).

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, antagonis asid rangsang (tizanidine - bentuk tablet, ketamin - infusi intravena) dan anticonvulsants - gabapentin (neurontin), pregabalin (lyrica), yang berinteraksi dengan saluran kalsium yang bergantung kepada voltan (α2-delta-protein) dan, dengan itu, mempamerkan kesan analgesik, telah digunakan secara aktif untuk melegakan kesakitan selepas pembedahan. Mekanisme tindakan ubat-ubatan ini, nampaknya, belum dikaji sepenuhnya, bagaimanapun, hasil pertama yang baik telah diperolehi dalam rawatan OBS dengan komponen neuropatik.

Setelah mengkaji secara terperinci kerja-kerja pakar terkemuka dalam bidang terapi OBS, seseorang boleh, sebagai contoh, membentangkan beberapa kemungkinan kombinasi ubat-ubatan untuk merangka skim pelepasan sakit selepas operasi. Di samping itu, mungkin tidak perlu memikirkan keperluan untuk perlindungan farmakologi praoperasi (tempoh peperiksaan) dan pelantikan premedikasi yang dibenarkan secara patogenetik, kerana isu ini telah dibincangkan dengan terperinci yang mencukupi di atas. Laluan pentadbiran ubat untuk analgesia selepas operasi mungkin berbeza-beza bergantung pada kawasan operasi (intramuskular, intravena, epidural, lisan, dll.). Apabila menetapkan skim tertentu, perlu diambil kira bahawa tindak balas terhadap kesakitan adalah individu dan berubah-ubah pada pesakit yang berbeza; jika perlu, penambahan boleh dibuat kepada mana-mana skim yang ditetapkan kepada pesakit.

Bergantung pada kelaziman (peringkat), penyetempatan proses onkologi, jumlah tisu yang dikeluarkan atau direseksi, refleksogenisitas campur tangan pembedahan, dengan tahap konvensional yang mencukupi, semua operasi mengikut tahap trauma yang ditimbulkan pada tisu badan pesakit nampaknya boleh dibahagikan kepada operasi trauma rendah, sederhana dan tinggi.

Pembedahan trauma rendah termasuk, contohnya, pemotongan kelenjar susu atau tiroid, pembuangan tumor tisu lembut, dsb., manakala pembedahan trauma sederhana termasuk pemotongan paru-paru, perut atau kolon, dan pembedahan lain yang setanding dari segi trauma.

Operasi yang sangat traumatik termasuk gastrectomy dan pneumonektomi dengan limfadenektomi lanjutan, pemusnahan abdominoperineal rektum, reseksi satu peringkat dan pembedahan plastik esofagus.

Pembedahan cytoreductive untuk lesi tumor yang meluas dan campur tangan pembedahan untuk penyingkiran tumor besar (contohnya, retroperitoneal), termasuk penyingkiran tumor besar tisu lembut dan struktur tulang dengan penggantian serentak kecacatan yang terhasil dengan autograf revaskularisasi, amat traumatik. Bahagian bersyarat ini bertujuan untuk menekankan sekali lagi bahawa rawatan pembedahan yang lebih agresif, perlindungan antinociceptive yang lebih berkuasa diperlukan oleh pesakit.

Di bawah adalah beberapa kemungkinan kombinasi ubat-ubatan untuk mencipta skim melegakan kesakitan selepas pembedahan. Adalah jelas bahawa tidak mungkin untuk menyenaraikan semua pilihan skim yang mungkin, jadi kami hanya memberikan beberapa contoh.

Gabungan ubat yang mungkin untuk rejimen analgesia selepas operasi

Persediaan	Sifat traumatik operasi
	kecil	purata	tinggi
Analgesik periferal (ketoprofen, parasetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorphanol		±
Buprenorfin	-	±	+
Aprotinin	-	+	+
Gabapentin	P/P	P/P	P/P
Ropivacaine	-	±	+
Benzodiazepine	+	+	+
Ketamin	P/P	P/P	P/P

Nota: P/P - mengikut petunjuk, jika terdapat komponen neuropatik, ± - sama ada-atau (gabungan beberapa ubat dan laluan pentadbiran adalah mungkin).

Menurut penerbitan beberapa tahun kebelakangan ini, pilihan ubat dan laluan pentadbirannya yang terbukti secara patogenetik untuk perlindungan antinociceptive pasca operasi badan pesakit (termasuk semua peringkat) membolehkan:

• untuk menyediakan keadaan yang lebih selesa untuk pesakit,
• mencapai analgesia lengkap dalam tempoh selepas operasi,
• mengurangkan penggunaan ubat-ubatan, termasuk opiat,
• mengurangkan perkembangan kesan sampingan,
• mengurangkan dengan ketara kemungkinan mendapat penyakit jantung kronik,
• untuk menjalankan pengaktifan awal pesakit,
• mengelakkan banyak komplikasi selepas pembedahan.

Pengalaman yang dikumpul oleh saintis dan doktor terkemuka menunjukkan bahawa analgesia pencegahan dan multimodal adalah hala tuju moden yang menjanjikan dalam rawatan kesakitan selepas pembedahan dalam kanser, memberikan kelegaan kesakitan yang berkualiti tinggi.