Abses subdural dan epidural tulang belakang

Abses subdural dan epidural tulang belakang ialah pengumpulan nanah dalam ruang subdural atau epidural yang menyebabkan mampatan mekanikal saraf tunjang.

Abses subdural dan epidural tulang belakang biasanya berlaku di kawasan toraks dan lumbar. Titik tumpuan untuk jangkitan biasanya boleh dikenalpasti. Ia mungkin jauh (cth, endokarditis, furuncle, abses gigi) atau proksimal (cth, osteomielitis vertebra, ulser tekanan, abses retroperitoneal). Ia mungkin berlaku secara spontan, merebak secara hematogen, dan selalunya sekunder kepada jangkitan saluran kencing yang meluas ke ruang epidural melalui plexus Batson. Abses epidural paling kerap berlaku selepas instrumentasi saraf tunjang, termasuk pembedahan dan blok saraf epidural. Sastera mencadangkan bahawa suntikan steroid ke dalam ruang epidural mengakibatkan imunosupresi dan peningkatan insiden abses epidural. Walaupun secara teorinya munasabah, bukti statistik (memandangkan beribu-ribu suntikan epidural dilakukan di Amerika Syarikat setiap hari) meninggalkan pendapat ini sebagai persoalan. Dalam kira-kira 1/3 kes, punca tidak dapat ditentukan. Penyebab utama abses subdural dan epidural tulang belakang ialah Staphylococcus aureus, diikuti oleh Escherichia coli dan flora anaerobik campuran. Jarang sekali, penyebabnya mungkin abses tuberkulosis di kawasan toraks (penyakit Pott). Ia boleh berlaku di mana-mana bahagian tulang belakang dan tengkorak.

Gejala bermula dengan sakit belakang setempat atau radikular, kelembutan perkusi, yang secara beransur-ansur menjadi lebih ketara. Demam biasanya hadir. Mampatan saraf tunjang dan akar kuda boleh berkembang, menyebabkan paresis bahagian bawah kaki (sindrom cauda equina). Defisit neurologi mungkin berkembang selama beberapa jam dan hari. Suhu subfebril dan gejala umum, termasuk rasa tidak enak dan hilang selera makan, berkembang menjadi sepsis teruk dengan demam tinggi, kekakuan dan menggigil. Pada ketika ini, pesakit mengembangkan motor, defisit deria, gejala pundi kencing dan kerosakan usus akibat mampatan saraf. Apabila abses merebak, bekalan darah ke kawasan saraf tunjang yang terjejas terganggu, membawa kepada iskemia dan, jika tidak dirawat, kepada infarksi dan defisit neurologi yang tidak dapat dipulihkan.

Diagnosis disahkan secara klinikal oleh sakit belakang yang meningkat dalam kedudukan terlentang, paresis kaki, disfungsi rektum dan pundi kencing, terutamanya apabila digabungkan dengan demam dan jangkitan. Ia didiagnosis oleh MRI. Ia adalah perlu untuk mengkaji budaya bakteria dari darah dan fokus keradangan. Tusukan lumbar adalah kontraindikasi, kerana ia boleh menyebabkan herniasi abses dengan peningkatan mampatan saraf tunjang. Radiografi rutin ditunjukkan, tetapi ia mendedahkan osteomielitis pada 1/3 pesakit sahaja.

Semua pesakit yang disyaki abses epidural harus menjalani ujian makmal termasuk kiraan darah lengkap, kadar pemendapan eritrosit, dan kimia darah. Selain itu, semua pesakit dengan abses epidural pra-positif harus mempunyai kultur darah dan air kencing untuk memulakan terapi antibiotik dengan serta-merta semasa latihan sedang dijalankan. Pewarnaan gram dan kultur adalah perlu, tetapi terapi antibiotik tidak boleh ditangguhkan sehingga keputusan ini tersedia.

Permulaan rawatan segera adalah penting untuk mengelakkan sekuela seperti defisit neurologi yang tidak dapat dipulihkan atau kematian. Matlamat rawatan abses epidural adalah dua kali ganda: merawat jangkitan dengan antibiotik dan mengalirkan abses untuk melegakan tekanan pada struktur saraf. Oleh kerana kebanyakan kes abses epidural disebabkan oleh Staphylococcus aureus, terapi antibiotik seperti vancomycin, yang berkesan terhadap staph, harus dimulakan serta-merta selepas kultur darah dan air kencing diperolehi. Terapi antibiotik boleh diselaraskan berdasarkan hasil kultur dan sensitiviti. Seperti yang dinyatakan, terapi antibiotik tidak boleh ditangguhkan sehingga diagnosis definitif dibuat jika abses epidural dipertimbangkan dalam diagnosis pembezaan.

Antibiotik sahaja jarang berkesan, walaupun diagnosis dibuat pada awal penyakit; saliran abses diperlukan untuk pemulihan yang berkesan. Saliran abses epidural biasanya dilakukan dengan laminektomi penyahmampatan dan pemindahan kandungan. Baru-baru ini, ahli radiologi pembedahan telah berjaya dalam mengeringkan abses epidural secara perkutan menggunakan kateter saliran di bawah bimbingan CT dan MRI. CT dan MRI bersiri berguna dalam resolusi seterusnya; imbasan perlu diulang serta-merta pada tanda pertama kemerosotan neurologi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosis pembezaan

Diagnosis abses epidural harus disyaki dan dikecualikan dalam semua pesakit yang mengalami sakit belakang dan demam, terutamanya jika pesakit telah menjalani pembedahan tulang belakang atau blok epidural untuk anestesia pembedahan atau kawalan kesakitan. Keadaan patologi lain yang perlu dipertimbangkan dalam diagnosis pembezaan termasuk penyakit saraf tunjang itu sendiri (penyakit demielinasi, syringomyelia) dan proses lain yang boleh memampatkan saraf tunjang dan tapak akar saraf (tumor metastatik, penyakit Paget, dan neurofibromatosis). Peraturan umum ialah tanpa jangkitan yang menyertainya, tiada penyakit ini biasanya menyebabkan demam, hanya sakit belakang.

Kegagalan untuk mendiagnosis dan merawat abses epidural dengan segera dan menyeluruh boleh mengakibatkan bencana untuk kedua-dua doktor dan pesakit.

Permulaan defisit neurologi tanpa gejala yang dikaitkan dengan abses epidural boleh menyebabkan doktor berasa selamat yang boleh menyebabkan kemudaratan yang tidak dapat dipulihkan kepada pesakit. Jika abses atau punca lain mampatan saraf tunjang disyaki, algoritma berikut harus diikuti:

• Pengumpulan darah dan air kencing segera untuk kultur
• Permulaan segera terapi antibiotik dos tinggi yang meliputi Staphylococcus aureus
• Penggunaan segera teknik pengimejan yang tersedia (MRI, CT, myelography) yang boleh mengesahkan kehadiran mampatan saraf tunjang (tumor, abses)
• Sekiranya tiada salah satu daripada langkah di atas, pengangkutan segera pesakit ke pusat yang sangat khusus adalah perlu.
• Ulangi pemeriksaan dan perundingan pembedahan sekiranya berlaku sebarang kemerosotan dalam status neurologi pesakit

Kelewatan dalam diagnosis meletakkan pesakit dan doktor berisiko tinggi untuk hasil yang buruk. Doktor harus mempertimbangkan abses epidural dalam semua pesakit yang mengalami sakit belakang dan demam sehingga diagnosis lain disahkan dan dirawat dengan sewajarnya. Terlalu bergantung pada satu keputusan pengimejan negatif atau samar-samar adalah satu kesilapan. CT dan MRI bersiri ditunjukkan untuk sebarang kemerosotan dalam status neurologi pesakit.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]