Germ cell tumors

Tumor sel kuman ialah neoplasma yang berkembang daripada sel kuman utama embrio manusia, dari mana sperma dan telur biasanya terbentuk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Tumor sel kuman dianggap jarang berlaku: ia membentuk 3% daripada semua tumor malignan yang didaftarkan pada zaman kanak-kanak. Pada masa yang sama, pada tahun pertama kehidupan, teratoma dan teratoblastoma membentuk 20% daripada semua neoplasma berdaftar. Kekerapan mereka ialah 1 kes setiap 26,000-34,000 kelahiran. Puncak kejadian kedua diperhatikan pada remaja berumur 15-19 tahun.

Hasil daripada penghijrahan sel kuman, tumor sel kuman berkembang bukan sahaja di gonad, tetapi juga di organ dan tisu lain janin dan kanak-kanak.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kekerapan tumor sel kuman pelbagai penyetempatan

• Rantau sacrococcygeal - 42
• Mediastinum - 7
• Ruang retroperitoneal - 4
• Buah zakar - 9
• Ovari - 24
• Kawasan kelenjar pineal - 6
• Kawasan lain - 6

Artikel ini hanya membincangkan tumor sel kuman ekstrakranial.

Histogenesis tumor sel kuman

Tumor sel kuman berkembang daripada sel kuman pluripoten. Mereka timbul dalam endoderm kantung kuning telur dan biasanya berhijrah dari sana di sepanjang usus belakang ke arah rabung urogenital pada dinding abdomen posterior, di mana ia menjadi sebahagian daripada gonad yang sedang berkembang. Bergantung pada tempat mereka berhenti di sepanjang laluan penghijrahan, sel kuman embrio boleh menimbulkan pertumbuhan tumor di satu atau kawasan lain di sepanjang garis tengah badan. Oleh itu, tumor sel kuman ditemui di pelbagai bahagian badan; mereka boleh mempunyai penyetempatan gonad dan ekstragonad.

Disebabkan fakta bahawa semasa embriogenesis sel-sel kuman di bahagian ekor rabung urogenital bertahan lebih lama berbanding dengan kepala, teratoma dan teratoblastoma lebih kerap dijumpai di kawasan pelvis, kawasan sacrococcygeal, ruang retroperitoneal daripada di mediastinum, di kawasan leher dan kawasan intrakranial.

Tumor sel kuman berasal daripada sel kuman pluriloten dan oleh itu mungkin terdiri daripada derivatif daripada ketiga-tiga lapisan kuman. Akibatnya, ia mungkin mengandungi tisu yang tidak tipikal untuk tapak anatomi di mana tumor timbul.

Jenis tumor yang berkembang bergantung pada laluan penghijrahan dan tahap kematangan sel ektopik.

Klasifikasi histologi

Secara histologi, tumor sel kuman dibahagikan kepada germinomas dan tumor sel bukan kuman. Yang terakhir termasuk teratoma, tumor kantung kuning telur, kanser embrio, koriokarsinoma, dan tumor sel kuman campuran.

• Germinoma adalah tumor sel kuman yang timbul di kawasan ekstragonadal (rantau pineal, mediastinum anterior, ruang retroperitoneal). Neoplasma yang secara histologi sama dengan germinoma tetapi berkembang di dalam testis dipanggil seminoma, dan dalam ovari, disgerminoma.

Tumor sel kuman dibahagikan kepada yang merembes (alfa-fetoprotein, beta-chorionic gonadotropin) dan yang tidak.

• Teratoma adalah tumor embrio yang mengandungi tisu ketiga-tiga lapisan kuman: ektoderm, endoderm, dan mesoderm. Mereka timbul di rantau sacrococcygeal, mediastinum, ovari, dan dibahagikan kepada teratoma matang (varian jinak), teratoma tidak matang (varian pertengahan), dan tumor malignan - teratoblastoma. Mengikut strukturnya, teratoma dibahagikan kepada sista dan pepejal.
• Neoplasma kantung kuning telur (sinus endodermal) adalah tumor sel kuman ekstragonadal yang berlaku pada kanak-kanak kecil di kawasan sakrococcygeal, dan pada kanak-kanak yang lebih tua di ovari. Dua jenis yang berkaitan dengan usia adalah tipikal untuk penyetempatan dalam testis - pada kanak-kanak yang lebih muda dan pada remaja. Adalah mungkin untuk mempunyai fokus tumor kantung kuning telur dalam teratoblastoma. Tumor kantung kuning dikelaskan sebagai sangat malignan.
• Kanser embrio (karsinoma embrio) boleh didapati dalam bentuk tulen dan sebagai komponen teratoblastoma. Ia terletak di dalam testis dan ovari. Ia berlaku lebih kerap pada masa remaja.

Bagaimanakah tumor sel kuman menampakkan diri?

Tumor sel kuman menampakkan diri dengan cara yang berbeza. Gejala mereka bergantung pada penyetempatan neoplasma.

• Rantau lumbar-sakral - Ubah bentuk dan pembesaran rantau ini disebabkan oleh neoplasma.
• Mediastinum - Gangguan pernafasan apabila tumor mencapai saiz yang besar.
• Ruang retroperitoneal - Gejala ciri penyetempatan ini.
• Testis - Pembesaran testis disebabkan oleh pembentukan ubi yang padat.
• Ovari - Tumor yang boleh diraba pada rongga perut dan pelvis; jika tangkai tumor berpintal - sakit perut.
• Kawasan kelenjar pineal - Gejala serebrum fokus dan am.

Teratoma sacrococcygeal biasanya dikesan semasa lahir dan didiagnosis tanpa banyak kesukaran. Manifestasi tumor sel kuman testis mempunyai dua puncak kejadian: sehingga 4 tahun (kebanyakan kes) dan dalam tempoh lebih 14-15 tahun. Pada masa yang sama, biologi pada zaman kanak-kanak awal dan remaja adalah berbeza: dalam kumpulan umur yang lebih muda, neoplasma kantung kuning telur dan teratoma matang ditemui, manakala pada remaja - teratoblastoma dan seminoma. Berbeza dengan penyetempatan yang divisualisasikan dengan baik dalam testis, tumor sel kuman ekstrakranial lain (mediastinal, rongga perut, pelvis kecil) pada kanak-kanak biasanya muncul pada peringkat III-IV proses tersebut. Manifestasi disgerminoma ovari berlaku dalam tempoh prapubertal dan akil baligh (8-12 tahun). Tumor sel kuman mediastinum dikesan pada awal kanak-kanak dan pada remaja. Pada masa yang sama, pada usia 6 bulan hingga 4 tahun, mereka diwakili oleh teratoblastoma, tumor kantung kuning telur, dan kanser embrio. Pada masa remaja, jenis tumor sel kuman mediastinum mendominasi di kalangan tumor sel kuman.

Gejala lesi metastatik bergantung pada penyetempatan dan tahap perkembangan proses metastatik dan tidak mempunyai tanda khusus berbanding dengan neoplasma malignan lain. Kompleks gejala tumor boleh berkembang dengan teratoblastoma dalam kes neoplasma yang hancur secara besar-besaran.

Klasifikasi (pementasan klinikal)

Kumpulan kajian POG/CCSG menggunakan sistem pementasan pasca operasi yang berasingan untuk neoplasma sel kuman testis, ovari dan extragonadal.

I. Tumor sel kuman testis.

• Peringkat I - tumor terhad kepada testis, dikeluarkan sepenuhnya oleh ochofuniculectomy inguinal atau transscrotal tinggi. Tiada tanda klinikal, radiologi atau histologi tumor merebak ke luar organ. Kandungan penanda tumor, dikaji dengan mengambil kira separuh hayat (alpha-fetoprotein - 5 hari, beta-hCG - 16 jam), tidak meningkat. Pada pesakit dengan nilai awal penanda tumor yang normal atau tidak diketahui, nodus limfa retroperitoneal tidak terjejas.
• Peringkat II - orkiektomi transscrotal dilakukan. Secara mikroskopik, kehadiran neoplasma dalam skrotum atau tinggi dalam kord spermatik (kurang daripada 5 cm dari hujung proksimalnya) ditentukan. Nodus limfa retroperitoneal dipengaruhi oleh tumor (saiz kurang daripada 2 cm) dan/atau kandungan penanda tumor meningkat (dengan mengambil kira separuh hayat).
• Peringkat III - tumor menjejaskan nodus limfa retroperitoneal (saiz lebih daripada 2 cm), tetapi tiada kerosakan tumor pada organ perut dan tiada penyebaran tumor di luar rongga perut.
• Peringkat IV - metastasis jauh, termasuk hati.

II. Tumor sel kuman ovari.

• Peringkat I - tumor terhad kepada ovari (ovarium), cecair lavage dari peritoneum tidak mengandungi sel malignan. Tiada tanda klinikal, radiologi atau histologi tumor merebak di luar ovari (kehadiran gliomatosis peritoneal tidak dianggap sebagai asas untuk menukar peringkat I kepada yang lebih tinggi). Kandungan penanda tumor tidak meningkat memandangkan separuh hayatnya.
• Peringkat II - secara mikroskopik mengesan lesi tumor pada nodus limfa (saiz kurang daripada 2 cm), cecair lavage dari peritoneum tidak mengandungi sel malignan (kehadiran gliomatosis peritoneal tidak dianggap sebagai asas untuk menukar peringkat II kepada yang lebih tinggi). Kandungan penanda tumor tidak meningkat memandangkan separuh hayatnya.
• Peringkat III - nodus limfa terjejas oleh tumor (saiz lebih daripada 2 cm). Selepas pembedahan, tumor besar kekal atau hanya biopsi dilakukan. Kerosakan tumor pada organ bersebelahan (cth omentum, usus, pundi kencing), cecair bilas daripada peritoneum mengandungi sel-sel malignan. Kandungan penanda tumor mungkin normal atau meningkat.
• Peringkat IV - metastasis jauh, termasuk hati.

III. Tumor sel kuman extragonadal.

• Peringkat I - penyingkiran lengkap neoplasma di mana-mana lokasinya; jika disetempat di kawasan sacrococcygeal, tulang ekor dikeluarkan, secara histologi, reseksi berada dalam tisu yang sihat. Kandungan penanda tumor adalah normal atau meningkat (tetapi berkurangan dengan mengambil kira separuh hayatnya). Nodus limfa serantau tidak terjejas.
• Peringkat II - sel malignan dikenal pasti secara mikroskopik di sepanjang garis reseksi, nodus limfa tidak terjejas, kandungan penanda tumor adalah normal atau tinggi.
• Peringkat III - selepas pembedahan, neoplasma besar kekal atau hanya biopsi dilakukan. Nodus limfa retroperitoneal mungkin atau mungkin tidak terjejas oleh tumor. Tahap penanda tumor adalah normal atau meningkat.
• Peringkat IV - metastasis jauh, termasuk hati.

[ 17 ], [ 18 ]

Bagaimanakah tumor sel kuman dikenali?

Diagnostik lesi utama dalam tumor sel kuman termasuk ultrasound, radiografi, CT dan/atau MRI, ultrasound Doppler angioscanning. Diagnostik kemungkinan metastasis termasuk radiografi dada, ultrasound rongga perut dan zon serantau, pemeriksaan myelogram. Untuk mengecualikan neoplasma yang bersifat neurogenik dalam kes penyetempatan neoplasma di mediastinum, ruang retroperitoneal, kawasan presakral, perkumuhan katekolamin dan metabolitnya harus dikaji.

Tumor sel kuman di kawasan sacrococcygeal memerlukan pengenalpastian (jika ada) komponen presakral neoplasma. Ini memerlukan pemeriksaan rektum dan penilaian teliti data ultrasound dan CT atau MRI.

Tumor sel kuman dibezakan oleh fakta bahawa adalah mungkin untuk menilai tahap keganasan sebelum menerima kesimpulan histologi menggunakan tindak balas Abelev-Tatarinov - kajian kepekatan protein alfa-fetoprotein dalam serum darah. Protein ini biasanya disintesis oleh sel-sel kantung kuning telur, hati dan (dalam kuantiti yang kecil) saluran gastrousus janin. Peranan biologi alfa-fetoprotein ialah, menembusi plasenta ke dalam darah wanita hamil, ia menghalang reaksi imunologi penolakan janin oleh badan ibu. Protein alpha-fetoprotein mula disintesis pada peringkat awal perkembangan intrauterin. Kandungannya mencapai maksimum pada tempoh kehamilan 12-14 bulan, menurun ke tahap orang dewasa pada usia 6-12 bulan kehidupan selepas bersalin. Tumor sel kuman malignan mampu mensintesis alpha-fetoprotein, oleh itu, kajian tindak balas Abelev-Tatarinov membolehkan kita menilai tahap keganasan neoplasma. Pada kanak-kanak di bawah umur 3 tahun, dengan keadaan teruk yang menjadikan sebarang campur tangan pembedahan tidak diingini, walaupun dalam jumlah biopsi, titer alfa-fetoprotein yang tinggi boleh menjadi asas untuk memulakan rawatan antitumor tanpa pengesahan morfologi diagnosis. Apabila menentukan dinamik kandungan alfa-fetoprotein dalam serum darah, separuh hayat protein ini dan pergantungan penunjuk ini pada umur harus diambil kira.

Dalam diagnostik teratoblastoma dan tumor sel kuman lain, penanda tumor lain juga memainkan peranan penting - antigen embrionik kanser (CEA), beta-human chorionic gonadotropin (beta-hCG) dan fosfat alkali plasenta. Peningkatan penunjuk terakhir dikaitkan dengan kehadiran syncytiotrophoblasts dalam tisu neoplasma. Separuh hayat beta-hCG ialah 16 jam (pada kanak-kanak di bawah satu tahun - 24-36 jam).

Dalam bahagian yang lebih kecil kes, teratoblastoma mungkin berkembang tanpa peningkatan dalam alpha-fetoprotein dan penanda tumor lain. Sebaliknya, peningkatan alpha-fetoprotein tidak semestinya menunjukkan kehadiran tumor sel kuman. Penunjuk ini juga meningkat dalam tumor hati malignan.

Kajian mandatori dan tambahan pada pesakit yang disyaki tumor sel kuman

Ujian diagnostik mandatori

• Pemeriksaan fizikal lengkap dengan penilaian status tempatan
• Ujian darah klinikal
• Analisis air kencing klinikal
• Biokimia darah (elektrolit, jumlah protein, ujian fungsi hati, kreatinin, urea, laktat dehidrogenase, alkali fosfatase, metabolisme fosforus-kalsium)
• Coagulogram
• Ultrasound kawasan yang terjejas
• Ultrasound organ perut dan ruang retroperitoneal
• CT (MRI) kawasan yang terjejas
• X-ray organ dada dalam lima unjuran (lurus, dua sisi, dua serong)
• Penyelidikan penanda tumor
• Kajian perkumuhan katekolamin
• Tusukan sumsum tulang dari dua titik
• ECG
• EchoCG
• Audiogram
• Pada kanak-kanak berumur lebih 3 tahun dan dengan nilai alpha-fetoprotein atau beta-hCG yang normal dan boleh dipersoalkan
• Peringkat terakhir ialah biopsi neoplasma (atau penyingkiran lengkap) untuk mengesahkan diagnosis sitologi. Adalah dinasihatkan untuk membuat cetakan dari biopsi untuk pemeriksaan sitologi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ujian diagnostik tambahan

• Jika metastasis ke paru-paru disyaki - CT organ dada
• Jika metastasis ke otak disyaki - EchoEG dan CT otak
• Angioscanning dupleks warna ultrabunyi bagi kawasan yang terjejas

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Bagaimanakah tumor sel kuman dirawat?

Rawatan tumor sel kuman jinak adalah pembedahan, manakala tumor malignan dirawat secara gabungan dan menyeluruh. Terapi sinaran dan kursus kemoterapi menggunakan platinum, ifosfamide, dan etoposide digunakan. Dalam kes disgerminoma, kemoradioterapi ditetapkan pada mulanya untuk tumor yang tidak boleh direseksi dan selepas pembedahan - pada peringkat pasca operasi II-IV. Dalam kes varian histologi tumor sel kuman malignan yang lain (cth, tumor kantung kuning telur, koriokarsinoma, kanser embrio), rawatan pada semua peringkat terdiri daripada pembedahan dan kemoterapi selepas pembedahan.

Sekiranya neoplasma yang boleh direseksi dikesan, peringkat pertama rawatan adalah pembedahan radikal. Dalam kes tumor primer yang tidak boleh direseksi, biopsi sepatutnya mencukupi. Pembedahan radikal dilakukan selepas kemoterapi neoadjuvant dan pemerolehan tumor tanda-tanda kebolehsekatan semula terhadap latar belakangnya. Dalam kes pengesanan neoplasma pada kanak-kanak di bawah umur 3 tahun dan pembedahan yang tidak diingini walaupun dalam jumlah biopsi disebabkan oleh keterukan keadaan pesakit, titer alpha-fetoprotein atau B-hCG yang tinggi berfungsi sebagai asas untuk menolak pembedahan diagnostik dan memulakan kemoterapi tanpa pengesahan morfologi diagnosis.

Tumor teratoid kongenital di kawasan sacrococcygeal harus dibuang seawal mungkin. Perlu diingat bahawa neoplasma ini mungkin mempunyai dua komponen: sacrococcygeal, dikeluarkan melalui pendekatan perineal, dan presacral, dikeluarkan melalui pendekatan laparotomik. Oleh itu, dalam kes sedemikian, operasi melalui pendekatan gabungan abdominoperineal adalah perlu. Komponen presakral yang tidak dikesan dan tidak dialihkan menjadi sumber pertumbuhan berulang, manakala dalam kes varian neoplasma jinak pada awalnya, keganasannya dengan perkembangan kambuh malignan adalah mungkin. Sebelum pembedahan, untuk mengelakkan kecederaan pada rektum, tiub dimasukkan ke dalamnya untuk mengawal kedudukannya. Ia adalah penting untuk mereseksi tulang ekor, dan dalam kes lesi yang meluas - sakrum. Semasa operasi, jenis tumor (cystic, pepejal) perlu diambil kira. Dalam kes pertama, adalah perlu untuk mengelakkan membuka rongga sista.

Jika data morfologi mengenai sifat jinak proses diperolehi selepas penyingkiran tumor sacrococcygeal, tumor itu dinilai sebagai teratoma matang, dan rawatan ditamatkan. Gambaran keganasan dalam persediaan histologi menjadi asas untuk diagnosis teratoblastoma, yang memerlukan terapi kemoradiasi. Dalam kes teratoma yang tidak matang, pesakit dibiarkan di bawah pemerhatian selepas pembedahan, kemoterapi dijalankan hanya jika kambuhan neoplasma didiagnosis.

Tumor sel kuman ovari, seperti neoplasma lain pada ruang retroperitoneal, dikeluarkan melalui pendekatan laparotomik. Salpingo-oophorectomy dengan tumor dilakukan. Sekiranya berlaku kerosakan ovari unilateral, bersama-sama dengan penyingkirannya, biopsi ovari bertentangan harus dilakukan. Juga, apabila mengeluarkan tumor ovari, adalah perlu untuk mereseksi omentum yang lebih besar (yang terakhir, disebabkan oleh mekanisme metastasis kenalan, boleh dipengaruhi oleh metastasis) dan melakukan biopsi nodus limfa retroperitoneal. Kehadiran cecair ascitic adalah petunjuk untuk pemeriksaan sitologinya. Kerosakan tumor dua hala adalah petunjuk untuk penyingkiran kedua-dua ovari.

Ciri teratoma ovari ialah kemungkinan pembenihan peritoneum dengan sel-sel tumor (yang dipanggil gliomatosis peritoneal). Gliomatosis peritoneal mungkin lesi mikroskopik atau makroskopik. Dalam kes gliomatosis peritoneal, adalah dinasihatkan untuk menetapkan kemoterapi selepas operasi.

Tumor sel kuman mediastinum

Sekiranya tumor disetempat di mediastinum, torakotomi dilakukan. Dalam sesetengah kes, bergantung kepada penyetempatan, sternotomi adalah mungkin.

Tumor sel kuman testis

Dalam kes kerosakan tumor pada testis, orchofuniculectomy dilakukan dari akses inguinal dengan ligation tinggi kord spermatik. Pembuangan atau biopsi nodus limfa retroperitoneal dilakukan (daripada akses laparotomik) sebagai operasi pandangan kedua, selepas program kemoterapi seperti yang ditunjukkan.

Jika metastasis paru-paru hadir sebelum permulaan rawatan berterusan pada radiograf dan imbasan CT dan dianggap boleh direseksi, pembuangan pembedahan mereka adalah perlu.

Apakah prognosis untuk tumor sel kuman?

Tumor sel kuman ekstrakranial malignan mempunyai prognosis yang sangat tidak baik sebelum kemoterapi berkesan. Dengan penggunaan kemoterapi, kadar survival 5 tahun sebanyak 60-90% telah dicapai. Prognosis bergantung pada varian histologi, umur, penyetempatan dan kelaziman neoplasma, serta tahap awal penanda tumor. Dalam kes teratoma kawasan sacrococcygeal, prognosis lebih baik pada pesakit sehingga 2 bulan. Dalam kes teratoma mediastinum, prognosis lebih baik pada pesakit sehingga 15 tahun. Tumor sel kuman histologi yang menggalakkan (terminoma, teratoma tanpa fokus tisu tumor daripada varian histologi yang tidak menguntungkan) mempunyai prognosis yang lebih baik berbanding dengan yang tidak menguntungkan (karsinoma embrio, tumor kantung kuning telur, choriocarcinoma). Prognosis lebih teruk dengan tahap penanda tumor yang lebih tinggi sebelum permulaan rawatan berbanding pesakit dengan tahap yang lebih rendah.

Tumor bukan germinosit pada gonad

Tumor non-germinogenik gonad jarang berlaku pada zaman kanak-kanak, tetapi ia berlaku pada kanak-kanak. Patologi jenis ini memerlukan diagnostik pembezaan dengan neoplasma seperti tumor germinogenik, serta rawatan yang sesuai.

Sertolioma (sustenocytoma, androblastoma) biasanya jinak. Ia dikesan pada sebarang umur, tetapi lebih biasa pada bayi lelaki. Secara klinikal, sertolioma dimanifestasikan oleh pembentukan tumor pada testis. Neoplasma terdiri daripada sustenosit yang membentuk struktur tiub.

Leydigoma (tumor sel interstisial) berasal dari glandulosit. Biasanya jinak. Berlaku pada kanak-kanak lelaki berumur 4 hingga 9 tahun. Akibat hipersekresi testosteron dan beberapa hormon lain, perkembangan seksual pramatang bermula pada kanak-kanak lelaki yang terjejas. Secara histologi, neoplasma tidak dapat dibezakan daripada tisu ektopik korteks adrenal. Dalam kedua-dua kes, orchofuniculectomy inguinal dilakukan (sebagai pilihan - orchiectomy dari pendekatan skrotum).

Sista ovari benigna menyumbang 50% daripada semua tumor ovari. Sista boleh dikesan melalui ultrasound yang tidak disengajakan, serta dengan laparotomi yang dilakukan untuk "perut akut" dengan kilasan atau berpusing sista. Pesakit sedemikian mesti menjalani ujian penanda tumor sebelum dan selepas pembedahan.

Tumor ovari lain sangat jarang berlaku. Tumor sel granulosa (thecomas) adalah neoplasma jinak yang berasal dari stromal. Tumor menunjukkan dirinya sebagai perkembangan seksual pramatang. Cystadenocarcinoma boleh dibezakan daripada tumor lain hanya secara histologi. Dalam kes terpencil, manifestasi utama limfoma ovari malignan bukan Hodgkin telah diterangkan.

Gonadoblastomas dikesan pada pesakit dengan disgenesis gonad (hermafroditisme sebenar). Fenotip wanita dengan tanda-tanda virilisasi terdapat dalam 80% pesakit. Baki 25% pesakit mempunyai fenotip lelaki dengan tanda cryptorchidism, hypospadia dan/atau kehadiran organ genital wanita dalaman (rahim, tiub fallopio atau asasnya). Pemeriksaan histologi mendedahkan gabungan sel kuman dan unsur granulosa tidak matang, sel Sertoli atau Leydig. Neoplasma ini harus dibuang melalui pembedahan bersama gonad strok kerana risiko keganasan yang tinggi. Pemeriksaan karyotype sitogenetik dilakukan untuk menentukan jantina sebenar pesakit.