Aspergillosis invasif

Aspergillosis invasif (IA) menjadi penyakit yang semakin biasa dalam pesakit imunokompromi. Insiden IA pada pesakit di unit rawatan rapi boleh mencapai 1-5.2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Apakah yang menyebabkan aspergillosis invasif?

Ejen penyebab utama aspergillosis invasif ialah A. fumigatus (=80-95%), A flavus (=5-15%) dan A niger (=2-6%), yang lain (A. terreus, A. nidulans dsb.) kurang kerap ditemui. Ejen penyebab aspergillosis adalah sensitif terhadap amphotericin B, vorikonazol, itraconazole dan caspofungin, dan tahan terhadap flukonazol. Penentuan jenis agen penyebab aspergillosis invasif adalah kepentingan klinikal kerana sensitiviti yang berbeza terhadap ubat antikulat. Contohnya, A. fumigatus, A. flavus dan A niger sensitif kepada amphotericin B, A. terreus dan A. nidulan mungkin tahan.

Faktor risiko utama untuk aspergillosis invasif pada pesakit di unit rawatan rapi ialah penggunaan steroid sistemik. Perkembangan IA dalam unit rawatan rapi telah diterangkan pada pesakit dengan COPD, ARDS, kegagalan pernafasan akut, luka bakar yang meluas, jangkitan bakteria yang teruk, dan lain-lain. Di samping itu, wabak aspergillosis invasif boleh dikaitkan dengan kepekatan tinggi Aspergillus spp konidia di udara semasa pembaikan, kerosakan pada sistem pengudaraan, ventilator, dll.

Jangkitan biasanya berlaku melalui penyedutan Aspergillus spp conidia dengan udara; laluan jangkitan lain (makanan, implantasi traumatik patogen, luka bakar, dll.) adalah kurang penting. Penghantaran sebarang bentuk aspergillosis dari orang ke orang tidak berlaku.

Kematian dalam IA pada pesakit di unit rawatan rapi adalah 70-97%. Tempoh tempoh inkubasi tidak ditentukan. Dalam kebanyakan pesakit, kolonisasi cetek saluran pernafasan dan sinus paranasal oleh Aspergillus spp ditentukan sebelum kemunculan tanda-tanda klinikal aspergillosis invasif.

Kerosakan paru-paru utama ditentukan dalam 80-90% pesakit dengan aspergillosis invasif, sinus paranasal - dalam 5-10%. Aspergillus spp adalah angiotropik, mampu menembusi saluran dan menyebabkan trombosis, ini membawa kepada penyebaran hematogen yang kerap (15-40%) dengan kerosakan kepada pelbagai organ, seperti otak (-3-30%), kulit dan tisu subkutan, tulang, kelenjar tiroid, hati, buah pinggang, dll.

Gejala aspergillosis invasif

Gejala klinikal aspergillosis invasif pada pesakit di unit rawatan rapi adalah tidak spesifik. Demam antibiotic-refraktori diperhatikan hanya pada separuh pesakit, tanda-tanda tipikal angioinvasion, seperti hemoptisis atau sakit dada "pleural", dikesan lebih jarang. Inilah sebabnya mengapa penyakit ini biasanya didiagnosis lewat, selalunya selepas kematian.

Tanda klinikal awal rhinosinusitis mikotik (demam, sakit unilateral pada sinus paranasal yang terjejas, lelehan hidung gelap) adalah tidak spesifik dan sering disalah anggap sebagai manifestasi jangkitan bakteria. Perkembangan pesat proses membawa kepada kesakitan di orbit, kecacatan penglihatan, konjunktivitis dan edema kelopak mata, pemusnahan lelangit keras dan lembut dengan penampilan kudis hitam. Penyebaran hematogen berlaku sangat cepat, dan semua organ dan tisu boleh terjejas (selalunya otak, kulit dan tisu subkutaneus, tulang, usus, dll.). Aspergillosis CNS biasanya berlaku akibat penyebaran hematogen, serta penyebaran jangkitan dari sinus atau orbit paranasal. Jenis utama aspergillosis serebrum adalah abses dan pendarahan ke dalam tisu otak; meningitis berkembang jarang. Manifestasi klinikal (sakit kepala, pening, loya dan muntah, gejala neurologi fokus dan kesedaran terjejas) adalah tidak spesifik.

Diagnosis aspergillosis invasif

Diagnosis aspergillosis invasif selalunya sukar. Tanda-tanda klinikal penyakit ini tidak spesifik, tanda-tanda radiologi tidak cukup spesifik, mendapatkan bahan untuk pengesahan mikrobiologi diagnosis selalunya sukar kerana keterukan keadaan pesakit dan risiko pendarahan teruk yang tinggi. Dalam CT paru-paru, gejala "halo" diperhatikan dalam kurang daripada satu perempat pesakit di unit rawatan rapi, kira-kira separuh daripada tumpuan pesakit kemusnahan dan rongga dalam paru-paru dikesan, tetapi kekhususan tanda-tanda ini adalah rendah. Walaupun dalam aspergillosis invasif yang disebarkan, patogen sangat jarang diasingkan dalam kultur darah.

Kaedah diagnostik:

• CT atau X-ray paru-paru, sinus paranasal,
• dalam kes gejala neurologi - CT atau MRI otak (atau organ lain jika gejala penyebaran dikesan),
• penentuan antigen Aspergillus (galactomannan) dalam serum darah (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• bronkoskopi, BAL, biopsi lesi,
• mikroskop dan kultur BAL, kahak, lelehan hidung, bahan biopsi.

Diagnosis ditubuhkan dengan mengenal pasti faktor risiko, tanda radiologi mycosis pulmonari invasif dalam kombinasi dengan pengesanan antigen Aspergillus (galactomannan) dalam serum darah atau Aspergillus spp semasa mikroskop, pemeriksaan histologi dan/atau penyemaian bahan daripada lesi, kahak, BAL.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rawatan aspergillosis invasif

Rawatan aspergillosis invasif termasuk terapi antikulat, penghapusan atau pengurangan faktor risiko, dan pembedahan membuang tisu yang terjejas.

Ubat pilihan ialah vorikonazol secara intravena 6 mg/kg setiap 12 jam pada hari pertama, kemudian secara intravena 4 mg/kg setiap 12 jam atau secara lisan 200 mg/hari (berat badan <40 kg) atau 400 mg/hari (berat badan >40 kg).

Ubat alternatif:

• caspofungin 70 mg pada hari pertama, kemudian 50 mg / hari,
• amphotericin B pada 1.0-1.5 mg/(kg x hari),
• liposomal amphotericin B pada 3-5 mg/(kg x hari).

Terapi gabungan dengan caspofungin dalam kombinasi dengan vorikonazol atau lipid amphotericin B.

Terapi antikulat diteruskan sehingga tanda-tanda klinikal penyakit hilang, patogen dihapuskan dari tapak jangkitan, tanda-tanda radiologi dihentikan atau stabil, dan tempoh neutropenia berakhir. Tempoh purata rawatan sehingga keadaan pesakit stabil ialah 20 hari, dan remisi lengkap ialah 60 hari. Terapi antikulat biasanya diteruskan selama sekurang-kurangnya 3 bulan. Walau bagaimanapun, pesakit dengan imunosupresi berterusan memerlukan rawatan yang lebih lama.

Penghapusan atau pengurangan keterukan faktor risiko dicapai dengan kejayaan rawatan penyakit yang mendasari, pemberhentian atau pengurangan dos steroid atau imunosupresan.

Rawatan pembedahan

Petunjuk utama untuk lobektomi atau reseksi kawasan paru-paru yang terjejas adalah risiko tinggi pendarahan paru-paru (hemoptisis yang disebut, lokasi lesi berhampiran saluran besar). Dalam aspergillosis CNS, penyingkiran atau pengaliran lesi dengan pasti meningkatkan kebarangkalian kelangsungan hidup pesakit. Di samping itu, mendapatkan bahan daripada lesi yang terletak di pinggir boleh membantu menubuhkan diagnosis, terutamanya apabila langkah diagnostik lain tidak berkesan.