Cryptococcosis: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Cryptococcosis- penyakit yang disebabkan oleh wakil kulat seperti yis genus Cryptoccocus, berkaitan dengan jangkitan oportunistik. Dalam individu imunokompeten, patogen disetempat di dalam paru-paru; dalam keadaan immunodeficient, proses ini digeneralisasikan dengan penglibatan meninges, buah pinggang, kulit, dan radas tulang. Cryptococcosis berkaitan dengan penyakit penanda AIDS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi kriptokokus

Kulat genus Cryptoccocus ada di mana-mana dan sentiasa ditemui di alam sekitar. Varian neoformans ditemui terutamanya di Amerika Utara, Eropah, dan Jepun. Varian gatti adalah biasa di Australia, Vietnam, Thailand, Kemboja, Nepal dan Amerika Tengah. Kulat telah diasingkan daripada susu, mentega, pelbagai sayur-sayuran dan buah-buahan, dan dari udara dalaman. Adalah dipercayai bahawa sumber utama jangkitan manusia adalah najis merpati dan tanah yang tercemar dengan najisnya. Jangkitan berlaku melalui udara dengan menyedut sel yis kecil dengan zarah habuk, tetapi dalam keadaan tertentu jangkitan juga mungkin melalui kulit yang rosak, membran mukus, dan melalui laluan makanan. Penghantaran intrauterin, serta penghantaran manusia ke manusia, belum diterangkan. Memandangkan pengedaran cryptococcus yang meluas, secara amnya diterima bahawa hampir semua orang terdedah kepada jangkitan, tetapi risiko mengembangkan bentuk klinikal yang nyata adalah sangat kecil. Kumpulan risiko untuk membangunkan bentuk penyakit yang dinyatakan secara klinikal termasuk individu dengan pelbagai keadaan kekurangan imun.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Apa yang menyebabkan cryptococcosis?

Cryptococcosis disebabkan oleh kulat seperti yis genus Cryptoccocus, yang merangkumi sejumlah besar spesies, di mana hanya C. neoformans dianggap patogenik untuk manusia. Ia tumbuh dengan baik pada kebanyakan media nutrien, dalam julat suhu yang luas dari -20 °C hingga +37 °C. Patogen mempunyai ketahanan yang ketara terhadap faktor persekitaran dan kekal di dalam tanah untuk masa yang lama.

Terdapat dua jenis C. neoformans. Di Eropah dan Amerika Utara, C. neoformans var. neoformans adalah biasa, manakala di zon tropika dan subtropika, C. neoformans var. gatti adalah perkara biasa. Kedua-dua jenis adalah patogenik untuk manusia. Dalam pesakit AIDS, C. neoformans var. neoformans mendominasi (walaupun di kawasan tropika, di mana sebelum ini hanya C. neoformans var. gatti biasa, kini C. neoformans var. neoformans kebanyakannya ditemui pada pesakit yang dijangkiti HIV). Fasa yis C. neoformans adalah sfera, bulat atau bujur, dengan saiz sel purata 8 µm hingga 40 µm, dan kedua-dua varieti kecil dan besar boleh diasingkan daripada pesakit yang sama. Patogen membiak dengan tunas. Dinding tebal kulat dikelilingi oleh kapsul mucopolysaccharide yang membiaskan cahaya, saiznya berbeza-beza dari hampir tidak dapat dikesan kepada ketebalan yang sama dengan dua diameter sel kulat itu sendiri. Fenomena filamentasi C. neoformans di bahagian otak dan tisu paru-paru diterangkan. Miselium dan pseudomycelium boleh terbentuk dalam kultur. Bentuk sempurna mempunyai hifa di mana sejumlah besar basidia sisi dan terminal terbentuk, dari mana basidiospora haploid terbentuk.

Bentuk yang paling biasa dalam tisu adalah bulat, sel berkapsul. Walaupun agen penyebab cryptococcosis mempunyai keupayaan untuk menjejaskan semua tisu badan, tetapi terutamanya pembiakan berlaku dalam sistem saraf pusat. Terdapat beberapa andaian yang menjelaskan neurotropisme parasit ini. Adalah dipercayai bahawa serum darah manusia mengandungi faktor anticryptococcal (menurut sumber lain, faktor yang lebih universal - fungistatic), yang tidak terdapat dalam cecair serebrospinal. Pertumbuhan patogen juga difasilitasi oleh kehadiran kepekatan tinggi tiamin, asid glutamat, karbohidrat, yang terdapat secara berlebihan dalam cecair serebrospinal. Sistem saraf pusat tidak mempunyai faktor imuniti selular yang memainkan peranan utama dalam menghadkan pertumbuhan flora kulat. Walau bagaimanapun, faktor patogenik utama dalam cryptococcus ialah kapsul polisakarida, yang menggalakkan pengenalan, pembiakan dan generalisasi dalam organisma yang dijangkiti. Sebagai tambahan kepada antigen kapsul, patogen mempunyai antigen somatik yang mempunyai sifat endotoksin bakteria gram-negatif. Perlu diingatkan bahawa semua antigen kriptokokus, walaupun kesan patogeniknya yang jelas, mempunyai imunogenisitas yang rendah.

Patogenesis cryptococcosis

Titik masuk jangkitan adalah saluran pernafasan. Aerosol yang mengandungi patogen (habuk, rembesan membran mukus pesakit atau pembawa), memasuki saluran pernafasan, membawa kepada pembentukan lesi utama di dalam paru-paru, yang pada individu imunosupresi boleh menjadi sumber penyebaran hematogen lebih lanjut kepada organ dan tisu. Adalah dipercayai bahawa sel yang menjangkiti adalah sel kecil, bukan kapsul, seperti yis dengan diameter kurang daripada 2 μm, mampu mencapai alveoli dengan aliran udara. Diandaikan bahawa basidiospora, kerana saiznya yang kecil, juga boleh dianggap sebagai patogen. Cryptococci juga boleh memasuki tubuh manusia melalui kulit yang rosak, membran mukus, dan saluran gastrousus. Dalam individu imunokompeten, penyakit ini adalah terpendam, tempatan, dan secara spontan berakhir dengan sanitasi badan. Faktor yang menyumbang kepada perkembangan jangkitan kriptokokus adalah kekurangan imun kongenital atau diperolehi, terutamanya pautan selularnya. Pada orang yang mempunyai status imun yang terpelihara, patogen cryptococcus, setelah memasuki paru-paru, berterusan di sana selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun dan hanya dalam keadaan yang berubah (imunosupresi) mula membiak dan merebak di dalam badan, menjejaskan pelbagai tisu dan organ. Bukti tidak langsung mengenai kedudukan ini adalah tingginya kejadian kriptokokosis dalam pesakit AIDS.

Gejala cryptococcosis

Gejala cryptococcosis ditentukan oleh keadaan sistem imun orang yang dijangkiti. Di antara bentuk nyata, kursus jangkitan kronik pada individu yang boleh dikatakan sihat (meningoencephalitis berulang kronik) dan kursus akut, selalunya fulminan pada individu dengan pelbagai kecacatan sistem imun dibezakan.

Perjalanan jangkitan pada individu imunokompeten biasanya terpendam, gejala cryptococcosis tidak spesifik - sakit kepala, pada mulanya berkala dan kemudian berterusan, pening, loya, muntah, kerengsaan, keletihan, kehilangan ingatan, gangguan mental. Akibat peningkatan tekanan intrakranial, kesesakan cakera optik dan gejala meningisme terungkap. Disebabkan kerosakan pada saraf kranial, ketajaman penglihatan mungkin berkurangan, diplopia, neuroretinitis, nistagmus, anisocaria, ptosis, atrofi saraf optik, dan lumpuh saraf muka mungkin muncul. Suhu mungkin sedikit meningkat, tetapi kadangkala keadaan subfebril yang berterusan diperhatikan; ada peluh malam, sakit dada. Dalam individu yang sihat, manifestasi dari saluran pernafasan kadang-kadang mungkin - batuk sedikit, kadang-kadang dengan dahak. Dalam banyak kes, penyakit ini dihapuskan sendiri, dikesan terutamanya semasa pemeriksaan X-ray pencegahan sebagai kesan sisa dalam paru-paru. Pada orang tanpa imunodefisiensi, lesi kulit mungkin berlaku jika ia rosak. Secara umum, jangkitan kriptokokus pada orang yang mempunyai status imun yang normal adalah jinak, berakhir dengan pemulihan dan meninggalkan perubahan yang tersisa, terutamanya selepas meningoensefalitis.

Kursus kriptokokus dalam individu imunosupresi adalah akut. Selalunya, cryptococcosis bermula dengan meningoencephalitis akut dengan demam dan tanda-tanda disfungsi otak yang semakin meningkat: sikap tidak peduli, ataxia, kesedaran terjejas, mengantuk, koma. Proses dengan cepat menjadi umum. Pesakit dengan cepat mengalami hipotensi, asidosis dengan ketidakseimbangan parameter perfusi-ventilasi yang semakin meningkat, yang dikaitkan dengan penglibatan sekunder interstitium pulmonari dalam proses. Kadang-kadang lesi primer dilokalisasikan di dalam paru-paru, di mana prosesnya bermula dengan penampilan kusam, sakit sakit di dada, batuk dengan dahak dan jalur darah. Memandangkan proses itu melibatkan interstitium tisu paru-paru, kegagalan pernafasan yang meningkat dengan cepat (takipnea, sesak nafas, akrosianosis yang meningkat dengan cepat) menjadi perhatian. Radiografi cryptococcosis pulmonari mendedahkan penyusupan parenchymatous terpencil, rupa penyusupan terpencil dalam bentuk "syiling" yang digariskan dengan baik di lobus tengah atau bawah paru-paru (diameter 2-7 cm) adalah sangat ciri. Tetapi infiltrat besar dan tidak jelas juga boleh ditemui, selalunya menyerupai lesi malignan pada paru-paru. Rongga caseous sangat jarang berlaku dan tidak biasa, tetapi kadangkala lesi paru-paru kecil yang meluas dan menyerupai tuberkulosis miliaria ditemui. Pada masa yang sama, kalsifikasi bukan ciri cryptococcosis, dan fibrosis tidak hadir. Pada pesakit dengan bentuk umum, kulit pada muka, leher, batang, anggota badan boleh terjejas dalam bentuk papula kecil, pustula, fokus ulseratif-vegetatif atau kecacatan ulseratif yang serupa dengan basalioma kulit. Nodus limfa tidak diperbesarkan. Dengan lesi yang tersebar, cryptococci boleh dimasukkan ke dalam tulang tengkorak, tulang rusuk, tulang tiub besar. Bengkak dan kesakitan dikesan di tapak lesi, yang dipanggil abses sejuk mungkin muncul, seperti dalam tuberkulosis tulang. Pemeriksaan sinar-X, sebagai peraturan, menggambarkan perubahan fokus yang merosakkan. Dalam cryptococcosis disebarkan, kerosakan pada kelenjar adrenal, miokardium, hati, buah pinggang, dan prostat adalah mungkin.

Perjalanan jangkitan pada pesakit HIV adalah unik. CNS cryptococcosis menyumbang 60 hingga 90% daripada semua kes cryptococcosis dalam HIV. Kerosakan CNS berkembang pada pesakit HIV pada peringkat AIDS dengan latar belakang bentuk umum cryptococcosis. Reaksi suhu jarang melebihi 39 °C, gejala utama adalah sakit kepala yang teruk dan melemahkan. Gejala cryptococcosis cepat bergabung: loya, muntah, sawan, hyperesthesia (cahaya, pendengaran, sentuhan). Tanda-tanda meningitis mungkin atau mungkin tidak dikesan. Gambar klinikal meningitis adalah serupa dengan gambaran klinikal meningitis bakteria. Dalam cryptococcosis CNS, prosesnya meliputi membran meningeal, ruang subarachnoid, kawasan perivaskular, yang tipikal untuk meningoencephalitis. Ciri tersendiri meningoencephalitis kriptokokus ialah gambaran ciri cecair serebrospinal: ia sedikit keruh atau berwarna krim dan tidak bersifat purulen; jika terdapat sejumlah besar cryptococci di dalamnya, ia boleh memperoleh watak seperti jeli. Hasil daripada semua perubahan dalam cecair serebrospinal ini, aliran keluar cecair serebrospinal dari ventrikel ke dalam ruang subarachnoid terganggu dengan perkembangan hidrosefalus oklusif dan ependymatitis. Kerosakan CNS setempat boleh mempunyai rupa granuloma yang jelas menyerupai gusi.

Cryptococcosis paru-paru pada pesakit HIV berlaku dengan penurunan berat badan, demam, batuk, kadang-kadang dengan pemisahan sputum yang sedikit, dyspnea, kemunculan sakit dada yang disebabkan oleh penglibatan pleura. Secara radiologi, kedua-dua infiltrat interstisial tunggal dan meresap dengan kerosakan pada akar paru-paru dan kadangkala kehadiran efusi pleura dikesan. Dalam kes cryptococcosis disebarkan pada paru-paru, radang paru-paru interstisial akut berkembang dengan pengumpulan cryptococci dalam interstitium alveolar.

Lesi kulit oleh cryptococcus pada pesakit HIV diwakili oleh papula berpigmen, pustula, fokus ulseratif-nekrotik. Lesi kulit adalah tempatan dan meresap.

Pesakit dengan HIV selalunya mengalami kerosakan buah pinggang, dan prosesnya tanpa gejala, tetapi boleh diteruskan sebagai pyelonephritis dengan nekrosis medulla buah pinggang. Lebih-lebih lagi, selepas rawatan primer, kelenjar prostat boleh menjadi punca jangkitan berterusan.

Diagnosis cryptococcosis

Gejala cryptococcosis adalah sangat polimorfik sehingga diagnosis pembezaan perlu dibuat bergantung pada penyetempatan lesi, dan perlu diingat bahawa penyakit ini mungkin hanya mencerminkan keadaan imunosupresif yang disebabkan oleh penyakit asas atau faktor yang tidak menguntungkan yang membawa kepada imunosupresi, atau ia mungkin bertindak sebagai penanda untuk jangkitan HIV. Meningitis kriptokokus dibezakan daripada meningitis tuberkulosis, meningoensefalitis virus, proses metastatik, meningitis pelbagai asal mikotik, meningitis bakteria. Lesi pulmonari memaksa kita untuk mengecualikan tumor paru-paru, metastasis neoplasma malignan, batuk kering, sarkoma. Lesi kulit dalam cryptococcosis, kerana sifat bukan patognomoniknya, memerlukan pengecualian sifilis, batuk kering kulit, kanser kulit sel basal. Lesi tulang harus dibezakan daripada osteomielitis, periostitis asal bakteria atau tuberkulosis.

Diagnostik kriptokokosis adalah berdasarkan satu set data klinikal dan makmal. Pada pesakit dengan jangkitan HIV, jika meningoencephalitis dan meningitis berkembang, pemeriksaan untuk kriptokokus sentiasa ditunjukkan, kerana patogen ini adalah salah satu punca utama kerosakan CNS pada pesakit ini. Kaedah diagnostik makmal termasuk pemeriksaan mikroskopik bagi persediaan cecair serebrospinal yang diwarnai dakwat, kahak, nanah, rembesan biologi lain dan tisu badan. Adalah mungkin untuk mengesan antigen C. neoformans menggunakan tindak balas aglutinasi lateks dalam media biologi yang sama.

Diagnosis dibuat dengan mencari sel yis tunas yang dikelilingi oleh kapsul jernih apabila diwarnai dengan dakwat India. Diagnosis boleh disahkan dengan mendapatkan budaya tulen dan mengenal pasti patogen, kerana C. neoformans mudah diasingkan daripada darah pesakit AIDS.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rawatan cryptococcosis

Dalam perkembangan meningitis kriptokokus pada individu tanpa jangkitan HIV, amphotericin B disyorkan secara intravena 0.7-1.0 mg/kg sekali sehari dalam kombinasi dengan flucytosine secara intravena 25 mg/kg 4 kali sehari selama 2 minggu, kemudian flukonazol secara lisan 0.4 g sekali sehari selama 10 minggu, kemudian terapi penyelenggaraan ditetapkan dengan 60.2 g secara oral dengan 60.2 g. sehari atau intraconazole secara lisan 0.2 g 2 kali sehari atau amphotericin B secara intravena 1 mg/kg 1-3 kali seminggu. Terhadap latar belakang jangkitan HIV menetapkan: amphotericin B secara intravena 0.7-1.0 mg/kg sekali sehari dalam kombinasi dengan flucytosine secara intravena 25 mg/kg 4 kali sehari - 3 minggu, kemudian flukonazol ditetapkan secara lisan 0.4 g sekali sehari - 10 minggu, kemudian rawatan penyelenggaraan kriptokokosis sekali sehari untuk 0.2.2 g secara oral digunakan dengan fluconazole sehari untuk fluconazole. Cryptococcosis pulmonari tanpa jangkitan HIV dirawat dengan flukonazol secara lisan 0.2-0.4 g sekali sehari selama 3-6 bulan. Dalam kes cryptococcosis pulmonari terhadap latar belakang jangkitan HIV, fluconazole secara lisan 0.2-0.4 g sekali sehari atau itraconazole secara lisan 0.2 g 2 kali sehari untuk seumur hidup ditunjukkan.