Otitis media eksudatif

Otitis media (otitis media rembesan atau bukan purulen) adalah otitis di mana membran mukus rongga telinga tengah terjejas.

Otitis media eksudatif dicirikan oleh kehadiran eksudat dan kehilangan pendengaran tanpa rasa sakit, dengan gegendang telinga yang utuh.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Penyakit ini paling kerap berkembang pada usia prasekolah, kurang kerap pada usia sekolah. Selalunya budak lelaki kena. Menurut M. Tos, 80% orang yang sihat mengalami otitis media eksudatif pada zaman kanak-kanak. Perlu diingatkan bahawa pada kanak-kanak dengan celah bibir dan lelangit kongenital, penyakit ini berlaku lebih kerap.

Sepanjang dekad yang lalu, sebilangan pengarang tempatan telah mencatatkan peningkatan ketara dalam morbiditi. Mungkin, ia bukan peningkatan sebenar yang berlaku, tetapi peningkatan dalam diagnostik hasil daripada melengkapkan pejabat dan pusat audiologi dengan peralatan surdoakustik dan pengenalan kaedah penyelidikan objektif (impedansmetri, refleksometri akustik) ke dalam penjagaan kesihatan praktikal.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Punca otitis media eksudatif

Teori yang paling biasa mengenai perkembangan otitis media eksudatif:

• "hydrops ex vacuo", yang dicadangkan oleh A. Politzer (1878), mengikut mana penyakit itu berdasarkan punca yang menyumbang kepada perkembangan tekanan negatif dalam rongga telinga tengah;
• eksudatif, menjelaskan pembentukan rembesan dalam rongga timpani oleh perubahan keradangan dalam membran mukus telinga tengah;
• secretory, berdasarkan hasil kajian faktor-faktor yang menyumbang kepada hipersecretion membran mukus telinga tengah.

Pada peringkat awal penyakit ini, epitelium rata merosot menjadi rembesan. Pada peringkat rembesan (tempoh pengumpulan exudate di telinga tengah), ketumpatan tinggi patologi sel goblet dan kelenjar mukus berkembang. Dalam peringkat degeneratif, pengeluaran rembesan berkurangan kerana degenerasinya. Prosesnya perlahan dan disertai dengan penurunan beransur-ansur dalam kekerapan pembahagian sel goblet.

Teori-teori perkembangan otitis media eksudatif yang dibentangkan sebenarnya adalah pautan satu proses yang mencerminkan tahap keradangan kronik yang berbeza. Antara punca yang membawa kepada perkembangan penyakit ini, kebanyakan penulis memberi tumpuan kepada patologi saluran pernafasan atas sifat keradangan dan alergi. Keadaan yang diperlukan untuk perkembangan otitis media eksudatif (mekanisme pencetus) dianggap sebagai kehadiran halangan mekanikal pembukaan pharyngeal tiub pendengaran.

[ 14 ], [ 15 ]

Patogenesis

Pemeriksaan endoskopik pesakit dengan disfungsi tiub pendengaran menunjukkan bahawa punca otitis media eksudatif dalam kebanyakan kes adalah pelanggaran laluan aliran keluar rembesan dari sinus paranasal, terutamanya dari ruang anterior (maxillary, frontal, anterior ethmoidal), ke dalam nasofaring. Biasanya, pengangkutan melalui corong etmoid dan ceruk hadapan ke pinggir bebas bahagian posterior proses uncinate, kemudian ke permukaan medial concha nasal inferior memintas bukaan tiub pendengaran di hadapan dan di bawah; dan dari sel etmoid posterior dan sinus sphenoid - di belakang dan di atas pembukaan tiub, bersatu dalam orofarinks di bawah tindakan graviti. Dalam penyakit vasomotor dan kelikatan rembesan yang meningkat secara mendadak, pembersihan mukosiliari diperlahankan. Dalam kes ini, gabungan aliran ke bukaan tiub atau pusaran patologi dengan peredaran rembesan di sekitar mulut tiub pendengaran dengan refluks patologi ke dalam pembukaan tekaknya dicatatkan. Dengan hiperplasia tumbuh-tumbuhan adenoid, laluan aliran lendir posterior bergerak ke hadapan, juga ke mulut tiub pendengaran. Perubahan dalam laluan aliran keluar semula jadi juga boleh disebabkan oleh perubahan dalam seni bina rongga hidung, terutamanya laluan hidung tengah dan dinding sisi rongga hidung.

Dalam sinusitis purulen akut (terutama sinusitis), disebabkan oleh perubahan dalam kelikatan rembesan, laluan saliran semula jadi dari sinus paranasal juga terganggu, yang membawa kepada pelepasan dibuang ke dalam mulut tiub pendengaran.

Otitis media eksudatif bermula dengan pembentukan vakum dan rongga timpani (hydrops ex vacuo). Akibat disfungsi tiub pendengaran, oksigen diserap, tekanan dalam rongga timpani menurun dan, sebagai akibatnya, transudate muncul. Selepas itu, bilangan sel goblet meningkat, kelenjar mukus terbentuk dalam membran mukus rongga timpani, yang membawa kepada peningkatan jumlah rembesan. Yang terakhir ini mudah dikeluarkan dari semua bahagian melalui tympanostomy. Ketumpatan tinggi sel goblet dan kelenjar mukus membawa kepada peningkatan kelikatan dan ketumpatan rembesan, kepada peralihannya kepada eksudat, yang sudah lebih sukar atau mustahil untuk dipindahkan melalui tympanostomy. Pada peringkat berserabut, proses degeneratif mendominasi dalam membran mukus rongga timpani: sel goblet dan kelenjar rembesan mengalami degenerasi, pengeluaran lendir berkurangan, kemudian berhenti sepenuhnya, transformasi berserabut membran mukus berlaku dengan penglibatan ossikel pendengaran dalam proses. Penguasaan unsur-unsur yang terbentuk dalam eksudat membawa kepada perkembangan proses pelekat, dan peningkatan unsur-unsur tidak berbentuk membawa kepada perkembangan tympanosclerosis.

Sudah tentu, patologi radang dan alahan saluran pernafasan atas, perubahan dalam imuniti tempatan dan umum mempengaruhi perkembangan penyakit dan memainkan peranan utama dalam perkembangan bentuk berulang otitis media eksudatif kronik.

Mekanisme pencetus, seperti yang dinyatakan di atas, adalah disfungsi tiub pendengaran, yang boleh disebabkan oleh halangan mekanikal pada orifis pharyngealnya. Ini paling kerap berlaku dengan hipertrofi tonsil pharyngeal, angiofibroma juvana. Halangan juga berlaku dengan keradangan membran mukus tiub pendengaran, yang diprovokasi oleh jangkitan bakteria dan virus pada saluran pernafasan atas dan disertai dengan edema sekunder.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Gejala otitis media eksudatif

Kursus gejala rendah otitis media eksudatif adalah sebab untuk diagnosis lewat, terutamanya pada kanak-kanak kecil. Penyakit ini sering didahului oleh patologi saluran pernafasan atas (akut atau kronik). Kehilangan pendengaran adalah tipikal.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Borang

Pada masa ini, otitis media eksudatif dibahagikan kepada tiga bentuk mengikut tempoh penyakit.

• akut (sehingga 3 minggu);
• subakut (3-8 minggu);
• kronik (lebih daripada 8 minggu).

Memandangkan kesukaran dalam menentukan permulaan penyakit pada kanak-kanak prasekolah, serta identiti taktik rawatan untuk bentuk akut dan subakut otitis media eksudatif, ia dianggap sesuai untuk membezakan hanya dua bentuk - akut dan kronik.

Selaras dengan patogenesis penyakit, pelbagai klasifikasi peringkatnya diterima. M. Tos (1976) mengenal pasti tiga tempoh perkembangan otitis media eksudatif:

• peringkat utama atau awal perubahan metaplastik dalam membran mukus (terhadap latar belakang oklusi fungsi tiub pendengaran);
• secretory (peningkatan aktiviti sel goblet dan metaplasia epitelium):
• degeneratif (penurunan rembesan dan perkembangan proses pelekat dalam rongga timpani).

OV Stratieva et al. (1998) membezakan empat peringkat otitis media eksudatif:

• eksudatif awal (keradangan catarrhal awal);
• disebut rahsia; mengikut sifat rembesan, ia dibahagikan kepada:
  • serous;
  • mukosa (mukoid):
  • serous-mucosal (serous-mucoid);
• rembesan produktif (dengan penguasaan proses rembesan);
• degeneratif-secretory (dengan dominasi proses fibrous-sclerotic);

Mengikut bentuk, terdapat:

• fibro-mukoid;
• fibrocystic;
• pelekat berserabut (sklerotik),

Dmitriev NS et al. (1996) mencadangkan varian berdasarkan prinsip yang sama (sifat kandungan rongga timpani mengikut parameter fizikal - kelikatan, ketelusan, warna, ketumpatan), dan perbezaannya terletak pada menentukan taktik merawat pesakit bergantung pada peringkat penyakit. Secara patogenesis, peringkat IV kursus dibezakan:

• catarrhal (sehingga 1 bulan);
• rembesan (1-12 bulan);
• mukosa (12-24 bulan);
• berserabut (lebih daripada 24 bulan).

Taktik rawatan untuk otitis media eksudatif tahap I: sanitasi saluran pernafasan atas; dalam kes campur tangan pembedahan, audiometri dan timpanometri dilakukan 1 bulan selepas operasi. Jika kehilangan pendengaran berterusan dan tympanogram jenis C didaftarkan, langkah-langkah diambil untuk menghapuskan disfungsi tiub pendengaran. Terapi tepat pada masanya pada peringkat catarrhal membawa kepada penyembuhan pesat penyakit ini, yang dalam kes ini boleh ditafsirkan sebagai tubootitis. Sekiranya tiada terapi, proses itu bergerak ke peringkat seterusnya.

Taktik rawatan untuk tahap II otitis media eksudatif: sanitasi saluran pernafasan atas (jika tidak dilakukan lebih awal); myringostomy di bahagian anterior gegendang telinga dengan pengenalan tiub pengudaraan. Tahap otitis media eksudatif disahkan secara intraoperatif: pada peringkat II, eksudat dengan mudah dan sepenuhnya dikeluarkan dari rongga timpani melalui pembukaan myringostomy.

Taktik rawatan untuk otitis media eksudatif tahap III: sanitasi serentak saluran pernafasan atas dengan shunting (jika tidak dilakukan lebih awal); tympanostomy di bahagian anterior gegendang telinga dengan memasukkan tiub pengudaraan, tympanotomy dengan semakan rongga timpani, mencuci dan mengeluarkan eksudat tebal dari semua bahagian rongga timpani. Petunjuk untuk tympanotomy serentak - kemustahilan untuk mengeluarkan eksudat tebal melalui tympanostomy.

Taktik rawatan untuk otitis media eksudatif tahap IV: sanitasi saluran pernafasan atas (jika tidak dilakukan lebih awal): tympanostomy di bahagian anterior gegendang telinga dengan memasukkan tiub pengudaraan; tympanotomy satu peringkat dengan penyingkiran fokus tympanosclerotic; mobilisasi rantai osikular pendengaran.

Klasifikasi ini adalah algoritma untuk langkah diagnostik, terapeutik dan pencegahan.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostik otitis media eksudatif

Diagnosis awal adalah mungkin pada kanak-kanak berumur lebih dari 6 tahun. Pada usia ini (dan lebih tua), aduan kesesakan telinga dan turun naik pendengaran berkemungkinan besar. Sensasi yang menyakitkan jarang berlaku dan jangka pendek.

Pemeriksaan fizikal

Pada pemeriksaan, warna gegendang telinga berubah-ubah - dari keputihan, merah jambu hingga sianotik terhadap latar belakang peningkatan vaskularisasi. Gelembung udara atau tahap eksudat di belakang gegendang telinga dapat dikesan. Yang terakhir ini biasanya ditarik balik, kon cahaya berubah bentuk, proses pendek malleus secara mendadak menonjol ke dalam lumen saluran pendengaran luaran. Mobiliti gegendang telinga yang ditarik balik dalam otitis media eksudatif sangat terhad, yang agak mudah ditentukan menggunakan corong Zigls pneumatik. Data fizikal berbeza-beza bergantung pada peringkat proses.

Semasa otoskopi pada peringkat catarrhal, penarikan balik dan pergerakan terhad gegendang telinga, perubahan dalam warnanya (daripada mendung kepada merah jambu), dan pemendekan kon cahaya dikesan. Exudate di belakang gegendang telinga tidak kelihatan, tetapi tekanan negatif yang berpanjangan akibat pengudaraan rongga yang terjejas mewujudkan keadaan untuk penampilan kandungan dalam bentuk transudate dari saluran mukosa hidung.

Semasa otoskopi pada peringkat rembesan, penebalan gegendang telinga, perubahan warnanya (kebiruan), penarikan balik di bahagian atas dan membonjol di bahagian bawah dikesan, yang dianggap sebagai tanda tidak langsung kehadiran eksudat dan rongga timpani. Perubahan metaplastik muncul dan peningkatan dalam membran mukus dalam bentuk peningkatan bilangan kelenjar rembesan dan sel goblet, yang membawa kepada pembentukan dan pengumpulan exudate mukus, dan rongga timpani.

Peringkat mukosa dicirikan oleh kehilangan pendengaran yang berterusan. Otoskopi mendedahkan penarikan semula gegendang telinga yang tajam di bahagian yang santai, imobilitas lengkap, penebalan, sianosis dan membonjol di kuadran bawah. Kandungan rongga timpani menjadi tebal dan likat, yang disertai dengan pergerakan terhad rantai ossikel pendengaran.

Semasa otoskopi pada peringkat berserabut, gegendang telinga menipis, atropik, dan pucat. Otitis media eksudatif jangka panjang membawa kepada pembentukan parut dan atelektasis, fokus myringosclerosis.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Penyelidikan instrumental

Kaedah diagnostik asas ialah tympanometry. Apabila menganalisis tympanograms, klasifikasi B. Jerger digunakan. Sekiranya tiada patologi telinga tengah dalam tiub pendengaran yang berfungsi normal, tekanan dalam rongga timpani adalah sama dengan tekanan atmosfera, oleh itu, pematuhan maksimum gegendang telinga direkodkan apabila mencipta tekanan dalam saluran pendengaran luaran sama dengan tekanan atmosfera (diambil sebagai tekanan awal). Lengkung yang terhasil sepadan dengan tympanogram jenis A.

Dalam kes disfungsi tiub pendengaran, tekanan di telinga tengah adalah negatif. Pematuhan maksimum gegendang telinga dicapai dengan mewujudkan tekanan negatif dalam saluran pendengaran luaran yang sama dengan tekanan dalam rongga timpani. Dalam keadaan sedemikian, tympanogram mengekalkan konfigurasi normalnya, tetapi puncaknya beralih ke arah tekanan negatif, yang sepadan dengan tympanogram jenis C. Dengan kehadiran eksudat dalam rongga timpani, perubahan tekanan dalam saluran pendengaran luaran tidak membawa kepada perubahan ketara dalam pematuhan. Tympanogram diwakili oleh garis menaik rata atau mendatar ke arah tekanan negatif dan sepadan dengan jenis B.

Apabila mendiagnosis otitis media eksudatif, data dari audiometri ambang tonal diambil kira. Penurunan fungsi pendengaran pada pesakit berkembang mengikut jenis induktif, ambang persepsi bunyi berada dalam 15-40 dB. Kecacatan pendengaran bersifat turun naik, oleh itu, semasa pemerhatian dinamik pesakit dengan otitis media eksudatif, ujian pendengaran berulang diperlukan. Sifat lengkung pengaliran udara pada audiogram bergantung pada jumlah eksudat dalam rongga timpani, kelikatannya dan nilai tekanan intratimpani.

Dalam audiometri ambang tonal pada peringkat catarrhal, ambang pengaliran udara tidak melebihi 20 dB, pengaliran tulang - kekal normal. Pelanggaran fungsi pengudaraan tiub pendengaran sepadan dengan tympanogram jenis C dengan sisihan puncak ke arah tekanan negatif sehingga 200 mm H2O. Dengan kehadiran transudate, timpanogram jenis B ditentukan, lebih kerap menduduki kedudukan pertengahan antara jenis C dan B: lutut positif mengulangi jenis C, lutut negatif - jenis B.

Dalam audiometri ambang nada pada peringkat penyembunyian, kehilangan pendengaran konduktif tahap pertama dikesan dengan peningkatan ambang pengaliran udara kepada 20-30 dB. Ambang pengaliran tulang kekal normal. Dalam impedansmetri akustik, timpanogram jenis C boleh diperolehi dengan tekanan negatif dalam rongga timpani melebihi 200 mm H2O, tetapi jenis B dan ketiadaan refleks akustik lebih kerap direkodkan.

Peringkat mukosa dicirikan oleh peningkatan ambang pengaliran udara kepada 30-45 dB dengan audiometri ambang tonal. Dalam sesetengah kes, ambang pengaliran tulang meningkat kepada 10-15 dB dalam julat frekuensi tinggi, yang menunjukkan perkembangan NST sekunder, terutamanya disebabkan oleh sekatan tingkap labirin oleh eksudat likat. Impedansmetri akustik merekodkan timpanogram jenis B dan ketiadaan refleks akustik pada bahagian yang terjejas.

Pada peringkat berserabut, bentuk campuran kehilangan pendengaran berkembang: ambang pengaliran udara meningkat kepada 30-50 dB, ambang pengaliran tulang kepada 15-20 dB dalam julat frekuensi tinggi (4-8 kHz). Analisis impedans merekodkan tympanogram jenis B dan ketiadaan refleks akustik.

Adalah perlu untuk memberi perhatian kepada kemungkinan korelasi tanda-tanda otoskopik dan jenis tympanogram. Oleh itu, dengan penarikan balik gegendang telinga, pemendekan refleks cahaya, perubahan warna gegendang telinga, jenis C lebih kerap direkodkan. Sekiranya tiada refleks cahaya, dengan penebalan dan sianosis gegendang telinga, membonjol di kuadran bawah, lut sinar eksudat, tympanogram jenis B ditentukan.

Endoskopi pembukaan pharyngeal tiub pendengaran boleh mendedahkan proses obstruktif granulasi hipertrofik, kadang-kadang digabungkan dengan hiperplasia turbinat inferior. Kajian ini memberikan maklumat yang paling lengkap tentang punca otitis media eksudatif. Endoskopi boleh mendedahkan pelbagai perubahan patologi yang agak luas dalam rongga hidung dan nasofaring, yang membawa kepada disfungsi tiub pendengaran dan mengekalkan perjalanan penyakit. Kajian ke atas nasofaring perlu dijalankan sekiranya penyakit itu berulang untuk menjelaskan punca otitis media eksudatif dan membangunkan taktik rawatan yang mencukupi.

Pemeriksaan sinar-X pada tulang temporal dalam unjuran klasik pada pesakit dengan otitis media eksudatif tidak bermaklumat dan praktikalnya tidak digunakan.

CT tulang temporal adalah kaedah diagnostik yang sangat bermaklumat; ia perlu dilakukan sekiranya berlaku kambuhan otitis media eksudatif, serta pada peringkat III dan IV penyakit (mengikut klasifikasi NS Dmitriev). CT tulang temporal membolehkan mendapatkan maklumat yang boleh dipercayai tentang kelegaan semua rongga telinga tengah, keadaan membran mukus, tingkap labirin, rantai ossikel pendengaran, bahagian tulang tiub pendengaran. Dengan kehadiran kandungan patologi dalam rongga telinga tengah - penyetempatan dan ketumpatannya.

Diagnosis pembezaan

Diagnostik pembezaan otitis media eksudatif dijalankan dengan penyakit telinga yang disertai dengan kehilangan pendengaran konduktif dengan gegendang telinga yang utuh. Ini mungkin:

• anomali dalam perkembangan osikel pendengaran, di mana tympanogram jenis B kadangkala direkodkan, peningkatan ketara dalam ambang pengaliran udara (sehingga 60 dB), dan kehilangan pendengaran sejak lahir. Diagnosis akhirnya disahkan selepas tympanometry berbilang frekuensi;
• otosklerosis, di mana gambar otoskopik sepadan dengan norma, dan tympanometry merekodkan tympanogram jenis A dengan lengkung tympanometry yang rata.

Kadang-kadang perlu untuk membezakan otitis media eksudatif daripada tumor glomus rongga timpani dan pecah rantai osikular pendengaran. Diagnosis tumor disahkan oleh data sinar-X, kehilangan bunyi apabila berkas vaskular pada leher dimampatkan, dan gambar tympanogram berdenyut. Apabila rantai osikular pendengaran pecah, tympanogram jenis E direkodkan.

Rawatan otitis media eksudatif

Taktik rawatan untuk pesakit dengan otitis media eksudatif: penghapusan punca-punca yang menyebabkan disfungsi tiub pendengaran, dan kemudian pelaksanaan langkah-langkah terapeutik yang bertujuan untuk memulihkan fungsi pendengaran dan mencegah perubahan morfologi berterusan di telinga tengah. Dalam kes disfungsi tiub pendengaran yang disebabkan oleh patologi hidung, sinus paranasal dan pharynx, peringkat pertama rawatan haruslah sanitasi saluran pernafasan atas.

Matlamat rawatan adalah untuk memulihkan fungsi pendengaran.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

• Keperluan untuk campur tangan pembedahan.
• Kemustahilan untuk menjalankan rawatan konservatif secara pesakit luar.

Rawatan bukan ubat

Inflasi tiub pendengaran:

• kateterisasi tiub pendengaran;
• Politzer meniup;
• gerakan Valsalva.

Dalam rawatan pesakit dengan otitis media eksudatif, fisioterapi digunakan secara meluas - elektroforesis intra-aural dengan enzim proteolitik, hormon steroid. Phonophoresis endaural acetylcysteine lebih disukai (8-10 prosedur setiap kursus rawatan pada peringkat I-III), serta pada proses mastoid dengan hyaluronidase (8-10 sesi setiap kursus rawatan pada peringkat II-IV).

Rawatan dadah

Pada separuh kedua abad yang lalu, telah terbukti bahawa keradangan di telinga tengah dengan otitis media eksudatif dalam 50% kes adalah aseptik. Selebihnya adalah pesakit di mana Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes diasingkan daripada eksudat, oleh itu, sebagai peraturan, terapi antibakteria dijalankan. Antibiotik siri yang sama seperti dalam rawatan otitis media akut (amoxicillin + asid klonulanik, makrolida) digunakan. Walau bagaimanapun, isu memasukkan antibiotik dalam rejimen rawatan untuk otitis media eksudatif masih boleh dipertikaikan. Kesannya hanya 15%, mengambilnya dalam kombinasi dengan glukokortikoid tablet (selama 7-14 hari) meningkatkan hasil terapi hanya kepada 25%. Namun begitu, kebanyakan penyelidik asing menganggap penggunaan antibiotik adalah wajar. Antihistamin (diphenhydramine, chloropyramine, quifenadine), terutamanya dalam kombinasi dengan antibiotik, menghalang pembentukan imuniti vaksin dan menyekat rintangan anti-jangkitan yang tidak spesifik. Ramai penulis mengesyorkan terapi anti-radang (fenspiride), anti-edematous, tidak spesifik kompleks hiposensitizing, dan penggunaan vasoconstrictors untuk rawatan peringkat akut. Kanak-kanak dengan otitis media eksudatif peringkat IV diberi hyaluronidase selari dengan fisioterapi pada dos 32 U selama 10-12 hari. Dalam amalan harian, mucolytics dalam bentuk serbuk, sirap, dan tablet (acetylcysteine, carbocysteine) digunakan secara meluas untuk mencairkan eksudat di telinga tengah. Kursus rawatan adalah 10-14 hari.

Keadaan penting terapi konservatif otitis media eksudatif ialah penilaian hasil rawatan dan kawalan segera selepas 1 bulan. Untuk tujuan ini, audiometri ambang dan impedansmetri akustik dilakukan.

Rawatan pembedahan

Sekiranya terapi konservatif tidak berkesan, pesakit dengan otitis media eksudatif kronik menjalani rawatan pembedahan, tujuannya adalah untuk mengeluarkan eksudat, memulihkan fungsi pendengaran dan mencegah penyakit berulang. Campur tangan otosurgikal dilakukan hanya selepas atau semasa sanitasi saluran pernafasan atas.

Myringotomy

Kelebihan kaedah:

• penyamaan cepat tekanan timpani;
• pemindahan eksudat yang cepat.

Kelemahan:

• ketidakupayaan untuk mengeluarkan eksudat tebal;
• penutupan pesat pembukaan myringotomy;
• kadar berulang yang tinggi (sehingga 50%).

Sehubungan dengan perkara di atas, kaedah itu dianggap sebagai prosedur rawatan sementara. Petunjuk - otitis media eksudatif di peringkat semasa campur tangan pembedahan bertujuan untuk membersihkan saluran pernafasan atas. Tympanopuncture mempunyai kelemahan yang sama seperti myringotomy. Penggunaan kaedah harus dihentikan kerana ketidakberkesanan dan risiko komplikasi yang tinggi (trauma pada ossikel pendengaran, tingkap labirin).

Tympakostoma dengan pemasukan tiub pengudaraan

Idea tympanostomy pertama kali dikemukakan oleh P. Politzer dan Delby pada abad ke-19, tetapi hanya A. Armstrong yang memperkenalkan shunting pada tahun 1954. Dia menggunakan tiub polietilena berbentuk lembing lurus dengan diameter 1.5 mm, meninggalkannya selama 3 minggu pada pesakit dengan otitis media eksudatif yang tidak sembuh selepas terapi konservatif dan myringotomy. Kemudian, pakar otologi menambah baik reka bentuk tiub pengudaraan, menggunakan bahan yang lebih baik untuk pembuatannya (Teflon, silikon, silastik, keluli, perak bersalut emas dan titanium). Kajian klinikal, bagaimanapun, tidak mendedahkan perbezaan yang ketara dalam keberkesanan rawatan apabila menggunakan bahan yang berbeza. Reka bentuk tiub bergantung pada matlamat rawatan. Pada peringkat awal, tiub untuk pengudaraan jangka pendek (6-12 minggu) A. Armstrong, M. Shepard, A. Reiter-Bobbin telah digunakan. Pesakit yang dirawat dengan tiub ini (yang dipanggil tiub jangka masa suntikan), yang ditunjukkan untuk timpanostomi berulang, adalah calon untuk pembedahan menggunakan tiub jangka panjang (yang dipanggil tiub jangka panjang) K. Leopold. V. McCabe. Kumpulan pesakit ini juga termasuk kanak-kanak dengan anomali kraniofasial, tumor pharyngeal selepas reseksi lelangit atau penyinaran.

Pada masa ini, tiub jangka panjang diperbuat daripada silastik dengan bebibir medial yang besar dan lunas yang fleksibel untuk memasukkan lebih mudah (J. Per-lee, berbentuk T, diperbuat daripada perak dan emas, titanium). Kehilangan spontan tiub jangka panjang berlaku sangat jarang (untuk pengubahsuaian Per-lee - dalam 5% kes), tempoh pemakaian adalah sehingga 33-51 minggu. Kekerapan kehilangan bergantung pada kadar penghijrahan epitelium membran timpani. Ramai pakar bedah oto lebih suka timpanostomi dalam kuadran anterior-inferior, manakala K. Leopold et al. menyatakan bahawa tiub pengubahsuaian Shepard adalah lebih baik untuk dimasukkan ke dalam kuadran anterior-inferior, dan jenis Renter-Bobbin - ke dalam kuadran anterior-inferior. IB Soldatov (1984) mencadangkan agar rongga timpani disingkirkan melalui hirisan pada kulit saluran pendengaran luaran pada bahagian terhad dinding posteroinferiornya dengan memisahkannya bersama-sama dengan gegendang telinga, memasang tiub polietilena melalui akses ini. Sesetengah pengarang tempatan membentuk pembukaan miringostomi di kuadran posteroinferior gegendang telinga menggunakan tenaga laser karbon dioksida. Pada pendapat mereka, pembukaan, secara beransur-ansur berkurangan saiznya, ditutup sepenuhnya selepas 1.5-2 bulan tanpa tanda-tanda parut kasar. Ultrasound frekuensi rendah juga digunakan untuk myringotomy, di bawah tindakan pembekuan biologi tepi hirisan berlaku, akibatnya tidak ada pendarahan, kemungkinan jangkitan berkurangan.

Myringotomy dengan memasukkan tiub pengudaraan di kuadran atas anterior

Peralatan: mikroskop pengendalian, corong telinga, jarum mikro lurus dan melengkung, mikroraspatori, mikroforcept, petua mikro untuk sedutan dengan diameter 0.6:1.0 dan 2.2 mm. Operasi dilakukan pada kanak-kanak di bawah anestesia am, pada orang dewasa - di bawah anestesia tempatan.

Medan pembedahan (ruang parotid, auricle dan saluran pendengaran luaran) diproses mengikut peraturan yang diterima umum. Epidermis dibedah dengan jarum melengkung di hadapan pemegang di kuadran anterior-superior gegendang telinga, dikupas dari lapisan tengah. Gentian bulat gegendang telinga dibedah, dan radial dipisahkan dengan jarum mikro. Sekiranya keadaan ini diperhatikan dengan betul, pembukaan miringotomi memperoleh bentuk, dimensinya diselaraskan dengan mikroraspatori mengikut kaliber tiub pengudaraan.

Selepas mningotomi, eksudat dikeluarkan dari rongga timpani dengan sedutan: komponen cecair - tanpa kesukaran sepenuhnya; komponen likat - dengan mencairkannya dengan memasukkan larutan enzim dan mukolitik (trypsin/chymotrypsin, acetylcysteine) ke dalam rongga timpani. Kadang-kadang perlu berulang kali melakukan manipulasi ini sehingga eksudat dikeluarkan sepenuhnya dari semua bahagian rongga timpani. Dengan kehadiran eksudat mukoid yang tidak boleh dipindahkan, tiub pengudaraan dipasang.

Tiub diambil oleh bebibir dengan mikroforcep, dibawa ke pembukaan miringotomi pada sudut, dan tepi bebibir kedua dimasukkan ke dalam lumen miringostomi. Mikroforceps dikeluarkan dari saluran pendengaran luaran, dan jarum mikro melengkung, menekan bahagian silinder tiub di sempadan dengan bebibir kedua yang terletak di luar gegendang telinga, membetulkannya dalam pembukaan myringotomy. Selepas prosedur, rongga dibasuh dengan larutan dexamethasone 0.1%, 0.5 ml disuntik dengan picagari: tekanan dalam saluran pendengaran luaran meningkat menggunakan mentol getah. Jika penyelesaiannya melalui bebas ke dalam nasofaring, operasi selesai. Jika tiub pendengaran terhalang, ubat itu disedut dan vasokonstriktor disuntik; tekanan dalam saluran auditori luaran sekali lagi ditingkatkan menggunakan mentol getah. Manipulasi sedemikian diulang sehingga tiub pendengaran adalah patensi dicapai. Dengan teknik ini, tiada penyingkiran tiub secara spontan dan tidak tepat pada masanya kerana kesesuaiannya yang ketat antara bebibir gentian jejarian lapisan tengah gegendang telinga.

Dengan memasang saliran di bahagian anterior-superior gegendang telinga, adalah mungkin bukan sahaja untuk mencapai pengudaraan optimum rongga timpani, tetapi juga untuk mengelakkan kemungkinan kecederaan pada rantai ossikel pendengaran, yang mungkin apabila memasang tiub di kuadran posterior-superior. Di samping itu, dengan jenis pengenalan ini, risiko komplikasi dalam bentuk atelektasis dan myringosclerosis lebih rendah, dan tiub itu sendiri mempunyai kesan minimum terhadap pengaliran bunyi. Tiub pengudaraan dikeluarkan mengikut petunjuk pada masa yang berbeza, bergantung pada pemulihan patensi tiub pendengaran mengikut keputusan tympanometry.

Penyetempatan hirisan miringostomi mungkin berbeza-beza: 53% pakar otolaryngolog meletakkan timpanostomi di kuadran posteroinferior, 38% di kuadran anteroinferior, 5% di kuadran anterosuperior, dan 4% di kuadran posterosuperior. Pilihan terakhir adalah kontraindikasi kerana kebarangkalian tinggi kecederaan pada ossikel pendengaran, pembentukan poket penarikan balik, atau penembusan di kawasan ini, yang membawa kepada perkembangan kehilangan pendengaran yang paling ketara. Kuadran bawah adalah lebih baik untuk meletakkan timpanostomi kerana risiko kecederaan yang lebih rendah pada dinding tanjung. Dalam kes atelektasis umum, satu-satunya tapak yang mungkin untuk memasukkan tiub pengudaraan ialah kuadran anterosuperior.

Penyingkiran rongga timpani dalam otitis media eksudatif sangat berkesan dari segi mengeluarkan eksudat, meningkatkan pendengaran dan mencegah kambuh hanya pada peringkat II (serous) (mengikut klasifikasi NS Dmitriev et al.) tertakluk kepada pemerhatian dispensari selama 2 tahun.

Tympanotomy

Selepas timpanostomi digunakan dalam kuadran anterosuperior gegendang telinga, 1% lidocaine disuntik pada sempadan dinding superior posterior saluran pendengaran luaran untuk memudahkan pemisahan flap meatotympanic. Dengan menggunakan pisau penghancur di bawah pembesaran mikroskop operasi, kulit saluran pendengaran luaran dipotong, berundur 2 mm dari gelang timpani di sepanjang dinding atas posterior dalam arah dari pukul 12 hingga 6 mengikut corak muka jam. Flap meatal dipisahkan dengan microraspatory, dan cincin timpani dengan gegendang telinga diasingkan dengan jarum melengkung. Keseluruhan kompleks yang terhasil ditarik balik ke hadapan sehingga pandangan yang baik terhadap tingkap labirin, dinding tanjung dan ossikel pendengaran dicapai; akses ke reses hypotympanum dan epitympanic. Eksudat dikeluarkan dengan sedutan, rongga timpani dibasuh dengan acetylcysteine (atau enzim), selepas itu pelepasan dikosongkan semula. Perhatian khusus diberikan kepada ceruk epitimpanik dan sendi coccoid-malleoral yang terletak di dalamnya, kerana di tempat inilah deposit berbentuk muff exudate yang terbentuk sering diperhatikan. Pada akhir manipulasi, rongga timpani dibasuh dengan larutan dexamethasone. Kepak meatotympanic diletakkan semula pada tempatnya dan dibetulkan dengan jalur getah dari sarung tangan pembedahan.

Pengurusan selanjutnya

Sekiranya tiub pengudaraan dipasang, pesakit diberi amaran tentang keperluan untuk melindungi telinga yang dikendalikan daripada air. Selepas penyingkirannya, mereka dimaklumkan tentang kemungkinan berulangnya otitis media eksudatif dan keperluan untuk melawat ahli audiologi-otorhinolaryngologist selepas sebarang episod penyakit radang hidung dan saluran pernafasan atas.

Pemantauan audiologi dilakukan sebulan selepas rawatan pembedahan (otoskopi, otomikroskopi, dan, jika ditunjukkan, penilaian patensi tiub pendengaran). Apabila ketajaman pendengaran dan fungsi tiub pendengaran dinormalisasi, tiub pengudaraan dikeluarkan selepas 2-3 bulan.

Selepas rawatan, pemerhatian dispensari jangka panjang, berhati-hati dan cekap oleh pakar otolaryngolog dan audiologi adalah perlu, kerana penyakit ini cenderung berulang. Nampaknya rasional untuk membezakan sifat pemerhatian pesakit mengikut tahap otitis media eksudatif yang ditetapkan.

Dalam kes peringkat I, selepas peringkat pertama rawatan dan di peringkat II, pemeriksaan pertama dengan kawalan audiometrik perlu dijalankan 1 bulan selepas sanitasi saluran pernafasan atas. Antara ciri-ciri pada kanak-kanak, adalah mungkin untuk diperhatikan rupa bintik berbentuk bulan sabit di kuadran anterior gegendang telinga dan pendaftaran tympanogram jenis C dengan impedansmetri akustik. Pemerhatian kanak-kanak pada masa hadapan perlu dijalankan setiap 3 bulan sekali selama 2 tahun.

Selepas shunting rongga timpani, pemeriksaan pertama pesakit juga perlu dijalankan 1 bulan selepas keluar dari hospital. Dari penunjuk otoskopi, perhatian harus diberikan kepada tahap penyusupan gegendang telinga dan warnanya. Berdasarkan keputusan tympanometry dalam mod mengkaji patensi tiub pendengaran, seseorang boleh menilai tahap pemulihannya. Pada masa hadapan, pemantauan audiologi dijalankan setiap 3 bulan sekali selama 2 tahun.

Di tapak penyisipan tiub pengudaraan pada pesakit dengan peringkat II dan III otitis media eksudatif, myringosclerosis mungkin berlaku.

Semasa otoskopi pada pesakit dengan otitis media eksudatif tahap IV, seseorang boleh mengharapkan penampilan atelektasis gegendang telinga, perforasi, NST sekunder. Dengan adanya komplikasi ini, kursus penyerapan, simulasi dan penambahbaikan terapi peredaran mikro perlu dijalankan: suntikan hyaluronidase, FiBS, badan vitreous secara intramuskular dalam dos yang sesuai dengan umur, phonophoresis dengan hyaluronidase secara endaural (10 prosedur).

Di semua peringkat otitis media eksudatif yang sembuh, pesakit atau ibu bapanya diberi amaran tentang pemantauan audiologi mandatori selepas episod rhinitis yang berpanjangan dari sebarang etiologi atau keradangan telinga tengah, kerana keadaan ini boleh mencetuskan penyakit yang semakin teruk, diagnosis yang tidak tepat pada masanya membawa kepada perkembangan tahap yang lebih teruk.

Pakar otolaryngolog Amerika mengesyorkan memantau pesakit dengan otitis media eksudatif dengan timpanogram jenis B yang dipelihara selama tidak lebih daripada 3-4 bulan. Kemudian tympanostomy ditunjukkan.

Dalam kes kambuh penyakit, sebelum campur tangan pembedahan berulang, disyorkan untuk melakukan CT tulang temporal untuk menilai keadaan tiub pendengaran, mengesahkan kehadiran eksudat dalam semua rongga telinga tengah, integriti rantai ossikel pendengaran, dan mengecualikan proses cicatricial rongga timpani.

Anggaran tempoh ketidakupayaan bergantung pada peringkat penyakit dan berkisar antara 6 hingga 18 hari.

Pencegahan

Pencegahan otitis media eksudatif adalah sanitasi saluran pernafasan atas yang tepat pada masanya.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Ramalan

Dinamik pada peringkat I penyakit dan rawatan yang mencukupi membawa kepada pemulihan lengkap pesakit. Diagnostik utama otitis media eksudatif pada peringkat II dan kemudian dan, sebagai akibatnya, permulaan terapi lewat membawa kepada peningkatan progradient dalam bilangan hasil yang tidak menguntungkan. Tekanan negatif, penstrukturan semula membran mukus dalam rongga timpani menyebabkan perubahan dalam struktur kedua-dua gegendang telinga dan membran mukus. Perubahan utama mereka mewujudkan prasyarat untuk pembangunan penarikan balik dan attelektasis, mucositis, imobilisasi rantai osikular pendengaran, sekatan tingkap labirin.

• Atelektasis adalah penarikan semula gegendang telinga akibat disfungsi jangka panjang tiub pendengaran.
• Atrofi adalah penipisan gegendang telinga, disertai dengan kelemahan atau pemberhentian fungsinya akibat keradangan.
• Myringosclerosis adalah hasil yang paling biasa dari otitis media eksudatif: ia dicirikan oleh kehadiran pembentukan putih gegendang telinga, terletak di antara epidermis dan membran mukus yang terakhir, berkembang disebabkan oleh organisasi eksudat dalam lapisan berserabut. Semasa rawatan pembedahan, lesi mudah dipisahkan dari membran mukus dan epidermis tanpa pendarahan.
• Penarikan balik membran timpani. Berlaku akibat tekanan negatif yang berpanjangan dalam rongga timpani, boleh disetempatkan di bahagian yang tidak tegang (panflaccida) dan di bahagian yang diregangkan (pars tensa), dan boleh menjadi terhad dan meresap. Membran timpani yang atropik dan ditarik balik mengendur. Penarikan balik mendahului pembentukan poket penarikan balik.
• Penembusan gegendang telinga.
• Otitis media pelekat. Dicirikan oleh parut gegendang telinga dan percambahan tisu berserabut dalam rongga timpani, imobilisasi rantai tulang pendengaran, yang membawa kepada perubahan atropik pada yang terakhir, sehingga nekrosis proses panjang inkus.
• Tympanosclerosis adalah pembentukan fokus tympanosclerotic dalam rongga timpani. Mereka paling kerap terletak di epitympanum, di sekitar osikel pendengaran dan di ceruk tingkap vestibular. Semasa campur tangan pembedahan, fokus tympanosclerotic dipisahkan dari tisu sekeliling tanpa pendarahan.
• Kehilangan pendengaran. Dimanifestasikan oleh bentuk konduktif, campuran dan neurosensori. Konduktif dan bercampur, sebagai peraturan, disebabkan oleh imobilisasi rantai osikel pendengaran oleh parut dan fokus tympanosclerotic. HCT adalah akibat mabuk telinga dalam dan penyumbatan tingkap labirin,

Komplikasi yang disenaraikan boleh diasingkan atau dalam pelbagai kombinasi.

Pembangunan algoritma rawatan untuk pesakit bergantung pada peringkat otitis media eksudatif dibenarkan untuk mencapai pemulihan fungsi pendengaran pada kebanyakan pesakit. Pada masa yang sama, pemerhatian kanak-kanak dengan otitis media eksudatif selama 15 tahun menunjukkan bahawa 18-34% pesakit mengalami kambuh. Antara sebab yang paling ketara ialah kegigihan manifestasi penyakit kronik membran mukus rongga hidung dan permulaan rawatan lewat.

[ 43 ], [ 44 ]