Fistula kelenjar air liur dan saluran perkumuhannya: sebab, gejala, diagnosis, rawatan

Fistula kelenjar air liur submandibular sangat jarang berlaku pada masa aman.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Apakah yang menyebabkan fistula kelenjar air liur submandibular?

Fistula kelenjar air liur submandibular biasanya berlaku akibat luka tembakan pada kawasan submandibular.

Fistula kelenjar parotid dan salurannya agak kerap diperhatikan walaupun pada masa aman disebabkan oleh suppuration kelenjar, phlegmon kawasan parotid-masticatory, proses kanser atau nomatous, kerosakan tidak sengaja pada kelenjar, termasuk semasa pembukaan abses dan infiltrat.

Fistula kelenjar parotid berlaku terutamanya apabila luka tembakan rumit oleh phlegmon berulang kali. Akibat rawatan berlarutan luka sedemikian di kawasan kelenjar adalah epitelialisasi saluran luka, di mana epitelium kulit muka dan kelenjar itu sendiri tumbuh. Dalam kes ini, saluran fistula epitelium yang kukuh terbentuk, dikaitkan dengan kelenjar atau salurannya.

Gejala fistula kelenjar air liur

Dengan adanya fistula kelenjar air liur, pesakit mengadu tentang rembesan air liur yang lebih atau kurang sengit daripada fistula, terutamanya apabila makan makanan masam, masin atau pahit.

Di luar makanan, rembesan air liur berkurangan atau berhenti sepenuhnya.

Ia terutamanya mengganggu pesakit pada musim sejuk (air liur menyejukkan kulit, membasahi kolar). Mereka terpaksa memakai pembalut sepanjang tahun atau mengelap air liur yang dirembes tanpa henti dengan sapu tangan. Dermatitis kronik diperhatikan pada kulit di sekitar mulut fistula.

Secara objektif, di kawasan kulit berparut, fistula yang tepat ditemui, dari mana cecair telus, sedikit melekit dilepaskan; kadang-kadang kepingan kecil bercampur dengannya.

Sekiranya proses keradangan dalam kelenjar belum berakhir, air liur mempunyai warna keruh.

Fistula terletak di pipi atau di kawasan mengunyah, kadang-kadang di belakang sudut rahang bawah atau di kawasan submandibular. Panjang saluran fistula ialah 10-18 mm.

Terdapat fistula kelenjar air liur parotid dan saluran perkumuhannya. Kecederaan pada saluran perkumuhan membawa kepada pembentukan fistula yang paling berterusan, yang sukar untuk dirawat.

Fistula saluran parotid boleh lengkap atau tidak lengkap. Fistula lengkap dicirikan oleh pemusnahan lengkap hujung periferi saluran, akibatnya walaupun probe atau mandrin paling nipis dengan zaitun di hujungnya tidak dapat dilalui (dari mulut ke dalam fistula). Akibatnya semua air liurnya mabuk.

Jika hanya dinding saluran parotid yang rosak, fistula yang tidak lengkap berlaku, di mana sebahagian daripada air liur dilepaskan ke luar (ke kulit), dan sebahagiannya ke dalam mulut. Dalam kes ini, adalah mungkin untuk menyiasat hujung periferi saluran dan membawa hujung siasatan ke dalam pembukaan fistula luaran.

Untuk menentukan sifat fistula (bahagian kelenjar atau saluran, lengkap atau tidak lengkap), anda boleh menggunakan salah satu kaedah berikut.

1. Pemeriksaan mulut saluran parotid atau saluran kelenjar submandibular dari rongga mulut: jika beberapa air liur mengalir melaluinya, maka fistula tidak lengkap, dan sebaliknya.
2. Penyelidikan saluran fistula ke arah mulut saluran parotid atau melalui mulut ke arah fistula menggunakan probe mata paling nipis, benang poliamida (diameter 0.2 mm) atau sekeping tali balalaika dengan zaitun timah yang dipateri ke hujungnya.
3. Sialografi kontras saluran fistula dan saluran parotid: jika bahagian periferi saluran disambungkan ke fistula, jalur agen kontras akan kelihatan di antara mereka pada imej. Jika fistula disambungkan kepada hanya satu daripada lobus kelenjar, maka sialogram akan menunjukkan rangkaian bercabang saluran hanya lobus ini.
4. Pengenalan larutan biru metilena (1-1.5 ml) ke dalam fistula: jika fistula tidak lengkap, pewarna akan muncul di dalam mulut.
5. Kajian fungsi dua hala tentang air liur refleks sebagai tindak balas kepada rangsangan makanan (makanan kering) atau suntikan subkutaneus 1 ml larutan pilocarpine 1%. Dengan fistula yang tidak lengkap, jumlah air liur yang terkumpul dalam kapsul Krasnogorsky akan lebih besar di bahagian yang sihat daripada di bahagian yang berpenyakit. Dengan fistula lengkap, air liur di bahagian yang berpenyakit tidak akan memasuki kapsul sama sekali.

Diagnosis fistula kelenjar air liur

Sekiranya fistula disetempat di hadapan auricle, adalah perlu untuk membezakannya daripada saluran pendengaran luaran asas, yang, sebagai peraturan, berakhir secara membuta tuli pada kedalaman 3-5 mm; air liur tidak dirembeskan daripadanya.

Jika fistula kelenjar air liur disetempat di bahagian bawah kawasan parotid-masticatory, ia dibezakan daripada fistula sisi kongenital celah insang. Air liur juga tidak dirembeskan dari fistula ini.

Dengan bantuan radiografi kontras, ketiadaan sambungan antara anomali kongenital yang disenaraikan dan kelenjar air liur didedahkan.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rawatan fistula kelenjar air liur

Rawatan fistula kelenjar air liur adalah tugas yang sukar. Sebilangan besar kaedah rawatan sedia ada (lebih 60) dijelaskan oleh kepelbagaian sifat dan penyetempatan saluran fistula, serta kesukaran melakukan beberapa campur tangan pembedahan radikal akibat kemungkinan bahaya merosakkan batang atau cabang saraf muka.

Klasifikasi kaedah untuk merawat fistula kelenjar air liur

Kumpulan I - kaedah "konservatif" yang mampu menyebabkan penindasan jangka panjang atau kekal atau pemberhentian fungsi kelenjar air liur parotid. Ini termasuk:

1. kaedah yang membawa kepada pemusnahan tisu kelenjar atau atrofinya (meningkatkan tekanan pada kelenjar; suntikan minyak steril, asid sulfurik, alkohol ke dalam kelenjar; pengikatan arteri karotid luar; pengikatan hujung tengah saluran parotid; penyinaran sinar-X kelenjar);
2. kaedah menghentikan fungsi kelenjar secara kekal (memusingkan saraf aurikulotemporal; suntikan alkohol ke dalam cabang ketiga saraf trigeminal di foramen ovale; penyingkiran ganglion simpatis serviks superior; gabungan denervasi dan penyinaran sinar-X kelenjar);
3. kaedah mengeluarkan kelenjar (penyingkiran sepenuhnya atau separa);
4. kaedah penindasan farmakologi air liur sebelum setiap hidangan.

Kumpulan II - kaedah yang bertujuan untuk menghapuskan fistula, tetapi tidak menyediakan aliran keluar air liur ke dalam mulut. Ini termasuk:

1. kaedah penutupan tanpa darah mekanikal pembukaan fistula dengan plat emas, plaster pelekat; menutup fistula dengan collodion; suntikan parafin ke dalam tisu di sekeliling fistula;
2. kaedah tindakan terma atau kimia pada saluran fistula, yang membawa kepada penutupan lumen saluran fistula (penggunaan udara panas dalam kombinasi dengan urutan dalam; kauterisasi fistula dengan diathermocoagulator, jarum panas atau termokauter, asid monobromoacetic, alkohol, kristal lapis; gabungan rawatan dadah dengan terapi sinar-X, dll.);
3. kaedah penutupan buta saluran fistula dengan cara pembedahan:
   • mengikis fistula diikuti dengan penggunaan jahitan kulit;
   • pemotongan fistula dengan jahitan kelenjar, fascia dan kulit yang seterusnya;
   • penutupan saluran atau kecacatan kelenjar dengan sekeping fascia dengan jahitan buta pada fascia dan pada kulit;
   • pemotongan saluran fistula, sapukan jahitan bertali dompet pada kawasan kelenjar yang rosak, penutupannya dengan kepak fascia pada kaki dengan jahitan buta pada kulit;
   • pemotongan saluran fistula dan penutupan tiga lapisan pembukaan fistula dengan kepak fascia dengan jahitan logam boleh tanggal yang direndam;
   • penggunaan jahitan tali dompet rendaman di sekeliling fistula dan jahitan buta pada kulit di atas fistula (menurut KP Sapozhkov);
   • pengikatan saluran fistula dengan pengikatan rendaman:
   • pembedahan fistula dan plastik dengan flap dengan jahitan buta;
   • pemotongan saluran fistula menggunakan jahitan plat dan kepak kulit segi tiga kaunter mengikut Serre-AA Limberg atau pembedahan plastik menurut Burov.

Kumpulan III - kaedah menutup fistula yang menyediakan pemeliharaan fungsi kelenjar dan memastikan aliran keluar air liur ke dalam mulut.

Di antara mereka, beberapa subkumpulan boleh dibezakan:

1. penciptaan laluan (laluan) baru untuk aliran keluar air liur ke dalam rongga mulut:
   • tusukan pipi dengan besi panas atau trocar, meninggalkan tiub getah di dalam saluran;
   • tusukan pipi dengan benang sutera yang ditinggalkan di dalam saluran;
   • tusukan dua kali pada pipi dengan menekan jambatan (dari tisu lembut pipi) dengan gelung dawai, benang sutera, gelang getah;
   • pembentukan saluran dalam ketebalan tisu lembut pipi untuk mengalirkan air liur dari fistula luaran ke arah mulut dan telinga;
   • saliran terusan dengan saliran sutera berbilang baris, diperkuat dengan jahitan plat;
   • saliran saluran luka dari rongga mulut dengan tiub logam atau getah nipis (puting) (menurut AV Klementov);
2. pemulihan integriti saluran parotid yang rosak:
   • menjahit hujung saluran di atas kateter polietilena;
   • menjahit serpihan saluran selepas pengembangan awal hujungnya menggunakan tali atau kayu;
   • menjahit bahagian saluran di atas wayar perak;
   • mobilisasi bahagian periferi saluran dan menjahitnya ke bahagian tengah menggunakan benang catgut;
   • menjahit hujung saluran dengan jahitan vaskular;
3. pemulihan bahagian periferi saluran dengan cara plastik:
   • penggantian bahagian saluran yang hilang dengan bahagian urat muka;
   • penggantian bahagian saluran yang hilang dengan cantuman kulit percuma mengikut AS Yatsenko-Tiersch;
   • pemulihan aliran keluar air liur ke dalam rongga mulut dengan menusuk pipi dan memasukkan tiub getah elastik yang dibalut dengan pemindahan epidermis ke dalam saluran luka, menurut Yu. I. Vernadsky;
   • penggantian bahagian saluran yang hilang dengan kulit dari pipi;
   • pemulihan bahagian saluran yang hilang dengan kepak pelbagai bentuk, dipotong dari membran mukus pipi, menurut GA Vasiliev;
4. membawa keluar bahagian tengah saluran yang rosak ke permukaan dalaman pipi dengan menjahitnya:
   • ke dalam hirisan pada membran mukus pipi;
   • melalui takuk di kawasan pinggir anterior otot masseter itu sendiri dan di hadapan cawangan rahang bawah;
   • ke dalam membran mukus pipi antara pinggir belakang otot masseter itu sendiri dan cawangan rahang bawah;
   • pembentukan laluan tumpul dalam otot bukal dan jahitan bahagian tengah saluran ke dalam celah otot ini;
   • menjahit hujung proksimal saluran ke dalam membran mukus pipi dengan pemisahan awalnya menjadi dua kepak semilunar;
5. kaedah membawa mulut fistula ke permukaan dalaman pipi atau ke lantai rongga mulut:
   • pemindahan pembukaan fistula yang digerakkan ke permukaan dalaman pipi dan penetapannya dalam kedudukan ini dengan jahitan ke membran mukus;
   • menjahit bukaan fistula dengan saluran submandibular.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rawatan fistula saluran yang tidak lengkap kronik atau lobus berasingan kelenjar parotid

Dengan bentuk fistula ini, kedua-dua rawatan konservatif dan pembedahan boleh digunakan.

Kaedah konservatif

Penindasan fungsi rembesan kelenjar dicapai dengan memperkenalkan larutan 0.1% atropin sulfat di bawah kulit (0.5 ml 2-3 kali sehari) atau belladonna tincture secara lisan (5-8 titis 30 minit sebelum makan). Pada masa yang sama, diet yang lembut ditetapkan.

Suntikan alkohol, larutan alkohol 5% iodin atau diathermocoagulation fistula ke dalam fistula. Akibatnya, epitelium saluran mati, keradangan aseptik berkembang di sekeliling fistula dan akibatnya dindingnya tumbuh bersama. Cauterization fistula mesti digabungkan dengan pengenalan atropin atau belladonna tincture.

Kauterisasi fistula. Hujung kuar mata nipis, dibalut dengan bulu kapas, dibasahkan dalam larutan 30% perak nitrat dan dimasukkan ke dalam saluran fistula 2-3 kali dalam satu sesi, mengulanginya setiap hari selama seminggu. Jika saluran fistula sangat sempit dan mustahil untuk memasukkan probe dengan bulu kapas ke dalamnya, hujung probe dipanaskan di atas lampu alkohol dan direndam dalam batang perak nitrat. Kemudian jahitan tali dompet digunakan di sekeliling pembukaan aponeurotik fistula, melepasi benang sutera (No. 7 atau No. 8) melalui takuk. Kemudian hujung kuar merah panas, ditutup dengan lapisan nipis perak, dimasukkan (sekali) ke dalam terusan. Elektrod wayar nipis diathermocoagulator dimasukkan ke dalam saluran fistula sedalam mungkin dan arus elektrik dihidupkan selama 2-3 s.

Kaedah pembedahan KP Sapozhkov

Di bawah anestesia penyusupan dengan larutan novocaine atau trimecaine 0.5%, hirisan bujur dibuat pada kulit di sekitar mulut fistula, probe butang nipis dimasukkan ke dalamnya dan, menggunakannya sebagai panduan, saluran fistula diasingkan ke kedalaman maksimumnya, selepas itu tisu-tisu yang disediakan pada saluran fistula dipotong semasa pembentukan bujur kulit bersama-sama dengan penyebaran bujur. operasi.

Melangkah ke belakang dari tepi luka bujur yang terhasil ke atas dan ke bawah sebanyak 2-3 cm, buat hirisan pada kulit ke aponeurosis.

Menggunakan jarum yang melengkung tajam, jahitan bulat (tali dompet) dengan benang sutera (No. 7 atau No. 8) disalurkan melalui takuk di sekeliling pembukaan aponeurotik sinus dan diikat dengan ketat; jahitan rendaman dengan catgut digunakan pada luka, dan jahitan buta dengan urat (tali pancing nipis) digunakan pada kulit. Untuk jahitan bertali dompet dan rendaman, catgut kromik jangka panjang yang tidak boleh diserap boleh digunakan, kerana dalam kes nanah jahitan sutera, keseluruhan kesan operasi dikurangkan kepada sifar.

Rawatan fistula segar yang tidak lengkap

Dalam kes fistula baru yang tidak lengkap traumatik saluran atau lobus individu kelenjar, dua kaedah AA Limberg (1938) atau kaedah Serre-AA Limberg-Burov boleh disyorkan:

1. Sekiranya fistula dimasukkan ke dalam parut yang agak kecil dan sejumlah kecil air liur dikeluarkan daripadanya, pilihan paling mudah digunakan: pemotongan parut bersama-sama dengan saluran fistula, mobilisasi tepi luka, penggunaan satu jahitan plastik dan jahitan terputus biasa pada kulit; kawasan yang tidak dijahit dibiarkan di bahagian bawah luka untuk aliran keluar sementara air liur.
2. Sekiranya fistula terletak di bawah cuping telinga di kawasan parut yang luas di mana mustahil untuk menggerakkan flaps segitiga kaunter tanpa kesukaran, kawasan parut yang dipotong dengan fistula menyerupai bentuk segi tiga. Permukaan luka yang terhasil ditutup dengan kulit bercampur menggunakan kaedah Burov; celah ditinggalkan di sudut luka untuk aliran keluar air liur.
3. Apabila fistula disetempat di kawasan parut yang meluas, salurannya dikeluarkan bersama-sama dengan tisu parut, dua kepak segitiga yang bertentangan kulit terbentuk pada sudut 45°, dan jurang kecil ditinggalkan di bahagian bawah luka untuk aliran keluar sementara air liur.

Oleh itu, dengan bantuan operasi mengikut kaedah AA Limberg atau Serre-AA Limberg, mereka cuba mencipta keadaan biologi sedemikian yang akan menggalakkan penyembuhan luka yang menggalakkan: pertama, memastikan kemungkinan aliran keluar sementara air liur ke luar dalam tempoh selepas operasi, yang menghalang pemisahan (air liur terkumpul) permukaan luka; kedua, pengasingan tisu parut ke kedalaman penuh dengan anjakan tisu normal di sekeliling, khususnya kulit, ke kawasan bahagian kelenjar yang rosak; ketiga, pengecualian dalam tempoh selepas operasi ubat-ubatan yang menyekat air liur.

Kaedah yang diterangkan adalah paling berkesan untuk fistula traumatik segar, dalam hal aliran keluar air liur yang ketara ke dalam mulut dan jika tiada fenomena keradangan akut di kawasan operasi.

Dalam kes fistula yang lama, operasi selesai dengan menggunakan jahitan catgut rendaman, dan jahitan buta dengan vena pada kulit. Dalam tempoh selepas operasi, adalah perlu untuk menetapkan ubat-ubatan yang mengurangkan rembesan air liur.

Rawatan fistula saluran parotid lengkap kronik

Dalam jenis fistula air liur ini, terutamanya jika ia terletak di kawasan parut besar, perlu menggunakan kaedah pembinaan semula plastik saluran mengikut GA Vasiliev, AV Klementov, Yu. I. Vernadsky, SM Solomenny et al.

Kaedah GA Vasiliev

Di bawah anestesia penyusupan, hirisan berbentuk arka dibuat dalam arah mendatar, membingkai pembukaan saluran fistula mengikut perjalanan saluran parotid, supaya tiang anterior luka pembedahan terletak 1 cm di hadapan tepi anterior otot masseter itu sendiri. Adalah lebih baik untuk membedah tisu dengan memasukkan probe mata nipis ke dalam saluran fistula dan saluran parotid.

Bahagian tengah saluran dibedah dari tisu sekeliling, dan bahagian kulit bersebelahan dengan saluran fistula yang melaluinya dipotong.

Dari rongga mulut, kepak berbentuk lidah kira-kira 1 cm lebar terbentuk daripada membran mukus pipi dengan hirisan arkuate. Pangkal flap ini harus berada pada paras tepi anterior otot pengunyahan itu sendiri, di atas garis oklusi gigi. Panjang kepak bergantung pada lokasi fistula.

Insisi (tusukan) dibuat di antara tepi anterior otot masseter itu sendiri dan ketulan lemak pipi, dan melaluinya kepak yang dipotong dibawa keluar ke dalam luka di pipi.

Hujung tengah saluran yang disediakan dibedah memanjang selama 35 mm dan kepak membran mukus (P) dijahit padanya (dengan catgut nipis). Di sepanjang permukaan epitelium flap ini, jalur getah sempit (dari sarung tangan) ditinggalkan, yang dijahit dengan catgut ke membran mukus pipi.

Kecacatan pada selaput lendir pipi (di tapak di mana kepak dipotong daripadanya) ditutup dengan menyatukan tepi luka dan menggunakan jahitan catgut sedemikian rupa sehingga kepak terbalik tidak ditarik terlalu rapat di pangkal (di mana jalur getah terletak).

Luka luar dijahit dengan ketat dalam lapisan, dan larutan antibiotik yang mikroflora rongga mulut pesakit yang dikendalikan adalah sensitif dimasukkan ke dalam tisu sekeliling (sensitiviti ditentukan dalam tempoh pra operasi).

Untuk meningkatkan fungsi rembesan kelenjar air liur selepas pembedahan, disyorkan untuk menetapkan 8-10 titis larutan pilocarpine 1% secara lisan 3 kali sehari, dan sebelum makan selama 3 hari pertama, lakukan urutan ringan kelenjar parotid untuk membebaskannya daripada rembesan.

Jalur getah dikeluarkan selepas 12-14 hari, apabila saluran epitelium telah terbentuk di sekelilingnya.

Kaedah AV Klementov

Saluran fistula dengan tisu parut bersebelahan dipotong dengan hirisan bujur. Tusukan dibuat ke dalam rongga mulut di kedalaman luka dengan pisau bedah (okular) sempit. Tiub getah saliran (puting) dimasukkan ke dalam tebuk.

Luka luar ditutup dengan menggerakkan kepak kulit segi tiga yang bertentangan.

Tiub getah dipasang di rongga mulut ke tepi hirisan membran mukus dengan dua jahitan sutera dan dibiarkan di dalam luka selama 2 minggu. Pada masa ini, fistula dalaman tiruan mengepit, selepas itu tiub dikeluarkan.

Semasa hari-hari pertama selepas pembedahan, air liur mungkin terkumpul di bawah kepak kulit yang tersesar semasa makan. Untuk mengelakkan ini, disyorkan untuk menggunakan pembalut tekanan selepas operasi dan menetapkan 8-10 titis berwarna belladonna atau larutan atropin sulfat 0.1% secara lisan 15-20 minit sebelum makan. Jika air liur terkumpul, urutan ringan dilakukan di atas serbet yang diletakkan di kawasan yang dibedah.

Kaedah YI Vernadsky

Kaedah YI Vernadsky adalah serupa dengan kaedah AV Klementov. Perbezaannya ialah, pertama, kepak epidermis nipis yang diambil dari perut atau lengan pesakit dilekatkan (dengan gam) pada tiub saliran getah. Dalam kes ini, permukaan luar (epitelium) flap menghadap getah. Kedua, untuk tujuan ini, bukan tiub puting nipis digunakan, tetapi tiub yang lebih tebal dan lebih tegar, lumen dalaman yang 4-5 mm. Ini memastikan laluan air liur yang tidak terhalang ke dalam mulut dan lekatan ketat pada permukaan luka pada kepak kulit dilekatkan pada tiub ke saluran luka-tusukan. Ketiga, untuk memerhatikan laluan air liur dari kelenjar, hujung tiub dibawa keluar dari rongga mulut. Untuk mengelakkan air liur daripada masuk ke leher dan dada, pad kapas-kain kasa boleh dilekatkan pada hujung tiub, di mana air liur diserap dan dari mana ia secara beransur-ansur menyejat.

Selepas 14-16 hari, tiub dikeluarkan. Pada masa ini, saluran yang baru dibuat mengepit dan akan membenarkan air liur melaluinya.

Selepas operasi sedemikian, tidak perlu menetapkan ubat yang merangsang rembesan air liur atau, sebaliknya, menindasnya. Pentadbiran pencegahan antibiotik (intramuskular) adalah wajib.

Kaedah SM Solomennyi dan pengarang bersama

Ia berbeza dengan kaedah Yu. I. Vernadsky bahawa bukannya autograft epidermis, autograft vena digunakan untuk memulihkan saluran, yang dijahit hujung ke hujung dengan tunggul hujung proksimal saluran perkumuhan kelenjar (menggunakan bahan jahitan yang tidak boleh diserap dan jarum atraumatik).

Rawatan luka potong segar pada saluran parotid

Sekiranya berlaku luka potong pada saluran parotid, hujungnya boleh dijahit menggunakan kaedah Kazanjan-Converse. Untuk melakukan ini, selepas menghentikan pendarahan dari luka, kateter polietilena nipis (No. 24) dimasukkan melalui mulut saluran parotid. Hujung kateter yang muncul dalam luka dimasukkan ke dalam serpihan proksimal saluran perkumuhan, serpihan saluran disatukan dan dijahit menggunakan sutera nipis pada jarum atraumatik. Selepas ini, luka di muka dijahit selapis demi selapis.