Fistula radang: sebab, gejala, diagnosis, rawatan

Punca perkembangan fistula radang: taktik pengurusan yang tidak betul pesakit dengan penyakit purulen organ pelvis. Pada pesakit dengan proses purulen yang panjang dan berulang dengan rawatan pembedahan yang tidak tepat pada masanya, dengan pengaktifan seterusnya proses, penembusan abses berlaku (biasanya beberapa kali) ke dalam organ berongga dan (atau) dinding perut anterior (pada pesakit yang mengalami komplikasi selepas operasi sebelumnya). Pembentukan fistula appendovaginal difasilitasi oleh pelbagai tusukan atau kolpotomi pada pesakit dengan bentuk keradangan purulen yang rumit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fistula usus

Simptom

Gejala berikut adalah ciri keadaan pra-perforasi abses ke bahagian distal usus:

• sakit berterusan memancar ke rektum, bahagian bawah belakang, pusar, anggota bawah;
• peristalsis yang menyakitkan;
• najis longgar, kadang-kadang dengan campuran lendir, yang kadang-kadang ditafsirkan sebagai manifestasi dysbacteriosis terhadap latar belakang terapi antibakteria besar-besaran;
• tenesmus;
• sakit tajam dan "ketegangan" pembentukan purulen semasa pemeriksaan bimanual dan rektovaginal.

Dalam kes penembusan abses ke dalam usus, pesakit mengalami tenesmus dan pelepasan lendir yang banyak dari rektum, kemudian pelepasan berlimpah, berbau busuk, cecair, purulen dari rektum, yang disertai dengan peningkatan dalam keadaan umum pesakit. Selalunya ini dianggap sebagai pemulihan dan pesakit dibenarkan keluar dari hospital. Walau bagaimanapun, perlu diingat bahawa walaupun dengan kehadiran fistula, pengosongan lengkap pembentukan purulen pada pelengkap rahim tidak berlaku. Pembentukan keradangan kekal, saluran fistula, sentiasa berliku-liku, terhalang dengan cepat, yang membawa kepada kambuh semula keradangan.

Ciri ciri fistula yang berfungsi adalah kursus remitten dengan pemburukan berkala tindak balas keradangan dan pembebasan nanah dengan najis.

Diagnostik

Pemeriksaan rekto-vaginal adalah wajib, dalam hal ini adalah perlu untuk menentukan kemungkinan prolaps penyusupan atau abses ke arah rektum, dan juga untuk menilai keadaan membran mukus di atasnya (mudah alih, mobiliti terhad, tidak bergerak) - tanda-tanda ini mencerminkan fakta dan tahap penglibatan dinding rektum dalam proses keradangan. Perlu diingatkan bahawa adalah mustahil untuk menentukan lokasi kemungkinan perforasi dengan palpasi, kerana perforasi tersebut berlaku terutamanya di bahagian ketiga bahagian bawah kolon sigmoid dan sudut rectosigmoid. Dengan kehadiran fistula appendikointestinal yang berfungsi dan palpasi lampiran, campuran atau sejumlah besar pelepasan purulen dikesan semasa pemeriksaan rektum.

Kaedah yang paling bermaklumat untuk mendiagnosis fistula appendicointestinal ialah ultrasound dan tomografi yang dikira.

Tanda-tanda echographic berikut mungkin menunjukkan risiko pembentukan fistula appendikointestinal:

1. pemusnahan kapsul pembentukan keradangan di tapak bersebelahan usus (dengan kontras yang terakhir);
2. penurunan echogenicity tisu di kawasan yang terjejas;
3. pembentukan tubo-ovari bercantum rapat dengan bahagian usus yang bersebelahan - kapsul abses dan dinding usus yang berbeza tidak bergerak relatif antara satu sama lain semasa pengisian dan pengosongan.

Tanda-tanda gema yang mencadangkan kewujudan fistula apendikointestinal:

1. dalam struktur pembentukan keradangan terdapat kawasan di mana dinding usus bersebelahan dengan kapsul abses tanpa sempadan yang jelas, dan adalah mustahil untuk "memisahkan" mereka pada echogram walaupun dengan kontras;
2. penurunan echogenicity tisu di kawasan yang terjejas;
3. struktur GVZPM mengandungi gelembung gas (bukti tidak langsung komunikasi dengan usus atau kehadiran patogen anaerobik, yang sentiasa disertai dengan kemusnahan tisu yang teruk).

Dalam sesetengah kes, saluran fistula itu sendiri divisualisasikan - struktur echo-negatif bentuk "berpintal" dengan dinding echo-positif padat yang terpancar terus dari abses.

Tomografi komputer membolehkan kita menjelaskan penyetempatan fistula etiologi keradangan, peringkat pembentukannya, menentukan tahap penglibatan organ pelvis dalam proses, serta kedalaman perubahan yang merosakkan dan keradangan yang berlaku di dalamnya.

Tanda-tanda CT berikut mungkin menunjukkan risiko penembusan abses pelvis ke bahagian distal usus atau pembentukan fistula apendikointestinal:

• dalam struktur pembentukan tubo-ovarian terdapat kawasan di mana dinding usus bersebelahan dengan kapsul tanpa sempadan yang jelas;
• Tidak mustahil untuk memisahkan sempadan dinding usus dan pembentukan menggunakan CT; terdapat penyusupan tajam selulosa di kawasan yang terjejas; terdapat peningkatan dalam imej di dinding usus, sepadan dengan ketumpatan detritus, yang secara tidak langsung menunjukkan pemusnahan dinding ke membran mukus.

Kandungan maklumat kaedah CT dalam diagnosis fistula appendicointestinal ialah 93.75%.

Fistulografi semasa CT membantu meningkatkan kecekapan diagnostik fistula genital. Pengenalan agen kontras semasa endoskopi (kolonoskopi, cystoscopy) membolehkan untuk menjelaskan sifat fistula atau fistula alat kelamin (kursusnya, panjang) pada semua pesakit.

Kolonoskopi ditunjukkan untuk pesakit yang mempunyai tanda-tanda klinikal pra-perforasi dan perforasi di bahagian distal usus, serta apabila data serupa diperoleh semasa echography dengan kontras tambahan rektum atau CT.

Sekiranya terdapat ancaman penembusan abses ke dalam dinding usus, serta dalam kes fistula yang tidak lengkap, mukosa usus di tapak abses adalah edematous, licin, salurannya diluaskan, dan apabila cuba menggantikannya, ia sedikit mudah alih atau tidak bergerak. Dalam kes fistula berfungsi, fistula dalam bentuk penarikan balik berbentuk corong dengan nanah yang keluar daripadanya ditentukan pada mukosa yang diubah.

Pewarnaan awal mukosa usus dengan metilena biru (menggunakan enema) memudahkan untuk mengenal pasti kawasan mukosa yang berubah.

Diagnosis pembezaan

Selalunya, pembentukan tubo-ovari purulen yang rumit oleh fistula perlu dibezakan daripada penyakit Crohn dan neoplasma malignan usus.

Penyakit Crohn, atau enterocolitis granulomatous, adalah lesi radang kronik tidak spesifik segmen usus dengan penyetempatan utama proses di ileum terminal. Proses patologi bermula pada lapisan submucosal usus, bergerak berturut-turut ke lapisan otot dan serous. Edema radang dinding usus berkembang, granuloma terbentuk. Lumen usus menyempit, dan fistula sering terbentuk, terutamanya dengan ovari, tiub fallopio, dan pundi kencing. Semua ini boleh menyebabkan jangkitan sekunder dan kerosakan pada pelengkap rahim.

Perjalanan penyakit ini beralun. Menurut data endoskopi, tiga fasa dibezakan: infiltratif, fasa retak, fasa parut, atau remisi. Satu fasa berlalu ke satu lagi dengan perlahan, perjalanan penyakit itu sendiri mempunyai watak "membara". Dalam sesetengah kes, proses itu reda atau berhenti sama sekali dalam satu bahagian usus dan berlaku di bahagian yang terletak di bahagian jauh. Saiz segmen usus yang terjejas berubah-ubah dalam 6-18 cm. Dalam gambaran klinikal penyakit ini, sakit sederhana di perut dan kawasan hipogastrik kiri, najis yang kerap tetapi terbentuk lembut, tidak mengandungi campuran lendir dan nanah walaupun pada ketinggian penyakit, diguna pakai. Kursus demam yang berpanjangan dengan kenaikan suhu badan kepada 38-38.5 ° C, kelemahan umum, kulit pucat, penurunan berat badan, kadang-kadang dorongan penting untuk membuang air besar dan gangguan semua jenis metabolisme, terutamanya protein, sentiasa diperhatikan. Palpasi perut adalah menyakitkan; kadangkala pembentukan seperti tumor dikesan melalui dinding perut anterior, yang merupakan infiltrat radang atau konglomerat gelung usus yang menebal.

Pemeriksaan sinar-X mendedahkan penyempitan bahagian usus yang terjejas (gejala "tali"), penebalan lipatan membran mukus, dan pelicinan pelepasannya. Bahagian usus yang terjejas mengambil bentuk tiub tegar. Pelepasan membran mukus jenis batu buntar adalah tipikal untuk pesakit yang mengalami penyakit Crohn yang teruk dan berpanjangan. Lumen usus dalam kes ini cacat akibat pembentukan polipoid, proses pemusnahan, retakan yang dalam dan lebar.

Rawatan pembedahan untuk penyakit Crohn adalah langkah yang melampau, ia memberikan peratusan komplikasi yang tinggi dan hasil yang membawa maut. Dalam hal ini, untuk mengecualikan penyakit Crohn, adalah perlu untuk menjalankan pemeriksaan endoskopik dengan biopsi mandatori. Untuk diagnosis pembezaan, ketiadaan kandungan purulen dalam bahan yang diperoleh semasa tusukan pembentukan adalah penting.

Kesukaran yang ketara timbul dalam diagnosis pembezaan penyakit radang pada pelengkap rahim dan kanser kolon sigmoid. Insiden kanser kolon sigmoid, yang berlaku di bawah nama pembentukan radang pada pelengkap, menurut data kami, adalah 0.7%. Proses malignan dalam kolon sigmoid berlaku terutamanya dengan pertumbuhan endofit, menyusup, selalunya ia adalah kanser scirrhous. Pada masa diagnosis pembezaan dengan pembentukan tumor seperti lampiran rahim, kanser kolon sigmoid, sebagai peraturan, telah mencapai tahap II, dan kadang-kadang tahap III, iaitu tumor yang sedia ada agak besar.

Dalam kanser kolon sigmoid, sakit mungkin dikaitkan dengan halangan separa atau disfungsi usus. Pada peringkat awal, disfungsi tidak dikaitkan dengan halangan mekanikal, tetapi dengan fenomena spastik bersamaan yang timbul daripada keradangan mesenterium dan disebabkan oleh refleks patologi ini.

Keadaan demam dalam kanser kolon sigmoid dengan suhu yang berpanjangan meningkat kepada 38-39°C paling kerap disebabkan oleh ulser mukosa usus, pereputan dan nekrosis tisu di bahagian ini. Dalam lesi malignan kolon sigmoid, pelepasan patologi dalam bentuk lendir, kadang-kadang dengan campuran nanah, agak biasa. Ciri ciri adalah pengumpulan najis dengan laluan berlimpah seterusnya dan penampilan najis yang longgar.

Selepas pemeriksaan, pembentukan seperti tumor yang tidak bergerak dan menyakitkan tanpa sempadan dan kontur yang jelas ditentukan di kawasan iliac kiri, saiznya boleh berbeza-beza, tetapi secara amnya tidak melebihi diameter 10 cm. Kaedah utama untuk mendiagnosis kanser kolon sigmoid hingga hari ini kekal sebagai pemeriksaan X-ray usus - irrigoscopy.

Tanda-tanda radiografi langsung tumor ganas kolon sigmoid adalah kecacatan pengisian marginal atau pusat, penyempitan lumen usus, perubahan dalam pelepasan membran mukus, dan bayangan tambahan dalam lumen usus. Tanda-tanda tidak langsung termasuk kekejangan usus dan ketiadaan haustration di kawasan yang terhad, pengembangan usus di atas dan di bawah segmen yang terjejas, dan pemindahan tidak lengkap agen kontras selepas buang air besar.

Rectomanoscopy dan fibrocolonoscopy adalah sangat penting dalam diagnosis kanser kolon sigmoid yang betul. Biopsi adalah peringkat akhir pemeriksaan pesakit. Sudah tentu, jawapan positif yang menunjukkan kehadiran proses malignan adalah muktamad dalam membuat diagnosis. Walau bagaimanapun, data biopsi negatif, terutamanya dengan pertumbuhan tumor infiltratif, tidak boleh menjadi asas yang mencukupi untuk mengecualikan kanser sigmoid.

Rawatan

Pesakit dengan fistula apendikointestinal pastinya disyorkan untuk menjalani pembedahan, yang, pada pendapat kami, harus sentiasa dirancang, kerana, sebagai tambahan kepada yang tradisional, ia juga memerlukan penyediaan khas kolon (selalu ada kemungkinan campur tangan pada bahagian kolon yang sepadan). Penyediaan terdiri daripada menetapkan diet bebas sanga dan enema pembersihan (pagi dan petang) selama 3 hari.

Ciri-ciri campur tangan pembedahan:

• Adalah optimum untuk melakukan peringkat usus sebelum peringkat ginekologi. Peringkat usus adalah yang paling penting kerana risiko tinggi untuk membangunkan kegagalan anastomosis atau jahitan dalam keadaan proses purulen, dan akibatnya, peritonitis dan halangan usus, oleh itu perlu dilakukan dengan berhati-hati. Pemisahan usus dari kapsul abses harus dilakukan terutamanya dengan kaedah akut. Adalah perlu untuk mengasingkan rongga perut dengan serbet terlebih dahulu, kerana kandungan abses, sebagai peraturan, mengalir keluar ke rongga pelvis. Keadaan penting ialah pengasingan radikal tisu nekrotik di sekeliling fistula, bagaimanapun, adalah mustahil untuk mengeluarkannya sepenuhnya kerana penyebaran zon penyusupan. Dalam kes fistula apendikointestinal yang tidak lengkap (mukosa utuh dan sebahagian daripada lapisan otot usus), jika keadaan tersedia, kecacatan ditutup dengan jahitan vicryl serous-otot yang berasingan 000 pada jarum atraumatik. Jika ini tidak dapat dilakukan (pemotongan tisu), ia dibenarkan membawa tiub untuk APD ke zon pemusnahan.
• Dalam kes di mana terdapat fistula lengkap, dan zon infiltrat dengan abses tidak melebihi 5 cm dan terletak pada dinding yang sama dengan fistula, tanpa memanjangkan anulus ke dinding lain, bahagian usus ini harus direseksi bersama dengan fistula. Pada akhir operasi, intubasi transanal kolon dilakukan dengan tiub dilalui di luar zon anastomosis.
• Jika takat kawasan yang terjejas lebih besar atau ia adalah anulus, adalah dinasihatkan untuk melakukan reseksi usus dengan anastomosis. Pada akhir operasi, intubasi transanal kolon juga dilakukan dengan pengenalan tiub di luar kawasan anastomosis.
• Kolostomi sementara digunakan dalam kes yang melampau - dalam kes kerosakan purulen-musnah yang meluas pada usus (risiko mengembangkan kegagalan jahitan dan peritonitis), serta dalam kes keadaan pesakit yang serius.
• Usus mesti dijahit mengikut semua peraturan pembedahan dengan bahan jahitan sintetik yang tidak boleh diserap atau boleh diserap lama (nilon nipis, vicryl, polysorb) dalam 2 lapisan. Catgut tidak boleh digunakan. Benang mestilah nipis - No. 00 atau 000, ia harus digunakan menggunakan jarum bulat atraumatik:
  • Baris pertama - jahitan mukoskular dengan rendaman knot ke dalam lumen usus;
  • Baris ke-2 - jahitan serous-otot.

Jika keadaan membenarkan (penyetempatan fistula pada dinding rektum atau di kawasan rectosigmoid), untuk perlindungan tambahan pada dinding usus dan pencegahan peritonitis, peritoneum usus di atas fistula atau kawasan anastomosis dilekatkan pada dinding posterior faraj.

• Semakan alat kelamin adalah perlu untuk menentukan sejauh mana campur tangan pada mereka, dengan perhatian khusus untuk menilai tahap penglibatan rahim dan pelengkap pada kedua-dua belah pihak dalam proses merosakkan keradangan. Skop peringkat ginekologi dipilih secara ketat secara individu. Pada pesakit dengan fistula, kami dapat melakukan operasi memelihara organ hanya dalam 31.8% kes. Kebanyakan pesakit mempunyai pelbagai abses, perubahan infiltratif yang ketara dalam tisu parametrik dan pelvis, dinding usus yang mengandungi fistula, penglibatan rahim dalam proses purulen, menyebabkan risiko tinggi untuk mengalami komplikasi purulen-septik yang teruk atau kambuh semula penyakit, yang memerlukan pemusnahan rahim (dalam kes ini, kami sentiasa cuba untuk mengekalkan sebahagian daripada ovarium).

Fistula vesikal apendageal

Apabila terdapat risiko penembusan abses ke dalam pundi kencing, gejala klinikal berikut muncul dalam urutan pada pesakit:

• peningkatan kekerapan membuang air kecil;
• terbakar semasa membuang air kecil, yang kemudiannya memberi laluan kepada kesakitan yang teruk selepas setiap kencing, secara beransur-ansur meningkat; kesakitan menjadi berterusan, memperoleh watak pemotongan yang tidak dapat ditanggung;
• leukocyturia dan proteinuria meningkat, air kencing menjadi keruh.

Kemunculan pelepasan purulen yang banyak dari uretra menunjukkan pembukaan abses ke dalam pundi kencing.

Risiko untuk membangunkan komplikasi yang dijelaskan adalah sangat tinggi. Keparahannya ditentukan oleh sifat mikroflora abses lampiran, keparahan dan tempoh peritonitis pelvis akut dan mabuk yang berkaitan dengannya, perubahan fungsi awal dalam buah pinggang dan sistem kencing.

Perlu ditekankan bahawa, disebabkan ancaman langsung urosepsis, menangguhkan pembedahan dalam kes-kes ini tidak boleh diterima, walaupun kesukaran teknikal dan latar belakang awal yang tidak menguntungkan.

Kaedah yang paling bermaklumat untuk mendiagnosis fistula appendage-vesical juga adalah ultrasound dan tomografi yang dikira.

Perlu ditekankan bahawa untuk mengesan abses ruang vesikouterin, echography (termasuk transvaginal) harus dilakukan dengan pundi kencing yang terisi dengan baik. Keadaan ini adalah perlu untuk persempadanan yang jelas bagi kontur abses, pengesanan kecacatan pada dinding anteriornya dan penilaian ciri-ciri struktur dinding posterior pundi kencing.

Tanda-tanda echographic ancaman penembusan abses pelvis ke dalam pundi kencing:

1. Terdapat lokasi atipikal "dekat" abses dan pundi kencing (abses kawasan tunggul serviks, kubah faraj, atau saiz abses besar - lebih daripada 15 cm).
2. Echogenicity tisu prevesical berkurangan secara mendadak; ia mengandungi rongga dengan kandungan heterogen yang tebal.
3. Gejala utama adalah pemusnahan bahagian kapsul pembentukan yang bersebelahan langsung dengan dinding posterior pundi kencing, iaitu tiada sempadan yang jelas antara dinding posterior pundi kencing dan pembentukan purulen. Kontur dalaman pundi kencing berubah bentuk, struktur dindingnya adalah heterogen (menebal, mengandungi pelbagai kemasukan echo-negatif), manakala penggantungan echo-positif heterogen dalam kuantiti yang berbeza-beza (pengumpulan eksudat purulen) boleh ditentukan dalam kandungan pundi kencing.

Dalam sesetengah kes, penyusupan tisu prevesical mengandungi struktur fistulous yang membentuk serupa dengan yang diterangkan sebelum ini.

Dalam kes ancaman penembusan sista vesicoureteral ke dalam pundi kencing atau pembentukan fistula appendage-vesical, tanda-tanda CT adalah seperti berikut:

• penyusupan tajam tisu paravesical diperhatikan;
• terdapat ubah bentuk kontur pundi kencing oleh penyusupan keradangan;
• pembentukan itu rapat bersebelahan dengan pundi kencing dan mempunyai kontur yang jelas, dengan pengecualian kawasan bersebelahan abses dan dinding pundi kencing. Kemakluman kaedah CT dalam mengenal pasti abses tisu retrovesikal, menurut data kami, adalah 100%.

Semasa cystoscopy, gambaran ciri diperhatikan: ubah bentuk dinding pundi kencing dan edema bullous dengan kawasan pendarahan. Biasanya, penembusan pembentukan purulen berlaku di lokasi edema bullous. Sebagai peraturan, abses menembusi di kawasan puncak pundi kencing di sebelah kanan atau kiri garis tengah.

Ciri-ciri campur tangan pembedahan pada pesakit dengan fistula appendage-vesical:

1. Apabila melakukan pembedahan pada fistula vesikogenital etiologi keradangan, hanya akses transperitoneal harus digunakan.
2. Selepas pemulihan hubungan anatomi normal organ pelvis, dua peringkat berturut-turut operasi dilakukan - ginekologi dan urologi.
3. Apabila fistula vesikogenital digabungkan dengan fistula usus-genital, peringkat pertama operasi bermula dengan pengasingan dan jahitan fistula usus, kemudian campur tangan yang mencukupi dilakukan pada alat kelamin dan, terakhir sekali, pada pundi kencing dan ureter.
4. Peringkat ginekologi operasi terdiri daripada mengeluarkan abses dan memastikan keadaan yang paling mencukupi untuk saliran rongga pelvis, termasuk kawasan urologi operasi.
5. Kami menganggap semakan ureter di kedua-dua belah sebagai syarat wajib untuk menjalankan peringkat urologi operasi, terutamanya dalam kes di mana perubahan ketara dalam fungsi buah pinggang, pembesaran ureter dan pelvis buah pinggang dikesan sebelum pembedahan.
6. Peringkat urologi terdiri daripada pembinaan semula sebenar pundi kencing dengan penyingkiran fistula dan pemulihan laluan normal air kencing melalui ureter. Campur tangan terakhir dilakukan jika terdapat tanda-tanda untuknya ditubuhkan semasa operasi (peregangan ureter, kebocoran air kencing dalam tisu parametrik, ubah bentuk cicatricial orifis ureter).
7. Dengan adanya fistula vesikogenital yang tidak lengkap, tisu-tisu tisu paravesical dan pundi kencing yang diubah suai dipotong sedikit, dan jahitan vicryl atau catgut yang berasingan (No. 00) digunakan pada otot pundi kencing pada jarum atraumatik.
8. Apabila melakukan pembedahan plastik pada fistula vesikogenital yang tidak lengkap, seseorang harus berusaha untuk berhati-hati dan cuba mengelak daripada membuka pundi kencing. Sekiranya mukosa pundi kencing dibuka semasa pemotongan tisu, tidak ada bahaya tertentu dalam keadaan ini. Dalam kes sedemikian, pundi kencing dijahit dengan cara yang sama seperti dengan fistula pundi kencing yang lengkap:
   • selepas mobilisasi tambahan mukosa pundi kencing, ia ditarik ke dalam luka (keseluruhan kecacatan harus divisualisasikan dengan jelas);
   • mukosa pundi kencing dijahit dengan jahitan catgut yang berasingan (No. 00 atau 000) pada jarum atraumatik dalam arah melintang; tidak seperti jahitan usus, simpulan harus terletak di luar mukosa pundi kencing; jarak antara jahitan ialah 0.5-0.7 cm;
   • barisan kedua jahitan digunakan pada otot pundi kencing dengan catgut atau vicryl No. 00, sebaik-baiknya di ruang antara baris pertama jahitan;
   • Jahitan berasingan digunakan pada tisu dan peritoneum dengan catgut atau vicryl No. 1 (baris ketiga). Dalam kes-kes di mana peringkat ginekologi termasuk penyingkiran rahim, garis jahitan tambahan peritonisasi dengan dinding faraj, menjahitnya ke dinding pundi kencing di atas jahitan yang digunakan.
9. Pada akhir kedua-dua peringkat, peritonisasi berasingan pundi kencing dan kawasan operasi di kawasan pelvis dilakukan dengan pengasingan mandatori fistula yang dijahit dari rongga perut yang dijangkiti.
10. Untuk mengelakkan peritonitis kencing dengan pasti, kubah faraj dibiarkan terbuka ke rongga perut dalam semua kes.
11. Peringkat mandatori operasi adalah sanitasi dan saliran rongga perut dan rongga pelvis. Sanitasi dilakukan dengan larutan akueus dioksida 1%. Dalam semua kes, adalah dinasihatkan untuk menggunakan APD untuk saliran. Tiub dibawa ke kawasan kemusnahan terbesar dan ke dalam saluran sisi secara transvagin - melalui kubah faraj terbuka atau luka kolpotomi. 12. Pundi kencing disalirkan dengan kateter Foley.

Fistula Appendageovaginal

Mereka timbul akibat manipulasi instrumental yang dilakukan untuk tujuan merawat GPZPM (pelbagai tusukan abses pelvis, kolpotomi). Dalam kebanyakan kes, ia terletak di bahagian atas sepertiga dinding faraj posterior (di tapak manipulasi). Mereka adalah kecacatan mukosa dengan tepi berkapur. Semasa pemeriksaan faraj dan palpasi pembentukan adnexal, jumlah pelepasan dari pembukaan fistula meningkat. Sifat fistula (panjang dan sambungannya dengan pembentukan adnexal) lebih baik ditentukan secara echographical apabila ia dikontraskan, sebagai contoh, dengan memasukkan probe logam ke dalamnya.

Ciri-ciri operasi

1. Semasa pemusnahan rahim, mobilisasi yang mencukupi bagi sepertiga bahagian atas faraj dilakukan, terutamanya dinding lateral dan posteriornya, yang mana ligamen kardinal bersilang secara berperingkat selepas memisahkan dinding anterior rektum dari belakang, pundi kencing dan fascia prevesical dari hadapan.
2. Adalah dinasihatkan untuk membuka dinding anterior atau lateral faraj dan terakhir untuk melakukan reseksi sepertiga atas dinding posterior faraj, yang mengandungi fistula, yang sudah berada di bawah kawalan visual (dari dalam), untuk mengeluarkan sepenuhnya tisu nekrotik pada satu sisi dan tidak mengeluarkan tisu faraj yang berlebihan, dengan itu tidak memendekkannya.
3. Adalah dinasihatkan untuk melakukan reseksi dinding faraj posterior dengan cara berbentuk baji. Jika fistula kecil, dinding faraj posterior dijahit, seperti biasa, dengan jahitan catgut yang berasingan, menangkap ligamen uterosacral dalam jahitan; jika kecacatan dinding belakang adalah ketara, jahitan berasingan mula-mula digunakan pada bahagian faraj yang dipotong berbentuk baji, supaya tidak memendekkannya, dan kemudian tiub faraj dijahit, seperti biasa, dengan jahitan catgut yang berasingan.
4. Rongga perut dibersihkan dan disalirkan dengan tiub APD secara transvaginal.

Fistula appendageal-perut

Sebab-sebab

Fistula terbentuk kerana dua sebab utama: pembentukan lampiran purulen yang tidak dikeluarkan sepenuhnya, penggunaan bahan jahitan yang tidak rasional atau tidak betul. Akibatnya, saluran fistula mula terbentuk, pergi dari rongga purulen yang baru terbentuk menggantikan kapsul pembentukan lampiran purulen yang tidak dibuang ke dinding perut anterior. Saluran fistula biasanya berliku-liku, melibatkan pelbagai organ dalam proses, membentuk penyusupan padat di sekeliling mereka.

Simptom

Dalam kes ancaman penembusan abses melalui dinding abdomen anterior (sentiasa selepas operasi sebelumnya), sakit yang kuat yang bersifat "berkedut" berlaku di kawasan parut selepas operasi, penyusupan dan hiperemia yang terakhir. Sebilangan kecil kandungan purulen dikeluarkan secara berkala melalui fistula yang terbentuk. Walau bagaimanapun, walaupun dalam tempoh ini, pesakit mengalami demam, kadang-kadang dengan menggigil, keadaan umum mereka menderita, dan fungsi organ yang terlibat dalam proses itu terjejas.

Pada pesakit dengan fistula yang berfungsi, semasa palpasi pembentukan pelvis semasa pemeriksaan ginekologi, pelepasan purulen dari saluran fistula yang disyaki pada dinding perut anterior meningkat.

Diagnostik

Pemusnahan tisu dinding perut anterior dapat dilihat dengan baik oleh pemeriksaan echoscopic dan radiologi (CT).

Kandungan maklumat kaedah CT dalam mendiagnosis fistula dinding-adneksa dinding perut yang berkembang atau terbentuk adalah 100%.

Peringkat berikut perkembangan fistula dinding perut dibezakan pada gema dan tomogram:

1. pemusnahan tisu sehingga aponeurosis,
2. pemusnahan tisu hingga ke kulit,
3. visualisasi saluran fistula yang terbentuk.

Fistulografi membantu meningkatkan kecekapan diagnostik. Pengenalan agen kontras ke dalam pembukaan luar fistula pada dinding perut anterior membolehkan untuk menentukan laluan dan panjangnya.

Ciri-ciri manual operasi

Dalam kes sedemikian, operasi harus bermula dengan pembedahan bujur tisu di sekeliling saluran fistula dari kulit ke aponeurosis. Selepas ini, "tiub" yang dihasilkan ditutup dengan serbet kasa steril dan laparotomi median dilakukan di atas saluran fistula yang memintas pusar. Pengasingan fistula berikutnya harus dilakukan dengan cara yang akut, secara beransur-ansur ke arah dari dinding perut anterior jauh ke dalam pelvis kecil. Dalam sesetengah kes, untuk orientasi yang lebih baik, adalah mungkin untuk menyemak semula saluran fistula secara berkala dengan probe butang. Pilihan volum dan teknik campur tangan pembedahan pada organ pelvis diterangkan di atas. Kami menganggap keperluan untuk sanitasi lengkap rongga perut dan penciptaan keadaan optimum untuk aliran keluar pelepasan luka sebagai syarat wajib untuk operasi sedemikian. Hanya benang catgut harus digunakan sebagai bahan jahitan untuk operasi ini.

Dinding abdomen anterior selepas pengasingan fistula purulen dijahit dengan teliti dengan pengasingan mandatori dan padanan tepi aponeurosis sepanjang keseluruhan untuk mengelakkan hernia selepas pembedahan. Adalah dinasihatkan untuk menggunakan jahitan dua baris yang diperbuat daripada nilon atau caproag (baris pertama jahitan berasingan - peritoneum-aponeurosis, baris ke-2 - jahitan berasingan tisu subkutaneus - kulit). Tisu subkutan dibersihkan dengan larutan dioksida 10% sebelum dijahit. Memakai pembalut adalah disyorkan dalam tempoh selepas operasi.