Phlegmon of the foot

Phlegmon kaki adalah proses purulen, keradangan purulen pada tisu jari secara tradisinya dipanggil abses.

Kod ICD-10

L.03.0. Phlegmon kaki

Apa yang menyebabkan phlegmon kaki?

Pintu masuk jangkitan adalah kecacatan pada kulit, yang biasanya berlaku selepas pelbagai kerosakan mekanikal pada kulit. Ini boleh menjadi tusukan dan luka, melecet (impak traumatik jangka panjang kasut ketat dalam kombinasi dengan peningkatan kelembapan daripada peluh), serta kerosakan pada epidermis dalam lipatan dalam antara jari kaki, disebabkan oleh jangkitan kulat. Perkembangan lanjut dan penyebaran jangkitan bergantung pada patogenik mikroflora, ketahanan badan dan ciri-ciri anatomi kawasan yang rosak.

Selalunya, phlegmon kaki disebabkan oleh staphylococci, lebih jarang oleh streptokokus, pseudomonas dan Escherichia coli, dan Proteus. Mikroflora bercampur dikesan dalam 15% pemerhatian. Patomorfologi dan patofisiologi proses berkaitan secara langsung dengan anatomi kawasan dan corak jangkitan merebak ke zon anatomi bersebelahan.

Anatomi

Secara anatomi, kaki dibahagikan kepada tiga bahagian: tarsus, metatarsus, dan falang jari kaki. Dalam amalan klinikal, ia juga secara konvensional dibahagikan kepada tiga bahagian: depan, tengah, dan belakang.

Bahagian anterior menyatukan falang jari dan tulang metatarsal; bahagian tengah menyatukan tulang navicular, kuboid dan cuneiform; bahagian posterior menyatukan tulang talus dan tulang calcaneus.

Tulang bahagian tengah mengambil bahagian dalam pembentukan tiga sendi penting yang berfungsi: talocalcaneonavicular, calcaneocuboid, dan scapho-cuneiform. Garis artikular sendi talocalcaneonavicular dan calcaneocuboid mempunyai rupa angka lapan terbalik secara mendatar. Rongga sendi ini diasingkan sepenuhnya, tetapi dalam pembedahan, semasa operasi nyahartikulasi, mereka secara konvensional diambil untuk satu sendi dan dipanggil Chopart's. Kunci kepada sendi Chopart ialah ligamen bifurkasi yang kuat yang terletak di antara dua komponennya.

Sedikit distal, tulang navikular bersama tiga tulang cuneiform membentuk sendi yang berkomunikasi dengan sendi cuneocuboid dan tarsometatarsal. Sempadan antara bahagian anterior dan tengah ialah sendi tarsometatarsal atau Lisfranc. Kunci sendi Lisfranc ialah ligamen kuat yang terletak di antara cuneiform medial dan tulang metatarsal kedua. Persilangan ligamen utama adalah momen penentu bagi operasi nyahrtikulasi.

Fascia dorsal terletak di bawah kulit bahagian dorsal. Ia meneruskan fascia kaki dan dilekatkan pada tulang metatarsal pertama dan kelima. Fascia dalam meliputi tulang metatarsal dan otot interoseus dorsal. Antara dorsal dan fascia dalam adalah ruang fascial dorsum, yang mengandungi tendon otot extensor, vesel dan saraf. Tendon otot ekstensor mempunyai sarung tendon sendiri yang diliputi oleh retinakulum atas dan bawah otot ekstensor. Ruang fascial dorsum berkomunikasi dengan sarung tulang berserabut anterior kaki.

Di bawah kulit kawasan plantar dari tuberositas calcaneal ke kepala tulang metatarsal terletak aponeurosis plantar, yang mempunyai bukaan komisural di bahagian distal. Melalui mereka, tisu subkutaneus tapak kaki dan jari kaki berkomunikasi dengan ruang fascial median. Dari aponeurosis, septa aponeurotik diarahkan dalam. Dua septa dan fascia interosseous membahagikan keseluruhan ruang subaponeurotik kepada tiga bahagian.

Ruang fascial medial tapak kaki, mengandungi otot pendek ibu jari kaki. Ia dibatasi secara luaran oleh septum aponeurotik intermuskular medial (melekat pada calcaneus, navicular, cuneiform pertama dan tulang metatarsal pertama), dan dalam arah proksimal ia berakhir secara membuta tuli, tanpa berkomunikasi dengan ruang fascial kaki.

Ruang fascial sisi tapak kaki yang mengandungi otot jari kaki kelima. Di bahagian dalam ia dibatasi oleh septum aponeurotik intermuskular sisi (dilekatkan pada tulang metatarsal kelima dan sarung tendon otot peroneus panjang). Dalam arah proksimal, serta arah medial, ia berakhir secara membuta tuli.

Ruang fassial medial tapak kaki, mengandungi fleksor pendek dan tendon fleksor panjang jari, serta saluran dan saraf. Pada bahagian dalam dan luar ia dibatasi oleh septa intermuskular medial dan lateral, masing-masing; di sebelah tunggal - oleh aponeurosis plantar dan di kedalaman - oleh otot interosseous dan fascia dalam yang menutupi mereka. Dalam arah proksimal ia berkomunikasi dengan ruang fascial dalam kaki melalui tiga saluran: plantar, calcaneal dan malleolar.

[ 1 ], [ 2 ]

Laluan penyebaran jangkitan

Apabila memilih pendekatan pembedahan yang betul, adalah penting untuk memahami dengan jelas kemungkinan laluan jangkitan dari fokus utama ke kawasan anatomi bersebelahan.

Phlegmon kaki boleh merebak:

• dalam arah distal - ke jari dan ruang fas kawasan plantar;
• ke arah proksimal - ke sarung tulang berserabut anterior kaki.

Ruang fascial medial satu-satunya (penyetempatan jangkitan yang paling biasa) berkomunikasi dengan beberapa kawasan anatomi bersebelahan.

Dalam arah distal: melalui bukaan komisar - dengan tisu subkutaneus satu-satunya; sepanjang saluran otot lubrikal - dengan ruang interosseous dan fascial belakang.

Dalam arah proksimal: melalui salur plantar, calcaneal dan buku lali - dengan ruang fascial dalam kaki.

Dalam arah medial: sepanjang perjalanan tendon fleksor panjang ibu jari kaki - dengan ruang fascial medial tapak kaki.

Dalam arah sisi: sepanjang perjalanan tendon fleksor - dengan ruang fascial sisi tapak tunggal.

Bagaimanakah phlegmon kaki dan abses jari nyata?

Abses jari disertai oleh hiperemia dan bengkak tempatan dan biasanya mudah didiagnosis. Abses jari distal tidak cenderung merebak secara proksimal.

Phlegmon bahagian dorsal kaki

Jangkitan boleh menembusi terus melalui kulit yang rosak di kawasan ini atau merebak dari tapak kaki melalui saluran otot seperti cacing atau terus melalui ruang intermetatarsal (perbezaan daripada phlegmon tangan). Phlegmon kaki dicirikan oleh hiperemia cerah kulit dengan tepi yang jelas, sangat mirip dengan erysipelas. Kulit memperoleh bersinar ciri, edema meningkat dan merebak di luar zon hiperemia. Proses ini boleh merebak ke ruang fascial anterior shin.

Flegmon subkutaneus (epifascial) kaki

Flegmon dangkal kaki (abses) tapak kaki, sebagai peraturan, mempunyai kesan kerosakan kulit dan bengkak dan kesakitan tempatan yang kecil. Biasanya tidak ada kesukaran dengan pengiktirafan dan diagnostik pembezaan dengan phlegmon lain. Kesakitan spontan dalam proses purulen epifascial berlaku hanya apabila limfangitis atau trombophlebitis bergabung. Hiperemia kulit dalam semua phlegmon plantar tidak dinyatakan kerana ketebalan lapisan epidermis. Sebagai peraturan, tidak ada kecenderungan untuk merebak ke zon anatomi lain.

Phlegmon kaki ruang selular medial

Flegmon kaki terpencil seperti itu jarang dikenali, hanya pada peringkat awal perkembangannya. Kemudian, melalui bukaan dalam septum aponeurotik intermuskular medial di sepanjang tendon yang menembusinya atau apabila ia cair, nanah boleh merebak ke dalam ruang selular median dan sangat jarang - ke arah proksimal.

Phlegmon kaki ruang selular medial, tidak seperti phlegmon subaponeurotik lain pada tapak kaki, dicirikan oleh berlakunya bengkak (di bahagian ini aponeurosis adalah yang paling nipis), tetapi hiperemia kulit tidak dinyatakan. Sakit pada palpasi pada mana-mana titik tapak kaki adalah tanda penyebaran proses ke dalam ruang selular median.

Phlegmon kaki ruang selular sisi

Flegmon sedemikian, dalam sifat utamanya, serta medial, boleh dikesan hanya pada peringkat awal pembangunan. Phlegmon kaki cepat merebak ke ruang selular median.

Membezakan phlegmon kaki daripada jenis lain di kawasan yang sama adalah amat sukar kerana gejalanya yang sedikit. Tiada bengkak, hiperemia atau turun naik. Sakit pada palpasi dengan kuar butang di kawasan sisi tapak kaki mungkin satu-satunya gejala penyakit.

Phlegmon kaki ruang selular median adalah yang paling biasa daripada semua phlegmon di rantau plantar. Ia dicirikan oleh pencairan pesat septum aponeurotik intermuskular. Ia paling kerap berlaku disebabkan oleh penyebaran phlegmon ruang fascial medial dan lateral ke median. Kesakitan berdenyut adalah ciri, meningkat dengan mendadak apabila palpasi mana-mana bahagian tapak kaki. Kulit satu-satunya, sebagai peraturan, tidak berubah warna, tidak ada edema dan turun naik. Gejala-gejala kecil proses keradangan dijelaskan oleh kehadiran plantar aponeurosis yang kuat dan ketebalan kulit yang besar di kawasan ini. Perubahan boleh dikesan hanya dengan perbandingan teliti kaki yang berpenyakit dan sihat. Keadaan umum adalah teruk, dengan suhu tinggi. Edema yang ketara dan hiperemia dorsum adalah ciri (keradangan merebak antara pangkal tulang metatarsal pertama dan kedua). Merebak melalui saluran maleolar ke ruang fascial dalam shin adalah tipikal. Dalam kes ini, hiperemia, bengkak dan sakit yang tajam semasa palpasi muncul di ruang antara tendon Achilles dan malleolus medial (kawasan saluran buku lali), dan kemudian bengkak kaki bawah berkembang dalam kombinasi dengan kesakitan yang tajam.

Gabungan phlegmon kaki

Varian yang paling biasa dari kursus phlegmon. Phlegmon kaki ruang medial dan sisi tapak paling kerap digabungkan dengan phlegmon ruang median (disebabkan oleh komunikasi antara ruang), yang cenderung merebak ke belakang.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tendonitis

Tendovaginitis purulen akut di bahagian belakang jarang berlaku, ia berlaku dengan kerosakan langsung jika luka terletak di sepanjang tendon otot extensor. Biasanya proses ini tidak terhad kepada sarung tendon dan menjejaskan keseluruhan ruang interfascial; phlegmon kaki terbentuk. Jangkitan boleh merebak ke ruang fascial anterior shin.

Tendonitis tendon fleksor di kawasan plantar berlaku paling kerap. Puncanya ialah kerosakan langsung pada sarung tendon, yang terletak berhampiran dengan kulit permukaan plantar jari kaki dan paling mudah dijangkiti. Di tapak kecederaan, jari kaki menjadi bengkak dan hiperemik. Kesakitan berdenyut akut adalah ciri, meningkat dengan palpasi dengan probe butang disetempat di sepanjang perjalanan otot fleksor yang sepadan. Tendonitis fleksor ibu jari kaki adalah sangat penting, kerana proses purulen dengan cepat memusnahkan hujung proksimal sarung dan menembusi ruang selular medial, dan dari sana ke ruang selular median dengan perkembangan gabungan phlegmon subaponeurotik tunggal.

Tendovaginitis kronik adalah kurang agresif, berlaku lebih kerap daripada akut (dengan kecederaan berulang), dan rawatan dalam kebanyakan kes adalah konservatif.

Artritis suppuratif

Proses keradangan purulen pada sendi kecil jarang berlaku, dan dalam kebanyakan kes sukar untuk menentukan sifat utama lesi. Sastera mengandungi tanda-tanda kemungkinan mengembangkan arthritis purulen sebagai komplikasi penyakit berjangkit (gonorea, sifilis dan brucellosis). Kadang-kadang arthritis purulen pada sendi kecil berlaku selepas lebam.

Pada mulanya, terdapat rasa sakit di kaki, yang meningkat dengan beban statik dan dinamik. Selepas tempoh masa yang ketara, edema dan hiperemia muncul, terutamanya di bahagian belakang. Radiografi menunjukkan osteoporosis yang ketara pada tulang tarsal dan kepala proksimal tulang metatarsal, pelebaran tajam pada ruang sendi. Perubahan yang merosakkan terbesar biasanya ditentukan di kawasan sendi navicular-cuneiform dan cuneiform-metatarsal.

Osteomielitis

Osteomielitis tulang boleh berkembang sebagai komplikasi patah tulang terbuka atau akibat penyebaran proses purulen ke tulang dari tisu lembut. Dalam osteomielitis hematogen, terutamanya tulang besar terjejas - calcaneus dan talus. Penyakit ini dicirikan oleh permulaan akut, peningkatan suhu kepada 39-40 ° C dan kesakitan tempatan semasa palpasi. Pada radiograf, perubahan berlaku pada hari ke-10-14: penebalan, osteoporosis. Kadangkala, pengasingan boleh dikesan pada radiograf dalam tempoh ini, tetapi struktur span pada tulang yang paling kerap terjejas menjadikan diagnosisnya sukar.

Klasifikasi penyakit purulen-radang

Klasifikasi klinikal proses purulen-radang (dibina mengikut prinsip anatomi).

• Abses jari.
• Phlegmon bahagian dorsal kaki.
• Phlegmon bahagian plantar kaki:
  • phlegmon subkutaneus (epifascial) kaki;
  • ruang selular medial, sisi dan garis tengah;
  • gabungan phlegmon kaki;
• Tendonitis.
• Artritis purulen.
• Osteomielitis tulang.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bagaimanakah phlegmon kaki dirawat?

Matlamat rawatan untuk abses jari dan phlegmon:

• memastikan saliran eksudat purulen yang mencukupi;
• mencegah penyebaran jangkitan (menggunakan necrectomy radikal);
• mewujudkan keadaan yang menggalakkan untuk penyembuhan dengan gangguan fungsi dan estetik yang minimum.

Rawatan pembedahan dijalankan dengan latar belakang terapi antibakteria (dengan mengambil kira sensitiviti antibiotik agen berjangkit). Anestesia dan detoksifikasi adalah syarat penting untuk rawatan yang berjaya pada peringkat awal. Pembedahan kaki dilakukan di bawah anestesia konduksi. Kaki semestinya diiskemia dengan meletakkan manset tonometer pada pertiga bahagian bawah kaki dan dengan cepat mengepam udara ke 150-200 mm Hg. Semasa tempoh akut, imobilisasi sendi buku lali juga diperlukan.

Dalam kes abses jari dan phlegmon di belakang, rawatan pesakit luar adalah mungkin. Dalam kes proses subaponeurotik, arthritis dan osteomielitis, kemasukan ke hospital segera diperlukan kerana ancaman penyebaran proses purulen ke arah proksimal dan ke struktur anatomi yang lebih mendalam.

Insisi untuk abses jari dibuat di atas tapak kesakitan yang paling besar, didedahkan dengan palpasi dengan probe butang. Untuk pembukaan luas fokus purulen, hirisan arkuate atau berbentuk kelab dibuat, membolehkan pengasingan lengkap tisu nekrotik. Rawatan diteruskan mengikut prinsip umum menguruskan luka bernanah. Apabila menyetempatkan abses pada falang utama, seseorang harus ingat tentang kemungkinan jangkitan merebak ke kawasan ruang interpalladian dan ruang fascial median tapak kaki di sepanjang saluran otot berbentuk cacing, oleh itu, jika perlu, hirisan diperluas ke arah proksimal. Untuk membuka phlegmon dorsal, hirisan membujur dibuat dari arteri dorsal. Dalam kes ini, kulit dan fascia dorsal dibedah, nanah dan tisu nekrotik dikeluarkan, dan rongga yang terhasil dikeringkan. Selepas necrectomy yang mencukupi, operasi boleh diselesaikan dengan menggunakan sistem saliran dan pengairan dan jahitan primer,

Flegmon subfascial biasa dari plantar fasciitis dorsal dirawat dengan hirisan sepanjang keseluruhan, dan jika sarung tendon terlibat dalam proses, ligamen cruciate dipotong.

Jika ruang fascial anterior kaki terlibat dalam proses purulen, hirisan dibuat di sepanjang permukaan anterior sepertiga tengahnya, 2 cm ke luar dari puncak tibia. Selepas membedah kulit, tisu subkutaneus dan fascia padat, tisu perivaskular ditembusi melalui otot (antara otot tibialis anterior dan extensor panjang jari). Dalam kes proses yang meluas, hirisan pembukaan balas dibuat melalui keseluruhan jisim otot kawasan ini untuk saliran lengkap. Semasa semakan rongga purulen, septum interosseous semestinya diperiksa: jika nanah menembusi melalui bukaan atau kecacatan di dalamnya, perlu membuka dan mengalirkan ruang fascial posterior kaki.

Dalam kes phlegmon epifascial pada tapaknya, adalah mencukupi untuk membuat hirisan kecil di atas tapak bengkak dan kesakitan yang paling besar, membersihkan abses secara radikal dan menyelesaikan operasi dengan menggunakan sistem saliran dan basuh (hujung tiub polivinil klorida berlubang dibawa keluar melalui tusukan pada kulit yang sihat) dan jahitan primer pada kulit.

Untuk membuka ruang medial, hirisan Delorme paling kerap digunakan pada bahagian distal, sepadan dengan unjuran tulang metatarsal pertama. Oleh kerana jangkitan ruang ini cenderung merebak dengan cepat, apabila nanah masuk melalui kecacatan pada septum intermuskular medial, campur tangan pembedahan ditambah dengan membuka ruang selular median.

Apabila membuka phlegmon ruang sisi, hirisan Delorme dibuat pada bahagian distal mengikut unjuran tulang metatarsal IV. Selepas pemindahan nanah, necrectomy dan sanitasi luka, septum intermuskular sisi diperiksa. Jika nanah masuk melalui kecacatan di dalamnya, ruang selular median perlu dibuka tambahan.

Satu hirisan median pada kaki dalam unjuran tulang metatarsal ketiga mungkin tidak mencukupi, kerana penutupan tepi hirisan aponeurosis plantar dan otot membawa kepada pelanggaran aliran keluar nanah. Untuk pembukaan dan saliran yang mencukupi, adalah dinasihatkan untuk melakukan dua hirisan sisi dalam unjuran jambatan tulang-fasial menegak tapak tunggal, kemudian eksais kawasan nekrotik jambatan, mewujudkan keadaan untuk aliran keluar nanah yang lebih baik, dan menjalankan tiub saliran ke bahagian paling dalam ruang median.

Apabila kebocoran purulen dikesan di ruang interdigital, pembukaan abses ditambah dengan hirisan melintang di bahagian distal tapak kaki, di kawasan kepala distal tulang metatarsal (Rajah 33-6), dan apabila proses bergerak ke belakang - hirisan pembukaan balas di bahagian belakang, paling kerap antara tulang metatarsal kedua dan ketiga.

Jika nanah merebak ke dalam ruang fascial dalam kaki (sepanjang tendon fleksor dan berkas saraf vaskular tibial posterior melalui saluran maleolar), ia mesti dibuka. Tanda penyebaran jangkitan proksimal yang jelas dan kerap adalah penampilan nanah di ruang subaponeurotik tapak kaki apabila menekan pada bahagian bawah kaki dan kawasan retromalleolar dalaman (medial). Dalam kes ini, adalah perlu untuk membuka ruang fascial dalam kaki dengan hirisan di sepanjang permukaan dalam pada pertiga bawahnya, berundur 1 cm dari pinggir dalam tibia. Selepas membuka fascia dangkal, tendon m. soleus dialihkan ke belakang dan ke tepi, fascia dalam terdedah dan dibedah, dan kemudian phlegmon dalam dibuka. Malangnya, pembukaan berasingan ruang fascial dalam kaki dan ruang subgaleolar boleh menyebabkan nekrosis tendon otot fleksor saluran buku lali. Dalam kes ini, hirisan tunggal adalah lebih baik, membuka akses ke ruang subgaleolar, saluran maleolar dalaman dan ruang fascial dalam kaki. Senggatan yang diterangkan di atas digabungkan dengan membedah dinding anterior saluran malleolar.

Rawatan pembedahan gabungan phlegmon termasuk unsur-unsur dan ciri-ciri teknik intervensi pada setiap komponennya.

Dalam tendovaginitis extensor purulen akut, rawatan pembedahan, jika perlu, terdiri daripada membuka ruang fascial belakang. Sekiranya berlaku kerosakan pada tendon fleksor, sarung tendon yang terjejas segera dibuka, kerana dalam kes ini nekrosis tendon berkembang dengan cepat dan proses purulen merebak ke kawasan anatomi bersebelahan.

Rawatan pembedahan arthritis purulen bergantung pada penyetempatan dan tahap penglibatan tisu lembut. Selalunya, phlegmon kaki dorsal dibuka. Setelah membuka fascia dalam dorsum kaki dan menyediakan akses yang baik kepada sendi, struktur tulang yang terjejas dirawat dengan sudu Volkman dan sistem saliran aliran dan pencucian dipasang dengan penggunaan jahitan primer pada kulit. Selepas 8-12 hari, longkang dikeluarkan, dan imobilisasi kaki dikekalkan selama 10-12 minggu lagi.

Dalam rawatan osteomielitis hematogen akut tulang, keutamaan diberikan kepada terapi antibakteria. Jika prinsip de-eskalasi terapi antibiotik diikuti, suhu badan menjadi normal, sakit berhenti, dan proses penyerapan dihentikan pada hari ke-2 atau ke-3. Kehadiran sequester dan fistula adalah petunjuk untuk rawatan pembedahan (radical sequestrectomy) mengikut prinsip umum rawatan osteomielitis. Dalam kes osteomielitis calcaneus, hirisan dibuat dari tendon Achilles ke tepi anterior tulang melalui keseluruhan ketebalan tisu lembut. Tulang diikat dan dibersihkan dari dalam, cuba untuk tidak merosakkan lapisan kortikal. Pengasingan kortikal yang terbaring bebas dikeluarkan dengan mengikis rongga sisa dengan sudu tajam, dan tisu lembut dijahit di atas saliran yang diletakkan di dalam kecacatan tulang yang terhasil. Dalam kes osteomielitis talus, arthrotomy anterior atau posterior dilakukan dengan sanitasi struktur tulang yang diubah secara patologi. Sekiranya berlaku kerosakan total pada talus, astragalectomy dilakukan.

Bentuk sekunder osteomielitis, tidak seperti osteomielitis hematogen, kurang akut, berkembang dengan perlahan dan tidak disertai dengan kemusnahan besar struktur tulang.

Dalam tempoh selepas operasi, terapi antibiotik ditunjukkan dalam kombinasi dengan ubat penahan sakit. Imobilisasi dengan splint plaster plantar selama 4-5 hari adalah wajib sehingga keradangan akut pada tisu lembut berkurangan.

Apakah prognosis untuk phlegmon kaki?

Selepas membuka fokus purulen pada jari kaki, phlegmon kaki mempunyai prognosis yang menggalakkan. Selepas pembedahan pada tulang untuk osteomielitis, perundingan ortopedik ditunjukkan untuk memutuskan kesesuaian memakai kasut khas.