Kanser prostat berulang selepas rawatan radikal

Risiko kanser prostat berulang (tempatan atau sistemik) dalam tempoh 10 tahun selepas prostatektomi atau terapi radiasi ialah 27-53%. Dalam tempoh 5 tahun selepas rawatan awal, 16 hingga 35% pesakit menerima rawatan anti-relaps.

Sebelum ini, kambuh semula difahami sebagai tumor yang dapat dirasakan melalui rektum, serta metastasis jauh. Kini, kambuh semula dianggap sebagai peningkatan dalam tahap PSA. Kriteria untuk berulang selepas prostatektomi biasanya dianggap sebagai tahap PSA 0.2 ng/ml atau lebih dalam dua pengukuran berturut-turut. Mengikut kriteria ASTRO, kambuh semula selepas terapi sinaran boleh dipertimbangkan dengan tiga peningkatan berturut-turut dalam tahap PSA.

[ 1 ], [ 2 ]

Kambuhan tempatan dan sistemik kanser prostat

Sekiranya peningkatan PSA dikesan, adalah penting untuk menentukan sifat kambuh semula - tempatan atau sistemik. Selepas prostatektomi, kita mungkin bercakap tentang kambuh tempatan, dalam kes lain - hanya kambuh sistemik atau gabungan kedua-duanya.

Masa sehingga tahap PSA meningkat, kadar peningkatan dan masa menggandakan kandungan PSA, tahap awalnya dan indeks Gleason membantu membezakan kambuh tempatan daripada kambuh sistemik.

Peningkatan tahap PSA dalam enam bulan pertama selepas pembedahan biasanya menunjukkan kambuh sistemik. Masa median untuk menggandakan tahap PSA dalam relaps sistemik boleh menjadi 4.3 bulan, dalam relaps tempatan - 11.7 bulan. Kadar peningkatan tahap PSA kurang daripada 0.75 ng/ml setahun diperhatikan pada pesakit dengan kambuh tempatan, lebih daripada 0.7 ng/ml setahun - pada pesakit dengan metastasis jauh.

Pengulangan tempatan selepas terapi sinaran ditunjukkan oleh peningkatan perlahan dalam tahap PSA. Pengulangan tempatan disahkan oleh hasil biopsi positif yang dilakukan 18 bulan selepas radiasi dan kemudian (jika tiada metastasis jauh mengikut CT, MRI dan scintigraphy).

Kebarangkalian berulang tempatan selepas prostatektomi adalah 80% dengan peningkatan PSA lewat (lebih daripada 3 tahun), masa penggandaan PSA lebih daripada 11 bulan, skor Gleason kurang daripada 6, dan peringkat penyakit di bawah pT _3a N ₀ dan pT _x R _1. Kebarangkalian pengulangan sistemik selepas prostatektomi melebihi 80% (kurang daripada peningkatan masa PSA lebih awal daripada satu tahun). 4-6 bulan, skor Gleason 8-10, dan peringkat pT _3b dan pT _x N _1. Kambuhan tempatan selepas radioterapi dan HIFU didiagnosis dengan keputusan biopsi positif tanpa ketiadaan metastasis jauh. Biopsi prostat ditunjukkan hanya pada pesakit terpilih apabila merancang rawatan tempatan berulang (cth, prostatektomi atau sesi HIFU berulang).

Pemeriksaan untuk disyaki berulang kanser prostat

Untuk mengesahkan kekambuhan apabila tahap PSA meningkat, pemeriksaan fizikal, ultrasound, CT atau MRI pelvis, dan biopsi katil tumor dan kawasan anastomosis biasanya dilakukan. Sekiranya tiada gejala, kajian ini jarang mengesan tumor, kerana paras PSA biasanya meningkat 6-48 bulan sebelum berulang secara terang-terangan.

Pemeriksaan rektum digital dengan tahap PSA sifar atau sangat rendah biasanya tidak membuahkan hasil. Dengan peningkatan tahap PSA, MRI pelvis, CT rongga perut dan scintigraphy tulang ditetapkan, tetapi disebabkan oleh sensitiviti dan kekhususan yang rendah dalam kambuh awal, kajian ini adalah maklumat yang sedikit. Dengan peningkatan tahap PSA selepas prostatektomi, keputusan scintigraphy adalah positif hanya dalam 4.1% pesakit. Kebarangkalian hasil scintigraphy positif tidak melebihi 5% sehingga tahap PSA mencapai 40 ng/ml. Tahap PSA purata di mana scintigraphy mengesan metastasis harus melebihi 60 ng/ml, dan kadar peningkatan tahap PSA hendaklah 22 ng/ml setahun. Tahap dan kadar peningkatan dalam kandungan PSA membolehkan seseorang meramalkan hasil scintigraphy, dan kadar peningkatan tahap PSA - hasil CT. Oleh itu, dengan tahap PSA kurang daripada 20 ng/ml atau kadar pertumbuhan PSA kurang daripada 20 ng/ml setahun, scintigraphy dan CT tidak memberikan maklumat tambahan. MRI endorektal mengesan kambuhan tempatan dalam 81% pesakit dengan tahap PSA purata 2 ng/ml.

PET disyorkan untuk diagnosis awal berulang pelbagai tumor.

Scintigraphy dengan antibodi kepada antigen membran prostat (prostascint) adalah salah satu kaedah baru untuk mengesan kambuh. Ketepatan diagnostiknya mencapai 81%. Terlepas dari tahap PSA, kaedah mengesan kejadian kambuh dalam 60-80% pesakit, yang boleh membantu dalam memilih taktik rawatan. Scintigraphy dengan antibodi ini adalah positif dalam 72 daripada 255 pesakit dengan tahap PSA 0.1-4 ng/ml selepas prostatektomi, dan pengumpulan isotop diperhatikan pada mana-mana tahap PSA.

Biopsi zon anastomosis boleh mengesan kambuh hanya dalam 54% pesakit. Hanya dengan kehadiran pembentukan yang ketara atau hypoechoic adalah kebarangkalian hasil positif hampir 80%. Terdapat hubungan yang jelas antara penunjuk ini dan tahap PSA: dengan kandungan PSA kurang daripada 0.5 ng/ml, hasilnya positif dalam 28% pesakit, dengan tahap PSA lebih daripada 2 ng/ml - dalam 70% pesakit. Memandangkan data ini, biopsi dari zon anastomosis biasanya tidak diambil dan dipandu oleh tahap PSA dan kadar penggandaannya. Di samping itu, kemandirian dalam kes kambuh yang terbukti adalah lebih kurang sama seperti semasa mendaftarkan peningkatan terpencil dalam PSA.

Menurut cadangan ASTRO, jika tahap PSA meningkat selepas terapi sinaran, biopsi prostat tidak ditunjukkan. Walau bagaimanapun, biopsi adalah kunci untuk membuat keputusan mengenai prostatektomi atau HIFU dalam pesakit tersebut. Selepas terapi sinaran (jarak atau brachytherapy), biopsi biasanya dilakukan tidak lebih awal daripada 18 bulan selepas cryodestruction atau 6 bulan selepas pemusnahan ultrasound.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rawatan kanser prostat berulang

Rawatan kanser prostat berulang selepas prostatektomi radikal

Masa dan taktik rawatan untuk peningkatan PSA selepas prostatektomi atau terapi sinaran adalah kontroversi. Dalam kes kambuh selepas pembedahan, pemerhatian, penyinaran katil tumor, terapi HIFU kambuh, terapi hormon untuk kanser prostat (termasuk penggunaan gabungan, berkala atau gabungan finasteride dan antiandrogen), serta gabungan hormon dan kemoterapi adalah mungkin. Kaedah ini juga boleh digunakan untuk kambuh semula selepas terapi sinaran.

Terapi hormon

Dalam kes tahap PSA praoperasi yang tinggi (lebih daripada 20 ng/m, indeks Gleason lebih daripada 7, pembedahan bukan radikal dan tumor lanjutan tempatan pT _3b, pT _x N ₁ ) terapi hormon awal adalah dinasihatkan. Walau bagaimanapun, kesannya terhadap kelangsungan hidup masih belum ditubuhkan. Dengan terapi hormon awal, metastasis berlaku kurang kerap berbanding terapi tertunda, kelangsungan hidup dalam kedua-dua kes adalah lebih kurang sama. Keperluan untuk terapi hormon disahkan oleh percubaan MRC, di mana kambuh semula dicatatkan pada semua pesakit yang menerima terapi radiasi untuk peningkatan tahap PSA selepas prostatektomi untuk tumor pT _3b, pT _x N ₁, dan indeks Gleason 8.

Pesakit bertolak ansur dengan monoterapi dengan ubat antiandrogen lebih baik daripada terapi gabungan ( hot flashes, penurunan potensi, kehilangan keinginan seksual berlaku kurang kerap), tetapi antiandrogen menyebabkan ginekomastia dan sakit puting. Pada pesakit tanpa metastasis jauh, bicalutamide (150 mg / hari) dengan ketara mengurangkan risiko perkembangan penyakit. Oleh itu, antiandrogen boleh menjadi alternatif kepada pengebirian apabila tahap PSA meningkat selepas rawatan radikal (terutamanya pada pesakit yang agak muda tanpa penyakit bersamaan).

Pengawasan untuk kanser prostat berulang

Pemerhatian dinamik biasanya dilakukan dengan indeks Gleason kurang daripada 7, peningkatan tahap PSA lewat (2 tahun selepas pembedahan) dan masa penggandaan lebih daripada 10 bulan. Dalam kes sedemikian, masa median untuk berlakunya metastasis ialah 8 tahun, dan masa median dari berlakunya metastasis hingga permulaan kematian ialah 5 tahun lagi.

Terapi HIFU

Baru-baru ini, semakin banyak data telah muncul mengenai keputusan terapi HIFU untuk pengulangan tempatan selepas RP. Selalunya, kambuhan dikesan oleh TRUS dan disahkan secara histologi (biopsi). Walau bagaimanapun, terapi HIFU sering melambatkan masa terapi hormon. Tiada data survival yang tepat.

Garis panduan klinikal untuk rawatan berulang selepas prostatektomi

Dalam kes pengulangan tempatan dan tahap PSA kurang daripada 1.5 ng/ml, terapi sinaran sehingga SOD 64-66 Gy ditunjukkan.

Jika pesakit lemah atau objek kepada penyinaran, pemerhatian dinamik adalah mungkin sekiranya berlaku kambuh setempat.

Sekiranya tahap PSA meningkat, menunjukkan kambuh sistemik, terapi hormon ditunjukkan, kerana ia mengurangkan risiko metastasis.

Terapi hormon boleh termasuk analog hormon pelepas gonadotropin, pengebirian, atau bicalutamide (150 mg/hari).

Rawatan kambuh selepas terapi sinaran

Selalunya, pesakit yang kambuh selepas terapi sinaran menerima terapi hormon (sehingga 92%). Tanpa rawatan, masa dari peningkatan tahap PSA kepada manifestasi kambuh adalah kira-kira 3 tahun. Sebagai tambahan kepada terapi hormon, rawatan tempatan juga mungkin untuk kambuh selepas radiasi - prostatektomi, terapi HIFU, cryotherapy, brachytherapy. Prostatectomy tidak menemui aplikasi yang meluas kerana komplikasi yang kerap (inkontinensia kencing, kerosakan pada rektum), serta disebabkan oleh risiko tinggi kambuh tempatan. Walau bagaimanapun, dengan pemilihan pesakit yang teliti, operasi ini boleh memberikan tempoh tanpa berulang yang panjang,

Mengikut data terkini. Kelangsungan hidup 5 tahun tanpa berulang selepas terapi sinaran sepadan dengan bahawa selepas prostatektomi primer dilakukan pada peringkat penyakit yang sama, survival 10 tahun adalah 60-66%. Dalam tempoh 10 tahun, 25-30% pesakit mati akibat perkembangan tumor. Dalam tumor setempat, ketiadaan sel tumor pada margin reseksi, pencerobohan vesikel mani dan metastasis ke nodus limfa, kelangsungan hidup tanpa berulang mencapai 70-80% berbanding 40-60% dalam tumor maju tempatan.

Prostatectomy untuk kambuhan tempatan adalah wajar jika tiada penyakit bersamaan yang teruk, jangka hayat sekurang-kurangnya 10 tahun, tumor dengan indeks Gleason kurang daripada 7 dan tahap PSA kurang daripada 10 ng/ml. Dalam kes lain, sukar untuk menentukan tahap tumor sebelum pembedahan, yang meningkatkan risiko anterior atau total exenteration, komplikasi, dan berulang berulang.

Pemerhatian dinamik disyorkan untuk pesakit dengan kemungkinan berulang tempatan (dari kumpulan berisiko rendah, dengan pengulangan lewat dan pertumbuhan perlahan tahap PSA), yang menentang rawatan radikal berulang. Analisis retrospektif tidak mendedahkan sebarang kelebihan terapi hormon berbanding dengan pemerhatian dinamik apabila masa penggandaan PSA adalah lebih daripada 12 bulan; Kelangsungan hidup tanpa metastasis selama 5 tahun adalah 88% dengan terapi hormon dan 92% dengan pemerhatian.

Garis panduan klinikal untuk penyiasatan kanser prostat berulang yang disyaki

Selepas prostatektomi, jika paras PSA kurang daripada 20 ng/ml dan kadar pertumbuhannya kurang daripada 20 ng/ml setahun, CT rongga perut dan pelvis adalah kurang maklumat.

MRI endorektal membantu mengesan kambuhan tempatan pada tahap PSA yang rendah (1-2 ng/ml). PET masih belum digunakan secara meluas.

Scintigraphy dengan antibodi berlabel kepada antigen membran prostat membolehkan pengesanan kambuh dalam 60-80% pesakit tanpa mengira tahap PSA.

Biopsi untuk mengesahkan kekambuhan tempatan dilakukan 18 bulan atau lebih selepas penyinaran.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Garis panduan klinikal untuk rawatan kambuh selepas radioterapi

Dalam pesakit terpilih dengan kambuhan tempatan, prostatektomi boleh dilakukan.

Jika terdapat kontraindikasi kepada pembedahan, brachytherapy, terapi HIFU atau cryodestruction boleh dilakukan.

Dalam kes kemungkinan berulang sistemik, terapi hormon untuk kanser prostat adalah mungkin.

Garis panduan klinikal untuk rawatan kambuh selepas rawatan radikal

Kemungkinan berulang tempatan selepas prostatektomi	Terapi sinaran pada dos sekurang-kurangnya 64 Gy adalah mungkin dan sebaiknya dimulakan apabila paras PSA kurang daripada 1.5 ng/ml. Dalam kes lain, pemerhatian diikuti dengan terapi hormon adalah lebih baik.
Kemungkinan berulang tempatan selepas terapi radiasi	Dalam sesetengah kes, prostatektomi adalah mungkin, tetapi pesakit harus dimaklumkan tentang risiko komplikasi yang agak tinggi. Dalam kes lain, pemerhatian diikuti dengan terapi hormon adalah lebih baik.
Kemungkinan kambuh sistemik	Terapi hormon awal memperlahankan perkembangan dan boleh meningkatkan kelangsungan hidup berbanding terapi tertunda. Rawatan tempatan hanya digunakan untuk tujuan paliatif.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]