Kecederaan cakera intervertebral lumbar: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Kerosakan pada cakera intervertebral lumbar dan toraks adalah lebih biasa daripada yang biasa dipercayai. Ia berlaku akibat keganasan tidak langsung. Punca segera kerosakan pada cakera intervertebral lumbar ialah mengangkat objek berat, pergerakan putaran paksa, pergerakan fleksi, ketegangan tajam secara tiba-tiba dan, akhirnya, jatuh.

Kerosakan pada cakera intervertebral toraks paling kerap berlaku dengan pukulan langsung atau pukulan ke kawasan hujung vertebra tulang rusuk, proses melintang dalam kombinasi dengan ketegangan otot dan pergerakan paksa, yang terutamanya sering diperhatikan pada atlet bermain bola keranjang.

Kerosakan pada cakera intervertebral hampir tidak pernah diperhatikan pada zaman kanak-kanak, tetapi berlaku pada masa remaja dan belia, dan terutamanya biasa pada orang dalam dekad ke-3 dan ke-4 kehidupan mereka. Ini dijelaskan oleh fakta bahawa kerosakan terpencil pada cakera intervertebral sering berlaku dengan kehadiran proses degeneratif di dalamnya.

[ 1 ]

Apakah yang menyebabkan kerosakan cakera intervertebral?

Tulang belakang lumbosacral dan lumbar adalah kawasan di mana proses degeneratif paling kerap berkembang. Cakera lumbar IV dan V paling kerap tertakluk kepada proses degeneratif. Ini difasilitasi oleh ciri anatomi dan fisiologi cakera ini. Adalah diketahui bahawa vertebra lumbar IV adalah yang paling mudah alih. Mobiliti terbesar vertebra ini membawa kepada fakta bahawa cakera intervertebral IV mengalami tekanan yang ketara dan paling kerap tertakluk kepada kecederaan.

Kejadian proses degeneratif dalam cakera intervertebral ke-5 disebabkan oleh ciri-ciri anatomi sendi intervertebral ini. Ciri-ciri ini terdiri daripada percanggahan antara diameter anteroposterior badan lumbar ke-5 dan vertebra sakral pertama. Menurut Willis, perbezaan ini berbeza dari 6 hingga 1.5 mm. Fletcher mengesahkan ini berdasarkan analisis 600 radiograf tulang belakang lumbosacral. Beliau percaya bahawa percanggahan dalam saiz badan vertebra ini adalah salah satu punca utama proses degeneratif dalam cakera lumbar ke-5. Ini juga difasilitasi oleh jenis frontal atau kebanyakannya frontal bagi bahagian bawah lumbar dan sacral atas, serta kecenderungan posterolateral mereka.

Hubungan anatomi yang disebutkan di atas antara proses artikular 1 vertebra sakral, 5 lumbar dan 1 akar tulang belakang sakral boleh membawa kepada pemampatan langsung atau tidak langsung bagi akar tulang belakang tersebut. Akar tulang belakang ini mempunyai panjang yang ketara dalam saluran tulang belakang dan terletak di takuk sisi yang terbentuk di hadapan oleh permukaan posterior cakera intervertebral 5 lumbar dan badan 5 vertebra lumbar, dan di belakang - oleh proses artikular sakrum. Selalunya, apabila degenerasi cakera intervertebral 5 lumbar berlaku, disebabkan oleh kecenderungan proses artikular, badan 5 vertebra lumbar bukan sahaja turun ke bawah, tetapi juga beralih ke belakang. Ini tidak dapat dielakkan membawa kepada penyempitan takuk sisi saluran tulang belakang. Itulah sebabnya "konflik disko-radikular" sering berlaku di kawasan ini. Oleh itu, gejala lumbosciatica yang paling biasa adalah yang melibatkan lumbar ke-5 dan akar sakral pertama.

Pecah cakera intervertebral lumbar lebih kerap berlaku pada lelaki yang terlibat dalam buruh fizikal. Mereka sangat biasa di kalangan atlet.

Menurut VM Ugryumov, pecah cakera lumbar intervertebral yang merosot berlaku pada orang pertengahan umur dan warga tua, bermula dari 30-35 tahun. Menurut pemerhatian kami, kecederaan ini juga berlaku pada usia yang lebih muda - pada 20-25 tahun, dan dalam beberapa kes walaupun pada 14-16 tahun.

Cakera intervertebral: maklumat anatomi dan fisiologi

Cakera intervertebral, terletak di antara dua permukaan bersebelahan badan vertebra, adalah pembentukan anatomi yang agak kompleks. Struktur anatomi kompleks cakera intervertebral ini adalah disebabkan oleh set unik fungsi yang dilakukannya. Cakera intervertebral mempunyai tiga fungsi utama: fungsi sambungan yang kuat dan pengekalan badan vertebra bersebelahan berhampiran satu sama lain, fungsi separa sendi, memastikan mobiliti badan satu vertebra berhubung dengan badan yang lain, dan, akhirnya, fungsi penyerap kejutan, melindungi badan vertebra daripada trauma berterusan. Keanjalan dan daya tahan tulang belakang, mobiliti dan keupayaannya untuk menahan beban yang ketara terutamanya ditentukan oleh keadaan cakera intervertebral. Semua fungsi ini hanya boleh dilakukan oleh cakera intervertebral yang lengkap dan tidak berubah.

Permukaan tengkorak dan ekor badan dua vertebra bersebelahan ditutup dengan tulang kortikal hanya di bahagian periferal, di mana tulang kortikal membentuk sempadan tulang - limbus. Permukaan baki badan vertebra ditutup dengan lapisan tulang span yang sangat padat dan unik, yang dipanggil plat hujung badan vertebra. Sempadan marginal tulang (limbus) naik di atas plat hujung dan membingkainya.

Cakera intervertebral terdiri daripada dua plat hyaline, cincin berserabut dan nukleus pulpa. Setiap plat hyaline bersebelahan rapat dengan plat hujung badan vertebra, sama dengan saiznya dan dimasukkan ke dalamnya seperti kaca jam yang dipusingkan ke arah yang bertentangan, rimnya adalah limbus. Permukaan limbus tidak ditutup dengan rawan.

Adalah dipercayai bahawa nukleus pulposus adalah saki baki kord tulang belakang embrio. Kord dikurangkan sebahagiannya dalam proses evolusi, dan sebahagiannya berubah menjadi nukleus pulposus. Ada yang berpendapat bahawa nukleus pulposus cakera intervertebral bukanlah sisa kord embrio, tetapi merupakan struktur berfungsi sepenuhnya yang menggantikan kord dalam proses perkembangan filogenetik haiwan yang lebih tinggi.

Nukleus pulposus ialah jisim gelatin yang terdiri daripada sebilangan kecil sel tisu tulang rawan dan penghubung dan gentian tisu penghubung bengkak yang saling berserabut. Lapisan pinggir gentian ini membentuk sejenis kapsul yang mengehadkan nukleus gelatin. Nukleus ini tertutup dalam sejenis rongga yang mengandungi sejumlah kecil cecair yang menyerupai cecair sinovial.

Cincin berserabut terdiri daripada berkas tisu penghubung padat yang terletak di sekeliling nukleus agar-agar dan berjalin dalam pelbagai arah. Ia mengandungi sejumlah kecil bahan interstisial dan sel-sel tisu rawan dan penghubung tunggal. Bungkusan periferi gelang berserabut adalah berdekatan antara satu sama lain dan, seperti gentian Sharpey, dimasukkan ke dalam pinggir tulang badan vertebra. Gentian gelang berserabut yang terletak lebih dekat dengan pusat lebih tersusun longgar dan beransur-ansur masuk ke dalam kapsul nukleus gelatin. Bahagian ventral - anterior cincin berserabut lebih kuat daripada bahagian dorsal - posterior.

Menurut Franceschini (1900), cincin berserabut cakera intervertebral terdiri daripada plat kolagen yang tersusun secara konsentrik dan tertakluk kepada perubahan struktur yang ketara semasa hidup. Dalam bayi yang baru lahir, struktur lamellar kolagen diekspresikan dengan lemah. Sehingga 3-4 tahun hidup di kawasan toraks dan lumbar dan sehingga 20 tahun di kawasan serviks, plat kolagen disusun dalam bentuk formasi segi empat yang mengelilingi teras cakera. Di kawasan toraks dan lumbar dari 3-4 tahun, dan di kawasan serviks dari 20 tahun, transformasi pembentukan kolagen segi empat tepat primitif menjadi elips berlaku. Selepas itu, pada usia 35 tahun, di kawasan toraks dan lumbar, serentak dengan penurunan saiz teras cakera, plat kolagen secara beransur-ansur memperoleh konfigurasi berbentuk kusyen dan memainkan peranan penting dalam fungsi kusyen cakera. Ketiga-tiga struktur kolagen ini, segi empat - elips dan berbentuk kusyen, menggantikan satu sama lain, adalah hasil tindakan mekanikal pada nukleus pulposus cakera. Franceschini percaya bahawa nukleus cakera harus dianggap sebagai peranti yang direka untuk mengubah daya bertindak menegak kepada radial. Daya ini adalah penting dalam pembentukan struktur kolagen.

Harus diingat bahawa semua unsur cakera intervertebral - plat hyaline, nukleus pulposus dan cincin berserabut - secara struktur berkait rapat antara satu sama lain.

Seperti yang dinyatakan di atas, cakera intervertebral dengan kerjasama sendi intervertebral posterolateral mengambil bahagian dalam pergerakan yang dilakukan oleh tulang belakang. Jumlah amplitud pergerakan dalam semua segmen tulang belakang agak ketara. Akibatnya, cakera intervertebral dibandingkan dengan separa sendi (Luschka, Schmorl, Junghanns). Nukleus pulposus dalam separa sendi ini sepadan dengan rongga artikular, plat hyaline sepadan dengan hujung artikular, dan cincin berserabut sepadan dengan kapsul artikular. Nukleus pulposus menduduki kedudukan yang berbeza di bahagian tulang belakang yang berlainan: di tulang belakang serviks ia terletak di tengah cakera, di vertebra toraks atas - lebih dekat ke hadapan, di semua bahagian lain - di sempadan pertengahan dan pertiga posterior diameter anteroposterior cakera. Apabila tulang belakang bergerak, nukleus pulposus, yang mampu beralih sedikit sebanyak, mengubah bentuk dan kedudukannya.

Cakera serviks dan lumbar lebih tinggi di kawasan ventral, dan cakera toraks lebih tinggi di kawasan dorsal. Ini nampaknya disebabkan oleh kehadiran lengkung fisiologi tulang belakang yang sepadan. Pelbagai proses patologi yang membawa kepada penurunan ketinggian cakera intervertebral menyebabkan perubahan dalam saiz dan bentuk lengkung fisiologi tulang belakang ini.

Setiap cakera intervertebral agak lebih luas daripada badan vertebra yang sepadan dan menonjol ke hadapan dan ke sisi dalam bentuk rabung. Cakera intervertebral diliputi di hadapan dan di sisi oleh ligamen longitudinal anterior, yang memanjang dari permukaan bawah tulang oksipital di sepanjang permukaan anterolateral seluruh tulang belakang ke permukaan anterior sakrum, di mana ia hilang di fascia pelvis. Ligamen longitudinal anterior bercantum kuat dengan badan vertebra dan bebas melempar ke atas cakera intervertebral. Di serviks dan lumbar - bahagian paling mudah alih tulang belakang, ligamen ini agak sempit, dan di toraks - ia lebih luas dan meliputi permukaan anterior dan sisi badan vertebra.

Permukaan belakang cakera intervertebral diliputi oleh ligamen longitudinal posterior, yang bermula dari permukaan serebrum badan tulang oksipital dan berjalan di sepanjang keseluruhan saluran tulang belakang ke sakrum termasuk. Tidak seperti ligamen longitudinal anterior, ligamen longitudinal posterior tidak mempunyai sambungan yang kuat dengan badan vertebra, tetapi secara bebas dilemparkan ke atasnya, disambungkan dengan kuat dan rapat dengan permukaan posterior cakera intervertebral. Bahagian ligamen longitudinal posterior yang melalui badan vertebra adalah lebih sempit daripada bahagian yang berkaitan dengan cakera intervertebral. Di kawasan cakera, ligamen longitudinal posterior mengembang agak dan ditenun ke dalam cincin berserabut cakera.

Nukleus gelatin cakera intervertebral, disebabkan oleh turgornya, memberikan tekanan berterusan pada plat hyaline vertebra bersebelahan, cuba mengalihkannya. Pada masa yang sama, radas ligamen yang kuat dan cincin berserabut cuba merapatkan vertebra bersebelahan, menentang nukleus pulpa cakera intervertebral. Akibatnya, saiz setiap cakera intervertebral individu dan keseluruhan tulang belakang secara keseluruhan bukanlah nilai yang tetap, tetapi bergantung kepada keseimbangan dinamik daya arah bertentangan nukleus pulpa dan radas ligamen dua vertebra bersebelahan. Sebagai contoh, selepas rehat malam, apabila nukleus gelatin memperoleh turgor maksimum dan sebahagian besarnya mengatasi daya tarikan keanjalan ligamen, ketinggian cakera intervertebral meningkat dan badan vertebra bergerak berasingan. Sebaliknya, pada penghujung hari, terutamanya selepas beban deadlift yang ketara pada tulang belakang, ketinggian cakera intervertebral berkurangan disebabkan oleh penurunan turgor nukleus pulpa. Badan vertebra bersebelahan mendekati satu sama lain. Oleh itu, pada siang hari panjang tulang belakang sama ada meningkat atau berkurangan. Menurut AP Nikolaev (1950), turun naik harian dalam saiz tulang belakang ini mencapai 2 cm. Ini juga menjelaskan penurunan ketinggian orang tua. Pengurangan dalam turgor cakera intervertebral dan penurunan ketinggiannya membawa kepada penurunan panjang lajur tulang belakang, dan akibatnya kepada penurunan ketinggian manusia.

Menurut konsep moden, pemeliharaan nukleus pulposus bergantung pada tahap pempolimeran mucopolysaccharides, khususnya asid hyaluronik. Di bawah pengaruh faktor tertentu, penyahpolimeran bahan utama nukleus berlaku. Ia kehilangan kekompakannya, menjadi lebih padat, dan serpihan. Ini adalah permulaan perubahan degeneratif-dystrophik dalam cakera intervertebral. Telah ditetapkan bahawa dalam cakera degeneratif, terdapat peralihan dalam penyetempatan depolimerisasi neutral dan ketara mucopolysaccharides berasid. Akibatnya, kaedah histokimia halus mengesahkan idea bahawa proses degeneratif-dystrophik dalam cakera intervertebral bermula dengan perubahan halus dalam struktur nukleus pulposus.

Cakera intervertebral orang dewasa berada dalam keadaan yang lebih kurang sama seperti rawan artikular. Oleh kerana kehilangan keupayaannya untuk menjana semula, bekalan darah yang tidak mencukupi (Bohmig) dan beban besar pada cakera intervertebral disebabkan oleh kedudukan menegak seseorang, proses penuaan berkembang di dalamnya agak awal. Tanda-tanda awal penuaan muncul pada usia sehingga 20 tahun di kawasan bahagian nipis plat hyaline, di mana rawan hyaline secara beransur-ansur digantikan oleh rawan tisu penghubung dengan keroposan berikutnya. Ini membawa kepada penurunan rintangan plat hyaline. Pada masa yang sama, perubahan yang disebutkan di atas dalam nukleus pulposus berlaku, yang membawa kepada penurunan dalam kesan penyerapan kejutannya. Dengan usia, semua fenomena ini berkembang. Perubahan distrofik dalam cincin berserabut bergabung, disertai dengan pecahnya walaupun di bawah beban biasa. Secara beransur-ansur: perubahan degeneratif pada sendi intervertebral dan costovertebral bergabung. Osteoporosis sederhana pada badan vertebra berkembang.

Dalam keadaan patologi, semua proses yang diterangkan dalam pelbagai unsur cakera intervertebral berkembang secara tidak sekata dan juga secara berasingan. Mereka muncul lebih awal daripada masa. Tidak seperti perubahan yang berkaitan dengan usia, mereka sudah mewakili lesi degeneratif-dystrophik tulang belakang.

Menurut majoriti mutlak pengarang, lesi degeneratif-dystrophik dalam cakera intervertebral berlaku akibat beban kronik. Pada masa yang sama, dalam sebilangan pesakit, lesi ini adalah hasil daripada individu yang diperoleh atau inferioritas perlembagaan tulang belakang, di mana walaupun beban harian biasa ternyata berlebihan.

Kajian yang lebih mendalam tentang morfologi patologi proses degeneratif dalam cakera pada tahun-tahun kebelakangan ini belum lagi membawa fakta asas baru kepada konsep proses degeneratif yang diterangkan oleh Hildebrandt (1933). Menurut Hildebrandt, intipati proses patologi yang berterusan adalah seperti berikut. Degenerasi nukleus pulposus bermula dengan penurunan turgornya, ia menjadi lebih kering, pecah-pecah, dan kehilangan keanjalannya. Kajian biofizikal dan biokimia mengenai fungsi elastik cakera telah membuktikan bahawa ini melibatkan penggantian struktur kolagen nukleus pulposus dengan tisu berserabut dan penurunan kandungan polisakarida. Lama sebelum perpecahan nukleus menjadi pembentukan berasingan, unsur-unsur lain cakera intervertebral terlibat dalam proses itu. Di bawah pengaruh tekanan dari vertebra bersebelahan, nukleus pulposus, yang telah kehilangan keanjalannya, menjadi rata. Ketinggian cakera intervertebral berkurangan. Bahagian nukleus pulposus yang hancur beralih ke sisi, mereka membengkokkan gentian cincin berserabut ke luar. Cincin berserabut itu menjadi koyak dan koyak. Telah didapati bahawa dengan beban menegak pada cakera, tekanan dalam cakera yang diubah adalah jauh lebih rendah daripada yang biasa. Pada masa yang sama, gelang gentian cakera yang merosot mengalami beban 4 kali lebih besar daripada gelang berserabut cakera biasa. Plat hyaline dan permukaan bersebelahan badan vertebra tertakluk kepada trauma yang berterusan. Rawan hyaline digantikan oleh rawan berserabut. Koyak dan retak muncul pada plat hyaline, dan kadangkala seluruh bahagiannya ditolak. Kecacatan pada nukleus pulposus, plat hyaline dan cincin berserabut bergabung ke dalam rongga yang melintasi cakera intervertebral dalam pelbagai arah.

Gejala Kerosakan Cakera Lumbar

Gejala kerosakan pada cakera intervertebral lumbar sesuai dengan pelbagai sindrom dan boleh berbeza-beza dari sakit kecil, tiba-tiba di kawasan lumbar kepada gambaran yang paling teruk mampatan melintang lengkap unsur-unsur ekor kuda dengan paraplegia dan disfungsi organ pelvis, serta pelbagai gejala vegetatif.

Aduan utama mangsa adalah sakit tiba-tiba di tulang belakang lumbar selepas mengangkat sesuatu yang berat, membuat pergerakan secara tiba-tiba atau, kurang kerap, jatuh. Mangsa tidak boleh mengambil kedudukan semula jadi dan tidak dapat membuat sebarang pergerakan di tulang belakang lumbar. Ubah bentuk skoliotik sering berkembang secara akut. Percubaan sedikit untuk menukar kedudukan menyebabkan peningkatan kesakitan. Kesakitan ini boleh menjadi tempatan, tetapi boleh memancar di sepanjang akar tulang belakang. Dalam kes yang lebih teruk, gambar paraparesis akut boleh diperhatikan, tidak lama lagi berkembang menjadi paraplegia. Pengekalan kencing akut dan pengekalan najis boleh berlaku.

Pemeriksaan objektif mendedahkan lordosis lumbar terlicin sehingga pembentukan kecacatan kyphotic sudut, scoliosis, kontraktur otot lumbar - gejala "kekang"; had semua jenis pergerakan, percubaan untuk membiak yang meningkatkan kesakitan; sakit apabila mengetuk proses spinous vertebra lumbar yang lebih rendah, mencerminkan kesakitan sciatic apabila mengetuk proses spinous, kesakitan pada titik paravertebral, kesakitan apabila meraba bahagian anterior tulang belakang melalui dinding abdomen anterior; peningkatan kesakitan apabila batuk, bersin, ketawa tiba-tiba, meneran, dengan mampatan urat jugular; ketidakupayaan untuk berdiri di atas jari kaki.

Gejala neurologi kerosakan cakera lumbar bergantung pada tahap kerosakan cakera dan tahap penglibatan elemen saraf tunjang. Seperti yang dinyatakan di atas, cakera pecah dengan prolaps besar-besaran bahannya boleh menyebabkan monoparesis, paraparesis dan juga paraplegia, disfungsi organ pelvis. Gejala dua hala yang dinyatakan menunjukkan besarnya prolaps bahan cakera. Dengan penglibatan akar lumbar keempat, hypoesthesia atau anestesia boleh dikesan di kawasan punggung, paha luar, kaki dalam. Sekiranya terdapat hypoesthesia atau anestesia pada dorsum kaki, seseorang harus memikirkan penglibatan akar lumbar kelima. Prolaps atau penurunan sensitiviti cetek pada permukaan luar tulang kering, kaki luar, di kawasan jari kaki keempat dan kelima mencadangkan penglibatan segmen sakral pertama. Gejala positif untuk regangan sering diperhatikan (Kernig, gejala Lasegue). Penurunan refleks Achilles dan lutut mungkin diperhatikan. Sekiranya kerosakan pada cakera lumbar atas, yang diperhatikan lebih jarang, mungkin terdapat penurunan kekuatan atau kehilangan fungsi otot paha depan paha, dan gangguan sensitiviti pada permukaan anterior dan dalaman paha.

Diagnosis kerosakan cakera lumbar

Kaedah pemeriksaan X-ray adalah sangat penting dalam mengenal pasti kerosakan pada cakera intervertebral. Simptomologi sinar-X kerosakan pada cakera intervertebral lumbar sebenarnya simptomologi sinar-X osteochondrosis intervertebral lumbar.

Pada peringkat pertama osteochondrosis intervertebral ('chondrosis' mengikut Schmorl), gejala sinar-X yang paling awal dan paling tipikal ialah penurunan ketinggian cakera intervertebral. Pada mulanya, ia mungkin sangat tidak penting dan hanya dikesan melalui perbandingan perbandingan dengan cakera bersebelahan. Perlu diingat bahawa cakera yang paling berkuasa, 'tertinggi' biasanya cakera intervertebral IV. Pada masa yang sama, pelurusan tulang belakang lumbar dikesan - gejala yang dipanggil 'tali' atau 'lilin', yang diterangkan oleh Guntz pada tahun 1934.

Dalam tempoh ini, apa yang dipanggil ujian fungsi X-ray adalah sangat penting untuk diagnostik. Ujian X-ray berfungsi terdiri daripada yang berikut. X-ray diambil dalam dua kedudukan yang melampau - dalam kedudukan fleksi maksimum dan lanjutan maksimum. Dengan cakera biasa, tidak berubah, dengan lenturan maksimum, ketinggian cakera berkurangan di hadapan, dengan sambungan maksimum - di belakang. Ketiadaan gejala ini menunjukkan kehadiran osteochondrosis - ia menunjukkan kehilangan fungsi kusyen cakera, penurunan turgor dan keanjalan nukleus pulposus. Pada masa pelanjutan, mungkin terdapat anjakan posterior badan vertebra di atasnya. Ini menunjukkan penurunan dalam fungsi memegang satu badan vertebra berbanding yang lain oleh cakera. Anjakan posterior badan harus ditentukan oleh kontur posterior badan vertebra.

Dalam sesetengah kes, X-ray dan tomogram berkualiti tinggi mungkin mendedahkan prolaps cakera.

Gejala "spacer" juga boleh diperhatikan, terdiri daripada ketinggian cakera yang tidak rata pada radiograf anteroposterior. Ketidaksamaan ini terdiri daripada kehadiran ubah bentuk cakera berbentuk baji - pada satu tepi badan vertebra, ruang intervertebral lebih luas dan secara beransur-ansur menyempit dengan cara berbentuk baji ke arah pinggir badan yang lain.

Dengan gambar radiografi yang lebih jelas (Schmorl's "osteochondrosis"), sklerosis plat hujung badan vertebra diperhatikan. Penampilan zon sklerosis harus dijelaskan oleh fenomena reaktif dan pampasan pada bahagian permukaan badan vertebra yang sepadan, yang timbul akibat kehilangan fungsi penyerap kejutan cakera intervertebral. Akibatnya, permukaan dua vertebra bersebelahan menghadap satu sama lain tertakluk kepada trauma sistematik dan berterusan. Ketumbuhan marginal muncul. Tidak seperti pertumbuhan marginal dalam spondylosis, pertumbuhan marginal dalam osteochondrosis intervertebral sentiasa terletak berserenjang dengan paksi panjang tulang belakang, berasal dari limbus badan vertebra, boleh berlaku di mana-mana bahagian limbus, termasuk belakang, tidak pernah bergabung antara satu sama lain dan berlaku dengan latar belakang penurunan ketinggian cakera. Retrograde stepped spondylolisthesis sering diperhatikan.

Vollniar (1957) menerangkan "fenomena vakum" - gejala sinar-X yang, pada pendapatnya, mencirikan perubahan degeneratif-dystrophik dalam cakera intervertebral lumbar. "Fenomena vakum" ini terdiri daripada fakta bahawa di pinggir anterior salah satu vertebra lumbar, pembersihan berbentuk celah sebesar kepala jarum ditentukan pada imej X-ray.

Spondylography kontras. Kaedah pemeriksaan sinar-X kontras termasuk pneumomielografi dan diskografi. Kaedah pemeriksaan ini mungkin berguna apabila data X-ray klinikal dan konvensional tidak memberikan gambaran yang tepat tentang kehadiran atau ketiadaan kerosakan cakera. Diskografi adalah lebih penting dalam kes kerosakan cakera intervertebral segar.

Diskografi dalam kes yang ditunjukkan menyediakan beberapa data berguna yang melengkapkan diagnostik klinikal. Tusukan cakera membolehkan kami menentukan kapasiti rongga cakera, untuk mendorong kesakitan yang menghasilkan semula serangan sakit yang meningkat yang biasanya dialami oleh pesakit, dan, akhirnya, untuk mendapatkan diskogram kontras.

Tusukan pada cakera lumbar bawah dilakukan secara transdural, mengikut teknik yang dicadangkan oleh Lindblom (1948-1951). Pesakit duduk atau dibaringkan dalam kedudukan dengan pembetulan lordosis lumbar yang paling besar. Belakang pesakit melengkung. Jika cakera tertusuk dalam keadaan duduk, lengan bawah dibengkokkan pada siku terletak pada lutut. Ruang interspinous ditentukan dengan teliti dan ditanda dengan larutan metilena biru atau hijau cemerlang. Bidang pembedahan dirawat dua kali dengan tincture iodin 5%. Kemudian iodin dikeluarkan dengan serbet alkohol. Kulit, tisu subkutaneus, dan ruang interspinous dibius dengan larutan novocaine 0.25%. Jarum dengan stylet untuk tusukan tulang belakang dimasukkan seperti untuk tusukan tulang belakang. Jarum melalui kulit, tisu subkutaneus, fascia superficial, ligamen supraspinous dan interspinous, tisu epidural posterior dan dinding posterior kantung dural. Mandrin dikeluarkan. Ujian liquorodynamic dilakukan, tekanan cecair serebrospinal ditentukan. Cecair serebrospinal diambil untuk pemeriksaan. Mandrin dimasukkan semula. Jarum dimajukan ke hadapan. Arah jarum diubah berdasarkan sensasi pesakit. Sekiranya jarum bersentuhan dengan unsur-unsur ekor kuda, pesakit mengadu sakit. Jika sakit dirasai di kaki kanan, jarum harus ditarik ke belakang sedikit dan disalurkan ke kiri, dan sebaliknya. Dinding anterior kantung dural, tisu epidural anterior, ligamen longitudinal posterior, bahagian belakang cincin berserabut cakera intervertebral ditikam. Jarum jatuh ke dalam rongga. Laluan ligamen longitudinal posterior ditentukan oleh tindak balas pesakit - aduan kesakitan di sepanjang tulang belakang hingga ke belakang kepala. Laluan cincin berserabut ditentukan oleh rintangan jarum. Semasa tusukan cakera, seseorang harus dipandu oleh spondylogram profil, yang membantu untuk menavigasi dalam memilih arah yang betul untuk jarum.

Kapasiti cakera ditentukan dengan memasukkan larutan fisiologi garam meja ke dalam rongga cakera melalui jarum menggunakan picagari. Cakera biasa membenarkan 0.5-0.75 ml cecair dimasukkan ke dalam rongganya. Jumlah yang lebih besar menunjukkan perubahan degeneratif dalam cakera. Sekiranya terdapat keretakan dan pecah pada cincin berserabut, jumlah cecair yang mungkin dimasukkan adalah sangat besar, kerana ia mengalir ke dalam ruang epidural dan merebak di dalamnya. Jumlah cecair yang dimasukkan boleh digunakan untuk menilai secara kasar tahap degenerasi cakera.

Pengeluaran semula kesakitan yang diprovokasi dilakukan oleh pengenalan penyelesaian yang agak berlebihan. Dengan meningkatkan tekanan intradiskal, larutan yang diperkenalkan mempergiatkan atau menyebabkan mampatan akar atau ligamen dan menghasilkan semula ciri kesakitan yang lebih kuat bagi pesakit yang diberikan. Kesakitan ini kadangkala agak ketara - pesakit tiba-tiba menjerit kesakitan. Menyoal pesakit tentang sifat kesakitan membolehkan kami menyelesaikan isu surat-menyurat cakera yang diberikan kepada punca penderitaan pesakit.

Diskografi kontras dilakukan dengan menyuntik larutan cardiotrast atau hepaque melalui jarum yang sama. Jika agen kontras mengalir dengan bebas, jangan menyuntik lebih daripada 2-3 ml. Manipulasi serupa diulang pada semua cakera yang boleh dipersoalkan. Yang paling sukar untuk ditusuk ialah cakera V, terletak di antara V lumbar dan vertebra sakral I. Ini dijelaskan oleh fakta bahawa badan vertebra ini terletak pada sudut terbuka ke hadapan, yang menyebabkan ruang di antara mereka menyempit dengan ketara di bahagian belakang. Biasanya, lebih banyak masa dihabiskan untuk tusukan cakera V daripada tusukan bahagian atas.

Perlu diingat bahawa radiografi dilakukan tidak lewat daripada 15-20 minit selepas pengenalan agen kontras. Diskografi kontras tidak akan berfungsi selepas tempoh kemudian, kerana kardiotras akan larut. Oleh itu, kami mengesyorkan agar anda mula-mula menusuk semua cakera yang diperlukan, tentukan kapasitinya dan sifat kesakitan yang disebabkan. Jarum dibiarkan dalam cakera dan mandrin dimasukkan ke dalamnya. Hanya selepas jarum dimasukkan ke dalam semua cakera yang diperlukan, agen kontras disuntik dengan cepat dan diskografi dilakukan dengan segera. Hanya dalam kes ini, diskogram berkualiti baik akan diperolehi.

Hanya tiga cakera lumbar bawah boleh ditebuk secara transdural. Saraf tunjang terletak di atas, yang tidak termasuk tusukan transdural cakera lumbar kedua dan pertama. Sekiranya perlu untuk menusuk cakera ini, pendekatan epidural yang dicadangkan oleh Erlacher harus digunakan. Jarum dimasukkan 1.5-2 cm ke luar dari proses spinous pada bahagian yang sihat. Ia diarahkan ke atas dan ke luar dari sendi intervertebral postero-luar ke dalam foramen intervertebral dan dimasukkan ke dalam cakera melalui ruang antara akar dan kantung dural. Kaedah tusukan cakera ini lebih kompleks dan memerlukan kemahiran.

Akhirnya, cakera boleh ditebuk menggunakan pendekatan luaran yang dicadangkan oleh de Seze. Untuk melakukan ini, jarum sepanjang 18-20 cm dimasukkan 8 cm ke luar dari proses spinous dan diarahkan ke dalam dan ke atas pada sudut 45°. Pada kedalaman 5-8 cm, ia terletak pada proses melintang. Ia dipintas dari atas dan jarum dimajukan lebih dalam ke arah garis tengah. Pada kedalaman 8-12 cm, hujungnya terletak pada permukaan sisi badan vertebra. Menggunakan radiografi, kedudukan jarum diperiksa dan pembetulan dibuat sehingga jarum memasuki cakera. Kaedah ini juga memerlukan kemahiran tertentu dan mengambil masa yang lebih lama.

Terdapat pilihan lain untuk melakukan tusukan cakera semasa pembedahan. Oleh kerana campur tangan dilakukan di bawah anestesia, dalam kes ini hanya mungkin untuk menentukan kapasiti rongga cakera dan melakukan diskografi kontras.

Watak diskogram bergantung pada perubahan dalam cakera. Diskogram biasa muncul sebagai bayang-bayang seperti celah bulat, persegi, bujur yang terletak di tengah (unjuran anteroposterior). Pada diskogram profil, bayang ini terletak lebih dekat ke belakang, kira-kira di sempadan bahagian belakang dan sepertiga tengah diameter anteroposterior cakera. Sekiranya berlaku kerosakan pada cakera intervertebral, watak diskogram berubah. Bayang kontras di kawasan ruang intervertebral boleh mengambil bentuk yang paling pelik, sehingga titik kontras keluar ke ligamen longitudinal anterior atau posterior, bergantung pada tempat pecah cincin berserabut berlaku.

Kami menggunakan diskografi agak jarang kerana lebih kerap daripada tidak, berdasarkan data klinikal dan radiologi, adalah mungkin untuk membuat diagnosis klinikal dan topikal yang betul.

[ 2 ]

Rawatan konservatif kecederaan cakera intervertebral lumbar

Dalam kebanyakan kes, kerosakan pada cakera intervertebral lumbar dirawat dengan kaedah konservatif. Rawatan konservatif terhadap kerosakan pada cakera lumbar harus menyeluruh. Kompleks ini termasuk rawatan ortopedik, perubatan dan fisioterapeutik. Kaedah ortopedik termasuk mencipta rehat dan memunggah tulang belakang.

Mangsa yang mengalami kecederaan cakera intervertebral lumbar diletakkan di atas katil. Adalah satu idea yang silap bahawa mangsa harus diletakkan di atas katil keras dalam keadaan terlentang. Dalam kebanyakan mangsa, kedudukan paksa sedemikian menyebabkan peningkatan kesakitan. Sebaliknya, dalam beberapa kes, kesakitan berkurangan atau dihapuskan apabila mangsa diletakkan di atas katil lembut yang membolehkan tulang belakang dibengkokkan dengan ketara. Selalunya, rasa sakit hilang atau berkurangan dalam kedudukan sisi dengan pinggul ditarik ke perut. Oleh itu, di atas katil, mangsa harus mengambil kedudukan di mana kesakitan hilang atau berkurangan.

Pemunggahan tulang belakang dicapai dengan kedudukan mendatar mangsa. Selepas beberapa lama, selepas kesan akut kecederaan sebelumnya berlalu, pemunggahan ini boleh ditambah dengan regangan berterusan tulang belakang pada satah condong menggunakan cincin lembut untuk ketiak. Untuk meningkatkan daya regangan, pemberat tambahan boleh digunakan, digantung dari pelvis mangsa menggunakan tali pinggang khas. Saiz berat, masa dan tahap regangan ditentukan oleh sensasi mangsa. Rehat dan pemunggahan tulang belakang yang rosak berlangsung selama 4-6 minggu. Biasanya, dalam tempoh ini, rasa sakit hilang, pecah di kawasan cincin berserabut sembuh dengan parut yang kuat. Dalam tempoh kemudian selepas kecederaan sebelumnya, dengan sindrom kesakitan yang lebih berterusan, dan kadang-kadang dalam kes baru, regangan tulang belakang yang berselang-seli adalah lebih berkesan daripada cengkaman berterusan.

Terdapat beberapa kaedah yang berbeza untuk regangan tulang belakang berselang-seli. Intipati mereka ialah dalam tempoh yang agak singkat iaitu 15-20 minit, menggunakan pemberat atau cengkaman skru berdos, regangan dibawa kepada 30-40 kg. Magnitud daya regangan dalam setiap kes individu ditentukan oleh fizikal pesakit, tahap perkembangan ototnya, serta sensasinya semasa proses regangan. Regangan maksimum berlangsung selama 30-40 minit, dan kemudian selama 15-20 minit seterusnya ia secara beransur-ansur dikurangkan kepada tidak.

Daya tarikan tulang belakang menggunakan cengkaman skru berdos dilakukan di atas meja khas, platform yang dihamparkan sepanjang meja dengan batang skru dengan padang benang yang lebar. Mangsa diamankan di hujung kepala meja dengan coli khas, yang diletakkan di dada, dan di hujung kaki - dengan tali pinggang di sekeliling pelvis. Apabila platform kaki dan kepala menyimpang, tulang belakang lumbar diregangkan. Dengan ketiadaan meja khas, regangan berselang-seli boleh dilakukan di atas meja biasa dengan menggantung beban dengan tali pinggang pelvis dan coli di dada.

Peregangan bawah air tulang belakang di kolam sangat berguna dan berkesan. Kaedah ini memerlukan peralatan dan peralatan khas.

Rawatan ubat kerosakan cakera lumbar melibatkan pemberian ubat secara oral atau penggunaan tempatannya. Pada jam dan hari pertama selepas kecederaan, dengan sindrom kesakitan yang teruk, rawatan ubat harus ditujukan untuk melegakan kesakitan. Analgin, promedol, dll boleh digunakan. Dos yang besar (sehingga 2 g sehari) salisilat mempunyai kesan terapeutik yang baik. Salisilat boleh diberikan secara intravena. Sekatan Novocaine dalam pelbagai pengubahsuaian juga boleh berguna. Kesan analgesik yang baik disediakan oleh suntikan hidrokortison dalam jumlah 25-50 mg ke dalam titik menyakitkan paravertebral. Lebih berkesan ialah pengenalan jumlah hidrokortison yang sama ke dalam cakera intervertebral yang rosak.

Suntikan intradiscal hidrokortison (larutan novocaine 0.5% dengan 25-50 mg hidrokortison) dilakukan sama seperti diskografi menggunakan kaedah yang dicadangkan oleh de Seze. Manipulasi ini memerlukan kemahiran dan keupayaan tertentu. Tetapi walaupun suntikan paravertebral hidrokortison memberikan kesan terapeutik yang baik.

Daripada prosedur fisioterapeutik, arus diadinamik adalah yang paling berkesan. Popophoresis dengan novocaine dan prosedur terma boleh digunakan. Perlu diingat bahawa prosedur terma sering menyebabkan pemburukan kesakitan, yang nampaknya berlaku akibat peningkatan edema tisu tempatan. Sekiranya keadaan pesakit bertambah buruk, mereka harus dihentikan. Selepas 10-12 hari, jika tiada gejala kerengsaan akar tulang belakang yang jelas, urut sangat berguna.

Pada peringkat seterusnya, balneoterapi boleh disyorkan kepada mangsa tersebut (Pyatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). Dalam sesetengah kes, memakai separuh korset lembut, korset atau "graces" boleh berguna.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rawatan pembedahan kecederaan cakera intervertebral lumbar

Petunjuk untuk rawatan pembedahan kecederaan cakera intervertebral lumbar berlaku dalam kes di mana rawatan konservatif tidak berkesan. Biasanya, tanda-tanda ini berlaku pada peringkat lewat selepas kecederaan sebelumnya, dan sebenarnya, campur tangan dilakukan kerana akibat kecederaan sebelumnya. Petunjuk sedemikian termasuk lumbalgia yang berterusan, ketidakcukupan fungsi tulang belakang, sindrom mampatan akar tulang belakang kronik yang tidak kalah dengan rawatan konservatif. Dalam kes kecederaan baru pada cakera intervertebral lumbar, tanda-tanda untuk rawatan pembedahan berlaku dalam kes sindrom mampatan kauda kuda yang berkembang dengan akut dengan paraparesis atau paraplegia, disfungsi organ pelvis.

Sejarah kemunculan dan perkembangan kaedah pembedahan untuk rawatan kerosakan pada cakera intervertebral lumbar pada dasarnya adalah sejarah rawatan pembedahan osteochondrosis intervertebral lumbar.

Rawatan pembedahan osteochondrosis intervertebral lumbar ("radiculitis lumbosacral") pertama kali dilakukan oleh Elsberg pada tahun 1916. Mengambil bahan cakera prolaps semasa kerosakannya untuk tumor interspinal - "chondromas", Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928) mengeluarkannya. Mixter, Barr (1934), setelah membuktikan bahawa "chondromas" tidak lebih daripada bahagian prolaps nukleus pulposus cakera intervertebral, melakukan laminektomi dan mengeluarkan bahagian prolaps cakera intervertebral melalui akses trans atau ekstradural.

Sejak itu, terutamanya di luar negara, kaedah rawatan pembedahan osteochondrosis intervertebral lumbar telah digunakan secara meluas. Cukuplah untuk mengatakan bahawa pengarang individu telah menerbitkan ratusan dan ribuan pemerhatian pesakit yang dibedah untuk osteochondrosis intervertebral lumbar.

Kaedah pembedahan sedia ada untuk merawat prolaps cakera dalam osteochondrosis intervertebral boleh dibahagikan kepada paliatif, radikal bersyarat dan radikal.

Pembedahan paliatif untuk kerosakan cakera lumbar

Operasi sedemikian termasuk operasi yang dicadangkan oleh Love pada tahun 1939. Setelah menjalani beberapa perubahan dan penambahan, ia digunakan secara meluas dalam rawatan cakera intervertebral lumbar herniated.

Tujuan campur tangan pembedahan ini hanya untuk mengeluarkan bahagian cakera yang prolaps dan menghilangkan mampatan akar saraf.

Mangsa diletakkan di atas meja bedah dalam keadaan terlentang. Untuk menghapuskan lordosis lumbar, penulis yang berbeza menggunakan teknik yang berbeza. B. Boychev mencadangkan meletakkan bantal di bawah abdomen bawah. AI Osna memberikan pesakit "pose seorang sami Buddha yang sedang berdoa." Kedua-dua kaedah ini membawa kepada peningkatan ketara dalam tekanan intra-perut, dan akibatnya kepada kesesakan vena, menyebabkan peningkatan pendarahan dari luka pembedahan. Friberg mereka bentuk "buaian" khas di mana mangsa diletakkan pada kedudukan yang dikehendaki tanpa kesukaran bernafas dan tekanan intra-perut meningkat.

Anestesia tempatan, anestesia tulang belakang, dan anestesia am disyorkan. Penyokong anestesia tempatan menganggap kelebihan anestesia jenis ini adalah keupayaan untuk mengawal perjalanan operasi dengan memerah akar tulang belakang dan tindak balas pesakit terhadap mampatan ini.

Teknik pembedahan pada cakera lumbar bawah

Kulit, tisu subkutaneus, dan fascia cetek dibedah lapisan demi lapisan dengan hirisan separuh bujur paravertebral. Cakera yang terjejas harus berada di tengah-tengah hirisan. Di bahagian yang terjejas, fascia lumbar dibedah secara longitudinal di pinggir ligamen supraspinatus. Permukaan sisi proses spinosus, separa lengkung, dan proses artikular disusun dengan teliti. Semua tisu lembut hendaklah dikeluarkan daripadanya dengan berhati-hati. Tisu lembut ditarik ke sisi dengan cangkuk yang luas dan kuat. Separa lengkung, ligamen kuning, dan proses artikular yang terletak di antara mereka terdedah. Satu bahagian ligamen kuning dipotong pada tahap yang diperlukan. Dura mater terdedah. Jika ini tidak mencukupi, sebahagian daripada bahagian bersebelahan separuh gerbang digigit atau separuh gerbang bersebelahan dikeluarkan sepenuhnya. Hemilaminektomi agak boleh diterima dan dibenarkan untuk meluaskan akses pembedahan, tetapi sukar untuk bersetuju dengan laminektomi yang luas dengan penyingkiran 3-5 lengkungan. Sebagai tambahan kepada fakta bahawa laminektomi dengan ketara melemahkan tulang belakang posterior, terdapat pendapat bahawa ia membawa kepada pergerakan dan kesakitan yang terhad. Pergerakan dan kesakitan yang terhad adalah berkadar terus dengan saiz laminektomi. Hemostasis berhati-hati dilakukan sepanjang intervensi. Kantung dural disesarkan ke dalam. Akar tulang belakang dialihkan ke tepi. Permukaan posterolateral cakera intervertebral yang terjejas diperiksa. Jika hernia cakera terletak di belakang ligamen longitudinal posterior, ia digenggam dengan sudu dan dikeluarkan. Jika tidak, ligamen longitudinal posterior atau bahagian posterior menonjol dari cincin gentian posterior dibedah. Selepas ini, sebahagian daripada cakera prolaps dikeluarkan. Hemostasis dilakukan. Jahitan berlapis digunakan pada luka.

Sesetengah pakar bedah melakukan pembedahan dura mater dan menggunakan pendekatan transdural. Kelemahan pendekatan transdural adalah keperluan untuk penyingkiran lebih luas bahagian posterior vertebra, membuka lapisan posterior dan anterior dura mater, dan kemungkinan proses cicatricial intradural berikutnya.

Jika perlu, satu atau dua proses artikular boleh diserong, yang menjadikan akses pembedahan lebih luas. Walau bagaimanapun, ini menjejaskan kebolehpercayaan kestabilan tulang belakang pada tahap ini.

Pada siang hari, pesakit berada dalam kedudukan meniarap. Rawatan ubat simtomatik dijalankan. Dari hari ke-2, pesakit dibenarkan menukar kedudukan. Pada hari ke-8-10, dia dibenarkan keluar untuk rawatan pesakit luar.

Intervensi pembedahan yang diterangkan adalah paliatif semata-mata dan menghapuskan hanya mampatan akar tulang belakang oleh cakera prolaps. Intervensi ini tidak bertujuan untuk menyembuhkan penyakit yang mendasari, tetapi hanya untuk menghapuskan komplikasi yang ditimbulkannya. Mengeluarkan hanya sebahagian daripada cakera terjejas yang prolaps tidak mengecualikan kemungkinan penyakit berulang.

Operasi radikal bersyarat untuk kerosakan pada cakera lumbar

Operasi ini adalah berdasarkan cadangan Dandy (1942) untuk tidak mengehadkan penyingkiran hanya bahagian cakera yang prolaps, tetapi untuk mengeluarkan keseluruhan cakera yang terjejas menggunakan sudu tulang yang tajam. Dengan cara ini, penulis cuba menyelesaikan masalah mencegah kambuh dan mewujudkan keadaan untuk perkembangan ankylosis berserabut antara badan bersebelahan. Walau bagaimanapun, kaedah ini tidak membawa kepada hasil yang diinginkan. Bilangan kambuh semula dan hasil yang tidak menggalakkan kekal tinggi. Ini bergantung kepada kegagalan campur tangan pembedahan yang dicadangkan. Kemungkinan penyingkiran lengkap cakera melalui pembukaan kecil dalam cincin berserabutnya terlalu sukar dan bermasalah, daya maju ankylosis berserabut di bahagian tulang belakang yang sangat mudah alih ini terlalu tidak mungkin. Kelemahan utama campur tangan ini, pada pendapat kami, adalah kemustahilan untuk memulihkan ketinggian cakera intervertebral yang hilang dan menormalkan hubungan anatomi dalam elemen posterior vertebra, kemustahilan untuk mencapai gabungan tulang antara badan vertebra.

Percubaan beberapa penulis untuk "memperbaiki" operasi ini dengan memperkenalkan cantuman tulang individu ke dalam kecacatan antara badan vertebra juga gagal menghasilkan hasil yang diinginkan. Pengalaman kami dalam rawatan pembedahan osteochondrosis intervertebral lumbar membolehkan kami menyatakan dengan yakin bahawa adalah mustahil untuk mengeluarkan plat hujung badan vertebra bersebelahan dengan sudu tulang atau kuret sehingga mendedahkan tulang spongy, tanpanya mustahil untuk mengharapkan gabungan tulang antara badan vertebra. Sememangnya, meletakkan cantuman tulang individu ke dalam katil yang tidak disediakan tidak boleh menyebabkan ankylosis tulang. Pengenalan cantuman ini melalui bukaan kecil adalah sukar dan tidak selamat. Kaedah ini tidak menyelesaikan masalah memulihkan ketinggian ruang intervertebral dan memulihkan hubungan normal dalam unsur posterior vertebra.

Operasi radikal bersyarat juga termasuk percubaan untuk menggabungkan penyingkiran cakera dengan spondylodesis posterior (Ghormley, Love, Joung, Sicard, dll.). Menurut pengarang, bilangan keputusan yang tidak memuaskan dalam rawatan pembedahan osteochondrosis intervertebral boleh dikurangkan dengan menambah spondylodesis posterior kepada campur tangan pembedahan. Sebagai tambahan kepada fakta bahawa dalam keadaan gangguan integriti tulang belakang posterior, sangat sukar untuk mendapatkan arthrodesis tulang belakang posterior, kaedah rawatan pembedahan gabungan ini tidak dapat menyelesaikan masalah memulihkan ketinggian normal ruang intervertebral dan menormalkan hubungan anatomi dalam vertebra posterior. Walau bagaimanapun, kaedah ini merupakan satu langkah penting ke hadapan dalam rawatan pembedahan osteochondrosis intervertebral lumbar. Walaupun fakta bahawa ia tidak membawa kepada peningkatan yang ketara dalam hasil rawatan pembedahan osteochondrosis intervertebral, ia masih memungkinkan untuk membayangkan dengan jelas bahawa adalah mustahil untuk menyelesaikan masalah merawat lesi degeneratif cakera intervertebral dengan satu pendekatan "neurosurgikal".

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Operasi radikal untuk kerosakan pada cakera lumbar

Campur tangan radikal harus difahami sebagai campur tangan pembedahan yang menyelesaikan semua aspek utama patologi yang disebabkan oleh kerosakan pada cakera intervertebral. Aspek utama ini adalah penyingkiran keseluruhan cakera yang terjejas, penciptaan keadaan untuk permulaan gabungan tulang badan vertebra bersebelahan, pemulihan ketinggian normal ruang intervertebral dan normalisasi hubungan anatomi di bahagian posterior vertebra.

Asas campur tangan pembedahan radikal yang digunakan dalam rawatan kecederaan cakera intervertebral lumbar adalah operasi VD Chaklin, yang dicadangkan olehnya pada tahun 1931 untuk rawatan spondylolisthesis. Titik utama operasi ini adalah pendedahan bahagian anterior tulang belakang dari pendekatan extraperitoneal anterior-luaran, reseksi 2/3 sendi intervertebral dan penempatan cantuman tulang ke dalam kecacatan yang terhasil. Fleksi tulang belakang seterusnya membantu mengurangkan lordosis lumbar dan permulaan gabungan tulang antara badan vertebra bersebelahan.

Berhubung dengan rawatan osteochondrosis intervertebral, campur tangan ini tidak menyelesaikan isu mengeluarkan keseluruhan cakera yang terjejas dan menormalkan hubungan anatomi unsur-unsur posterior vertebra. Penyingkiran berbentuk baji pada bahagian anterior sendi intervertebral dan penempatan cantuman tulang dengan saiz dan bentuk yang sesuai ke dalam kecacatan berbentuk baji yang terhasil tidak mewujudkan keadaan untuk memulihkan ketinggian normal ruang intervertebral dan perbezaan sepanjang proses artikular.

Pada tahun 1958, Hensell melaporkan mengenai 23 pesakit dengan osteochondrosis lumbar intervertebral yang dirawat secara pembedahan menggunakan teknik berikut. Pesakit dalam keadaan terlentang. Kulit, tisu subkutaneus, dan fascia dangkal dibedah lapisan demi lapisan menggunakan hirisan paramedian. Sarung otot rektus abdominis dibuka. Otot rektus abdominis ditarik keluar. Peritoneum dikupas sehingga vertebra lumbar bawah dan cakera intervertebral di antara mereka boleh diakses. Cakera yang terjejas dikeluarkan melalui kawasan bifurkasi aorta. Baji tulang bersaiz kira-kira 3 cm diambil dari puncak iliac dan dimasukkan ke dalam kecacatan antara badan vertebra. Penjagaan mesti diambil untuk memastikan cantuman tulang tidak menyebabkan tekanan pada akar dan kantung dural. Penulis memberi amaran tentang keperluan untuk melindungi kapal dengan betul apabila memasukkan baji. Korset plaster digunakan selama 4 minggu selepas pembedahan.

Kelemahan kaedah ini termasuk kemungkinan campur tangan hanya pada dua vertebra lumbar bawah, kehadiran saluran darah besar yang mengehadkan medan pembedahan pada semua sisi, dan penggunaan cantuman tulang berbentuk baji untuk mengisi kecacatan antara badan vertebra bersebelahan.

Jumlah diskektomi dan corporodesis baji

Nama ini merujuk kepada campur tangan pembedahan yang dijalankan dalam kes-kes kerosakan pada cakera intervertebral lumbar, di mana seluruh cakera intervertebral yang rosak dikeluarkan, kecuali bahagian posterior-luar cincin berserabut, keadaan dicipta untuk permulaan gabungan tulang antara badan vertebra bersebelahan, ketinggian normal intervertebral proses - proses artikular dipulihkan - ruang artikular dipulihkan, dan ruang artikular dipulihkan.

Adalah diketahui bahawa apabila cakera intervertebral kehilangan ketinggian, diameter menegak bukaan intervertebral berkurangan disebabkan oleh kecenderungan seterusnya yang tidak dapat dielakkan dari proses artikular. Mereka mengehadkan bukaan intervertebral pada jarak yang agak jauh, di mana akar tulang belakang dan saluran radikular melepasi, dan di mana ganglia tulang belakang berada. Oleh itu, dalam proses campur tangan pembedahan yang dijalankan, adalah sangat penting untuk memulihkan diameter menegak normal ruang intervertebral. Normalisasi hubungan anatomi di bahagian posterior dua vertebra dicapai dengan pengikatan.

Kajian telah menunjukkan bahawa semasa proses wedging corporodesis, diameter menegak bukaan intervertebral meningkat kepada 1 mm.

Persediaan praoperasi terdiri daripada manipulasi biasa yang dilakukan sebelum campur tangan dalam ruang retroperitoneal. Sebagai tambahan kepada prosedur kebersihan am, usus dibersihkan dengan teliti dan pundi kencing dikosongkan. Pagi sebelum pembedahan, pubis dan dinding perut anterior dicukur. Malam sebelum operasi, pesakit menerima pil tidur dan sedatif. Pesakit dengan sistem saraf yang tidak stabil menjalani penyediaan ubat selama beberapa hari sebelum operasi.

Anestesia - anestesia endotrakeal dengan pernafasan terkawal. Kelonggaran otot dengan ketara memudahkan prestasi teknikal operasi.

Mangsa diletakkan di belakangnya. Menggunakan kusyen yang diletakkan di bawah punggung bawah, lordosis lumbar meningkat. Ini hanya perlu dilakukan apabila mangsa berada di bawah bius. Dengan peningkatan lordosis lumbar, tulang belakang seolah-olah mendekati permukaan luka - kedalamannya menjadi lebih kecil.

Teknik total discectomy dan wedging fusion

Tulang belakang lumbar terdedah menggunakan pendekatan extraperitoneal paramedian sebelah kiri anterior yang diterangkan sebelumnya. Bergantung pada tahap cakera yang terjejas, pendekatan tanpa resection atau dengan resection salah satu rusuk bawah digunakan. Pendekatan kepada cakera intervertebral dilakukan selepas mobilisasi kapal, pembedahan fascia prevertebral dan anjakan kapal ke kanan. Penembusan cakera lumbar bawah melalui kawasan pembahagian aorta perut nampaknya lebih sukar, dan yang paling penting, lebih berbahaya. Apabila menggunakan pendekatan melalui bifurkasi aorta, medan pembedahan dihadkan pada semua sisi oleh batang arteri dan vena yang besar. Hanya paip bawah ruang terhad kekal bebas daripada kapal, di mana pakar bedah perlu memanipulasi. Apabila memanipulasi cakera, pakar bedah mesti sentiasa memastikan bahawa alat pembedahan tidak merosakkan saluran berdekatan secara tidak sengaja. Apabila mengalihkan kapal ke kanan, seluruh bahagian sisi anterior dan kiri cakera dan badan vertebra bebas daripadanya. Hanya otot iliopsoas yang kekal bersebelahan dengan tulang belakang di sebelah kiri. Pakar bedah boleh memanipulasi instrumen dengan selamat dari kanan ke kiri tanpa sebarang risiko merosakkan saluran darah. Sebelum meneruskan manipulasi pada cakera, adalah dinasihatkan untuk mengasingkan dan mengalihkan batang simpati sempadan kiri ke kiri. Ini dengan ketara meningkatkan skop untuk manipulasi pada cakera. Selepas membedah fascia prevertebral dan mengalihkan kapal ke kanan, permukaan anterolateral badan vertebra lumbar dan cakera, yang diliputi oleh ligamen longitudinal anterior, terdedah secara meluas. Sebelum meneruskan manipulasi pada cakera, cakera yang dikehendaki hendaklah didedahkan dengan secukupnya secara meluas. Untuk melakukan diskektomi total, cakera yang dikehendaki dan bahagian bersebelahan badan vertebra bersebelahan hendaklah didedahkan sepanjang keseluruhannya. Contohnya, untuk mengeluarkan cakera lumbar ke-5, bahagian atas badan vertebra sakral pertama, cakera lumbar ke-5, dan bahagian bawah badan vertebra lumbar ke-5 harus didedahkan. Kapal yang dipindahkan mesti dilindungi dengan pasti oleh lif untuk melindunginya daripada kecederaan yang tidak disengajakan.

Ligamen longitudinal anterior dibedah sama ada dalam bentuk U atau dalam bentuk huruf H, terletak dalam kedudukan mendatar. Ini bukan kepentingan asas dan tidak menjejaskan kestabilan seterusnya bahagian tulang belakang ini, pertama, kerana di kawasan cakera yang dikeluarkan, gabungan tulang kemudiannya berlaku di antara badan vertebra bersebelahan, dan kedua, kerana dalam kedua-dua kes, ligamen longitudinal anterior kemudiannya tumbuh bersama dengan parut di tapak bahagian tersebut.

Ligamen longitudinal anterior yang dibedah dipisahkan dalam bentuk dua sisi atau satu kepak berbentuk apron pada pangkal kanan dan dipindahkan ke sisi. Ligamen longitudinal anterior dipisahkan supaya limbus marginal dan bahagian bersebelahan badan vertebra terdedah. Cincin berserabut cakera intervertebral terdedah. Cakera yang terjejas mempunyai rupa yang pelik dan berbeza daripada cakera yang sihat. Mereka tidak mempunyai turgor biasa dan tidak menonjol dalam bentuk rabung ciri di atas badan vertebra. Daripada ciri warna putih keperakan cakera biasa, mereka memperoleh warna kekuningan atau gading. Bagi mata yang tidak terlatih, nampaknya ketinggian cakera dikurangkan. Kesan palsu ini dibuat kerana tulang belakang lumbar dipanjangkan pada rabung, yang secara buatan meningkatkan lordosis lumbar. Bahagian anterior gelang berserabut yang diregangkan mencipta kesan palsu cakera lebar. Cincin berserabut dipisahkan dari ligamen longitudinal anterior di sepanjang permukaan anterolateral keseluruhan. Menggunakan pahat lebar dan tukul, bahagian pertama dibuat selari dengan plat hujung badan vertebra bersebelahan dengan cakera. Lebar pahat hendaklah sedemikian rupa sehingga bahagian melepasi seluruh lebar badan, dengan pengecualian plat padat sisi. Pahat harus menembusi kedalaman 2/3 diameter anteroposterior badan vertebra, yang secara purata sepadan dengan 2.5 cm. Bahagian kedua dibuat dengan cara yang sama di kawasan badan vertebra kedua bersebelahan dengan cakera. Bahagian selari ini dibuat sedemikian rupa sehingga plat hujung dipisahkan bersama cakera dikeluarkan dan tulang span badan vertebra bersebelahan terdedah. Jika pahat diletakkan dengan tidak betul dan satah bahagian dalam badan vertebra tidak melepasi berhampiran plat hujung, pendarahan vena dari sinus vena badan vertebra mungkin berlaku.

Pahat yang lebih sempit digunakan untuk membuat dua bahagian selari di sepanjang tepi yang pertama dalam satah berserenjang dengan dua bahagian pertama. Menggunakan osteotom yang dimasukkan ke dalam salah satu bahagian, cakera terpencil mudah terkehel dari katilnya dan dikeluarkan. Biasanya, pendarahan vena kecil dari katilnya dihentikan dengan tamponade dengan serbet kain kasa yang dibasahkan dengan larutan fisiologi hangat garam meja. Bahagian belakang cakera dikeluarkan menggunakan sudu tulang. Selepas mengeluarkan cakera, bahagian belakang cincin berserabut menjadi jelas kelihatan. "Orifis hernia" jelas kelihatan, yang melaluinya adalah mungkin untuk mengekstrak bahagian nukleus pulposus yang jatuh. Sisa-sisa cakera di kawasan bukaan intervertebral harus dikeluarkan terutamanya dengan berhati-hati menggunakan sudu tulang melengkung kecil. Manipulasi harus berhati-hati dan lembut agar tidak merosakkan akar yang melalui sini.

Ini melengkapkan peringkat pertama operasi - total discectomy. Apabila membandingkan jisim cakera yang dikeluarkan menggunakan pendekatan anterior dengan jumlah yang dikeluarkan daripada pendekatan postero-luar, ia menjadi agak jelas betapa paliatif operasi dilakukan melalui pendekatan posterior.

Momen kedua, tidak kurang penting dan bertanggungjawab dalam operasi ialah corporodesis "baji". Pemindahan yang dimasukkan ke dalam kecacatan yang terhasil harus menggalakkan percantuman tulang antara badan vertebra bersebelahan, memulihkan ketinggian normal ruang intervertebral dan membaji bahagian posterior vertebra supaya hubungan anatomi di dalamnya menjadi normal. Bahagian anterior badan vertebra harus membengkok di atas pinggir anterior pemindahan yang diletakkan di antara mereka. Kemudian bahagian posterior vertebra - lengkungan dan proses artikular - akan keluar. Hubungan anatomi normal yang terganggu dalam sendi intervertebral postero-luaran akan dipulihkan, dan disebabkan ini, bukaan intervertebral, menyempit akibat penurunan ketinggian cakera yang terjejas, akan agak melebar.

Oleh itu, pemindahan yang diletakkan di antara badan vertebra bersebelahan mesti memenuhi dua keperluan asas: ia mesti memudahkan permulaan terpantas mungkin blok tulang antara badan vertebra bersebelahan, dan bahagian anteriornya mestilah cukup kuat untuk menahan tekanan hebat yang dikenakan ke atasnya oleh badan vertebra bersebelahan semasa baji.

Di manakah pemindahan ini harus diambil? Jika puncak sayap iliac jelas dan agak besar, pemindahan harus diambil dari puncak. Ia boleh diambil dari metafisis atas tibia. Dalam kes kedua, bahagian anterior pemindahan akan terdiri daripada tulang kortikal yang kuat, puncak tibia, dan tulang span metafisis, yang mempunyai sifat osteogenik yang baik. Ini bukan kepentingan asas. Adalah penting bahawa pemindahan itu diambil dengan betul dan sepadan dengan saiz dan bentuk yang diperlukan. Benar, dari segi struktur, pemindahan dari puncak sayap iliac lebih dekat dengan struktur badan vertebra. Pemindahan harus mempunyai dimensi berikut: ketinggian bahagian anteriornya hendaklah 3-4 mm lebih besar daripada ketinggian kecacatan intervertebral, lebar bahagian anteriornya harus sepadan dengan lebar kecacatan pada satah hadapan, panjang pemindahan hendaklah sama dengan 2/3 daripada saiz anterior-posterior kecacatan itu. Bahagian hadapannya hendaklah agak lebih lebar daripada bahagian belakang - ia mengecil sedikit ke arah belakang. Dalam kecacatan intervertebral, cantuman harus diposisikan supaya pinggir anteriornya tidak melampaui permukaan anterior badan vertebra. Tepi belakangnya tidak boleh menyentuh bahagian belakang gelang berserabut cakera. Harus ada sedikit ruang di antara tepi posterior cantuman dan cincin berserabut cakera. Ini adalah perlu untuk mengelakkan mampatan tidak sengaja bahagian anterior kantung dural atau akar tulang belakang oleh tepi posterior cantuman.

Sebelum meletakkan pemindahan dalam kecacatan intervertebral, ketinggian kusyen di bawah tulang belakang lumbar sedikit meningkat. Ini meningkatkan lagi lordosis dan ketinggian kecacatan intervertebral. Ketinggian kusyen perlu ditingkatkan dengan berhati-hati, dalam dos. Pemindahan diletakkan di dalam kecacatan intervertebral supaya pinggir anteriornya memasuki kecacatan sebanyak 2-3 mm dan jurang yang sepadan terbentuk di antara pinggir anterior badan vertebra dan pinggir anterior pemindahan. Kusyen meja operasi diturunkan ke paras satah meja. Lordosis dihapuskan. Ia jelas kelihatan dalam luka bagaimana badan vertebra disatukan dan pemindahan, diletakkan di antara mereka, terjepit dengan baik. Ia dipegang dengan kuat dan selamat oleh badan vertebra tertutup. Sudah pada tahap ini, separa baji bahagian posterior vertebra berlaku. Selepas itu, apabila pesakit diberi kedudukan fleksi tulang belakang dalam tempoh selepas operasi, baji ini akan meningkat dengan lebih banyak lagi. Tiada cantuman tambahan dalam bentuk serpihan tulang harus dimasukkan ke dalam kecacatan kerana ia boleh beralih ke belakang dan seterusnya, semasa pembentukan tulang, menyebabkan mampatan bahagian anterior kantung dural atau akar. Cantuman harus dibentuk supaya ia mengisi kecacatan intervertebral dalam sempadan yang ditentukan.

Kepak ligamen longitudinal anterior yang dipisahkan diletakkan di atas pemindahan. Tepi kepak ini dijahit. Perlu diingat bahawa kepak ini sering gagal untuk menutup sepenuhnya kawasan bahagian anterior pemindahan, kerana disebabkan oleh pemulihan ketinggian ruang intervertebral, saiz kepak ini tidak mencukupi.

Hemostasis yang berhati-hati semasa operasi adalah sangat diperlukan. Luka dinding anterior abdomen dijahit lapisan demi lapisan. Antibiotik diberikan. Pembalut aseptik digunakan. Semasa operasi, kehilangan darah diisi semula, ia biasanya tidak penting.

Dengan anestesia yang betul, pernafasan spontan dipulihkan pada akhir operasi. Ekstubasi dilakukan. Apabila tekanan arteri stabil dan kehilangan darah diisi semula, pemindahan darah dihentikan. Biasanya, tidak ada turun naik yang ketara dalam tekanan arteri sama ada semasa campur tangan pembedahan atau dalam tempoh selepas operasi.

Pesakit diletakkan di atas katil di atas papan keras dalam kedudukan terlentang. Peha dan tulang kering dibengkokkan pada sendi pinggul dan lutut pada sudut 30° dan 45°. Untuk melakukan ini, bolster tinggi diletakkan di bawah sendi lutut. Ini mencapai beberapa lenturan tulang belakang lumbar dan kelonggaran otot lumbosakral dan otot anggota badan. Pesakit kekal dalam kedudukan ini selama 6-8 hari pertama.

Rawatan ubat simtomatik diberikan. Pengekalan kencing jangka pendek mungkin diperhatikan. Untuk mengelakkan paresis usus, 100 ml larutan natrium klorida 10% diberikan secara intravena, dan larutan proserin diberikan secara subkutan. Rawatan antibiotik diberikan. Diet yang mudah dihadam ditetapkan dalam beberapa hari pertama.

Pada hari ke-7-8, pesakit diletakkan di atas katil yang dilengkapi dengan peranti khas. Buaian tempat pesakit duduk diperbuat daripada bahan tebal. Tempat letak kaki dan sandaran diperbuat daripada plastik. Peranti ini sangat selesa untuk pesakit dan kebersihan. Kedudukan fleksi tulang belakang lumbar seterusnya menyekat bahagian posterior vertebra. Pesakit kekal dalam kedudukan ini selama 4 bulan. Selepas tempoh ini, korset plaster digunakan dan pesakit dilepaskan. Selepas 4 bulan, korset dikeluarkan. Pada masa ini, kehadiran blok tulang di antara badan vertebra biasanya diperhatikan secara radiografi, dan rawatan dianggap lengkap.