Cryptorchidism - Gambaran Keseluruhan Maklumat

Cryptorchidism (dari bahasa Yunani kryptos - tersembunyi, orchis - testis) adalah penyakit urologi kongenital di mana satu atau kedua-dua buah zakar belum turun ke dalam skrotum pada masa kelahiran.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Perkaitan penyakit ini adalah disebabkan oleh kekerapan tinggi perkahwinan tidak subur pada pesakit dengan pelbagai bentuk cryptorchidism, iaitu 15-60%. Menurut pelbagai pengarang, cryptorchidism berlaku dalam 3% kes pada bayi lelaki yang baru lahir cukup bulan, dan sehingga 30% kes pada bayi pramatang.

Menurut literatur, cryptorchidism sebelah kanan berlaku dalam 50% kes, cryptorchidism dua hala dalam 30%, dan cryptorchidism sebelah kiri dalam 20% kes.

Proses keturunan testis adalah aspek pembezaan seksual yang belum diterokai, baik berkenaan dengan sifat daya yang menyebabkan pergerakan testis dan faktor hormon yang mengawal proses ini.

Adalah lazim untuk membezakan lima peringkat penghijrahan testis:

• penanda buku gonad;
• penghijrahan testis dari tapak pembentukan gonad ke pintu masuk ke saluran inguinal;
• pembentukan pembukaan dalam saluran inguinal (proses faraj) di mana testis meninggalkan rongga perut;
• laluan testis melalui saluran inguinal ke dalam skrotum;
• pemusnahan proses faraj peritoneum.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Punca cryptorchidism

Proses keturunan testis adalah aspek pembezaan seksual yang belum diterokai, baik berkenaan dengan sifat daya yang menyebabkan pergerakan testis dan faktor hormon yang mengawal proses ini.

Adalah lazim untuk membezakan lima peringkat penghijrahan testis:

• penanda buku gonad;
• penghijrahan testis dari tapak pembentukan gonad ke pintu masuk ke saluran inguinal;
• pembentukan pembukaan dalam saluran inguinal (proses faraj) di mana testis meninggalkan rongga perut;
• laluan testis melalui saluran inguinal ke dalam skrotum;
• pemusnahan proses faraj peritoneum.

Proses penghijrahan testis dari rongga perut ke skrotum bermula pada minggu ke-6 perkembangan janin intrauterin. Testis mencapai cincin dalaman saluran inguinal kira-kira pada minggu ke-18 hingga ke-20, dan pada masa kelahiran gonad terletak di bahagian bawah skrotum. Jika laluan transabdominal penghijrahan testis tidak bergantung pada tahap androgen, dan mungkin dimediasi oleh tekanan intra-perut dan pengaruh paracrine peptida pertumbuhan asal tempatan atau testis, maka laluan testis melalui saluran inguinal bergantung pada tahap yang mencukupi pada kepekatan androgen yang dihasilkan oleh testis embrio. Walau bagaimanapun, peranan utama pada peringkat ini adalah milik LH, yang dihasilkan secara aktif oleh kelenjar pituitari janin pada trimester terakhir kehamilan.

Banyak anomali kongenital yang dikaitkan dengan kecacatan dalam biosintesis testosteron, disfungsi sel Sertoli yang merembeskan faktor anti-Müllerian, dan pengeluaran gonadotropin yang tidak mencukupi disertai oleh cryptorchidism (Kallmann, Klinefelter, Prader-Willi, sindrom Noonan, dll.). Di samping itu, cryptorchidism adalah salah satu gejala gangguan genetik yang menyebabkan pelbagai anomali perkembangan (Carnelius de Lange, Smith-Lepley-Opitz syndromes, dll.). Walau bagaimanapun, sesetengah pesakit dengan cryptorchidism tidak mempunyai gangguan utama fungsi gonadotropik dan gonad, terutamanya dalam bentuk unilateral. Nampaknya, cryptorchidism adalah akibat daripada gangguan multifaktorial di mana kekurangan hormon tidak selalu memainkan peranan utama. Peranan utama dalam perkembangan cryptorchidism mungkin dimainkan oleh gangguan genetik yang membawa kepada kekurangan faktor parakrin yang dihasilkan oleh kedua-dua buah zakar dan sel-sel vesel, vas deferens, dan saluran inguinal.

Akibat utama cryptorchidism adalah pelanggaran fungsi germinal testis. Pemeriksaan histologi testis mendedahkan penurunan diameter saluran mani, penurunan bilangan spermatogonia dan fokus fibrosis interstisial. Gangguan serupa pada buah zakar yang tidak turun ditemui pada 90% kanak-kanak berumur lebih dari 3 tahun. Sastera mengandungi maklumat tentang perubahan struktur dalam sel Leydig dan Sertoli dalam cryptorchidism pada kanak-kanak lelaki yang lebih tua. Persoalan sama ada perubahan ini adalah akibat daripada cryptorchidism atau puncanya masih menjadi subjek perbincangan. Terdapat pendapat bahawa perubahan dalam testis dalam cryptorchidism adalah yang utama. Ini disahkan oleh fakta bahawa pada pesakit dengan testis yang tidak turun, perubahan patologi dalam epitelium tiub tidak berlaku dengan usia. Kesuburan terjejas, walaupun dengan penurunan testis tepat pada masanya, dicatatkan dalam 50% pesakit dengan dua hala dan 20% pesakit dengan cryptorchidism unilateral.

Risiko neoplasia testis pada pesakit dengan cryptorchidism adalah 4-10 kali lebih tinggi daripada lelaki dalam populasi umum. Daripada semua seminoma testis yang didiagnosis, 50% ditemui dalam testis yang tidak turun. Testis yang terletak di rongga perut lebih mudah terdedah kepada keganasan (30%) daripada, sebagai contoh, yang terletak di saluran inguinal. Menurunkan testis tidak mengurangkan risiko keganasan, tetapi membolehkan diagnosis neoplasma tepat pada masanya. Dalam 20% kes, tumor pada pesakit dengan cryptorchidism unilateral berkembang dalam testis kontralateral. Sebagai tambahan kepada seminoma, lelaki dengan cryptorchidism mempunyai insiden gonocytoma dan karsinoma yang tinggi. Fakta bahawa jenis tumor ini berkembang juga mungkin menyokong teori disgenesis primer testis yang tidak turun.

Pada masa ini, kebanyakan penyelidik mencadangkan membahagikan pesakit dengan cryptorchidism kepada dua kumpulan. Kumpulan pertama termasuk pesakit dengan kord spermatik pendek. Penyebab utama penyakit ini termasuk punca genetik, hormon, reseptor dan paracrine. Kumpulan kedua termasuk pesakit dengan pelbagai bentuk ektopia gonad lelaki (inguinal, perineal, femoral, pubic dan heterolateral), yang berdasarkan teori mekanikal gangguan migrasi testis.

Pembahagian kepada kumpulan dengan patogenesis yang berbeza adalah disebabkan oleh pendekatan asas yang berbeza terhadap taktik rawatan untuk pesakit dengan penyakit ini. Dalam kumpulan pertama, di mana masalah itu dimulakan oleh pengekalan testis (kelewatan gonad dalam perjalanan ke penghijrahan ke skrotum), penyediaan praoperasi dengan gonadotropin adalah perlu. Tujuan terapi hormon adalah untuk memanjangkan berkas vaskular gonad lelaki, yang membolehkan testis diturunkan ke dalam skrotum dengan ketegangan yang minimum. Ketegangan berkas vaskular membawa kepada pengurangan diameter saluran yang memberi makan kepada gonad dan, dengan itu, kepada kemerosotan dalam trophisme organ. Kapal yang memberi makan kepada dinding saluran utama kord spermatik juga menderita, menyebabkan edema dinding kapal, mengurangkan diameternya, yang sekali lagi memberi kesan negatif kepada aliran darah, menyumbang kepada iskemia tisu testis.

Kesan negatif iskemia jangka pendek pada tisu testis kini telah terbukti. Selepas tiga jam iskemia gonad, nekrosis meresap berlaku dalam tisu testis semasa kilasan kord spermatik. Selepas 6-8 jam dari saat kilasan, hampir keseluruhan gonad mengalami nekrosis.

Oleh itu, salah satu tugas paling penting yang dihadapi oleh pakar bedah adalah untuk meminimumkan iskemia tisu testis semasa pembetulan pembedahan cryptorchidism. Sehubungan itu, keseluruhan senjata teknik pembedahan yang diketahui harus digunakan dengan mengambil kira patogenesis ketidaksuburan sekunder yang berkaitan dengan gangguan trophisme gonad.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Gejala cryptorchidism

Apabila memeriksa pesakit dengan diagnosis anggapan cryptorchidism, perlu diingat bahawa dalam beberapa kes adalah mungkin untuk mengenal pasti kanak-kanak dengan cryptorchidism palsu atau dengan refleks kremasterik yang meningkat. Dalam kanak-kanak sedemikian, skrotum biasanya berkembang dengan baik. Apabila meraba di kawasan pangkal paha, ke arah dari cincin dalaman saluran inguinal ke cincin luar, gonad boleh diturunkan ke dalam skrotum. Ibu bapa kanak-kanak seperti itu sering perhatikan bahawa semasa mandi dalam air suam, buah zakar turun ke dalam skrotum sendiri. Gejala cryptorchidism pada kanak-kanak dengan bentuk sebenar adalah bahawa testis tidak boleh diturunkan ke dalam skrotum.

Dalam kes ini, satu atau kedua-dua bahagian skrotum adalah hipoplastik, dan gonad dipalpasi di kawasan inguinal, femoral, pubis, perineal, atau di bahagian bertentangan skrotum. Kepentingan khusus ialah testis yang diraba di kawasan inguinal, kerana dalam kes ini terdapat keperluan untuk diagnosis pembezaan ektopia inguinal gonad dengan pengekalan inguinal. Dengan sebarang bentuk ektopia gonad, hampir tidak ada keperluan untuk penyediaan praoperasi hormon, kerana unsur-unsur kord spermatik ditakrifkan dengan baik dan mempunyai panjang yang mencukupi untuk menurunkan percuma ke dalam skrotum melalui pembedahan.

Walau bagaimanapun, dengan pengekalan inguinal, gonad terletak di saluran inguinal, dan saluran testis tidak cukup panjang untuk turun bebas. Inilah sebabnya mengapa pesakit dengan pengekalan gonad inguinal memerlukan terapi hormon praoperasi.

Malangnya, perlu diingatkan bahawa terapi hormon tidak selalu berjaya. Menurut satu versi, sebabnya mungkin sekatan reseptor androgen pada saluran testis, yang boleh lengkap atau separa. Mungkin ini boleh menjelaskan keberkesanan terapi hormon untuk kumpulan pesakit tertentu, kesan yang tidak ketara pada pesakit dengan sekatan separa reseptor dan kekurangan dinamik sepenuhnya - dengan sekatan lengkap mereka. Perlu diingatkan bahawa terapi hormon paling kurang berkesan pada pesakit yang testisnya terletak di rongga perut. Mungkin, tahap disgenesis dan aktiviti reseptor secara langsung bergantung kepada keterukan proses patologi.

Selalunya, adalah mungkin untuk membezakan ektopia inguinal daripada pengekalan inguinal dengan menjalankan pemeriksaan palpatori. Dalam kes di mana gonad yang teraba di kawasan inguinal beralih secara eksklusif di sepanjang saluran, mengulangi laluan anatominya, iaitu dihadkan oleh dinding saluran inguinal, adalah mungkin untuk menyatakan pengekalan testis dengan tahap kepastian yang tinggi. Dan, sebaliknya, kebolehalihan gonad dalam hampir semua arah menunjukkan ektopia inguinal.

Kumpulan yang paling teruk adalah pesakit dengan pengekalan perut, kedua-duanya dari perspektif diagnostik dan rawatan. Pertama sekali, adalah perlu untuk menentukan jantina pesakit dengan sindrom "testis tidak dapat dirasakan", tidak termasuk gangguan seks kromosom. Dalam kes ini, diagnostik pembezaan harus dijalankan terutamanya dengan disgenesis gonad campuran.

Disgenesis gonad bercampur ialah keadaan di mana lelaki atau perempuan fenotip mempunyai testis pada satu sisi dan tiub fallopio, ligamen (tali tisu penghubung), dan kadang-kadang rahim asas di sebelah yang lain. Kord (ligamen) adalah struktur nipis, pucat, memanjang, selalunya berbentuk bujur, terletak sama ada di ligamen luas atau di dinding pelvis, yang terdiri daripada stroma ovari.

Karyotyping mendedahkan 45XO/46XY mozek dalam 60% pesakit dengan anomali ini, dan 46XY dalam 40% pesakit dengan jenis lelaki. Selalunya, alat kelamin pesakit dengan anomali ini mempunyai struktur biseksual. Dalam kes di mana fenotip lelaki mendominasi, pesakit didiagnosis dengan salah satu bentuk hipospadia dan, sebagai peraturan, ketidaksuburan.

Dalam kes sedemikian, pesakit diberikan jantina wanita dan pembedahan kewanitaan dilakukan dengan pembuangan alat kelamin dalaman asas. Lebih jarang, biasanya atas sebab sosial, jantina dibiarkan lelaki. Untuk tujuan ini, penyingkiran laparoskopi rahim, tiub fallopio dan skrotum dilakukan, dan testis sama ada dikeluarkan, memindahkan kanak-kanak ke terapi penggantian hormon pada masa akan datang, atau diturunkan ke dalam skrotum, dan ibu bapa kanak-kanak diberi amaran tentang kebarangkalian tinggi keganasan gonad, kekerapannya pada pesakit dengan disgenesis gonad bercampur-3 mencapai 20%.

Algoritma pemeriksaan untuk pesakit dengan sindrom "testis tidak dapat dirasai" termasuk pengimbasan ultrasound rongga perut, tetapi kaedah diagnostik ini, malangnya, tidak selalu boleh dipercayai.

Teknologi perubatan tinggi moden membolehkan penggunaan kaedah radioisotop, angiografi, CT MRI, dll. untuk mendiagnosis bentuk kriptorkidisme yang teruk. Walau bagaimanapun, pemeriksaan laparoskopi adalah kaedah yang paling objektif dan boleh dipercayai untuk mendiagnosis penyakit ini pada masa ini. Ia membolehkan menilai keadaan saluran gonad, dengan tepat menentukan lokasi testis dan menilai keadaan gonad dengan tanda-tanda luaran. Dalam kes displasia testis yang teruk, orchifuniculectomy dilakukan. Dalam kes yang meragukan, biopsi gonad dilakukan.

Rawatan hormon dengan gonadotropin tidak selalu memberikan hasil yang diinginkan, tetapi pada sesetengah pesakit masih mungkin untuk mencapai pemanjangan saluran testis. Tanda penentu keberkesanan terapi adalah anjakan gonad ke cincin bertentangan saluran inguinal semasa laparoskopi diagnostik berulang.

Laparoskopi berulang dilakukan 1-3 minggu selepas kursus rawatan hormon. Dalam kes di mana kesan positif dicapai pada tahap yang lebih besar atau lebih kecil, sejurus selepas menilai panjang saluran gonad, kaedah terbuka pembedahan menurunkan testis digunakan.

[ 18 ]

Rawatan cryptorchidism

Rawatan ubat cryptorchidism

Rawatan cryptorchidism dijalankan dengan persediaan chorionic gonadotropin. Walaupun fakta bahawa terapi hormon cryptorchidism telah digunakan secara meluas selama lebih dari 30 tahun, maklumat tentang keberkesanannya sangat bercanggah. Dari sudut pandangan ahli endokrinologi, keberkesanan terapi hormon ditentukan dalam kumpulan pesakit di mana testis sebelum ini terletak di skrotum. Dalam rawatan cryptorchidism sejati, keberkesanannya tidak melebihi 5-10%. Keberkesanan bermakna pergerakan gonad ke dalam skrotum di bawah pengaruh terapi hormon, tetapi pada masa yang sama, panjang saluran testis tidak dinilai.

Terdapat pelbagai rejimen dos dan kekerapan pentadbiran gonadotropin korionik manusia dalam rawatan cryptorchidism, tetapi tidak ada perbezaan yang boleh dipercayai dalam keputusan menggunakan pelbagai rejimen rawatan. Rejimen standard untuk pentadbiran persediaan gonadotropin chorionic manusia: suntikan 2 kali seminggu selama 5 minggu secara intramuskular. Rawatan harus dimulakan selepas kanak-kanak mencapai umur satu tahun, menggunakan dos gonadotropin korionik manusia berikut: 1.5 2 tahun 300 IU setiap suntikan; 2.5 6 tahun - 500 IU; 7-12 tahun 1000 IU. Analog hormon pelepas hormon luteinizing (LHRH), yang diberikan dalam mod berdenyut, juga digunakan untuk merawat cryptorchidism. Keberkesanan rawatan ini tidak berbeza dengan keberkesanan rawatan dengan human chorionic gonadotropin.

Operasi

Walaupun pengalaman klinikal yang luas dalam merawat penyakit seperti cryptorchidism, operasi dilakukan tanpa mematuhi mana-mana tempoh masa tertentu. Kebanyakan doktor mengesyorkan memulakan rawatan seawal mungkin: W. Issеndort dan S. Hofman (1975). R. Petit dan Jennen (1976, C. Waaler (1976) - pada 5 tahun; AG Pugachev dan AM Feldman (1979) - pada 3 tahun; NL Kush (1970) - pada 2 tahun; TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, SI Volozhin, AK Faielimovic, (2) Hadkuzi, AK Faielimovic, (2) tahun ke-1; C. Herker (1977) - pada hari ke-4-5 kehidupan.

Keputusan jauh operasi menunjukkan bahawa ketidaksuburan berkembang dalam 50-60% pesakit yang dibedah untuk cryptorchidism pada usia lebih 5 tahun. Dalam era rawatan konservatif cryptorchidism menggunakan terapi hormon, dipercayai bahawa rawatan ini agak berkesan tanpa pembedahan. Walau bagaimanapun, dalam 90% kes, cryptorchidism tidak disertai dengan pertumbuhan berlebihan proses faraj peritoneum. Dalam pesakit sedemikian, selepas penghijrahan testis ke dalam skrotum, adalah perlu untuk melakukan operasi untuk mencegah perkembangan hernia inguinal dan hydrocele.

Pakar klinik sering menghadapi situasi di mana, selepas beberapa bulan terapi hormon, gonad sekali lagi ditarik ke paras saluran inguinal. Keadaan ini sekali lagi membuktikan keperluan pembedahan untuk cryptorchidism untuk mengikat proses faraj peritoneum dan melakukan orchiopexy.

Semua operasi yang diketahui untuk cryptorchidism dibahagikan kepada dua kumpulan: satu peringkat dan dua peringkat. Kaedah satu peringkat termasuk operasi yang membolehkan pengasingan dan pengikatan proses vagina peritoneum pada cincin dalaman saluran inguinal, mobilisasi unsur-unsur kord spermatik, menurunkan testis ke dalam skrotum dan melakukan penetapan sementara atau kekal gonad. Kaedah dua peringkat, seterusnya, juga boleh dibahagikan kepada dua subkumpulan:

• operasi untuk cryptorchidism, dilakukan dengan kekurangan sederhana dalam panjang saluran gonad;
• operasi untuk cryptorchidism, dilakukan dalam kes kekurangan teruk dalam panjang saluran gonad.

Pembedahan pertama untuk cryptorchidism telah dilakukan oleh Koch dari Munich pada tahun 1820. Atas nasihat Cheliusoii, dia membuka skrotum, melepasi ligatur melalui membran faraj dan menggunakan pelot dengan harapan bahawa tarikan seterusnya pada ligatur akan menurunkan testis ke dalam skrotum. Operasi ini mengakibatkan kematian pesakit akibat peritonitis. Operasi pertama yang berjaya untuk cryptorchidism telah dilakukan pada tahun 1879 oleh Annandale pada seorang budak lelaki berusia tiga tahun dengan ektopia perineum di sebelah kanan. Annandale menjahit testis ke bahagian bawah skrotum dengan jahitan catgut subkutan.

Antara kaedah rawatan yang paling biasa, kumpulan pertama termasuk kaedah Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Рerrone, Signorelli (1963). Baru-baru ini, kaedah yang paling banyak digunakan ialah kaedah Schoemaker-Petriwalasky, yang membolehkan gonad diturunkan secara optimum ke dalam skrotum dan dipasang di dalam poket subkutan di bahagian bawah skrotum.

Idea Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli kekal menarik, berdasarkan penetapan gonad yang diturunkan ke septum interscrotal. Kaedah berbeza antara satu sama lain hanya dalam hubungan gonad ke septum. Kelemahan kaedah dalam cryptorchidism adalah kemustahilan untuk melakukan campur tangan ini akibat daripada kekurangan yang jelas dalam panjang kord spermatik.

Kelebihan asas teknologi ini ialah orientasi langsung ikatan vaskular testis tanpa kekusutan yang dibuat secara buatan. Teknik ini membolehkan meminimumkan tahap iskemia gonad yang disebabkan oleh kekusutan kord spermatik.

Subkumpulan pertama teknologi dua peringkat termasuk kaedah Keatley-Baile-Torek-Gertsen. Peringkat pertama kaedah untuk cryptorchidism adalah berdasarkan ligation proses vagina peritoneum, mobilisasi berkas vaskular dan penetapan gonad ke ligamen luas paha dengan penciptaan anastomosis femoroscrotal. Selepas tiga bulan, anastomosis femoroscrotal dibahagikan, gonad diasingkan dan terputus dari ligamen luas dengan rendaman dalam skrotum. Kelemahan kaedah:

• kes dengan kekurangan ketara dalam panjang kord spermatik, apabila teknologi ini tidak dapat dilaksanakan;
• kekusutan kord spermatik pada tahap cincin luar saluran inguinal (boleh menyumbang kepada pelanggaran hemodinamik dalam gonad);
• Proses cicatricial yang berlaku secara perifokal di kawasan implantasi testis berkemungkinan besar membawa kepada perubahan tidak dapat dipulihkan dalam gonad.

Subkumpulan kedua termasuk operasi untuk cryptorchidism, di mana kekurangan ketara dalam panjang kord spermatik tidak membenarkan gonad diturunkan ke dalam skrotum. Dalam kes ini, penurunan langkah demi langkah dilakukan. Semasa peringkat pertama, proses faraj peritoneum dirawat dan testis ditetapkan pada titik penurunan maksimum. Selepas itu, 3-6 bulan selepas peringkat pertama operasi untuk cryptorchidism, gonad diasingkan dari tisu sekeliling dan diturunkan ke dalam skrotum. Kelemahan kaedah ini adalah proses cicatricial yang jelas yang terbentuk di sekitar gonad yang diturunkan selepas peringkat pertama operasi, yang boleh menjejaskan fungsi organ secara negatif dalam jangka panjang.

Kumpulan yang sama harus memasukkan operasi untuk cryptorchidism "gelung panjang saluran" yang dibangunkan dan dilaksanakan oleh R. Fowler dan FD Stephens pada tahun 1963. Prinsip operasi terdiri daripada melintasi saluran testis sambil memelihara cawangan cagaran dan vesel vas deferens.

Insiden penurunan kesuburan pada pesakit dengan cryptorchidism tidak selalu bergantung pada tahap disgenesis gonad. Selalunya, punca ketidaksuburan mungkin merupakan kaedah pembedahan cryptorchidism yang tidak wajar secara patogenetik, yang membawa kepada iskemia tisu testis.

Kaedah yang dibangunkan oleh Mixter (1924) adalah berkaitan dengan operasi untuk cryptorchidism menggunakan prinsip penetapan sementara testis. Operasi bermula dari hirisan yang sama seperti untuk herniotomi. Aponeurosis otot serong luaran terdedah lapisan demi lapisan. Dinding anterior saluran inguinal dibedah dan semakannya dilakukan. Selalunya, testis terletak di sepanjang saluran inguinal atau di cincin luarnya. Dalam sesetengah kes, dengan pengekalan inguinal testis, ia boleh merayau, sama ada di dalam rongga perut atau di dalam saluran inguinal. Inilah sebabnya mengapa tidak selalu mungkin untuk meraba gonad dalam saluran inguinal. Dalam kes di mana testis terletak di rongga perut, ia mula-mula dibawa keluar, kemudian kantung hernia diasingkan.

Apabila menggunakan instrumen mikrosurgikal dan pembesaran optik, proses faraj diasingkan secara optimum dengan kaedah terbuka. Ia adalah mungkin untuk menggunakan penyediaan hidro tisu. Kantung hernia terpencil dijahit dan diikat pada cincin dalaman saluran inguinal, selepas itu mereka mula menggerakkan unsur-unsur kord spermatik.

Titik penting dalam operasi untuk cryptorchidism keturunan testis adalah pengasingan maksimum unsur-unsur kord spermatik dengan pembedahan helai berserabut yang mengiringi kapal, yang membolehkan untuk meningkatkan panjang berkas saraf vaskular dengan ketara. Jika perlu, mobilisasi dilakukan secara retroperitoneal sehingga testis mencapai skrotum. Kadang-kadang, walaupun penyediaan hormon pra operasi, saluran testis masih kekal pendek. Dalam keadaan ini, pembedahan saluran epigastrik inferior dilakukan. Intervensi jenis ini telah dicadangkan oleh Prentiss (1995). Prinsip manipulasi ini adalah untuk mengurangkan jarak dari permulaan saluran testis ke skrotum dengan mengurangkan sudut dalam skema segitiga pembedahan spermatik. Testis juga boleh dilalui dengan cara yang lebih pendek, memelihara saluran epigastrik. Untuk tujuan ini, bukaan dibuat di dinding posterior saluran inguinal menggunakan pengapit Bilroth yang melengkung dengan cara yang tumpul. Pengapit disalurkan di bawah saluran epigastrik, digenggam oleh membran atau oleh sisa-sisa kord Hunter dan melalui pembukaan yang baru terbentuk di dinding posterior saluran inguinal.

Prinsip penetapan testis yang dikurangkan dalam skrotum menurut Mikster terdiri daripada menggunakan ligatur jahitan yang dibawa keluar melalui kulit skrotum dan dipasang pada kulit paha. Ligatur penetapan dijalankan di kawasan peralihan kot protein ke lapisan yang betul testis, di kutub bawah. Pilihan titik penetapan distal ditentukan oleh "cubaan" awal untuk mengelakkan ketegangan ketara unsur-unsur kord spermatik. Kemudian saluran inguinal dijahit dari atas ke bawah. Lingkaran luar saluran inguinal tidak boleh memampatkan unsur-unsur kord spermatik. Untuk tujuan ini, jahitan terakhir pada dinding anterior saluran inguinal digunakan di bawah kawalan hujung jari. Luka dijahit dengan ketat dalam lapisan. Ligatur penetap dan jahitan kulit ditanggalkan pada

Hari ke-7 selepas pembedahan. Operasi cryptorchidism Keetley-Torek berbeza daripada teknologi ini dengan membetulkan testis ke fascia luas paha dengan mencipta anastomosis femoroscrotal. Selepas merawat proses faraj peritoneum dan menggerakkan gonad, pengikat tali digunakan pada sisa-sisa kord Hunter. Skrotum dibedah pada titik terendah, membuat hirisan sepanjang 2-3 cm. Pengapit Bilroth disalurkan melalui hirisan, ligatur digenggam dan testis dibawa keluar. Kaedah "try-on" menentukan tahap penetapan gonad ke permukaan dalaman paha. Kemudian hirisan melintang dibuat pada paha, sama seperti hirisan pada skrotum.

Menurut teknik Keetley, testis tidak dikeluarkan dari skrotum, tetapi diikat dengan jahitan berasingan pada sisa-sisa kord Hunter ke fascia luas paha. Tepi hirisan kulit skrotum dijahit ke tepi hirisan kulit paha, membentuk anastomosis femoroscrotal. Menurut kaedah Torek, katil untuk testis dibuat pada skrotum dan kemudian gonad dipasang pada fascia luas paha, selepas itu anastomosis femoroscrotal digunakan. Luka di kawasan groin dijahit menggunakan kaedah yang diterangkan di atas.

Selepas 6-8 minggu, anastomosis dipisahkan dan testis diletakkan ke dalam skrotum.

Kaedah Fowler (1972) dianggap sebagai salah satu percubaan untuk meninggalkan kaedah penetapan tegar gonad ke paha. Prinsip operasi untuk cryptorchidism adalah untuk melepasi ligatur penetapan melalui bahagian bawah skrotum dan menggunakan jahitan perineal di belakang skrotum supaya apabila mengikat tidak ada daya tarikan yang ketara pada saluran testis. Apabila menetapkan mengikut Fowler, testis sentiasa ditarik sedikit ke permukaan belakang skrotum, tanpa memberikan penonjolan ciri konturnya. Tali pengikat dan jahitan kulit dikeluarkan pada hari ke-7.

Prinsip penetapan gonad mengikut kaedah Bevan (1899) ialah kedua-dua hujung ligatur penetapan dibawa keluar melalui kulit skrotum dan diikat pada tiub. Tiub dan benang dikeluarkan pada hari ke-7.

Laluan melalui ligatur penetapan melalui kulit skrotum adalah ciri orchiopexy menggunakan kaedah Sokolov. Ligatur kemudian ditarik ke atas dan diikat pada penggelek, dan hujung benang diikat pada hujung getah yang dilekatkan pada serpihan pada paha yang bertentangan. Ligatur dan jahitan kulit dibuang pada hari ke-7.

Dalam kes di mana tidak mungkin untuk menurunkan testis ke dalam skrotum dalam satu peringkat, prinsip pemindahan gonad berperingkat digunakan. Semasa peringkat pertama, testis dipasang di bawah kulit, di kawasan kemaluan, ke ligamen inguinal atau di bahagian atas skrotum. Keadaan wajib ialah ketegangan minimum pada saluran testis untuk mengelakkan iskemia tisu testis. Percubaan untuk memindahkan gonad ke dalam skrotum dilakukan selepas 6-12 bulan.

Operasi untuk cryptorchidism menggunakan prinsip penetapan kekal. Operasi Schoemaker (1931) dan Petriwalsky (1931) telah tersebar luas di seluruh dunia untuk kaedah asalnya untuk membetulkan gonad dalam skrotum. Tidak seperti kebanyakan kaedah di atas, teknologi ini membolehkan daya tarikan "lembut" gonad.

Operasi untuk cryptorchidism dilakukan melalui pendekatan inguinal, saluran inguinal dibuka, proses faraj peritoneum dirawat dan unsur-unsur kord spermatik digerakkan menggunakan teknologi yang diterangkan di atas. Kaedah penetapan gonad dalam skrotum pada asasnya berbeza. Untuk tujuan ini, jari telunjuk disalurkan ke bahagian bawah skrotum, mewujudkan terowong di mana gonad kemudiannya dilalui. Di sepertiga tengah skrotum, pada ketinggian hujung jari, hirisan melintang kira-kira 10 mm panjang dibuat. Kedalaman hirisan tidak boleh melebihi ketebalan kulit skrotum itu sendiri. Kemudian, menggunakan pengapit nyamuk yang melengkung pada satah sagital, rongga dicipta di antara kulit dan membran berisi skrotum. Isipadu rongga yang terbentuk hendaklah sepadan dengan isipadu gonad yang diturunkan.

Kemudian pengapit jenis nyamuk disalurkan dari luka di skrotum ke luka pembedahan inguinal menggunakan jari, membran gonad digenggam dan dibawa keluar melalui hirisan skrotum, supaya pembukaan di dartos bebas melepasi unsur-unsur kord spermatik. Teknik ini membolehkan penciptaan mekanisme penahan tambahan untuk testis, bertindak sebagai peredam dengan ketegangan sederhana pada gonad. Testis diikat dengan dua atau tiga jahitan untuk sisa proses faraj ke dartos.

Langkah seterusnya ialah mengeluarkan hidatid dan meletakkan testis di dalam kantung faraj, yang dijahit ke kord spermatik. Gonad direndam dalam katil yang terbentuk; kulit skrotum dijahit dengan jahitan nodal atau berterusan. Luka di kawasan inguinal dijahit lapisan demi lapisan. Apabila membentuk cincin luar saluran inguinal, perlu diingat tentang kemungkinan pemampatan unsur-unsur kord spermatik.

Pembedahan untuk cryptorchidism Ombredanna

Dinding anterior saluran inguinal dibuka dengan hirisan di kawasan groin dan kord spermatik digerakkan. Jari telunjuk disalurkan melalui sudut bawah luka ke dalam skrotum dan kulit di bahagian yang bertentangan ditarik melalui septumnya. Kulit kemudian dipotong dan septum skrotum dipotong di atas hujung jari. Testis dibawa keluar melalui hirisan menggunakan ligatur yang dijahit sebelum ini melalui sisa-sisa kord Hunter. Insisi dalam septum dijahit ke kord spermatik, dan testis direndam dalam skrotum. Saluran inguinal dijahit seperti dalam herniotomi. Luka skrotum dijahit rapat.

Pembedahan untuk cryptorchidism Chukhrienko-Lyulko

Insisi dibuat seperti dalam herniotomi. Selepas pengerahan kord spermatik, proses faraj dibedah secara melintang. Bahagian proksimal proses menuju ke rongga perut dijahit dengan jahitan bertali dompet dan diikat dengan jahitan lavsan berterusan. Kemudian, pada permukaan anterior separuh skrotum yang sepadan, hirisan kulit cetek sehingga 6 cm panjang dibuat. Dartos dipisahkan secara terang-terangan daripada kulit skrotum. Di sudut atas skrotum, hirisan dibuat di dartos, di mana testis dilalui. Luka dartos dijahit dengan jahitan lavsan. Selain itu, dartos diikat dengan jahitan lavsan ke dinding bertentangan skrotum, bermula dari kord spermatik dan ke bahagian bawah skrotum. Testis dilekatkan pada dinding padat dengan itu terbentuk dengan hujung bebas benang yang dengannya bahagian distal proses faraj dijahit. Saluran inguinal dan luka skrotum dijahit. Akibatnya, testis terpaku di bahagian paling bawah skrotum di antara kulitnya dan dinding dua dartos.

Pembedahan untuk cryptorchidism Vermuten

Katil untuk testis dicipta bukan dengan mengembangkan skrotum, tetapi dengan cara pengapit. Benang yang digunakan untuk menjahit sisa-sisa kord Pemburu dibawa keluar melalui katil skrotum yang terbentuk menggunakan jarum lurus dan diikat. Daya tarikan elastik diwujudkan pada permukaan dalaman paha yang bertentangan, seperti dalam operasi Kasar, atau di sisi operasi, seperti dalam orchiopexy Sokolov. Testis dipasang di bahagian paling bawah skrotum antara membran berisi dan kulit skrotum.

Pada masa ini, operasi untuk cryptorchidism - funiculopexy - semakin meluas.

Menurunkan testis ke dalam skrotum dengan pembentukan pedikel arteriovenous baru (autotransplantasi testis mengikut Kirpatovsky). Ia dilakukan dengan memotong pedikel vaskular testis, tetapi, tidak seperti kaedah Fowler dan Stephens, pedikel vaskular baru terbentuk. Untuk ini, kapal disambungkan ke sumber bekalan darah baru, yang biasanya merupakan saluran epigastrik yang lebih rendah, yang mana pedikel vaskular yang baru terbentuk dipanjangkan. Satu-satunya perbezaan antara operasi ini dan pemindahan tipikal untuk cryptorchidism ialah vas deferens tidak dipotong dan anastomosis vaso-vasal tidak terbentuk, kerana panjangnya mencukupi untuk menurunkan testis. Pemindahan testis pada pedikel arteriovenous digunakan dalam bentuk cryptorchidism yang paling teruk dalam keadaan pengekalan perut yang tinggi. Apabila testis terletak di kutub bawah buah pinggang pada pedikel vaskular utama yang pendek, atau bukannya saluran utama hanya terdapat rangkaian arteri.

Dalam kes ini, operasi untuk cryptorchidism dikurangkan ke persimpangan arteri dan vena testis, dan vas deferens digerakkan sepanjang keseluruhannya ke pintu masuk ke pelvis kecil. Testis dikeluarkan dari rongga perut melalui bukaan buatan di kawasan fossa inguinal medial dan direndam ke dalam skrotum melalui pembukaan cetek saluran inguinal. Dalam saluran inguinal, saluran epigastrik yang lebih rendah diasingkan - arteri dan vena, yang bersilang, dan hujung tengahnya dipindahkan ke dalam saluran inguinal. Bekalan darah dalam testis yang diturunkan dipulihkan dengan menyambungkan arteri dan vena testis ke saluran epigastrik yang lebih rendah menggunakan teknik mikrosurgikal.

Penggunaan teknik mikrosurgikal membolehkan testis diturunkan ke dalam skrotum dengan autotransplantasi dalam kes-kes di mana panjang pedikel vaskular testis yang tidak mencukupi tidak termasuk kemungkinan orkidopeksi. Adalah lebih baik untuk menyambung arteri testis dan vena dengan arteri dan vena epigastrik inferior, masing-masing. A. Haertig et al. (1983) mengesyorkan menghadkan prosedur kepada pengenaan anastomosis arteri, dengan mengambil kira aliran keluar vena melalui v. deferensial adalah mencukupi. TI Shioshvili menganggap ini sebagai langkah paksa, sebagai contoh, dalam kes anomali v. testicularis, kerana periorchitis mungkin berkembang dalam tempoh selepas operasi.

Van Kote (1988) percaya bahawa autotransplantasi testis hanya menjanjikan dalam 20% pesakit dengan cryptorchidism abdomen. Umur optimum dianggap dua tahun, tetapi operasi untuk cryptorchidism setakat ini telah berjaya dilakukan hanya pada dua kanak-kanak lelaki berumur 2 tahun. Autotransplantasi mikrosurgikal testis yang terletak di rongga perut sehingga umur dua tahun adalah sukar kerana saiz saluran testis yang kecil dengan diameter 0.4 hingga 0.6 mm.

Di samping itu, adalah perlu untuk mengingati ciri anatomi trophisme testis. Nampaknya, bukan kebetulan bahawa arteri testis berlepas dari arteri renal di sebelah kiri dan dari aorta abdomen di sebelah kanan, dan sejurus sebelum memasuki gonad, arteri testis mempunyai laluan yang berliku-liku. Laluan utama yang panjang dan pelbagai liku-liku kapal adalah sejenis peredam yang membolehkan mengekalkan rejim suhu optimum gonad. Pada masa ini, tidak diketahui bagaimana perubahan buatan dalam aliran darah mempengaruhi kepentingan fungsi gonad.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, telah muncul karya yang menerangkan kaedah endoskopik orchiopexy. Pembedahan dilakukan secara laparoskopi pada kanak-kanak dengan cryptorchidism abdomen.

Kaedah endoskopik yang paling biasa digunakan ialah orchiopexy oleh Fowler-Stephens. Ia dilakukan apabila testis terletak tinggi di rongga perut dan testis kontralateral tidak hadir atau tidak lengkap. Operasi untuk cryptorchidism ini dilakukan dalam dua peringkat. Prasyarat anatomi untuk kejayaan orchiopexy untuk cryptorchidism oleh Fowler-Stephens ialah gelung panjang vas deferens dan berkas vaskular pendek.

Selepas menentukan penyetempatan testis dan keadaannya semasa laparoskopi, klip hemostatik dipasang, mengikat saluran spermatik dalaman pada jarak jauh. Ini melengkapkan peringkat pertama operasi. JA Pascuale et al. (1989) mendapati dalam eksperimen bahawa apabila mengikat saluran sperma, aliran darah ke testis berkurangan sebanyak 80% pada jam pertama, tetapi menjadi normal pada hari ke-30. Enam bulan selepas keratan laparoskopi kapal, pesakit menjalani peringkat kedua orchiopexy. Salur sperma diikat dan dipisahkan secara proksimal daripada klip. Kemudian cuff lebar diasingkan dari peritoneum testis dan vas deferens, dan kompleks ini, selepas mobilisasi, diturunkan ke dalam skrotum. Aspek penting ialah pengasingan luas lembaran paratestikular peritoneum. Pertama, teknik ini membolehkan kita mengecualikan kilasan gonad dalam proses menurunkannya ke dalam skrotum; kedua, kemungkinan bekalan darah ke gonad pada arteri tunggal vas deferens dipelihara. Sekiranya atrofi testis yang terletak di rongga perut, orkiektomi laparoskopi dilakukan.

Pencegahan kelahiran kanak-kanak dengan cryptorchidism tetap tertumpu pada pengecualian pengganggu dari diet wanita hamil dan perkembangan tanda-tanda ketat untuk penggunaan terapi hormon semasa kehamilan.