Meningitis bakteria akut

Meningitis bakteria akut adalah jangkitan lengkap, sering dijangkiti memulihkan membran otak.

Gejala utama penyakit ialah sakit kepala, demam dan leher kaku. Tanpa rawatan kecemasan, kaku dan koma berkembang. Diagnosis berdasarkan hasil analisis CSF. Terapi antibiotik dengan cephalosporins generasi ke-3 dan keempat, vancomycin dan ampicillin pada permulaan penyakit biasanya empirikal; tambahan glukokortikoid yang diberikan. Kadar kematian kekal tinggi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Apa yang menyebabkan meningitis bakteria akut?

A kemajmukan bakteria mampu meningitis menyebabkan, tetapi patogen utama dalam tempoh dua bulan pertama kehidupan adalah B streptococci kumpulan, dan kemudian - Neisseria meningitidis (meningokokus) dan Streptococcus pneumoniae (pneumokokus). Meningococci dijumpai dalam nasofaring pada kira-kira 5% orang; mereka tersebar melalui udara dan melalui kontak. Atas sebab-sebab yang tidak jelas, hanya sebahagian kecil pembawa mendapat meningitis.

Meningitis meningokokal paling kerap dipengaruhi oleh anak-anak tahun pertama kehidupan. Penyakit ini juga berkembang menjadi wabak dalam kolektif tertutup (di barak tentera, asrama pelajar, sekolah asrama).

Pada orang dewasa, pneumococci adalah penyebab meningitis yang paling kerap. Dalam berisiko tinggi kumpulan termasuk pesakit dengan media kronik otitis, resdung, mastoiditis, meningitis berulang, pneumonia pneumokokal, penyakit sel sabit, orang kurang asplenia [aplasia limpa] dan liquorrhea dan penyalahgunaan alkohol. Penyebaran meningitis pneumokokus berkurang disebabkan pengenalan vaksinasi.

Meningitis gram etiologi negatif (sebaik-baiknya coli Escherichia, Klebsiella spp., Dan Enterobacter spp.), Kemungkinan besar pada individu dengan immunodeficiency, selepas pembedahan pada CNS dan trauma tengkorak, apabila bakteremia (contohnya, selepas manipulasi saluran urogenital) atau selepas jangkitan jangkitan nosokomial . Dalam orang dengan sistem imun lemah, dan dalam beberapa kampung agen penyebab meningitis boleh menjadi ahli genus Pseudomonas. Haemophilus influenzae jenis B sebagai agen penyebab meningitis bakteria kini jarang berlaku kerana vaksinasi meluas, tetapi kadang-kadang berdiri di orang immunosuppressed selepas kecederaan otak trauma dan pada individu yang tidak divaksinasi.

Meningitis staphylococcal boleh berkembang selepas kecederaan kepala menembusi, campur tangan neurosurgi (selalunya sebagai jangkitan kombinasi) atau bakteremia (dalam pesakit endokarditis). Meningitis Listerioznyi boleh berlaku pada sebarang usia, adalah lebih biasa di kalangan orang kurang immunosuppression dengan jangkitan buah pinggang kronik, disfungsi hati atau rawatan dengan glucocorticoids dan ubat sitotoksik selepas pemindahan organ.

Bakteria menjangkau membran otak biasanya dengan cara hematogen dari tempat penjajahan dalam nasofaring atau lain-lain penyakit jangkitan (misalnya, radang paru-paru). Tropisiti bakteria ke CSF tidak difahami sepenuhnya, bagaimanapun, keupayaan bakteria untuk merangkum dan kehadiran penataan silia memainkan peranan tertentu dalam proses penjajahan. Kehadiran reseptor dalam plexus choroidal dari silia dan struktur permukaan bakteria lain memudahkan penembusan bakteria ke dalam ruang yang mengandungi arak.

Bakteria boleh memasuki CSF dan melalui sentuhan, bermula dari sumber yang berhampiran jangkitan (contohnya, sinusitis, mastoiditis) atau dalam kes-kes CSF hubungan dengan persekitaran luaran (contohnya, trauma menembusi tengkorak, campur tangan neurosurgeri, meningomyelocele, kehadiran fistula a).

Patofisiologi meningitis bakteria akut

Di bawah tindakan bakteria komponen permukaan sel, melengkapkan dan cytokines proinflammatory (TNF, IL-1) dalam ruang likvorosoderzhaschie yang neutrofil tergesa-gesa. Neutrofil membranotoksichnye menghasilkan metabolit merosakkan endothelium vaskular, menyebabkan thrombophlebitis dibangunkan dan Vaskulitis, yang membawa kepada iskemia fokus atau infarksi dan edema otak. Kerana Vaskulitis melanggar integriti halangan darah otak, yang menyumbang kepada peningkatan edema serebrum. Bernanah exudate dalam minuman keras menyekat peredaran proses penyerapan semula cecair serebrospina dan, dengan itu membangunkan hydrocephalus a. Berkembang edema otak dan hydrocephalus terus meningkat tekanan intrakranial, mengalami komplikasi sistemik termasuk hyponatremia sindrom kerana sintesis tidak mencukupi hormon antidiuretic (SNADG), disebarkan sindrom pembekuan intravaskular (DIC) dan kejutan septik di mana sering membangunkan dua hala berdarah infarksi adrenal (sindrom Waterhouse-Friderichsen).

Gejala meningitis bakteria akut

Bermulanya demam, sakit kepala, kekejangan otot leher dan muntah-muntah, khas dari meningitis selalunya didahului oleh tanda-tanda penyakit pernafasan. Keadaan yang sangat serius boleh berkembang pada orang dewasa dalam masa 24 jam, dan pada kanak-kanak - lebih cepat. Gejala muncul Brudzinskogo Kernig dan kira-kira 1/2 pesakit, 30% daripada pesakit mengalami sawan, 10-20% mempunyai gejala saraf kranial [cth, III (oculomotor saraf), VII (saraf muka) atau VIII sepasang saraf kranial] dan lain-lain varian gejala neurologi fokus . Pada kanak-kanak berumur lebih dari 2 tahun dan orang dewasa gangguan kesedaran membangunkan dalam urutan berikut: keseronokan - pengsan - mengantuk - pengsan - koma. Opisthotonus boleh berkembang.

Dehidrasi sering diperhatikan, dengan keruntuhan vaskular yang boleh digantikan oleh kejutan. Untuk jangkitan, terutamanya meningokokus, dicirikan oleh penyebaran seluruh badan dengan penembusan ke sendi, paru-paru, sinus dan organ-organ lain. Kemunculan ruam petechial (hemorrhagic) atau ungu menunjukkan septikemia umum dan meningitis meningokokus. Dengan pemeriksaan dekat kepala, telinga, tulang belakang dan kulit, adalah mungkin untuk mengenal pasti sumber atau pintu masuk jangkitan. Memperdalam tulang belakang, fistula, nevus atau berkas rambut mungkin menunjukkan kehadiran meningomyelocele.

Pada kanak-kanak yang berusia di bawah 2 tahun, tanda-tanda meningeal mungkin tidak hadir. Pada kanak-kanak dalam dua bulan pertama kehidupan, gejala klinikal meningitis tidak spesifik, terutamanya pada peringkat awal penyakit. Selalunya terdapat demam, hipotermia, distrofi, mengantuk, muntah dan mudah marah. Kemudian, kejang epilepsi, menindik berteriak, menonjol dan ketegangan fontanel besar boleh menyertai. Beberapa hari kemudian, kanak-kanak kecil boleh mengalami cirit-birit subdural, yang ditunjukkan oleh sawan epilepsi, demam malar dan hidrosefalus.

Di kalangan orang tua, gejala juga boleh menjadi tidak spesifik (contohnya, perencatan dengan atau tanpa demam), tanda-tanda meningeal mungkin tidak hadir atau kecil. Dalam kes ini, batasan pergerakan di leher (semua arah) di dalamnya boleh disebabkan oleh arthritis, yang tidak sepatutnya disalah tafsir untuk manifestasi meningisme.

Meningitis sebahagiannya dirawat. Apabila pesakit mempunyai otitis atau sinusitis purata di peringkat awal penyakit, antibiotik biasanya ditetapkan sebelum kemunculan tanda-tanda biasa meningitis. Sesetengah ubat boleh sebahagian (tetapi untuk sementara) menindas proses berjangkit, yang akan menunjukkan kemajuan perlahan penyakit, kelemahan gejala meningeal. Keadaan ini secara signifikan merumitkan diagnosis meningitis.

Diagnosis meningitis bakteria akut

Demam, keletihan atau cepat marah, menjerit nyaring, membonjol Molera, tanda-tanda meningeal, atau hipotermia pada kanak-kanak di bawah 2 tahun adalah asas disyaki meningitis bakteria akut. Begitu juga, kanak-kanak yang lebih tua dan orang dewasa meningitis bakteria perlu berfikir jika mereka mempunyai gejala meningeal, kesedaran terjejas asal tidak jelas, terutamanya jika terdapat demam dan faktor-faktor risiko.

Kerana meningitis bakteria akut, terutama meningokokus, boleh mengakibatkan kematian dalam masa beberapa jam, ia memerlukan diagnosis dan rawatan kecemasan. Tumbukan lumbar kecemasan dan rawatan dengan antibiotik dan glucocorticoids ditunjukkan, tanpa menunggu keputusan ujian makmal.

Tekanan CSF boleh ditingkatkan. Dalam smeared Gram, mikroorganisma dalam CSF ditentukan dalam 80% pesakit. Bilangan neutrophil dalam CSF biasanya melebihi 2000 / μL. Kepekatan glukosa dikurangkan kepada kurang daripada 40 mg / dl kerana pengangkutan glukosa terjejas ke dalam CNS dan pengambilan sebanyak neutrofil dan bakteria. Tahap protein biasanya melebihi 100 mg / dL. Keputusan menyemai adalah positif dalam 90% kes; dalam sebahagiannya dirawat, mereka boleh menjadi negatif palsu. Untuk mengenal pasti meningokokal antigen Haemophilus influenzae jenis B, pneumokokus, streptococcus Kumpulan jenis B dan Kl E . coli, tindak balas aglutinasi getah digunakan. Menggunakan Limulus amoebocyte lysate mengesan kehadiran endotoksin darah bakteria gram-negatif (LAL-ujian). Ujian LAL dan reaksi getah agglutination membantu untuk mengenal pasti patogen dalam kes-kes yang dirawat sebahagiannya meningitis dan meningitis disebabkan oleh kekurangan imun, dan juga dalam kes-kes apabila agen penyebab minuman keras dipilih. PCR membantu menubuhkan patogen dalam keadaan yang sama.

Gambar CT sama-sama normal, atau menunjukkan penurunan saiz ventrikel, melicinkan alur-alur dan peningkatan ketumpatan ke atas permukaan konveks hemisfera. MRI dengan gadolinium adalah kaedah terbaik untuk mendiagnosis radang subarachnoid. Imej yang diperolehi perlu dikaji dengan teliti untuk mengenal pasti tanda-tanda abses otak, jangkitan proses paranasal dan mastoid, patah tulang tengkorak dan kecacatan kongenital. Kemudian - dalam beberapa hari atau minggu - infark vena atau berkomunikasi hidrosefalus mungkin dikesan.

Beberapa penyakit berjangkit dan noninfectious boleh menyerupai meningitis bakteria, ia membantu untuk membezakan gambar klinikal penyakit ini sempena keputusan CT dan analisis CSF. Walaupun demam, sakit kepala dan leher yang tegang otot, meningitis virus, bagaimanapun, ia adalah jauh lebih ringan dan dengan perubahan lain dalam bendalir serebrospina. Bermulanya pesat dan secara tiba-tiba, sakit kepala yang teruk dan ketegangan leher otot khas untuk pendarahan subaraknoid, bagaimanapun, tidak ada demam, pendarahan dikesan, CSF mengandungi sejumlah besar sel-sel darah merah atau mempunyai warna ksantohromnuyu kepada RT. Bernanah otak disertai dengan demam, sakit kepala, dan kesedaran terjejas, bagaimanapun, otot leher tidak sengit ciri, melainkan jika kandungan meletus bernanah ke angkasa likvorosoderzhaschee dengan perkembangan kilat meningitis menengah. Jangkitan umum yang teruk (contohnya, sepsis, endokarditis berjangkit) boleh berlaku dengan kesedaran terjejas, demam, menurun perfusi tisu, tetapi leher tidak berlaku, dan CSF atau tanpa luka atau dengan leukocytosis sedikit. Wedging tonsil cerebellar boleh menyebabkan gangguan menengah kesedaran (kerana hydrocephalus obstruktif) dan kekakuan otot leher, tetapi tidak ada demam, dan sebab sebenar mudah didiagnosis melalui imbasan CT atau MRI. Demam ringan dan sakit kepala, status mental diubah, dan keradangan meninges diperhatikan dalam Vaskulitis serebrum (contohnya, lupus) dan trombosis vena, tetapi perubahan CSF dalam penyakit ini adalah sama dengan encephalitis virus.

Penyakit bermulanya akut, padang fulminant, tanda-tanda klinikal dan hasil kajian daripada CSF dalam meningitis kulat atau amuba (Naegleria) meningoencephalitis hampir tidak dapat dibezakan dari corak meningitis bakteria. Apabila kesan Gram dan tanaman standard, bakteria tidak dapat dikesan. Penyiasatan cecair serebrospinal di bawah mikroskop dan menyemai pada media nutrien terpilih membolehkan mengesan kulat. Pergerakan ciri ameba dapat dilihat dalam kajian CSF yang tidak dipusatkan oleh kaedah penurunan ketebalan; Di samping itu, mereka menyemai media selektif. Untuk meningitis paru-paru, kursus subakut atau kronik adalah tipikal dengan pengecualian yang jarang berlaku; dengan sifat perubahan CSF dalam tuberkulosis mengambil tempat pertengahan antara meningitis bakteria dan aseptik akut; Untuk mengesahkan diagnosis, gunakan kaedah pewarnaan khas (untuk bakteria asid cepat atau immunofluorescent).

Ujian darah termasuk pembenihan (budaya darah positif telah disediakan dalam 50% daripada kes), analisis klinikal keseluruhan formula leukocyte darah, kimia darah (elektrolit, glukosa serum, urea dan sisa nitrogen), dan pembekuan. Pemantauan kandungan Na dalam plasma darah dijalankan untuk mengenalpasti SNADG, pemantauan parameter pembekuan membolehkan untuk tidak terlepas permulaan enjin. Budaya air kencing, pelepasan dari nasofaring, rembesan saluran pernafasan dan pelepasan dari luka pada kulit dilakukan.

Sindrom Waterhouse-Friderichsen boleh disyaki apabila seorang pesakit dengan demam yang tinggi tidak keluar dari kejutan, walaupun rawatan yang mencukupi, atau apabila pesakit tiba-tiba muncul ruam berdarah dan tanda-tanda DIC. Tentukan tahap kortisol dan lakukan CT, MRI atau ultrabunyi kelenjar adrenal.

[7], [8], [9], [10], [11],

Prognosis dan rawatan meningitis bakteria akut

Terapi antibakteria dan simtomatik untuk pengesanan awal penyakit yang dibenarkan untuk mengurangkan lethality dalam meningitis bakteria akut hingga ke bawah 10%. Walau bagaimanapun, dengan diagnosis lewat, pada bayi yang baru lahir, orang tua dan orang yang mengalami kekurangan, maka kematian masih tinggi. Prognosis itu tidak menguntungkan dengan leukopenia yang berterusan atau perkembangan sindrom Waterhouse-Frideriksen. Mereka yang terselamat mungkin mengalami pekak dan gejala lesi saraf tengkorak lain, infarksi serebrum, sawan sawan yang terulang dan gangguan mental.

Apabila disyaki meningitis bakteria akut, rawatan dengan antibiotik dan glucocorticoids bermula dengan serta-merta selepas mengambil sampel darah dan CSF untuk menyemai. Dalam kes yang kurang teruk dan keraguan dalam diagnosis, pelantikan antibiotik boleh ditangguhkan sehingga keputusan analisis CSF diperolehi. Permulaan terapi antibiotik sebelum melakukan punca lumbar meningkatkan kebarangkalian mendapatkan keputusan negatif bakteria palsu, terutamanya dalam kes jangkitan pneumokokus, tetapi tidak menjejaskan hasil kajian yang selebihnya.

Dexamethasone dalam dos 0.15 mg / kg untuk kanak-kanak dan 10 mg untuk orang dewasa intravena setiap 6 jam harus bermula 15 minit sebelum dos pertama antibiotik dan terus selama 4 hari. Dexamethasone boleh mencegah kehilangan pendengaran dan komplikasi neurologi lain dengan menekan pelepasan sitokin pro-radang yang dikeluarkan oleh lisis bakteria di bawah tindakan antibiotik. Dexamethasone tidak boleh ditetapkan kepada pesakit yang mempunyai immunodeficiency, supaya tidak mengganggu perlindungan imun pada meningitis aseptik. Jika agen penyebab dari CSF tidak terpencil, adalah dinasihatkan untuk menambah rawatan dengan ubat antituberculous. Sekiranya tanaman tidak memberi pertumbuhan atau budaya dikenal pasti selepas 24-48 h, pentadbiran glukokortikoid harus dihentikan; pentadbiran glucocorticoids selama 24 jam tanpa penutup antibiotik yang mencukupi dapat memburukkan lagi proses menular. Di samping itu, glucocorticoids mencegah penembusan vancomycin melalui penghalang darah-otak, oleh itu, dos vancomycin perlu ditingkatkan.

Sekiranya terdapat keraguan tentang ketepatan keputusan analisis CSF, tusukan lumbar boleh diulang selepas 8-24 jam (atau lebih awal, jika keadaan pesakit bertambah buruk). Sekiranya gambaran klinikal dan keputusan terakhir analisis CSF mengesahkan diagnosis meningitis aseptik, antibiotik perlu dihentikan. Jika keadaan pesakit kekal teruk terhadap latar belakang terapi antibiotik (mungkin, yang menjadi punca akibat negatif dari inokulasi), pentadbiran antibiotik tidak berhenti.

Pilihan antibiotik bergantung kepada jenis patogen dan umur pesakit. Cephalosporins generasi ketiga (misalnya, ceftriaxone, cefotaxime), sebagai peraturan, adalah berkesan secara berkesan terhadap kebanyakan patogen yang diasingkan daripada pesakit semua kumpulan umur. Daripada cephalosporin generasi ke-3, kanak-kanak boleh diresepkan cephalosporin daripada cefepime generasi ke-4; Di samping itu, cefepime ditunjukkan untuk meningitis Pseudomonas aeruginosa. Pada masa ini, berkaitan dengan rintangan penyebaran pneumococci kepada cephalosporins, mereka cuba menggantikan vancomycin dalam kombinasi dengan rifampin (atau tanpa). Ampicillin mengekalkan keberkesanannya terhadap listeria. Walaupun aminoglycosides kurang menembusi halangan otak darah, mereka masih digunakan untuk rawatan empirikal meningitis gram negatif pada bayi yang baru lahir. Selepas menjelaskan etiologi penyakit itu, menurut hasil kajian bakteriologi, terapi antibiotik diperbetulkan.

Selepas permulaan rawatan antibiotik dijalankan pemantauan berterusan daripada bilangan sel CSF dan kemandulan -. 24 setiap 48 jam Antibiotik terus ditadbir untuk sekurang-kurangnya satu minggu selepas normalisasi suhu badan dan meningkatkan parameter CSF hampir normal (normal penuh boleh mengambil masa beberapa minggu). Dosages antibiotik tidak berkurang selepas peningkatan klinikal, kerana sebagai proses keradangan dalam membran membusut, kebolehtelapan mereka berkurang.

Doses antibiotik intravena untuk meningitis bakteria

	Dos
Antibiotik	Kanak-kanak	Dewasa
Ceftriaxon	50 mg / kg h / h 12 h	2 g jam 12h
Cefotaxim	50 mg / kg	2 g jam 4-6 jam
Ceftazidime	50 mg / kg b / w 8 h	2 g / h 8 jam
Cefepim	2 jam 12 jam	2g / s8-12h
Ampicillin	75 mg / kg	2-3 g / j 4 jam
Penicillin G	4 juta unit h / h 4 h	4 juta unit h / h 4h
Nafcillin dan oxacillin	50 mg / kg	2 g / j 4 jam
Vancomycin	15 mg / kg	500-750 mg h / h 6jam
Gentamicin dan tobramycin	2.5 mg / kg	2 mg / kg b / w 8 h
Amikacin	10 mg / kg	7.5 mg / kg h / h 12jam
Rifampin	6.7 mg / kg	600 mg h / h 24 jam
Chloramphenicol	25 mg / kg	1 g / h 6 jam

Fungsi buah pinggang perlu dipantau.

Terapi simtomatik bertujuan untuk menormalkan suhu badan, membengkokkan edema, membetulkan gangguan elektrolit, kejang dan kejutan. Kerana disyaki Waterhouse-Friderichsen sindrom hydrocortisone ditadbir dos yang tinggi (100 hingga 200 mg secara intravena setiap 4 jam atau sebagai infusi berterusan selepas permulaan bolus); kekurangan data mengenai kepekatan hormon dalam darah bukanlah sebab untuk melambatkan rawatan.

Apabila kuat menyatakan kawalan edema serebrum jumlah cecair disuntik, dan untuk mencegah pusat dan herniasi transtentorialnogo menetapkan hyperventilation (Paco dikawal ₂, 25-30 mm Hg), mannitol (0,25-1,0 g / kg / h) dan dexamethasone (4 mg IV setiap 4 jam); memantau tekanan intrakranial. Dengan saiz ventrikel yang semakin meningkat, pemantauan tekanan intrakranial disambungkan dan ventrikel dikeringkan untuk menghapuskan CSF yang berlebihan, tetapi prognosis biasanya tidak menguntungkan.

Dalam kanak-kanak kecil di hadapan effusions subdural, adalah perlu untuk membuang cecair oleh punca subdural harian yang diulangi melalui lipatan tengkorak. Nombor outputted dari setiap sisi arak tidak menjadi lebih besar daripada 20 ml / hari untuk mengelakkan berat sebelah medulla. Jika pengaliran, walaupun terdapat tanda-tanda, berterusan selama 3-4 minggu, pembedahan ditunjukkan dengan pengasingan kemungkinan membran subdural.

Dalam kes meningitis meningokokus yang teruk, adalah dinasihatkan untuk mentadbir drotrekogin alpha (protein aktif C) untuk berkesan menindas tindak balas keradangan. Dengan perkembangan sepsis terhadap latar belakang meningitis, risiko pendarahan intrakranial meningkat secara dramatik, tanpa mengira sama ada pesakit menerima Droscogene atau tidak.

Pencegahan meningitis bakteria akut

Semua kanak-kanak disyorkan pengenalan vaksin pneumokokus 7-valent yang terkandung, yang meliputi lebih daripada 80% mikroorganisma-patogen meningitis. Vaksin anti-hemofilik berprestasi tinggi standard ditadbir pada usia dua bulan. Vaksin meningokokus tetravalen ditadbirkan kepada kanak-kanak yang mengalami immunodeficiency atau asplenia berfungsi pada usia 2 tahun; Di samping itu, pengembara yang pergi ke kawasan endemik diberi vaksin, dan personel perubatan makmal langsung berhubungan dengan sampel jangkitan meningokokus dalam amalan harian. Adalah dinasihatkan untuk menutup imunisasi vaksin meningokokus pelajar yang tinggal di asrama dan askar ke angkatan bersenjata.

Untuk menghadkan pemindahan titisan meningitis pesakit diletakkan di dalam kotak khas dengan penebat pernafasan, sekurang-kurangnya 24 jam pertama. Sarung tangan terpakai, topeng, gaun perubatan. Antara ahli-ahli keluarga pesakit, kakitangan perubatan dan orang yang bersama-sama dalam hubungan yang rapat dengan pesakit, ia adalah perlu untuk menjalankan profilaksis selepas pendedahan. Dalam kes meningitis meningokokal ia terdiri dalam imunisasi vaksin meningococcal (untuk mengelakkan percambahan) dan rifampicin secara lisan selama 48 jam (dewasa - 600 mg 2 kali / hari, untuk kanak-kanak - 10 mg / kg 2x / hari yang baru lahir - 5 daripada mg / kg, 2 kali / hari). Alternatif dibenarkan tunggal pentadbiran intramuskular ceftriaxone (dewasa - 250 mg untuk kanak-kanak - 125 mg) atau dos tunggal 500 mg ciprofloxacin dalam (dewasa sahaja). Untuk pencegahan Haemophilus influenzae menerima rifampicin pada dos 20 mg / kg secara lisan sekali sehari (maksimum 600 mg / hari) selama 4 hari. Untuk mengadakan langkah-langkah postexposure profilaktik untuk kanak-kanak (di bawah 2 tahun) di tadika dan taska ada kata sepakat. Selepas hubungan dengan chemoprophylaxis jangkitan pneumokokal biasanya tidak boleh didapati.