Mikroangiopati trombotik dan kerosakan buah pinggang

Sindrom uremik hemolitik (HUS) dan purpura trombositopenik trombotik (TTP) adalah penyakit dengan gambaran klinikal yang serupa, yang berdasarkan mikroangiopati trombotik. Istilah "mikroangiopati trombotik" mentakrifkan sindrom klinikal dan morfologi yang ditunjukkan oleh anemia hemolitik mikroangiopatik dan trombositopenia, yang berkembang akibat penyumbatan saluran darah katil mikro (arteriol, kapilari) pelbagai organ, termasuk buah pinggang, oleh trombi yang mengandungi platelet agregat dan fibrin.

Punca mikroangiopati trombotik

Purpura trombositopenik trombotik pertama kali diterangkan pada tahun 1925 oleh E. Moschowitz dalam seorang gadis berusia 16 tahun dengan demam, anemia hemolitik, ruam petechial, hemiparesis, dan kerosakan buah pinggang yang disebabkan oleh "trombi hyalin arteriol terminal dan kapilari." Pada tahun 1955, S. Gasser et al. menerbitkan pemerhatian mereka tentang trombositopenia, anemia hemolitik Coombs-negatif, dan kegagalan buah pinggang dalam 5 kanak-kanak, memanggil kompleks gejala ini "sindrom uremik hemolitik." Istilah mikroangiopati trombotik telah diperkenalkan oleh WS Symmers pada tahun 1952 untuk menggantikan istilah "purpura thrombotic thrombocytopenic." Walau bagaimanapun, hari ini ia digunakan bukan sebagai nama untuk penyakit, tetapi untuk mentakrifkan jenis kerosakan khas pada saluran mikro (terutamanya arteriol dan kapilari), yang diwakili oleh edema dan/atau detasmen sel endothelial dari membran bawah tanah, pengembangan ruang subendothelial dengan pengumpulan bahan seperti membran longgar di dalamnya, pembentukan tanda trombus dinding vaskular intravaskular tanpa kehadiran keradangan.

Sindrom uremik hemolitik dan purpura trombositopenik trombotik adalah bentuk mikroangiopati trombotik yang paling biasa. Perbezaan mereka adalah berdasarkan perbezaan dalam penyetempatan utama proses mikroangiopatik dan umur pesakit. Sindrom uremik hemolitik dianggap sebagai penyakit berjangkit kanak-kanak, yang ditunjukkan terutamanya oleh kerosakan buah pinggang, purpura trombositopenik trombotik adalah bentuk sistemik mikroangiopati trombotik yang unik, yang berkembang pada orang dewasa dan berlaku dengan kerosakan utama pada sistem saraf pusat.

Walau bagaimanapun, pembezaan jelas penyakit ini adalah rumit oleh fakta bahawa sindrom uremik hemolitik boleh berkembang pada pesakit dewasa (dengan manifestasi neurologi), dan kegagalan buah pinggang akut yang teruk telah diterangkan pada pesakit dengan purpura trombositopenik trombotik. Dalam kes di mana sukar untuk membezakan sindrom uremik hemolitik dan purpura trombositopenik trombotik, istilah HUS/THP boleh digunakan.

Penyebab mikroangiopati trombotik adalah pelbagai. Terdapat bentuk berjangkit sindrom hemolitik-uremik dan yang tidak dikaitkan dengan jangkitan, sporadis. Kebanyakan kes sindrom hemolitik-uremik berjangkit (90% pada kanak-kanak dan kira-kira 50% pada orang dewasa) mempunyai prodrom usus - tipikal, dikaitkan dengan cirit-birit atau sindrom hemolitik-uremik selepas cirit-birit. Patogen yang paling biasa dalam bentuk sindrom hemolitik-uremik ini ialah E. coli, yang menghasilkan verotoxin (juga dikenali sebagai toksin seperti shiga kerana persamaan struktur dan fungsinya dengan toksin Shigella dysenteriae jenis I, yang juga menyebabkan sindrom hemolitik-uremik). Hampir 90% pesakit dengan cirit-birit + sindrom uremik hemolitik di negara maju dari segi ekonomi dijangkiti E. coli serotype 0157: H, tetapi sekurang-kurangnya 10 lagi serotip patogen ini yang dikaitkan dengan perkembangan mikroangiopati trombotik diketahui. Di negara membangun, bersama-sama dengan E. coli, patogen selalunya Shigella dysenteriae jenis I.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Gejala mikroangiopati trombotik

Sindrom uremik hemolitik postdiarrheal biasa didahului oleh prodrome, yang menunjukkan dirinya pada kebanyakan pesakit sebagai cirit-birit berdarah yang berlangsung dari 1 hingga 14 hari (secara purata 7 hari). Pada masa dimasukkan ke hospital, 50% pesakit telah berhenti mengalami cirit-birit. Kebanyakan kanak-kanak mengalami muntah-muntah, demam sederhana, dan mungkin mengalami sakit perut yang teruk, meniru gambaran "perut akut". Berikutan prodrom cirit-birit, tempoh tanpa gejala dengan tempoh yang berbeza-beza mungkin berlaku.

Sindrom uremik hemolitik ditunjukkan oleh pucat teruk, kelemahan, kelesuan, oligoanuria, walaupun dalam beberapa kes diuresis tidak berubah. Jaundis atau purpura kulit mungkin berkembang.

Kebanyakan pesakit mengalami kegagalan buah pinggang akut oligurik, memerlukan rawatan untuk glomerulonephritis dalam 50% kes. Walau bagaimanapun, kes dengan sedikit atau tiada kerosakan buah pinggang telah diterangkan.

Diagnostik mikroangiopati trombotik

Anemia hemolitik dan trombositopenia adalah penanda makmal utama mikroangiopati trombotik.

Anemia berkembang dalam masa 1 hingga 3 minggu dari permulaan penyakit, dinyatakan dengan ketara pada kebanyakan pesakit dan memerlukan pemindahan darah dalam 75% kes. Pada pesakit dengan sindrom uremik hemolitik, paras hemoglobin purata adalah 70-90 g / l, walaupun ia boleh dengan cepat menurun kepada 30 g / l. Keterukan anemia tidak berkaitan dengan tahap kegagalan buah pinggang akut. Reticulocytosis yang tinggi, peningkatan dalam tahap bilirubin tak terkonjugasi, dan penurunan dalam haptoglobin darah menunjukkan kehadiran hemolisis. Penanda hemolisis yang paling sensitif, secara langsung dikaitkan dengan keterukannya, adalah peningkatan dalam tahap LDH. Walau bagaimanapun, dalam mikroangiopati trombotik, peningkatan dalam aktiviti LDH bukan sahaja disebabkan oleh pembebasan enzim daripada eritrosit, tetapi juga kerosakan iskemia pada organ. Sifat mikroangiopatik hemolisis dalam HUS/TTP disahkan oleh tindak balas Coombs negatif dan pengesanan eritrosit (skistosit) yang berubah bentuk dan berubah dalam sapuan darah periferi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rawatan mikroangiopati trombotik

Rawatan mikroangiopati trombotik termasuk penggunaan plasma beku segar, tujuannya adalah untuk mencegah atau mengehadkan pembentukan trombus intravaskular dan kerosakan tisu, dan terapi sokongan yang bertujuan untuk menghapuskan atau mengehadkan keterukan manifestasi klinikal utama. Walau bagaimanapun, nisbah jenis rawatan ini dalam sindrom uremik hemolitik dan purpura trombositopenik trombotik adalah berbeza.

Asas rawatan sindrom uremik hemolitik selepas cirit-birit adalah terapi sokongan: pembetulan gangguan air-elektrolit, anemia, kegagalan buah pinggang. Dalam kes manifestasi teruk kolitis hemoragik pada kanak-kanak, pemakanan parenteral diperlukan.

Ramalan

Risiko mengembangkan sindrom uremik hemolitik tipikal selepas jangkitan E. Coli meningkat berkali-kali dengan penggunaan ubat antidiarrheal dan ubat antibakteria, cirit-birit berdarah, demam, muntah dan leukositosis tinggi, terutamanya pada kanak-kanak kecil (di bawah 2 tahun) dan orang tua.

Sindrom uremik hemolitik selepas cirit-birit mempunyai prognosis yang menggalakkan: pemulihan lengkap berlaku dalam 90% kes. Kematian semasa episod akut ialah 3-5% (penurunan mendadak dalam kematian, iaitu 50% pada tahun 1960-an, berlaku akibat kemajuan ketara dalam rawatan kegagalan buah pinggang akut, anemia, hipertensi arteri, gangguan elektrolit yang dicapai sejak 40 tahun yang lalu). Hampir 5% pesakit yang bertahan dalam peringkat akut penyakit ini mengalami kegagalan buah pinggang kronik atau manifestasi extrarenal yang teruk, dan 40% mengalami penurunan jangka panjang dalam SCF.

Anuria yang berlangsung lebih daripada 10 hari, keperluan untuk hemodialisis semasa peringkat akut penyakit, proteinuria berterusan selama setahun selepas episod akut telah dihentikan dikaitkan dengan risiko mengembangkan kegagalan buah pinggang kronik pada masa hadapan. Faktor risiko morfologi untuk prognosis yang tidak baik untuk fungsi buah pinggang ialah nekrosis kortikal fokus, kerosakan kepada lebih daripada 50% glomeruli, dan kerosakan jenis arteriol.

Terdapat 2 varian kursus sindrom uremik hemolitik atipikal.

Yang pertama dicirikan oleh prodrom gastrousus yang jelas, kegagalan buah pinggang akut anurik, dan hipertensi arteri malignan. Dalam tempoh akut, kematian yang tinggi diperhatikan akibat kerosakan teruk pada saluran gastrousus dan sistem saraf pusat. Pemulihan fungsi buah pinggang adalah mungkin dalam kurang daripada 50% pesakit. Varian kedua dicirikan oleh kemerosotan progresif fungsi buah pinggang dan gejala neurologi yang menyerupai thrombotic thrombocytopenic purpura. Bentuk ini boleh menjadi keturunan, biasanya berulang, secara berterusan membawa kepada kegagalan buah pinggang kronik atau kematian.

Purpura trombositopenik trombotik akut pada awal 60-an adalah penyakit yang hampir membawa maut dengan kadar kematian sebanyak 90%. Walau bagaimanapun, pada masa ini, terima kasih kepada diagnosis awal, pembangunan pendekatan terapeutik baru (rawatan dengan plasma beku segar), dan kaedah rawatan rapi moden, kematian telah menurun kepada 15-30%.

Episod berulang purpura trombositopenik trombotik berlaku pada selang 4 minggu atau lebih selepas pemulihan lengkap. Mereka mesti dibezakan daripada kesinambungan episod akut selepas pemberhentian terlalu cepat plasma beku segar, yang menyebabkan gelombang trombositopenia dan hemolisis baru. Kadar berulang kini telah meningkat kepada 30%, yang dikaitkan dengan penurunan kematian semasa episod akut pertama akibat daripada rawatan yang lebih baik. Kambuhan mungkin berlaku beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun selepas permulaan. Walaupun eksaserbasi bertindak balas terhadap rawatan serta episod pertama, prognosis jangka panjang untuk purpura trombositopenik trombotik berulang secara amnya adalah buruk.

Dalam purpura trombositopenik trombotik akut, rawatan tepat pada masanya dengan plasma beku segar membantu mencegah perkembangan kegagalan buah pinggang terminal pada masa hadapan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]