Nefroblastoma

Nefroblastoma adalah tumor malignan embrio kongenital buah pinggang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Insiden nefroblastoma agak tinggi berbanding tumor pepejal ganas lain pada zaman kanak-kanak - 7-8 kes setiap 1 juta kanak-kanak di bawah umur 14 tahun setahun. Risiko mendapat nefroblastoma adalah 1 dalam 8,000-10,000 kanak-kanak. Tumor dikesan terutamanya pada usia 1-6 tahun. Pesakit lebih 6 tahun membentuk kira-kira 15%.

Dalam 5-10% kes, nefroblastoma dua hala didiagnosis. Kerosakan pada buah pinggang kedua bukanlah hasil daripada metastasis, tetapi manifestasi tumor berbilang primer. Nefroblastoma dua hala nyata lebih awal daripada yang unilateral: umur purata diagnosis ialah 15 bulan dan 3 tahun, masing-masing.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Punca nefroblastoma

Nefroblastoma berlaku semasa embriogenesis akibat daripada gangguan dalam pembentukan dan pembezaan tisu buah pinggang. Sehingga satu pertiga daripada pesakit dengan nefroblastoma juga mempunyai kecacatan perkembangan yang berkaitan dengan gangguan embriogenesis lain, dan nefroblastoma boleh menjadi komponen beberapa sindrom keturunan. Kejadian nefroblastoma dan kecacatan perkembangan dikaitkan dengan tindakan satu faktor semasa embriogenesis, yang mana tisu janin bertindak balas dengan pelbagai gangguan.

Nefroblastoma dan sindrom keturunan

Kecacatan kongenital didaftarkan dalam 12-15% kes nefroblastoma. Anomali yang paling kerap dikesan ialah aniridia, hemihypertrophy, sindrom Beckwith-Wiedemann, kecacatan sistem genitouriner (sindrom WAGR, sindrom Denys-Drash), kecacatan sistem muskuloskeletal, hamartoma (hemangiomas, pelbagai nevi, "kotoran kopi" pada kulit), dsb.

Aniridia kongenital didaftarkan dalam 1 daripada 70 pesakit dengan nefroblastoma. Pada masa yang sama, satu pertiga daripada kanak-kanak dengan aniridia spontan kemudiannya mengalami nefroblastoma. Dalam nefroblastoma, katarak, glaukoma kongenital, mikrosefali, perkembangan psikomotor tertangguh, dismorfisme kraniofasial, anomali aurikel, terencat pertumbuhan, kriptorkidisme, hipospadia, buah pinggang ladam juga boleh dikesan. Keabnormalan kromosom dalam kes sedemikian ditunjukkan oleh pemadaman pada lengan pendek kromosom 11 (Pr13) - gen WT-1.

Hemihipertrofi kongenital paling kerap dikaitkan dengan nefroblastoma, tetapi juga boleh dikaitkan dengan tumor korteks adrenal, tumor hati, hamartoma, neurofibromatosis, dan sindrom Russell Silver (dwarfisme).

Sindrom Beckwith-Wiedemann dicirikan oleh visceromegali hiperplastik janin pada buah pinggang, korteks adrenal, pankreas, gonad dan hati, makroglosia, kecacatan dinding abdomen anterior (omphalocele, hernia umbilik, diastasis rekti), hemihypertrophy, mikrosefali, perkembangan psikomotor tertangguh, hipoglisemia yang tertunda, keadaan hipoglikemia. Sindrom ini digabungkan bukan sahaja dengan nefroblastoma, tetapi juga dengan tumor embrio lain: neuroblastoma, rhabdomyosarcoma, hepatoblastoma, teratoblastoma. Dalam 20% individu dengan sindrom Beckwith-Wiedemann, nefroblastoma dua hala dengan pertumbuhan tumor segerak atau metakronus berkembang. Lokus gen yang bertanggungjawab untuk sindrom Beckwith-Wiedemann terletak pada kromosom 11p5 (gen WT-2).

Kanak-kanak yang terdedah kepada nefroblastoma (aniridia kongenital, hemihypertrophy kongenital, sindrom Beckwtth-Wiedetnann) perlu menjalani pemeriksaan ultrasound setiap 3 bulan sehingga mereka mencapai umur 6 tahun.

Anomali perkembangan sistem genitouriner (buah pinggang ladam, displasia buah pinggang, hipospadia, cryptorchidism, duplikasi sistem pengumpulan buah pinggang, penyakit buah pinggang sista) juga dikaitkan dengan mutasi dalam kromosom 11 dan boleh digabungkan dengan nefroblastoma.

Sindrom WAGR (nefroblastoma, aniridia, kecacatan genitouriner, terencat psikomotor) dikaitkan dengan penghapusan kromosom 11p13 (gen WT-1). Keanehan sindrom WAGR adalah perkembangan kegagalan buah pinggang.

Sindrom Denys-Drash (nefroblastoma, glomerulopati, kecacatan genitouriner) juga dikaitkan dengan mutasi titik dalam lokus 11p13 (gen WT-1).

Kecacatan perkembangan sistem muskuloskeletal (kaki kaki, dislokasi pinggul kongenital, patologi tulang rusuk kongenital, dll.) dikesan dalam 3% pesakit dengan nefroblastoma.

Sindrom Ferlmann, Sotos, Stimpson-Golaby-Behemel - yang dipanggil sindrom pertumbuhan berlebihan, ditunjukkan oleh perkembangan pranatal dan postnatal yang dipercepatkan dalam bentuk makroglossia, nephromegali, makrosomia. Dengan sindrom ini, kedua-dua nefroblastoma dan nephroblastomatosis - kegigihan tisu buah pinggang embrio (blastema), selalunya mempunyai watak dua hala, boleh berkembang. Kekerapan nefroblastoma adalah lebih kurang 20-30 kali lebih tinggi daripada kekerapan nefroblastoma. Nefroblastomatosis berpotensi berkembang menjadi nefroblastoma, pemeriksaan ultrasound dinamik diperlukan.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gejala nefroblastoma

Nefroblastoma boleh terpendam untuk masa yang lama. Tiada keabnormalan perkembangan dikesan pada kanak-kanak selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun - dalam tempoh ini, tumor tumbuh dengan perlahan. Kemudian kadar perkembangan tumor meningkat - dari saat ini, pertumbuhan pesat nefroblastoma bermula. Dalam kes ini, simptom utama ialah kehadiran pembentukan yang boleh dirasai dalam rongga perut.

Sebagai peraturan, kesejahteraan subjektif kanak-kanak tetap memuaskan. Oleh kerana nefroblastoma tidak menyebabkan ketidakselesaan sehingga mencapai saiz tertentu, kanak-kanak mungkin tidak memberi perhatian kepada tumor atau menyembunyikannya daripada ibu bapa. Biasanya, ibu bapa sendiri, sebagai peraturan, apabila mandi dan menukar pakaian, menemui asimetri perut dan tumor yang dapat dirasakan pada kanak-kanak. Walau bagaimanapun, walaupun tumor besar, selagi ia tidak menyebabkan asimetri dan pembesaran perut, mungkin kekal tanpa disedari.

Keracunan teruk biasanya diperhatikan hanya dalam kes lanjut. Tidak lebih daripada 25% pesakit mengalami gejala seperti makrohematuria yang disebabkan oleh pecah subkapsular nefroblastoma dan hipertensi arteri yang dikaitkan dengan hiperreninemia.

Nefroblastoma dicirikan oleh metastasis hematogen dan limfogen. Metastasis limfogen adalah awal. Nodus limfa dalam hilus renal, nodus paraaorta dan nodus limfa hilus hati terjejas. Dengan nefroblastoma, trombus tumor boleh didapati di vena kava inferior.

Borang

Struktur histologi dan klasifikasi histologi

Nefroblastoma berasal dari blastema metanephric primitif dan dicirikan oleh heterogeniti histologi. Kira-kira 80% daripada semua kes nefroblastoma adalah yang dipanggil klasik atau tiga fasa varian tumor, yang terdiri daripada tiga jenis sel: epitelium, blastemal dan stromal. Terdapat juga kebanyakan jenis epitelium, kebanyakannya blastemal dan kebanyakannya stromal tumor ini, dengan kandungan salah satu komponen sekurang-kurangnya 65%. Sesetengah tumor boleh menjadi biphasic dan juga monophasic.

Pementasan histologi mengikut Smldr/Harms memperuntukkan pengenalpastian tiga darjah keganasan tumor buah pinggang pada kanak-kanak, yang dikaitkan dengan prognosis penyakit (Jadual 66-1).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pementasan klinikal

Pada masa ini, kumpulan SIOP (Eropah) dan NWTS (Amerika Utara) menggunakan sistem pementasan tunggal untuk nefroblastoma.

• Peringkat I - tumor disetempat di dalam buah pinggang, penyingkiran lengkap mungkin.
• Peringkat II - tumor merebak di luar buah pinggang, penyingkiran lengkap mungkin;
  • percambahan kapsul buah pinggang dengan penyebaran ke dalam tisu perirenal dan/atau hilum buah pinggang:
  • kerosakan pada nodus limfa serantau (peringkat IIN+);
  • luka vaskular extrarenal;
  • lesi ureter.
• Peringkat III - tumor merebak di luar buah pinggang, mungkin tidak lengkap
  • penyingkiran:
  • dalam kes biopsi insisi atau aspirasi;
  • pecah sebelum atau intraoperatif;
  • metastasis peritoneal:
  • kerosakan pada nodus limfa intra-perut, kecuali nodus serantau (peringkat III N+):
  • pengaliran tumor ke dalam rongga perut;
  • penyingkiran bukan radikal.
• Peringkat IV - kehadiran metastasis jauh.
• Peringkat V - nefroblastoma dua hala.

[ 21 ]

Diagnostik nefroblastoma

Palpasi perut sekiranya pembentukan seperti tumor yang dikesan di dalamnya harus dilakukan dengan berhati-hati, kerana trauma yang berlebihan boleh mengakibatkan pecahnya pseudocapsule tumor dengan perkembangan pendarahan intra-perut dan pembenihan total rongga perut dengan sel tumor. Atas sebab yang sama, kanak-kanak dengan nefroblastoma perlu mengikut rejimen perlindungan (rehat, pencegahan jatuh dan lebam).

Topeng nefroblastoma yang paling biasa ialah riket. Gejala biasa riket dan nefroblastoma ialah pembesaran perut dan pengembangan apertur toraks bawah. Gejala mabuk tumor (pucat, murung, kurang selera makan, penurunan berat badan) juga boleh disalah anggap sebagai tanda riket.

Seperti semua tumor malignan lain, diagnostik nefroblastoma adalah berdasarkan kesimpulan morfologi. Walau bagaimanapun, berhubung dengan nefroblastoma, pengecualian kepada peraturan menjalankan biopsi sebelum permulaan terapi kemoradiasi dibenarkan. Semasa biopsi, integriti pseudocapsule dilanggar, dan detritus tumor yang terkandung dalam pseudocapsule, yang mempunyai watak lembek, bertaburan di seluruh rongga perut, yang meningkatkan kelaziman tumor, mengubah peringkat klinikal penyakit (secara automatik dipindahkan ke peringkat III) dan memburukkan lagi pro.gnosis penyakit. Oleh itu, pada pesakit di bawah umur 16 tahun, diagnosis nefroblastoma ditubuhkan semasa pemeriksaan konservatif, tidak termasuk aspirasi dan biopsi insisi. Ini difasilitasi oleh kehadiran tanda diagnostik nefroblastoma yang jelas, mengurangkan ralat diagnostik kepada minimum yang tidak ketara.

Pada masa yang sama, protokol NWTS Amerika mencadangkan penyingkiran awal buah pinggang dengan tumor atau biopsinya, walaupun jika resectability tumor dipersoalkan. Selaras dengan strategi NWTS, pendekatan ini membolehkan mengelakkan kesilapan diagnostik konservatif dan menjalankan semakan menyeluruh organ perut, mengecualikan atau mengesan nodus limfa yang terjejas oleh metastasis dan tumor di buah pinggang yang bertentangan (menurut NWTS, dalam 30% kes nefroblastoma dua hala, tumor dalam buah pinggang kedua tidak dapat divisualisasikan dengan kaedah diagnostik).

Diagnosis fokus tumor primer adalah berdasarkan pencarian tanda-tanda tipikal nefroblastoma dan pengecualian penyakit lain. Pelbagai diagnosis pembezaan termasuk kecacatan buah pinggang, hidronefrosis, tumor neurogenik dan tumor lain ruang retroperitoneal, tumor hati.

Kajian makmal dan instrumental

Ultrasound rongga perut. Ultrasound mendedahkan pembentukan heterogen yang datang dari buah pinggang, berkait rapat dengan sisa-sisa buah pinggang yang musnah. Trombus tumor dalam vena kava inferior boleh dilihat. Dalam tumor yang berasal dari organ lain, buah pinggang akan disesarkan dan cacat. Dalam hidronephrosis, ultrasound mendedahkan pengembangan sistem pengumpulan buah pinggang dan penipisan parenkimnya.

Urografi perkumuhan mendedahkan pada imej tinjauan bayang-bayang pembentukan tumor yang menyesarkan gelung usus. Imej-imej seterusnya mendedahkan sama ada buah pinggang "senyap" atau ubah bentuk, anjakan pelvis buah pinggang dan sistem calyceal dan pemindahan tertunda agen kontras. Dalam kes tumor yang bukan berasal dari buah pinggang, urografi perkumuhan mendedahkan buah pinggang "senyap".

Mereka tidak dikesan, kelewatan agen kontras tidak tipikal, tetapi pencampuran pelvis buah pinggang dan ureter adalah tipikal. Dalam hidronefrosis, pelvis buah pinggang dan sistem ureter diluaskan dan kalices berubah bentuk dalam bentuk syiling, selalunya digabungkan dengan refluks megaureter dan vesicoureteral.

Tomografi berkomputer atau pengimejan resonans magnetik mendedahkan kehadiran tumor yang berasal dari buah pinggang dan memberikan maklumat tambahan tentang penyebaran dan hubungan tumor dengan organ sekeliling.

Angiografi dilakukan apabila terdapat keraguan tentang diagnosis. Angiogram mendedahkan rangkaian patologi saluran, mengenal pasti sumber bekalan darah - arteri buah pinggang (dengan jenis bekalan darah utama).

Secara angiografi dan dengan angioscanning Doppler dupleks warna, adalah mungkin untuk menggambarkan trombus tumor dalam vena kava inferior.

Pemeriksaan radioisotop buah pinggang - renoscintigraphy - membolehkan seseorang menilai kedua-dua fungsi keseluruhan buah pinggang dan fungsi setiap buah pinggang secara berasingan.

Yang paling penting ialah diagnosis pembezaan antara nefroblastoma dan neuroblastoma, kerana gambaran klinikal dan diagnostik tumor ini boleh menjadi sangat serupa dalam beberapa kes. Oleh itu, dalam semua pesakit, semasa diagnosis utama, myelogram diperiksa untuk mengecualikan metastasis neuroblastoma ke sumsum tulang, dan perkumuhan katekolamin dalam air kencing juga diperiksa.

Diagnosis kemungkinan metastasis termasuk X-ray dada (jika perlu - X-ray computed tomography (CT)], ultrasound rongga perut dan ruang retroperitoneal juga berfungsi untuk menilai kemungkinan metastasis dalam nodus limfa serantau, hati, organ dan tisu lain, serta untuk mendiagnosis efusi dalam rongga perut.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kajian mandatori dan tambahan pada pesakit yang disyaki nefroblastoma

Penyelidikan wajib

• Audit fiskal penuh dengan penilaian status tempatan
• Ujian darah klinikal
• Analisis air kencing klinikal
• Ujian darah biokimia (elektrolit, jumlah protein, ujian fungsi hati, kreatinin, urea, laktat dehidrogenase, fosfat alkali, metabolisme fosforus-kalsium) Coagulogram
• UEI organ perut dan ruang retroperitoneal
• CT (MRI) organ perut dan ruang retroperitoneal dengan kontras intravena
• X-ray organ dada dalam lima unjuran (lurus, dua sisi, dua serong)
• Tusukan sumsum tulang dari dua titik
• Scintigraphy buah pinggang kajian katekolamin ECG
• EchoCG

Ujian diagnostik tambahan

• Jika metastasis ke paru-paru dan prolaps tumor melalui diafragma disyaki - CT organ dada
• Dalam kes disyaki metastasis ke otak, serta dalam kes sarkoma sel jernih dan tumor rhabdoid buah pinggang - EchoEG dan CT otak
• Pengimbasan dupleks warna ultrabunyi pada rongga perut dan ruang retroperitoneal
• Angiografi
• Sekiranya kesukaran dalam diagnosis pembezaan dengan tumor neurogenik - MIBG scintigraphy.
• Dalam kes sarkoma sel jelas buah pinggang - scingiography rangka

[ 25 ], [ 26 ]

Rawatan nefroblastoma

Nephroblastoma adalah tumor malignan pepejal pertama pada kanak-kanak, rawatannya dalam onkologi pediatrik membuahkan hasil yang menggalakkan. Pada masa ini, rawatan kompleks nefroblastoma digunakan. Pelan rawatan termasuk kemoterapi, pembedahan radikal dalam jumlah nefroureterektomi tumor dan terapi sinaran.

Tumor dikeluarkan melalui pendekatan laparotomi garis tengah. Memilih mana-mana pendekatan lain adalah satu kesilapan besar, kerana hanya laparotomi garis tengah memberikan peluang yang mencukupi untuk semakan rongga perut, nefroureterektomi tumor, dan penyingkiran nodus limfa yang terjejas oleh metastasis. Sekiranya tumor besar tumbuh ke dalam organ bersebelahan (diafragma, hati), torakofrenikolaparotomi diperlukan. Tumor dikeluarkan sebagai satu blok. Perhatian khusus harus diberikan untuk mencegah pecah tumor intraoperatif dan pengikatan saluran buah pinggang yang tepat pada masanya. Ligasi (penjahitan) dan persilangan ureter perlu dilakukan selepas pengerahannya sejauh mungkin. Ia adalah perlu untuk menyemak semula buah pinggang kontralateral untuk mengecualikan lesi tumornya. Sekiranya terdapat tanda-tanda pembesaran nodus limfa dalam ruang retroperitoneal, paraaorta, mesenterik, dalam porta hepatis, nodus iliac, mereka harus dibiopsi.

Pendekatan moden untuk program rawatan nefroblastoma di Eropah dan Amerika Utara adalah serupa dari segi nefroureterektomi tumor dan kemoterapi dan terapi radiasi pembantu. Perbezaan antara mereka adalah dalam pelaksanaan kemoterapi praoperasi (neoadjuvant) (gabungan asas ubat sitostatik ialah gabungan vincristine dan dactinomycin. Kemoterapi praoperasi dilakukan pada pesakit yang berumur lebih dari 6 bulan).

Di Amerika Syarikat dan Kanada, rawatan nefroblastoma secara tradisinya bermula dengan pembedahan, tanpa kemoterapi praoperasi. Pengecualian adalah tumor yang tidak boleh direseksi dan trombi tumor dalam vena kava inferior. Dalam kes ini, biopsi transkutaneus insisi atau aspirasi dilakukan.

Rawatan nefroblastoma peringkat V

Secara tradisinya, dalam kes nefroblastoma dua hala, petunjuk untuk pembedahan dianggap sebagai kemungkinan reseksi buah pinggang yang paling kurang terjejas. Rawatan pembedahan dilakukan dalam dua peringkat. Pada mulanya, reseksi dilakukan dalam tisu sihat buah pinggang yang paling kurang terjejas dengan tumor, dan selepas beberapa minggu, buah pinggang kedua yang paling terjejas dikeluarkan. Keadaan yang diperlukan untuk melakukan peringkat ke-2 rawatan pembedahan adalah pengesahan fungsi yang mencukupi bagi buah pinggang yang paling kurang terjejas selepas reseksi.

Rawatan nefroblastoma dengan metastasis jauh

Selalunya, metastasis dikesan di dalam paru-paru. Jika mereka boleh direseksi, selepas terapi kemoradiasi, sterno- atau torakotomi dilakukan dengan penyingkiran metastasis pulmonari. Dalam kes ini, dalam kes tanda-tanda radiologi dan CT regresi lengkap metastasis pulmonari, operasi dengan biopsi paru-paru di tempat yang mencurigakan dilakukan.

Ramalan

Prognosis untuk nefroblastoma bergantung kepada varian histologi (terdapat bentuk morfologi yang menggalakkan dan tidak menguntungkan), umur (semakin muda kanak-kanak, lebih baik prognosis) dan peringkat penyakit. Dengan varian histologi yang menggalakkan, sehingga 95% pesakit bertahan pada peringkat I, sehingga 90% pada peringkat II, sehingga 60% pada peringkat III, dan sehingga 20% pada peringkat IV. Prognosis untuk varian histologi yang tidak menguntungkan adalah lebih teruk. Prognosis untuk peringkat V bergantung kepada kemungkinan reseksi salah satu buah pinggang yang terjejas.

[ 27 ]