Penyakit obliteratif pada bahagian bawah kaki: sebab, gejala, diagnosis, rawatan

Kumpulan penyakit ini adalah berdasarkan aterosklerosis arteri pada bahagian bawah kaki, menyebabkan iskemia. Penyakit sederhana mungkin tanpa gejala atau menyebabkan klaudikasio terputus-putus.

Dalam kes yang teruk, sakit rehat mungkin berlaku dengan atrofi kulit, keguguran rambut, sianosis, ulser iskemia, dan gangren. Diagnosis adalah dengan sejarah, pemeriksaan fizikal, dan pengukuran indeks buku lali-brachial. Rawatan penyakit sederhana termasuk penyingkiran faktor risiko, senaman, agen antiplatelet, dan cilostazol atau pentoxifylline bergantung kepada gejala. AAD yang teruk biasanya memerlukan pembedahan angioplasti atau pintasan dan kadangkala amputasi. Prognosis umumnya baik dengan rawatan, walaupun kematian adalah agak tinggi kerana gangguan ini sering dikaitkan dengan penyakit koronari atau serebrovaskular.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Apakah yang menyebabkan penyakit oklusif pada bahagian bawah kaki?

Penyakit melenyapkan anggota bawah (OLED) menjejaskan kira-kira 12% orang di Amerika Syarikat, dengan lelaki lebih kerap terkena. Faktor risiko adalah sama dengan aterosklerosis: hipertensi, dislipidemia [kolesterol lipoprotein berketumpatan rendah (LDL) tinggi, kolesterol lipoprotein berketumpatan tinggi (HDL) rendah], merokok (termasuk perokok pasif), diabetes dan sejarah keluarga aterosklerosis. Obesiti, jantina lelaki, dan tahap homocysteine yang tinggi juga merupakan faktor risiko. Aterosklerosis adalah penyakit sistemik. 50-75% pesakit dengan OLED juga mempunyai penyakit arteri koronari atau penyakit serebrovaskular yang ketara secara klinikal. Walau bagaimanapun, OLED mungkin tidak dapat dikesan kerana pesakit dengan OLED tidak boleh bertolak ansur dengan aktiviti fizikal yang menyebabkan serangan angina.

Gejala penyakit melenyapkan anggota bawah

Biasanya, penyakit oklusif pada bahagian bawah kaki menyebabkan klaudikasio terputus-putus: rasa omelan, sakit, kekejangan, tidak selesa, atau letih pada kaki yang berlaku semasa berjalan dan dilegakan dengan rehat. Gejala klaudikasio biasanya berlaku pada tulang kering, tetapi mungkin juga berlaku di peha, punggung, atau (jarang) lengan. Klaudikasio terputus-putus adalah manifestasi iskemia boleh balik yang disebabkan oleh senaman, serupa dengan angina. Apabila penyakit oklusif berkembang, jarak pesakit boleh berjalan tanpa mengalami simptom mungkin berkurangan, dan pesakit yang mengalami penyakit teruk mungkin mengalami kesakitan semasa berehat, menunjukkan iskemia yang tidak dapat dipulihkan. Sakit rehat biasanya berlaku secara distal, apabila mengangkat kaki (selalunya pada waktu malam), dan lega apabila kaki diturunkan di bawah paras jantung. Kesakitan mungkin dirasakan sebagai sensasi terbakar, walaupun ini jarang berlaku. Kira-kira 20% pesakit dengan penyakit oklusif bahagian bawah tidak mempunyai simptom klinikal, kadangkala kerana mereka tidak cukup aktif untuk menyebabkan iskemia kaki. Sesetengah pesakit mempunyai simptom atipikal (cth, penurunan toleransi senaman yang tidak spesifik, sakit pinggul atau sendi lain).

Penyakit ringan selalunya tidak menyebabkan manifestasi klinikal. Penyakit sederhana dan teruk biasanya mengakibatkan penurunan atau kehilangan nadi periferi (popliteal, dorsal foot, dan shin posterior). Sekiranya nadi tidak dapat dikesan dengan palpasi, ultrasonografi Doppler digunakan.

Apabila anggota badan berada di bawah paras jantung, perubahan warna merah pekat pada kulit (dipanggil pemerah pipi yang bergantung) mungkin berlaku. Dalam sesetengah pesakit, mengangkat kaki menyebabkan anggota badan menjadi pucat dan memburukkan lagi kesakitan iskemia. Apabila kaki diturunkan, masa pengisian vena dipanjangkan (> 15 saat). Edema biasanya tidak berlaku melainkan pesakit mengekalkan kakinya dan dalam kedudukan terpaksa untuk melegakan kesakitan. Pesakit dengan penyakit lenyap kronik pada bahagian bawah mungkin mempunyai kulit yang nipis, pucat dengan rambut yang berkurangan atau hilang. Kaki distal mungkin berasa sejuk. Kaki yang terjejas mungkin berpeluh berlebihan dan menjadi sianosis, mungkin disebabkan peningkatan aktiviti sistem saraf simpatetik.

Apabila iskemia berkembang, ulser mungkin berkembang (biasanya pada jari kaki atau tumit, kadang-kadang pada tulang kering, paha, atau kaki), terutamanya selepas trauma setempat. Ulser selalunya dikelilingi oleh tisu nekrotik hitam (gangren kering). Mereka biasanya menyakitkan, tetapi mungkin tidak dirasai oleh pesakit dengan neuropati periferal akibat diabetes atau alkoholisme kronik. Jangkitan ulser iskemia (gangren basah) adalah perkara biasa dan membawa kepada panniculitis yang progresif dengan cepat.

Tahap penyumbatan arteri mempengaruhi gejala. Penyakit oklusif pada bahagian bawah kaki yang melibatkan aorta dan arteri iliac boleh menyebabkan sensasi terputus-putus pada punggung, paha atau betis, sakit paha dan disfungsi erektil pada lelaki (sindrom Leriche). Dalam oklusi femoropopliteal, klaudikasio biasanya menjejaskan betis, dan nadi di bawah arteri femoral lemah atau tiada. Dalam oklusi kebanyakan arteri distal, nadi femoropopliteal mungkin teraba, tetapi ia tidak hadir di kaki.

Diagnosis penyakit melenyapkan anggota bawah

Penyakit melenyapkan anggota bawah mungkin disyaki secara klinikal, tetapi selalunya tidak dikenali kerana ramai pesakit mempunyai simptom atipikal atau tidak cukup aktif untuk menyebabkan manifestasi klinikal. Sindrom Radikular juga boleh menyebabkan sakit kaki semasa berjalan, tetapi ia berbeza kerana kesakitan (dipanggil pseudoclaudication) memerlukan duduk dan bukannya menghentikan pergerakan untuk melegakannya, dan nadi distal dipelihara.

Diagnosis disahkan oleh kajian bukan invasif. Tekanan darah diukur pada kedua-dua lengan dan kedua-dua kaki. Oleh kerana nadi di kaki sukar untuk dipalpasi, probe Doppler diletakkan di atas a. dorsalis pedis atau arteri tibial posterior. Ultrasonografi Doppler sering digunakan, kerana kecerunan tekanan dan bentuk gelombang nadi boleh membantu membezakan bentuk terpencil ALI dengan penyetempatan di kawasan bifurkasi aorta dari femoropopliteal dan varian dengan penyetempatan perubahan dalam kapal yang terletak di bawah paras lutut.

Indeks buku lali-brachial rendah (0.90) (nisbah BP buku lali ke lengan) menunjukkan varian penyakit yang boleh diklasifikasikan sebagai ringan (0.71-0.90), sederhana (0.41-0.70), atau teruk (0.40). Jika indeks adalah normal (0.91-1.30), tetapi OD masih disyaki, indeks ditentukan selepas senaman. Indeks yang tinggi (> 1.30) mungkin menunjukkan penurunan keanjalan dinding pembuluh kaki (cth, dalam arteriosklerosis Mönckeberg dengan kalsifikasi dinding arteri). Jika indeksnya > 1.30, tetapi OD masih disyaki, ujian tambahan dilakukan (cth, ultrasonografi Doppler, pengukuran BP pada jari kaki pertama menggunakan cuff jari kaki) untuk mengenal pasti kemungkinan stenosis atau oklusi arteri. Lesi iskemia biasanya tidak sembuh apabila BP sistolik < 55 mmHg (< 70 mmHg pada pesakit diabetes); luka selepas amputasi bawah lutut biasanya sembuh jika BP > 70 mmHg.

Vasografi memberikan penjelasan terperinci tentang lokasi dan tahap stenosis atau oklusi arteri. Data daripada kajian ini menentukan tanda-tanda untuk pembetulan pembedahan atau angioplasti intravaskular perkutaneus (PVA). Vasografi tidak menggantikan kajian bukan invasif, kerana ia tidak memberikan sebarang maklumat tambahan tentang keadaan fungsi kawasan patologi. Vasografi dengan MRI dan vasografi dengan CT adalah kajian atraumatik yang akhirnya boleh menggantikan vasografi kontras.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rawatan penyakit melenyapkan anggota bawah

Semua pesakit memerlukan penghapusan aktif atau pengubahsuaian faktor risiko, termasuk berhenti merokok dan kawalan diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensi, dan hyperhomocysteinemia. Penyekat β-adrenergik adalah selamat jika tahap keparahan penyakit adalah sederhana.

Aktiviti fizikal, seperti 35-50 min treadmill atau senaman-rehat-senam treadmill berjalan 3-4 kali seminggu, adalah rawatan yang penting tetapi jarang berlaku. Ia boleh meningkatkan jarak berjalan kaki tanpa gejala dan meningkatkan kualiti hidup. Mekanisme mungkin termasuk peredaran cagaran yang meningkat, fungsi endothelial yang lebih baik disebabkan oleh vasodilatasi kapilari, kelikatan darah yang berkurangan, fleksibiliti membran sel darah merah yang lebih baik, pengurangan keradangan iskemia dan pengoksigenan tisu yang lebih baik.

Pesakit dinasihatkan supaya menjaga kaki mereka di bawah paras jantung. Untuk mengurangkan sakit malam, kepala katil boleh dinaikkan 4-6 inci (10-15 cm) untuk melancarkan aliran darah ke kaki.

Ia juga disyorkan untuk mengelakkan selsema dan ubat-ubatan yang menyebabkan vasoconstriction (seperti pseudoephedrine, yang terdapat dalam banyak ubat sakit kepala dan selsema).

Penjagaan kaki pencegahan haruslah sangat teliti, sama seperti penjagaan khas yang diberikan kepada pesakit diabetes:

• pemeriksaan harian kaki untuk kerosakan dan lesi;
• rawatan jagung dan kapalan di bawah bimbingan pakar ortopedik;
• membasuh kaki setiap hari dalam air suam dengan sabun lembut, diikuti dengan pembersihan ringan tetapi menyeluruh dan pengeringan lengkap;
• pencegahan kecederaan haba, kimia dan mekanikal, terutamanya disebabkan oleh kasut yang tidak selesa.

Ubat antiplatelet boleh mengurangkan sedikit simptom dan meningkatkan jarak berjalan kaki tanpa gejala. Lebih penting lagi, ubat-ubatan ini mengubah suai aterogenesis dan membantu mencegah serangan penyakit jantung koronari dan serangan iskemia sementara. Pilihan rawatan yang mungkin termasuk 81 mg asid acetylsalicylic sekali sehari, 25 mg asid acetylsalicylic dengan 200 mg dipyridamole sekali sehari, 75 mg clopidogrel secara lisan sekali sehari, atau 250 mg ticlopidine secara lisan dengan atau tanpa asid acetylsalicylic. Asid acetylsalicylic biasanya digunakan sebagai monoterapi sebagai ubat pertama, kemudian boleh ditambah atau digantikan dengan ubat lain jika penyakit melenyapkan bahagian bawah berlanjutan.

Pentoxifylline secara lisan 400 mg 3 kali sehari dengan makanan atau cilostazol secara lisan 100 mg boleh diberikan untuk mengurangkan klaudikasio terputus-putus, meningkatkan aliran darah, dan meningkatkan pengoksigenan tisu di kawasan yang rosak; bagaimanapun, ubat-ubatan ini bukanlah pengganti untuk penghapusan faktor risiko dan senaman. Mengambil ubat ini selama 2 bulan atau lebih mungkin selamat kerana kesan buruk, walaupun berbeza-beza, jarang berlaku dan ringan. Kesan buruk cilostazol yang paling biasa ialah sakit kepala dan cirit-birit. Cilostazol dikontraindikasikan dalam kegagalan jantung yang teruk.

Ubat lain yang boleh mengurangkan klaudikasio sedang dalam kajian. Ia termasuk L-arginine (prekursor vasodilator yang bergantung kepada endothelium), nitrik oksida, prostaglandin vasodilator, dan faktor pertumbuhan angiogenik (cth, faktor pertumbuhan endothelial vaskular, faktor pertumbuhan fibroblast asas). Terapi gen untuk penyakit oklusif bahagian bawah juga sedang dikaji. Pada pesakit dengan iskemia anggota badan yang teruk, penggunaan parenteral jangka panjang prostaglandin vasodilator boleh mengurangkan kesakitan dan memudahkan penyembuhan ulser, dan suntikan intramuskular DNA kejuruteraan genetik yang mengandungi faktor pertumbuhan endothelial vaskular boleh mendorong pertumbuhan saluran darah cagaran.

Angioplasti endovaskular perkutaneus

Angioplasti perkutaneus dengan atau tanpa stenting adalah asas utama teknik bukan pembedahan untuk melebarkan oklusi vaskular. Angioplasti perkutaneus dengan stenting boleh mengekalkan pelebaran arteri lebih baik daripada pelebaran belon sahaja, dengan kadar reocclusion yang lebih rendah. Stent lebih berkesan pada arteri besar, aliran tinggi (iliac dan renal), dan kurang berkesan pada arteri yang lebih kecil dan dalam oklusi yang panjang.

Petunjuk untuk angioplasti perkutaneus adalah serupa dengan rawatan pembedahan: klaudikasio terputus-putus yang mengurangkan aktiviti fizikal, sakit semasa rehat, dan gangren. Lesi yang boleh disembuhkan ialah stenosis iliac pendek yang mengehadkan aliran (panjang kurang daripada 3 cm) dan stenosis tunggal atau berbilang pendek dari segmen femoropopliteal cetek. Oklusi lengkap (sehingga 10-12 cm panjang) arteri femoral dangkal boleh berjaya diluaskan, tetapi hasilnya lebih baik untuk oklusi 5 cm atau kurang panjang. Angioplasti perkutaneus juga berkesan untuk stenosis iliac terhad yang terletak proksimal kepada cantuman pintasan arteri femoropopliteal.

Angioplasti intravaskular perkutaneus kurang berkesan dalam lesi meresap, oklusi panjang dan plak berkalsifikasi sipi. Patologi ini paling kerap berkembang dalam diabetes mellitus, terutamanya menjejaskan arteri kecil.

Komplikasi angioplasti intravaskular perkutaneus termasuk trombosis di tapak pelebaran, embolisasi distal, pembedahan intim dengan oklusi flap, dan komplikasi yang berkaitan dengan penggunaan natrium heparin.

Dengan pemilihan pesakit yang betul (berdasarkan angiografi yang lengkap dan berprestasi baik), kadar kejayaan awal menghampiri 85-95% untuk arteri iliac dan 50-70% untuk arteri kaki dan femoral. Kadar berulang adalah agak tinggi (25-35% dalam tempoh 3 tahun), dan ulangan angioplasti intravaskular perkutaneus mungkin berjaya.

Rawatan pembedahan penyakit melenyapkan anggota bawah

Rawatan pembedahan ditunjukkan untuk pesakit yang selamat boleh menjalani campur tangan vaskular utama dan simptom yang teruk tidak bertindak balas terhadap rawatan bukan invasif. Matlamatnya adalah untuk melegakan simptom, menyembuhkan ulser, dan mencegah amputasi. Memandangkan ramai pesakit mempunyai penyakit arteri koronari bersamaan, mereka dianggap berisiko tinggi untuk pembedahan memandangkan risiko sindrom koronari akut, jadi fungsi jantung pesakit biasanya dinilai sebelum pembedahan.

Thromboendarterektomi (pembedahan membuang objek yang tersumbat) dilakukan untuk lesi yang pendek dan terhad pada aorta, iliac, arteri femoral biasa atau dalam femoral.

Revaskularisasi (cth, anastomosis femoropopliteal) menggunakan bahan sintetik atau semulajadi (selalunya vena saphenous atau vena lain) digunakan untuk memintas segmen tersumbat. Revaskularisasi membantu mencegah amputasi anggota dan mengurangkan kepincangan.

Pada pesakit yang tidak dapat bertolak ansur dengan pembedahan yang meluas, simpatektomi mungkin berkesan apabila oklusi distal menyebabkan sakit iskemia yang teruk. Sekatan simpatetik kimia adalah sama keberkesanannya dengan simpatektomi pembedahan, jadi yang terakhir jarang dilakukan.

Amputasi adalah pilihan terakhir, ditunjukkan untuk jangkitan yang sukar dikawal, kesakitan yang tidak dapat dikawal semasa rehat, dan gangren yang progresif. Amputasi hendaklah sejauh mungkin, memelihara lutut untuk membolehkan penggunaan prostesis secara optimum.

Terapi mampatan luaran

Mampatan pneumatik luaran anggota bawah untuk meningkatkan aliran darah distal adalah kaedah pilihan untuk penyelamatan anggota badan pada pesakit dengan penyakit teruk yang tidak dapat bertolak ansur dengan pembedahan. Secara teorinya, ia mengurangkan edema dan meningkatkan aliran darah arteri, pulangan vena, dan pengoksigenan tisu, tetapi terdapat penyelidikan yang tidak mencukupi untuk menyokong penggunaannya. Cuff atau stoking pneumatik diletakkan pada bahagian bawah kaki dan mengembang secara berirama semasa diastole, systole, atau sebahagian daripada kedua-duanya selama 1 hingga 2 jam beberapa kali seminggu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]