Operasi untuk aneurisma arteri dan kecacatan arteriovenous otak

Rawatan pembedahan aneurisma arteri

Terdapat dua pendekatan yang berbeza secara asas untuk rawatan pembedahan aneurisme:

1. Akses intrakranial tradisional dengan pengasingan arteri pembawa dan pengecualian aneurisme daripada aliran darah umum dengan memotong lehernya atau penyumbatan paksa arteri pembawa aneurisme (perangkap). Dalam kes yang jarang berlaku, terutamanya kompleks, pembalut kantung aneurisma dengan otot atau bahan sintetik khas (surgigel, tachocomb) digunakan.
2. Kaedah endovaskular, intipatinya adalah untuk melakukan semua manipulasi yang bertujuan untuk mematikan aneurisme di dalam kapal di bawah kawalan imej X-ray. Oklusi kekal aneurisme dicapai dengan memperkenalkan sama ada kateter belon boleh tanggal atau mikrospiral khas (gegelung).

Kaedah intrakranial pengecualian aneurisme secara teknikalnya lebih kompleks dan traumatik untuk pesakit, tetapi dari segi kebolehpercayaan ia menduduki tempat utama.

Operasi ini melibatkan melakukan kraniotomi osteoplastik, pembukaan luas tangki basal dengan aspirasi cecair serebrospinal, yang membolehkan mengurangkan jumlah otak dan meningkatkan akses ke arteri pangkal otak. Menggunakan mikroskop operasi dan peralatan pembedahan mikro, arteri pembawa mula-mula diasingkan, kemudian satu atau dua arteri eferen diasingkan. Ini dilakukan untuk dapat menggunakan klip sementara sekiranya berlaku pecah intraoperatif aneurisme. Peringkat utama ialah pengasingan leher aneurisme. Badan aneurisme, kecuali yang gergasi, biasanya tidak dipotong. Ia cukup untuk menggunakan klip pada leher aneurisme, dengan pasti memutuskannya dari aliran darah. Klip spring boleh tanggal yang memampatkan sendiri yang dibangunkan pada tahun 70-an abad ke-20 oleh S. Drake dan M. Yasargil digunakan di seluruh dunia.

Pembedahan intrakranial boleh menjadi rekonstruktif dan dekonstruktif. Semua pakar bedah berusaha untuk melakukan pembedahan rekonstruktif yang membolehkan aneurisme dimatikan sambil memelihara semua arteri aferen dan eferen. Dalam kes di mana, disebabkan oleh keanehan lokasi anatomi dan bentuk kantung aneurisma, adalah mustahil untuk mematikannya secara rekonstruktif, perangkap dilakukan, iaitu mematikan aneurisme bersama-sama dengan arteri pembawa. Selalunya, operasi sedemikian berakhir dengan infarksi serebrum dan perkembangan defisit neurologi yang teruk pada pesakit. Kadang-kadang, dalam situasi sedemikian, pakar bedah saraf memilih untuk tidak mematikan arteri, tetapi untuk membalut aneurisme dengan otot atau bahan sintetik khas untuk menguatkan dinding dari luar dengan fibrosis yang berkembang sebagai tindak balas kepada badan asing.

Pembedahan endovaskular dilakukan dengan memasukkan kateter belon yang boleh ditanggalkan ke dalam rongga aneurisme melalui arteri karotid biasa (aneurisme lembangan karotid) atau melalui arteri femoral (aneurisme lembangan vertebrobasilar). Kateter belon khas yang direka oleh FA Serbinenko digunakan untuk mengecualikan aneurisme daripada aliran darah. Belon dimasukkan ke dalam rongga aneurisme di bawah kawalan sinar-X dan diisi dengan jisim silikon yang mengeras dengan cepat. Isipadu silikon yang disuntik mestilah betul-betul sepadan dengan isipadu rongga dalaman aneurisme. Melebihi jumlah ini boleh menyebabkan pecahnya kantung aneurisma. Menyuntik volum yang lebih kecil tidak akan memastikan oklusi aneurisme yang boleh dipercayai. Dalam sesetengah kes, tidak mungkin untuk mengecualikan aneurisme dengan belon sambil mengekalkan patensi arteri. Dalam kes ini, adalah perlu untuk mengorbankan arteri pembawa, tidak termasuk bersama-sama dengan aneurisme. Sebelum mematikan aneurisme, oklusi percubaan dilakukan dengan memasukkan larutan garam ke dalam belon. Jika defisit neurologi tidak bertambah teruk dalam masa 25-30 minit, belon diisi dengan silikon dan dibiarkan kekal di dalam rongga arteri induk, mematikannya bersama-sama dengan aneurisme. Dalam dekad yang lalu, mikrospiral boleh tanggal telah menggantikan belon di kebanyakan klinik. Produk teknologi baharu yang paling progresif telah menjadi mikrospiral platinum yang boleh dipisahkan secara elektrolitik. Menjelang Ogos 2000, lebih 60,000 pesakit di seluruh dunia telah dibedah menggunakan kaedah ini. Kebarangkalian untuk melakukan operasi rekonstruktif menggunakan lingkaran adalah jauh lebih tinggi, dan kebarangkalian pecah intraoperatif aneurisme adalah lebih rendah daripada dengan belon.

Menilai kedua-dua kaedah, perlu diperhatikan bahawa kaedah intrakranial telah menjadi kaedah utama sehingga kini. Dan kaedah ini, sebagai lebih dipercayai dan boleh dikawal, harus digunakan untuk kebanyakan operasi. Hanya aneurisma yang pengecualian langsungnya dikaitkan dengan trauma otak yang ketara harus menjalani operasi endovaskular.

Ciri-ciri teknik pembedahan dalam penghapusan kecacatan arteriovenous

Extirpation, atau penyingkiran kecacatan arteriovenous, adalah salah satu operasi yang paling kompleks dalam pembedahan saraf. Ia memerlukan bukan sahaja teknik pembedahan tinggi pakar bedah dan peralatan teknikal yang baik dari bilik operasi (mikroskop, mikroinstrumen), tetapi juga pengetahuan tentang ciri-ciri pemusnahan. AVM tidak boleh dianggap sebagai tumor, ia tidak boleh dikeluarkan di bahagian-bahagian, adalah perlu untuk membezakan dengan tepat saluran arteri aferen daripada urat penyaliran, dapat secara konsisten mengasingkan, menggumpal dan menyeberanginya. Pendarahan yang berlaku semasa operasi dari kapal AVM boleh mengelirukan pakar bedah yang tidak terlatih, dan sebarang panik semasa operasi sedemikian penuh dengan akibat yang serius, termasuk kematian. Oleh itu, pakar bedah yang pergi ke operasi yang kompleks perlu mengetahui tentang semua ciri-cirinya, kemungkinan komplikasi dan kaedah menanganinya.

Syarat pertama ialah anda tidak boleh pergi ke pembedahan tanpa mempunyai idea penuh tentang saiz kecacatan, lokasinya dan semua sumber bekalan darah. Kesilapan boleh menyebabkan pakar bedah terlanggar dinding AVM semasa pembedahan dan merosakkannya. Tetingkap trepanasi yang tidak mencukupi merumitkan tindakan pakar bedah dan membolehkan pembedahan yang dilakukan secara traumatik. Tetingkap trepanasi hendaklah 1.5-2 kali lebih besar daripada saiz maksimum AVM.

Dura mater dibuka dengan hirisan berbentuk arka, bersempadan dengan AVM pada semua sisi dan melebihi dimensinya sebanyak 1.5-2 cm. Dalam kes lokasi convexital AVM, adalah sangat penting untuk tidak merosakkan urat penyaliran, yang sering menggariskan dan bersinar melalui membran yang ditipis. Mengembalikan dura mater juga merupakan saat yang penting dan bertanggungjawab. Di satu pihak, membran boleh dipateri ke urat penyaliran dan saluran AVM, dan sebaliknya, saluran membran boleh mengambil bahagian dalam bekalan darah AVM. Peringkat ini harus dilakukan menggunakan optik dan, jika tidak mungkin untuk memisahkan membran dengan mudah dari kapal AVM, ia harus dipotong dengan hirisan bersempadan dan dibiarkan.

Adalah penting untuk menilai dengan betul sempadan kecacatan dan arachnoid dan pia mater digumpalkan dan dibedah di sepanjang perimeter di atas sempadan yang dijangkakan. Urat yang mengalir terpelihara. Arteri penyusuan utama terletak di dalam tangki subarachnoid atau jauh di dalam alur, jadi ia boleh diasingkan dengan trauma yang minimum.

Apabila menentukan sumber bekalan darah, adalah perlu untuk mengenal pasti yang utama dan sekunder. Kecacatan arteriovenous harus diasingkan berhampiran sumber utama bekalan darah, tetapi urat yang mengalir tidak boleh rosak atau terputus. Dalam AVM, terdapat keseimbangan tertentu antara darah yang masuk dan keluar, halangan sedikit aliran keluar darah tidak dapat dielakkan membawa kepada peningkatan mendadak dalam jumlah AVM, regangan berlebihan saluran vena dan pecah serentak beberapa daripadanya. Jika bukan saluran dangkal yang rosak, tetapi yang intracerebral, maka darah bergegas ke dalam otak dan ruang subarachnoid, menyebabkan prolaps tajam otak. Untuk mengelakkan ini, anda harus mengetahui peraturan berikut:

1. AVM dan arteri aferen diasingkan pada jarak dari vena penyaliran utama.
2. Jika arteri aferen dan vena penyaliran terletak berdekatan antara satu sama lain, menggunakan teknik mikro, vena penyaliran diasingkan dan dipagari dengan jalur kapas.
3. Jika dinding vena rosak semasa pengekstrakan dan pendarahan teruk berlaku, ia tidak boleh terjepit atau membeku. Ia perlu memohon jalur kapas yang direndam dalam hidrogen peroksida ke tapak pecah dan tekan dengan spatula supaya pendarahan berkurangan, tetapi aliran darah melalui urat dikekalkan.
4. Pembekuan atau pemotongan urat akan mengurangkan aliran keluar darah dan membawa kepada komplikasi yang diterangkan di atas, jadi lebih baik menunggu lebih lama dan mencapai hemostasis lengkap tanpa mematikan urat. Walaupun darah bocor melepasi jaket empuk pada mulanya, jangan tergesa-gesa. Selepas 5-10 minit, pendarahan biasanya berhenti. Adalah lebih baik untuk melakukan hemostasis dengan span hemostatik seperti "Spongostan".
5. Sebelum membekukan arteri aferen, adalah perlu untuk memastikan bahawa ia bukan vena, kerana vena juga membawa darah merah. Tetapi oleh kerana dinding vena lebih nipis daripada dinding arteri, ia juga berwarna lebih merah daripada arteri. Kadangkala, aliran darah bergelora melaluinya boleh dilihat di bawah mikroskop. Arteri mempunyai warna merah jambu yang lebih kusam. Semasa pembekuan dengan arus yang lemah, dinding vena mengecut dengan mudah, dan arteri yang besar sukar untuk membeku. Tetapi ini tidak mencukupi untuk mengenal pasti arteri dan urat dengan tepat. Sekiranya keraguan, klip vaskular boleh tanggal boleh diletakkan pada arteri yang disyaki. Sekiranya tiada tindak balas, maka ia adalah saluran arteri. Jika, secara literal di hadapan mata anda, AVM mula meningkat dalam jumlah dan denyutan meningkat, maka urat telah dipotong, dan klip itu harus dikeluarkan dengan serta-merta.
6. Kecacatan mesti diasingkan dari semua pihak, tetapi pertama sekali dari sisi sumber bekalan darah. Dalam kes ini, tisu otak yang bersebelahan dengan badan kecacatan itu direseksi dengan sedutan halus, tetapi dengan cara yang tidak mencederakan kapalnya. Semua arteri dan vena sekunder yang ditemui di sepanjang jalan digumpal dan bersilang berturut-turut. Mungkin terdapat beberapa dozen kapal sedemikian. Sekiranya pendarahan berlaku bukan dari badan kecacatan, tetapi dari saluran aferen atau eferen sehingga diameter 1.5-2 mm, mereka harus digumpalkan dengan pinset bipolar.
7. Apabila arteri penyusuan utama dimatikan, kecacatan mungkin berkurangan saiznya dan menjadi lebih gelap. Walau bagaimanapun, seseorang tidak boleh berehat sehingga AVM dikeluarkan sepenuhnya, kerana arteri sekunder yang boleh menyebabkan pendarahan serius jika dinding kecacatan rosak belum lagi dimatikan.
8. Apabila mengeluarkan AVM, pakar bedah mungkin meninggalkan kawasannya dalam masalah otak tanpa disedari. Ini amat berbahaya jika aliran masuk arteri kepada mereka dikekalkan, tetapi aliran keluar terjejas. Dalam kes ini, sejurus selepas penyingkiran kecacatan arteriovenous, otak mungkin mula "membengkak" dan berdarah dari dinding luka otak. Mungkin terdapat beberapa punca pendarahan. Kawasan pendarahan hendaklah ditutup dengan jalur kapas, ditekan sedikit dengan spatula dan dengan cepat mula mereseksi bahan otak dengan sedutan di sekeliling setiap punca pendarahan, dan, setelah menemui saluran arteri utama, menggumpal atau klipkannya.
9. Sebelum menutup luka, adalah perlu untuk memastikan kebolehpercayaan hemostasis, yang mana pakar anestesi secara buatan mencipta hipertensi arteri sederhana. Tidak mustahil untuk menjahit membran terhadap latar belakang tekanan arteri rendah. Sebilangan pengarang cuba menjelaskan pembengkakan otak akut selepas penyingkiran AVM oleh hiperemia akutnya, disebabkan oleh penghapusan sumber "radiasi". Ini amat berbahaya dalam kes di mana arteri aferen utama lebih daripada 8 cm panjang. Walau bagaimanapun, Yashargil yakin bahawa "bengkak" akut hanyalah akibat daripada pemusnahan bukan radikal AVM.
10. Jika, walaupun semua langkah berjaga-jaga, anda masih mematikan urat penyaliran sebelum waktunya dan jumlah AVM telah meningkat, anda harus segera mengurangkan tekanan arteri kepada 70-80 mm Hg. Ini boleh mengelakkan beberapa pecah salurnya dan membolehkan anda mencari arteri penyusuan dan mematikannya secara berurutan.
11. Jika banyak pecah salur AVM berlaku, jangan tergesa-gesa untuk membekukannya, ini hanya akan meningkatkan pendarahan. Tekan mereka dengan jalur kapas yang direndam dalam hidrogen peroksida, dan secepat mungkin cari arteri penyusuan dan matikannya. Hanya taktik sedemikian akan menyelamatkan nyawa pesakit.
12. Jika pakar bedah melebih-lebihkan kebolehannya dan semasa operasi menyedari bahawa dia tidak akan dapat melakukan pemusnahan radikal, dia boleh menghentikan operasi jika:
    • a) aliran keluar daripada AVM tidak terjejas;
    • b) aliran arteri kepadanya berkurangan;
    • c) hemostasis sesuai walaupun dengan latar belakang hipertensi arteri buatan.
13. Pembuangan sebahagian daripada kecacatan arteriovenous tidak boleh dicuba dengan sengaja.
14. Apabila pergi untuk pembedahan, anda harus sentiasa memikirkan kemungkinan pemindahan darah. Lebih besar saiz AVM, lebih banyak darah diperlukan semasa pembedahan.
15. Kehilangan darah sehingga 1 liter boleh dikompensasikan dengan larutan pengganti plasma, tetapi kehilangan darah yang besar memerlukan pemindahan darah. Kami mengesyorkan mengambil 200 ml darah daripada pesakit 1-2 kali sebelum operasi dan memasukkan semula semasa operasi. Ini membolehkan dalam kebanyakan kes melakukan tanpa darah penderma.
16. Radikaliti pemusnahan AVM ditunjukkan oleh perubahan dalam warna semua urat yang mengalir: mereka menjadi warna ceri gelap. Pemeliharaan sekurang-kurangnya satu urat merah terang menunjukkan bahawa operasi itu tidak radikal.

Bersama-sama dengan pemusnahan radikal kecacatan arteriovenous, dalam beberapa tahun kebelakangan ini kaedah endovaskular oklusi AVM telah diperkenalkan. Untuk tujuan ini, pelbagai bahan thrombosing dimasukkan ke dalam saluran kecacatan. Sebelum ini, ini adalah komposisi berdasarkan sebatian pelekat - cyanoacrylates. Kini yang paling menjanjikan ialah embolin, iaitu larutan 10% poliuretana linear molekul rendah dalam dimetil sulfoksida kontang. Embolin, apabila bersentuhan dengan darah, menyebabkan perkembangan pesat trombus konsistensi fibril-anjal. Dalam kebanyakan kes, AVM boleh dikecualikan secara subtotal (90-95%), yang mencukupi untuk mengelakkan pecahnya berulang. Oklusi endovaskular paling banyak ditunjukkan untuk pesakit dengan AVM ganglia dan pons basal, serta untuk AVM gergasi mana-mana penyetempatan. Dalam sesetengah kes, embolisasi endovaskular AVM dilakukan sebagai peringkat pertama sebelum pemusnahan radikalnya. Ini mencapai pengurangan kehilangan darah semasa pembedahan terbuka.

Kecacatan bersaiz kecil dan sederhana juga boleh digabungkan dengan rasuk proton terarah, tetapi kaedah ini hanya boleh digunakan di klinik yang dilengkapi dengan pemecut linear. Atas sebab ini, kaedah ini belum digunakan secara meluas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]