Herpes oftalmik

Virus herpes simplex jenis 1 (HSV-1) dan virus varicella-zoster (VZV) kekal sebagai patogen virus yang paling biasa menyebabkan pelbagai gangguan mata. Herpes oftalmik secara tradisinya dianggap disebabkan oleh HSV-1.

Namun begitu, sebilangan penyelidik memetik data mengenai peratusan ketara kes pengesanan HSV-2 dalam lesi mata, yang lebih kerap menyebabkan herpes genital. Persoalan kemungkinan perananHSV jenis 6 dalam patogenesis keratitis herpetik yang teruk masih boleh dipertikaikan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi oftalmoherpes

Malangnya, herpes oftalmik tidak tertakluk kepada pendaftaran mandatori di Ukraine, jadi penyebaran jangkitan mata ini hanya boleh dinilai lebih kurang, berdasarkan data statistik yang sama dari pengarang asing.

Dalam struktur herpes oftalmik, kornea mata (keratitis) kebanyakannya terjejas. Keratitis herpetik (HK) menyumbang 20-57% daripada semua penyakit radang kornea pada orang dewasa dan 70-80% daripada semua penyakit radang kornea pada kanak-kanak. Kajian yang dijalankan dalam tempoh 1985-1987 di Klinik Mata Bristol (England) menunjukkan bahawa 120 kes keratitis herpetik primer didaftarkan setiap tahun untuk populasi 863,000, yang sepadan dengan kadar kejadian keratitis herpetik primer kira-kira 1:8000. Pengiraan ini konsisten dengan data yang dilaporkan sebelum ini oleh pelbagai pengarang.

Herpes kornea berulang berlaku dalam 25% kes selepas serangan mata pertama dan dalam 75% selepas serangan berulang. Faktor-faktor untuk perkembangan penyakit ini adalah pengaktifan semula virus yang berterusan atau jangkitan semula dengan virus herpes eksogen. Herpes kornea berulang adalah penyakit yang telah menjadi salah satu punca utama melumpuhkan kelegapan kornea dan buta kornea di negara sederhana.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenesis oftalmoherpes

Patogenesis herpes oftalmik ditentukan oleh sifat-sifat virus dan tindak balas imun spesifik makroorganisma yang berlaku sebagai tindak balas kepada pengenalan HSV. Virus ini menjejaskan tisu mata apabila ia mengatasi mekanisme pertahanan tempatan, yang termasuk pengeluaran antibodi rembesan (S-IgA) oleh sel-sel tisu limfoid subepithelial, pengeluaran interferon tempatan, dan limfosit yang sensitif.

Masuk ke dalam tisu mata secara eksogen (melalui epitelium), secara neurogen atau hematogen, HSV mula membiak secara aktif dalam sel-sel epitelium kornea, yang, akibat proses sitopatik dan dystrophik, mengalami nekrosis dan pengelupasan. Dalam keratitis dangkal (epitelium kornea terutamanya terjejas), pada peringkat ini pembiakan selanjutnya virus dalam kornea terhenti, kecacatan tisu kornea diepitelial, dan virus masuk ke dalam keadaan berterusan. Dalam keadaan berterusan, virus boleh didapati bukan sahaja di ganglion trigeminal, tetapi juga di kornea itu sendiri.

Virus berterusan boleh diaktifkan di bawah sebarang keadaan yang tidak menguntungkan. Punca yang paling biasa ialah tekanan, kehamilan, trauma, insolasi, jangkitan, hipotermia. Dalam penerbitan terpencil pengarang asing, ketiadaan pergantungan kekerapan HS berulang pada umur, jantina, bermusim, manifestasi kulit jangkitan herpes telah diperhatikan. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, data mengenai kejadian herpes oftalmik kambuh selepas pendedahan laser dan terhadap latar belakang rawatan dengan prostaglandin (latanoprost) mula muncul dalam kesusasteraan. Data diberikan mengenai kambuhan herpes oftalmik semasa rawatan dengan imunosupresan - cyclophosphamide dan dexamethasone. Peranan latanoprost sebagai faktor yang memprovokasi perkembangan eksaserbasi HS disahkan oleh kerja eksperimen pada arnab.

Patogenesis bentuk GC dalam (dengan penglibatan mendalam stroma kornea) adalah samar-samar. Di satu pihak, HSV mempunyai kesan merosakkan langsung pada sel, menyebabkan kematian mereka dengan perkembangan tindak balas keradangan yang seterusnya. Sebaliknya, beberapa pengarang menunjukkan keupayaan HSV untuk meniru antigen dengan kemunculan antigen tindak balas silang yang bertanggungjawab untuk mencetuskan tindak balas autoimun dalam kornea.

Bentuk klinikal dan gejala herpes oftalmik

Klasifikasi paling lengkap, meliputi kedua-dua varian patogenetik dan klinikal herpes oftalmik, ialah klasifikasi Profesor AA Kasparov (1989). Ia mengambil kira bentuk patogenetik (utama dan berulang) dan klinikal-anatomi (lesi bahagian anterior dan posterior mata) herpes oftalmik.

Herpes oftalmik primer sebagai bentuk bebas agak jarang berlaku (menurut pelbagai pengarang - tidak lebih daripada 10% daripada semua kes lesi mata herpetik). Majoriti (lebih 90%) adalah herpes oftalmik berulang (sekunder), dengan lesi satu mata paling kerap diperhatikan.

Lesi segmen anterior mata dibahagikan kepada bentuk cetek - blepharoconjunctivitis, konjunktivitis, vesikular, dendritik, keratitis geografi dan marginal, hakisan kornea berulang, episkleritis, dan bentuk dalam:

Lesi mata belakang termasuk retinochoroiditis neonatal, korioretinitis, uveitis, neuritis optik, perivaskulitis, sindrom nekrosis retina akut, retinopati serous pusat, dan retinopati iskemia anterior.

Antara bentuk kerosakan cetek pada segmen anterior mata (keratitis cetek), keratitis dendritik adalah yang paling biasa. Kumpulan kecacatan vesikular kecil terbentuk dalam epitelium kornea, yang cenderung untuk membuka dan membentuk kawasan yang terhakis. Apabila penyakit itu berkembang, mereka bergabung, membentuk kecacatan dendritik yang dipanggil dengan tepi yang terangkat dan bengkak, yang jelas kelihatan apabila diperiksa dengan lampu celah. Dalam separuh daripada kes, ulser dendritik disetempat di pusat optik kornea. Secara klinikal, keratitis dendritik disertai dengan lacrimation, blepharospasm, fotofobia, suntikan pericorneal, dan sakit neuralgik. Penurunan sensitiviti kornea sering diperhatikan. Keratitis dendritik biasanya dianggap sebagai bentuk patognomonik GI mata, dan bentuk ciri ulser sedemikian disebabkan oleh penyebaran virus di sepanjang saraf cetek kornea yang bercabang secara dikotomi.

Keratitis geografi biasanya berkembang daripada keratitis dendritik disebabkan oleh perkembangan atau rawatan yang tidak betul dengan kortikosteroid. Keratitis marginal dicirikan oleh infiltrat perilimbal yang boleh bergabung.

Peranan etiologi HSV dalam perkembangan hakisan kornea berulang adalah samar-samar, kerana sebab kewujudannya mungkin, bersama-sama dengan jangkitan virus, trauma mata sebelumnya, distrofi kornea, dan gangguan endokrin.

Bentuk dalam (dengan penglibatan mendalam stroma kornea) dalam kebanyakan kes digabungkan dengan keradangan saluran vaskular anterior, iaitu, pada dasarnya adalah keratoiridocyclitis. Keratoiridocyclitis herpetic biasanya dibahagikan kepada dua varian bergantung pada sifat lesi kornea - dengan ulser (metaherpetik) dan tanpanya (varieti - fokus, diskoid, bullous, interstitial). Keratoiridocyclitis herpetic dicirikan oleh ciri-ciri klinikal biasa: kursus kronik, kehadiran iridocyclitis dengan efusi serous atau serous-fibrinous dan mendakan besar pada permukaan posterior kornea, edema iris, hipertensi oftalmik.

Penubuhan etiologi herpesvirus lesi mata posterior agak samar-samar, kerana dalam beberapa kes (neuropati iskemia anterior, retinopati serous pusat) gambaran klinikal berbeza sedikit daripada gambaran penyakit ini dari genesis lain. Doktor mungkin dibimbing untuk berfikir tentang virus herpes simplex sebagai penyebab oftalmopatologi mata belakang oleh: usia muda pesakit, kehadiran jangkitan virus pernafasan akut sebelumnya dalam anamnesis, herpes berulang pada kulit muka.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosis herpes oftalmik

Gambaran klinikal ciri herpes oftalmik (dalam 70% kes ia menunjukkan dirinya sebagai keratitis), sifat berulang kursus, jangkitan herpes dalam anamnesis, dinamik positif terhadap latar belakang penggunaan agen antivirus tertentu - semua ini membolehkan dalam kebanyakan kes untuk menubuhkan diagnosis yang betul. Dalam kes yang meragukan, dengan manifestasi atipikal herpes oftalmik, terutamanya dengan kursus yang teruk, adalah perlu untuk mengesahkan etiologi herpesvirus untuk menetapkan rawatan etiotropik yang tepat pada masanya. Walaupun terdapat banyak kaedah yang dicadangkan dalam tempoh lima puluh tahun yang lalu untuk mengesan kedua-dua virus itu sendiri dan antibodi khusus, kaedah antibodi pendarfluor (FAM) yang diubah suai oleh AA Kasparov telah membuktikan dirinya dalam amalan klinikal yang meluas. Intipati kaedah adalah berdasarkan pengesanan zarah virus dalam sel konjunktiva mata yang berpenyakit menggunakan serum yang mengandungi antibodi berlabel. Untuk mengecualikan pengangkutan virus biasa, tindak balas dijalankan dalam beberapa pencairan serum sekaligus (standard, 10 kali ganda, 100 kali ganda dan 1000 kali ganda). Peningkatan dalam luminescence sebanyak 10-100 kali berbanding dengan luminescence dalam pencairan standard dikaitkan dengan lesi herpetik sebenar mata. Pada masa yang sama, seperti mana-mana kaedah diagnostik makmal, hasil MFA bergantung pada bentuk keratitis, tempoh penyakit, rawatan sebelumnya, dll.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rawatan herpes oftalmik

Hari ini, arahan utama rawatan dan pencegahan herpes oftalmik adalah kemoterapi, imunoterapi atau gabungan kaedah ini, serta kaedah rawatan mikrosurgikal (microdiathermocoagulation, pelbagai jenis keratoplasti, terapi sitokin auto-ekspres tempatan). Era kemoterapi penyakit mata virus bermula pada tahun 1962 oleh NE Kaipapp, yang membuktikan secara saintifik dan berjaya menggunakan 5-iodin-2-deoxyuridine (IDU) di klinik untuk merawat pesakit dengan keratitis herpetik.

IDU - 5-iodo-2-deoxyuridine (kerecid, idukollal, stoksil, dendryl, gerplex, oftan-IDU) - sangat berkesan dalam rawatan GC cetek, tetapi ia tidak berkesan dalam bentuk keratitis herpetik yang dalam dan iridocyclitis terpencil. Penapisan sebatian kumpulan ini selepas penemuan IDU memungkinkan untuk mencipta beberapa ubat yang kini terkenal, seperti acyclovir, TFT (triflurotimidine), vidarabine, ganciclovir, valacyclovir (valtrex), famciclovir, foscarnet, brivudine dan sorivudine.

Trifluorothymidine (TFT, viroptic, trigerpin) adalah serupa dalam struktur dan mekanisme tindakan (analog timidin) kepada IDU, tetapi tidak seperti ia kurang toksik dan lebih larut. TFT digunakan sebagai penyedutan larutan 1% ke dalam kantung konjunktiva setiap 2 jam (sehingga 8-10 kali sehari), dan salap 2% digunakan (5-6 kali sehari). TFT adalah lebih berkesan daripada IDU dalam bentuk cetek, serta dalam mencegah komplikasi yang disebabkan oleh penggunaan kortikosteroid.

Adenine-arabinoside-9-ß-D-arabinofuranosal-adenine (vidarabine, Ara-A) digunakan untuk keratitis herpetik dalam bentuk salap 3% 5 kali sehari, keberkesanan terapeutik adalah sama atau lebih tinggi sedikit, dan ketoksikannya lebih rendah daripada IDU. Vidarabine berkesan untuk strain HSV yang tahan IDU.

Ubat-ubatan dengan aktiviti antivirus, tebrofen, florenal, dan riodoxol, disintesis pada awal 1970-an, digunakan terutamanya untuk bentuk dangkal GC dalam bentuk salap dan titisan.

Kemajuan yang paling ketara dalam rawatan herpes oftalmik telah digariskan selepas penampilan dalam senjata agen antivirus acyclovir - ubat yang sangat aktif dengan mekanisme unik tindakan selektif pada HSV. Sepanjang sepuluh tahun yang lalu, acyclovir telah dianggap sebagai ubat antiherpetik standard. Terdapat tiga bentuk dos acyclovir: 3% salap berasaskan parafin (Zovirax, Virolex); tablet 200 mg; garam natrium terliofil asiklovir untuk pentadbiran intravena dalam botol 250 mg. Salap biasanya ditetapkan 5 kali sehari dengan selang waktu 4 jam. Dos biasa untuk kegunaan oral ialah 5 tablet sehari selama 5-10 hari. Asiklovir generasi kedua - Valtrex dan Famciclovir dibezakan oleh bioavailabiliti tinggi (70-80%) apabila diambil secara lisan, yang membolehkan mengurangkan kekerapan pentadbiran dari 5 hingga 1-2 kali sehari.

Ubat-ubatan arah baru rawatan adalah interferon (leukosit manusia dan rekombinan) dan induknya. Dalam oftalmologi, interferon leukosit (a) dengan aktiviti 200 U/ml dan interlock, satu ampul yang mengandungi 10,000 IU interferon dalam 0.1 ml penimbal fosfat, digunakan. Kedua-dua ubat diluluskan untuk digunakan hanya dalam bentuk instillasi. Reaferon (rekombinan a2-interferon) digunakan secara tempatan dalam bentuk titisan mata dan suntikan periokular untuk keratitis cetek dan dalam.

Poludan (pengaruh molekul tinggi interferonogenesis) digunakan dalam bentuk instillasi, suntikan periokular; ia juga mungkin untuk memperkenalkannya dengan elektroforesis dan phonophoresis tempatan, serta terus ke dalam ruang anterior mata. Poludan merangsang pembentukan a-IFN, pada tahap yang lebih rendah a- dan y-interferon. Spektrum tindakan antivirus yang luas Poludan (virus herpes, adenovirus, dll.) juga disebabkan oleh aktiviti imunomodulatornya. Sebagai tambahan kepada pembentukan interferon, pengenalan Poludan membawa kepada peningkatan ketara dalam aktiviti pembunuh semula jadi, tahap yang pada mulanya dikurangkan pada pesakit dengan herpes oftalmik. Dengan pentadbiran berulang ubat yang kerap, tahap pembentukan interferon dalam serum darah adalah sehingga 110 U/ml. Terdapat laporan mengenai penciptaan suppositori dengan Poludan untuk rawatan pesakit dengan herpes genital dan oftalmik. Kesan interferonogenik Poludan dipertingkatkan dalam suppositori dengan penambahan asid hyaluronik dan antioksidan.

Dalam rawatan pesakit dengan keratitis dendritik, Poludan dan Acyclovir (salap 3%) mempunyai potensi yang sama. Pentadbiran awal ubat dalam bentuk suntikan subconjunctival dalam kombinasi dengan suntikan (4 kali sehari) membawa kepada penyembuhan 60% pesakit dengan bentuk lesi kornea herpetik yang paling teruk. Antara interferonogen lain, yang paling banyak digunakan ialah lipopolysaccharide asal bakteria - pyrogenal. Kesusasteraan membentangkan data mengenai kecekapan tinggi asid para-aminobenzoik (PABA) - actipol pada pesakit dengan pelbagai bentuk herpes oftalmik dengan pentadbiran periokular dan suntikan.

Diresepkan secara meluas dalam terapi jangkitan herpes secara umum, tidak kurang berkesan daripada Poludan, inducer molekul rendah sikloferon interferonogenesis berjaya digunakan untuk herpes oftalmik mengikut skema berikut: 250 mg sekali sehari setiap hari selama 7-10 hari. Cycloferon menormalkan tahap interferon serum dalam cecair lacrimal dan serum darah. Dalam kajian lain, 18 pesakit dengan herpes oftalmik diperhatikan oleh pakar oftalmologi, menerima terapi kompleks dengan sikloferon, 25 pesakit menerima terapi tradisional (BT). Keputusan merawat pesakit dengan herpes oftalmik dengan Poludan dibentangkan untuk perbandingan. cycloferon digunakan mengikut skema pengarang: ubat itu diberikan pada 250 mg sekali sehari, setiap hari, secara intravena, selama 7-10 hari bergantung kepada keterukan proses keradangan. Dos kursus adalah dari 1250 hingga 2500 mg. Juga, pengenalan CF telah dijalankan oleh elektroforesis secara endonasal dari kutub positif, setiap hari selama 10 hari.

Rawatan herpes okular dengan CF mempunyai kesan positif dalam 94.4% pesakit. Ketajaman visual meningkat dalam kumpulan pesakit yang menerima CF dalam 91.6% kes, dan dalam kumpulan kawalan pesakit - dalam 3 orang (12%). Oleh itu, CF agak berkesan dalam lesi mata herpetik (67.0-94.4% - bentuk cetek dan lesi stromal kornea).

Thymalin, polipeptida kompleks yang diasingkan daripada timus betis, telah terbukti dengan baik dalam rawatan bentuk lembap herpes oftalmik. Ia mempunyai sifat interferonogenik, meningkatkan titer interferon dalam cecair pemedih mata kepada 20-40 U/ml, diberikan secara periokular.

Hari ini, jumlah bilangan immunocorrectors yang digunakan dalam terapi kompleks herpes oftalmik telah melebihi dua dozen. Levamisole digantikan dengan taktivin yang kuat dalam suntikan, kemudian oleh affinoleukin dalam suntikan dan tablet amixin dan likopid. Amixin (pengaruh molekul rendah interferonogenesis) mengurangkan masa rawatan, mempercepatkan penyembuhan kornea, dan mempunyai kesan antivirus. Amixin ditetapkan mengikut skema berikut: dua hari pertama, 250 mg (2 tablet), kemudian 1 tablet setiap hari.

Salah satu arahan yang sangat menjanjikan ialah kaedah terapi sitokin ekspres auto tempatan (LAECT), yang dicadangkan oleh AA Kasparov.

Kesusasteraan masih membahaskan kepentingan penembusan keratoplasti dalam rawatan herpes oftalmik berulang. Di satu pihak, keratoplasti memberikan kesan anti-relaps tertentu kerana penghapusan fokus keradangan virus aktif dalam kornea, tetapi tidak sepenuhnya melindungi pesakit daripada kambuh berikutnya. Sebaliknya, dalam tempoh selepas operasi, penggunaan jangka panjang imunosupresan cyclophosphamide dan dexamethasone adalah perlu untuk mencegah penolakan pemindahan, yang boleh mencetuskan perkembangan kambuhan GC.

Pencegahan oftalmoherpes

Aspek penting dalam pengurusan pesakit dengan herpes oftalmik adalah pencegahan kambuh. Menurut pelbagai pengarang, tiada kaedah yang sedia ada untuk merawat tempoh akut herpes oftalmik (perubatan dan mikrosurgikal) mempunyai kesan yang ketara terhadap kekerapan kambuh. AK Shubladze, TM Mayevskaya pada tahun 1966 mencipta vaksin antiherpetik (PHV) berdasarkan strain imunogenik HSV yang paling biasa diasingkan di negara kita. Buat pertama kalinya untuk pencegahan kambuh herpes mata, vaksin antiherpetik berjaya digunakan pada tahun 1972 oleh AA Kasparov, TM Mayevskaya pada pesakit dengan herpes oftalmik yang kerap berulang dalam "tempoh sejuk".

Untuk meningkatkan keberkesanan vaksinasi antiherpetik, adalah mungkin untuk menggunakan PGV dalam kombinasi dengan interferonogen (Poludan, Cycloferon, Pyrogenal, Actipol, Amiksin). Poludan dan Actipol digunakan dalam instillasi selama 4-7 hari, 2-3 kali sehari. Adalah disyorkan untuk mula mengambil Amiksin serentak dengan PGV (1 tablet sekali seminggu) dan teruskan selepas tamat kursus vaksinasi sebagai monoterapi.