Kegagalan pernafasan akut

Kegagalan pernafasan akut adalah keadaan yang dicirikan oleh gangguan komposisi gas normal darah arteri: penghantaran jumlah oksigen yang mencukupi ke darah arteri dan penyingkiran jumlah karbon dioksida yang sepadan daripada darah vena ke dalam alveoli. Gangguan pertukaran gas pulmonari membawa kepada penurunan p _a O ₂ (hipoksemia) dan peningkatan p _a CO ₂ (hiperkapnia). Kriteria diagnostik untuk kegagalan pernafasan akut ialah penurunan p _a O ₂ di bawah 50 mm Hg dan / atau p _a CO ₂ melebihi 50 mm Hg jika tiada shunting intracardiac. Walau bagaimanapun, walaupun dengan parameter gas darah normal, kegagalan pernafasan akut boleh berkembang disebabkan oleh ketegangan alat pernafasan luaran; dalam kes sedemikian, diagnosis dibuat hanya berdasarkan data klinikal. Kegagalan pernafasan adalah ciri sindrom pelbagai penyakit. Ciri-ciri anatomi dan fisiologi tertentu organ pernafasan pada kanak-kanak terdedah kepada perkembangan sindrom kegagalan pernafasan akut.

Ciri-ciri anatomi dan fisiologi sistem pernafasan pada kanak-kanak:

• struktur "ekspiratori" dada;
• nilai mutlak rendah isipadu pernafasan dan "ruang mati";
• tachypnea fisiologi;
• saluran udara sempit;
• kelemahan otot pernafasan;
• aktiviti surfaktan yang agak rendah.

Tiga jenis kegagalan pernafasan akut:

• hipoksemia;
• hiperkapnik;
• bercampur-campur.

Kegagalan pernafasan akut hipoksemia (shunto-difusi) - pengoksigenan darah tidak mencukupi dengan pengudaraan yang agak mencukupi: pa _O 2 rendah _{dalam kombinasi dengan pa} CO ₂ normal atau berkurangan sedikit. Ciri utama adalah pelanggaran perfusi alveolar-kapilari dengan shunting darah intrapulmonari tanpa mengubah pengudaraan alveolar. Perbezaan alveolar-kapilari dalam oksigen meningkat.

Kegagalan pernafasan akut hiperkapnik (pengudaraan) - penurunan p _a O ₂ dengan peningkatan p _a CO ₂ akibat daripada hiperventilasi primer dengan penurunan mendadak dalam jumlah pengudaraan dan hiperkapnia yang teruk. Asasnya adalah peningkatan patologi dalam hubungan pengudaraan-perfusi dengan hipoventilasi alveolar yang tajam.

Kegagalan pernafasan akut bercampur ditunjukkan oleh hiperventilasi, peningkatan perbezaan alveolar-kapilari. Hipoksemia kurang ketara berbanding kegagalan pernafasan akut hipoksemia.

Mekanisme patofisiologi kegagalan pernafasan akut.

• Pengudaraan yang tidak mencukupi.
• Pelanggaran hubungan pengudaraan-perfusi.
• Pistol kanan-ke-kiri intrapulmonari.
• Pelanggaran resapan alveolar-kapilari.

Dalam amalan pediatrik, gangguan yang paling biasa ialah hubungan pengudaraan-perfusi, dan jarang sekali, resapan alveolar-kapilari.

Setiap umur mempunyai punca paling biasa kegagalan pernafasan akut. Di kalangan bayi baru lahir, kegagalan pernafasan akut paling kerap diperhatikan pada bayi pramatang dan kanak-kanak dengan kecacatan jantung dan paru-paru kongenital. Pada kanak-kanak berumur 1 hingga 2 tahun, penyebab utama kegagalan pernafasan akut adalah jangkitan pernafasan dan penyakit jantung, dan pada kanak-kanak berumur 7 hingga 12 tahun, asma bronkial.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Penjagaan kecemasan untuk kegagalan pernafasan akut

Stenosis laryngeal subcompensated dan decompensated akut, selalunya berlaku dengan trauma mekanikal, adalah keadaan kritikal yang, jika penjagaan kecemasan tidak mencukupi, boleh membawa kepada akibat yang membawa maut. Sebagai peraturan, masalah yang timbul apabila melakukan tindakan terapeutik tertentu yang bertujuan untuk memulihkan patensi saluran pernafasan atas paling kerap berlaku dalam keadaan yang kurang sesuai untuk menyediakan penjagaan kecemasan, iaitu, pada peringkat pra-hospital.

Menurut Biro Perubatan Forensik St. Petersburg, 4,474 orang meninggal dunia akibat asfiksia mekanikal pada 1995-1997, iaitu lebih daripada 20% daripada jumlah kematian keganasan. Secara langsung daripada aspirasi badan asing, 252 pesakit meninggal dunia dalam tiga tahun, iaitu kira-kira 6% daripada jumlah kes asfiksia yang disebabkan oleh faktor mekanikal.

Salah satu kemungkinan penyebab kegagalan pernafasan pada mangsa yang mengalami kecederaan mekanikal mungkin penarikan lidah akibat keadaan koma, tidur akibat dadah dan sebab lain. Untuk memastikan patensi saluran udara dalam kes ini, adalah perlu untuk melakukan teknik Safar:

• sambungan kepala (dilakukan dengan berhati-hati, kerana kecederaan boleh menyebabkan kerosakan pada tulang belakang serviks);
• daya tarikan rahang bawah ke hadapan dan ke atas;
• pusing kepala.

Jika teknik mudah ini tidak memulihkan sepenuhnya saluran pernafasan, maka, dengan kedalaman anestesia yang mencukupi, saluran udara orofaringeal dengan corong tegar dipasang pada mangsa.

Penyebab kerap kegagalan pernafasan akut yang berlaku dengan kecederaan mekanikal ialah sindrom aspirasi. Pengaliran kandungan gastrik berasid ke dalam pokok trakeobronkial menimbulkan ancaman sebenar kepada nyawa mangsa yang mengalami trauma yang menyebabkan kejutan. Langkah-langkah kecemasan untuk mencegah aspirasi termasuk: pemeriksaan gastrik, melakukan gerakan Selik - memberikan kepala mangsa kedudukan tinggi, berhati-hati mengeluarkan kandungan dari rongga mulut, dan, akhirnya, melakukan intubasi dengan cepat. Yang terakhir membolehkan, pertama, untuk melindungi saluran pernafasan daripada kemasukan berulang kandungan oral ke dalamnya, dan kedua, mewujudkan keadaan yang menggalakkan untuk pengudaraan buatan paru-paru dan sanitasi pokok trakeobronkial.

Apabila darah, cecair serebrospinal dan jus gastrik mengalir ke dalam trakea dan bronkus, mereka dibasuh dengan larutan soda 1% dan, jika boleh, larutan pencuci dikeluarkan sepenuhnya dari paru-paru (bronkoskopi sanasi) diikuti dengan pengenalan antibiotik dan hormon glukokortikoid ke dalam pokok trakeobronkial.

Dalam kes-kes yang jarang berlaku apabila intubasi trakea gagal atas sebab tertentu (ubah bentuk traumatik rawan laring, kesukaran untuk mengenal pasti lokasi glotis akibat edema yang teruk, ciri-ciri anatomi, dan lain-lain), adalah perlu untuk menggunakan conicotracheostomy kecemasan, yang, dalam keadaan kekangan masa, paling mudah dilakukan menggunakan alat conicotracheostomy. Ia adalah kanula berdinding nipis yang dibengkokkan pada sudut 90 0 dengan diameter dalaman sekurang-kurangnya 4 mm dan mandrin terletak di lumennya, hujung bermata dua yang menonjol di luar kanula sebanyak 8-10 mm.

Seperti yang dapat dilihat, walaupun kanula berdiameter kecil yang digunakan dalam amalan pediatrik boleh sesuai untuk memulihkan patensi saluran pernafasan atas dalam situasi yang dianggap sebagai resusitasi. Pemilihan diameter kanula yang munasabah adalah penting untuk memastikan pengudaraan spontan serta paksaan yang mencukupi, dan hendaklah seminimum dan paling tidak traumatik yang mungkin untuk melakukan conicotracheocentesis. Satu set universal untuk conicotracheostomy terdiri daripada lima instrumen dengan diameter yang berbeza (dari 2 hingga 8 mm) yang diletakkan di dalam bekas di mana persekitaran abakteria dikekalkan.

Conicotracheotomes diletakkan di dalam bekas di sekeliling lilitan pada platform sokongan khas yang menjalankan fungsi perlindungan dan membolehkan sifat pemotongan hujung berbentuk lanset mandrin dipelihara untuk jangka masa yang lama. Bekas itu dimeterai secara hermetik dengan penutup dengan pengikat yang memastikan kemandulan peranti semasa pengangkutan. Kebolehpercayaan bahagian peranti ini juga amat penting untuk mengekalkan integriti instrumen semasa pengangkutan.

Pengaruh diameter dalaman pada magnitud tekanan campuran gas semasa penyedutan

Diameter kanula, mm	Tekanan inspirasi, cm H2O
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

Teknik menusuk ligamen kon atau ruang interannular adalah mudah, dan keseluruhan manipulasi mengambil masa beberapa saat. Urutan tindakan adalah seperti berikut: selepas merawat tapak tusukan dengan larutan antiseptik, trakea dipasang di antara jari pertama dan kedua tangan kiri. Kemudian takuk dibuat pada kulit dalam arah membujur kira-kira 4-5 mm panjang dan trakea dicucuk dengan ketat di sepanjang garis tengah dengan perforator mandrel dimasukkan ke dalam kanula (alat dalam keadaan terpasang). Selepas hujung perforator menembusi lumen trakea, sensasi "kegagalan" muncul dan kemudian, apabila instrumen maju, apabila bahagian "masuk" mandrel dan kanula berada dalam lumen trakea, mandrel dikeluarkan.

Kedudukan kanula yang betul diperiksa oleh bunyi yang disebabkan oleh aliran udara apabila mandrin dikeluarkan daripadanya. Kemudian kanula dimajukan (sudah tanpa mandrin dengan perforator) sehingga bebibir berhenti di permukaan leher, selepas itu ia dipasang dengan pembalut atau plaster pelekat.

Kit Conicotracheotome memperluaskan pilihan penjaga dengan membenarkan bukaan pengudaraan diperbesarkan dengan penggunaan berturut-turut peranti diameter berbeza, dengan setiap Conicotome saiz berturut-turut digunakan sebagai dilator.

Penggunaan peranti dalam halangan saluran pernafasan atas akut mempunyai kelebihan yang ketara berbanding pembedahan trakeostomi, terutamanya dalam keadaan yang tidak sesuai untuk pelaksanaannya (peringkat pra-hospital).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sokongan pernafasan pada pesakit dengan patensi saluran udara yang dipulihkan

Pilihan terapi pernafasan untuk pesakit dengan patensi dipulihkan saluran pernafasan atas yang mengalami hipoksia hipoksia bergantung kepada banyak faktor, yang utama ialah:

• tahap kesusahan pernafasan;
• kehadiran jenis kerosakan lain;
• syarat untuk menyediakan bantuan kecemasan;
• kelayakan kakitangan perubatan;
• dilengkapi dengan peralatan pernafasan.

Bersama-sama dengan kaedah tradisional pembetulan hipoksia hipoksia, pengudaraan frekuensi tinggi (HF ALV) boleh digunakan. Pengenalannya ke dalam penjagaan perubatan kecemasan telah meningkatkan keberkesanan langkah-langkah resusitasi dengan ketara pada peringkat pra-hospital, iaitu dalam keadaan yang paling sukar dan paling kurang sesuai untuk menyediakan penjagaan yang layak.

Halangan ketara kepada penyebaran jenis pengudaraan paru-paru buatan ini ialah kekurangan peranti yang dihasilkan secara besar-besaran, reka bentuk yang mesti memenuhi keperluan yang mengambil kira keadaan operasi dan jumlah bantuan yang diberikan pada peringkat pra-hospital. Peranti mestilah mudah dikendalikan, agak padat, mempunyai sumber kuasa universal dan penggunaan oksigen yang rendah.

Keputusan analisis gas darah arteri menunjukkan normalisasi ketegangan karbon dioksida dan peningkatan ketara dalam ketegangan oksigen (lebih daripada 1.5 kali ganda) dengan HF ALV berbanding kaedah tradisional. Berdasarkan ini, prospek untuk menggunakan kaedah HF ALV dalam menyediakan penjagaan kecemasan di peringkat pra-hospital terdiri daripada penyingkiran hipoksemia yang mencukupi dan dengan itu mewujudkan keadaan yang menggalakkan untuk pemulihan dan normalisasi fungsi jantung semasa langkah-langkah resusitasi.

Pembetulan gangguan pernafasan dalam trauma toraks

Komponen trauma toraks yang paling teruk (mengikut perjalanan klinikal mereka) adalah lebam dan pecah paru-paru, yang sering disertai oleh pneumothorax dan hemothorax. Pneumothorax ketegangan adalah sangat mengancam nyawa kerana peningkatan tekanan intrapleural, yang membawa bukan sahaja kepada mampatan paru-paru, tetapi juga kepada anjakan organ mediastinal dengan perkembangan pesat berikutnya kekurangan pulmonari-jantung.

Sekiranya perlu untuk memindahkan mangsa ke pernafasan buatan (untuk tanda-tanda penting) dan dia mempunyai ketegangan pneumothorax, langkah kecemasan pertama mengikut kaedah Belau adalah saliran rongga pleura di ruang intercostal kedua di sepanjang garis midclavicular dengan jarum dengan injap atau tiub plastik, hujung bebasnya direndam dalam bekas dengan cecair. Prosedur untuk mengeringkan rongga pleura dalam kes pneumothorax ketegangan harus dilakukan tanpa mengira jenis pengudaraan, tetapi selalu sebelum atau serentak dengan permulaan pengudaraan buatan.

Gangguan pernafasan yang teruk juga merupakan ciri pneumothorax terbuka. Dalam kes ini, keterukan kecederaan adalah disebabkan oleh peningkatan pesat hipoksemia, yang berkembang akibat gangguan pertukaran gas, terutamanya dalam paru-paru yang runtuh. Penurunan tekanan intrapleural yang berlaku semasa melakukan pernafasan membawa kepada pengapungan mediastinum dan pergerakan udara dari paru-paru yang runtuh ke paru-paru yang berfungsi semasa penyedutan dan ke arah yang bertentangan - semasa menghembus nafas.

Gangguan yang timbul dalam kes ini memerlukan saliran kecemasan rongga pleura dengan dua saliran di ruang interkostal kedua dan keenam, masing-masing, di sepanjang garis axillary midclavicular dan posterior, diikuti dengan aspirasi aktif sehingga paru-paru yang runtuh diluruskan sepenuhnya dan terapi pernafasan dilakukan.

Penyebab biasa kegagalan pernafasan selepas trauma dalam trauma dada tertutup ialah patah berbilang tulang rusuk dan sternum. Pelanggaran rangka kerja sangkar rusuk membawa kepada perubahan ketara dalam biomekanik tindakan pernafasan, had mobiliti sangkar rusuk, dan, akibatnya, kepada gangguan pertukaran gas yang ditunjukkan dalam hipoksemia yang meningkat dengan cepat. Itulah sebabnya pemulihan rangka kerja tulang rusuk yang terganggu adalah salah satu langkah terapeutik yang paling penting yang bertujuan untuk membetulkan gangguan pertukaran gas dan menormalkan hubungan pengudaraan-perfusi dalam paru-paru. Salah satu kaedah yang berkesan untuk menghapuskan injap kosta ialah osteosintesis extramedullary.

[ 9 ], [ 10 ]

Anestesia epidural dan retropleural pada pesakit dengan trauma toraks

Keterukan keadaan mangsa dengan trauma toraks diperburuk oleh sindrom kesakitan yang teruk, yang secara ketara mengganggu hubungan pengudaraan-perfusi dalam paru-paru. Kesakitan yang berlaku pada mangsa yang mengalami pelbagai patah tulang rusuk dan kerosakan pleura amat sukar untuk ditanggung.

Pelbagai analgesik dan gabungannya dengan sedatif, serta pelbagai jenis sekatan, digunakan secara tradisional untuk melegakan kesakitan. Dalam kes patah tulang rusuk 1-2, adalah dinasihatkan untuk menggunakan sekatan intercostal, dan pada mangsa yang mengalami patah tulang rusuk berganda - sekatan epidural, yang memberikan melegakan kesakitan yang berkesan dan membantu menormalkan hubungan pengudaraan-perfusi dalam paru-paru. Walau bagaimanapun, anestesia yang dilakukan dalam tempoh awal penyakit traumatik (terhadap latar belakang terapi infusi dan penstabilan parameter hemodinamik) tidak boleh dianggap selamat kerana kemungkinan perkembangan hipotensi arteri, penyebabnya mungkin hipovolemia relatif, walaupun dalam kes di mana dos anestetik tempatan dipilih secara ketat secara individu, dengan mengambil kira keterukan keadaan pesakit.

Anestesia retropleural (RPA) mempunyai kesan terapeutik yang baik dalam keadaan ini. Seperti dengan anestesia epidural, anestetik yang dimasukkan ke dalam ruang retropleural menjejaskan akar deria dan motor saraf tunjang, serta ganglia simpatik, dengan itu mempunyai kesan yang baik terhadap fungsi pernafasan luaran, tanpa mengubah penunjuk hemodinamik sistemik dengan ketara.

Pengenalan aktif jenis anestesia konduksi ini ke dalam amalan penjagaan rapi ditentukan bukan sahaja oleh kesan analgesik yang baik dan teknik pelaksanaan yang agak mudah, tetapi juga oleh bilangan komplikasi yang minimum, yang risikonya agak ketara pada mangsa yang mengalami kejutan.

Penggunaan anestesia retropleural sebagai kaedah melegakan kesakitan dalam trauma dada gabungan tertutup mempunyai kesan klinikal yang jelas, yang terdiri daripada analgesia yang kurang jelas, tetapi cukup mencukupi dan kesan hemodinamik yang lebih lembut berbanding dengan sekatan epidural, yang sudah pasti menunjukkan keutamaan kaedah ini dalam rawatan mangsa dengan trauma yang menghasilkan kejutan.

Dalam situasi klinikal di mana (walaupun pemulihan rangka tulang rusuk, melegakan kesakitan yang mencukupi dan terapi oksigen yang rasional) gejala kegagalan pernafasan terus meningkat, adalah perlu untuk menggunakan pengudaraan buatan paru-paru yang berpanjangan sebagai cara yang tidak dapat dielakkan untuk menstabilkan sangkar rusuk.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]