Polytrauma

Polytrauma dalam kesusasteraan bahasa Inggeris - pelbagai trauma, polytrauma.

Trauma gabungan ialah konsep kolektif yang merangkumi jenis kecederaan berikut:

• berbilang - kerosakan kepada lebih daripada dua organ dalaman dalam satu rongga atau lebih daripada dua formasi anatomi dan berfungsi (segmen) sistem muskuloskeletal (contohnya, kerosakan pada hati dan usus, patah tulang femur dan lengan bawah),
• gabungan - kerosakan serentak pada dua atau lebih kawasan anatomi dua rongga atau kerosakan pada organ dalaman dan sistem muskuloskeletal (contohnya, limpa dan pundi kencing, organ dada dan patah tulang pada bahagian kaki, kecederaan otak traumatik dan kerosakan pada tulang pelvis),
• gabungan - kerosakan yang disebabkan oleh faktor traumatik pelbagai sifat (mekanikal, haba, sinaran), dan bilangannya tidak terhad (contohnya, patah tulang paha dan luka bakar mana-mana kawasan badan).

Kod ICD-10

Prinsip pengekodan berbilang kecederaan harus digunakan seluas mungkin. Kategori gabungan untuk kecederaan berbilang digunakan apabila terdapat butiran yang tidak mencukupi tentang sifat kecederaan individu atau dalam perkembangan statistik utama, apabila lebih mudah untuk merekodkan satu kod; dalam kes lain, semua komponen kecederaan harus dikodkan secara berasingan.

T00 Kecederaan dangkal yang melibatkan beberapa bahagian badan

• T01 Luka terbuka yang melibatkan pelbagai kawasan badan
• T02 Patah yang melibatkan beberapa bahagian badan
• T03 Dislokasi, terseliuh dan kecederaan pada radas kapsul-ligamen sendi, menjejaskan beberapa bahagian badan
• T04 Kecederaan remuk yang melibatkan beberapa bahagian badan
• T05 Amputasi traumatik yang melibatkan pelbagai kawasan badan
• T06 Kecederaan lain yang melibatkan pelbagai kawasan badan, tidak dikelaskan di tempat lain
• T07 Pelbagai kecederaan, tidak dinyatakan

Dalam trauma gabungan, mungkin perlu untuk mengekodkan kerosakan yang disebabkan oleh faktor lain:

• T20-T32 Luka bakar terma dan kimia
• T33-T35 Gigitan beku

Kadangkala beberapa komplikasi polytrauma dikodkan secara berasingan.

• T79 Komplikasi awal trauma tertentu, tidak dikelaskan di tempat lain

Epidemiologi polytrauma

Menurut WHO, sehingga 3.5 juta orang mati akibat trauma di seluruh dunia setiap tahun. Di negara-negara maju dari segi ekonomi, trauma adalah penyebab utama kematian ketiga, dan punca utama kedua di Rusia. Di Rusia, kecederaan traumatik adalah punca utama kematian di kalangan lelaki di bawah 45 dan wanita di bawah 35, dengan 70% daripada kes adalah kecederaan gabungan yang teruk. Mangsa dengan pelbagai trauma menyumbang 15-20% daripada jumlah pesakit yang mengalami kecederaan mekanikal. Kelaziman trauma berbilang adalah tertakluk kepada turun naik yang ketara dan bergantung kepada keadaan khusus lokaliti tertentu (penunjuk demografi, ciri pengeluaran, kelaziman penduduk luar bandar atau bandar, dsb.). Walau bagaimanapun, secara keseluruhannya, dunia telah melihat trend ke arah peningkatan bilangan mangsa dengan pelbagai kecederaan. Insiden pelbagai trauma telah meningkat sebanyak 15% sepanjang dekad yang lalu. Kematian adalah 16-60%, dan dalam kes yang teruk, 80-90%. Menurut penyelidik Amerika, 148 ribu rakyat Amerika mati akibat pelbagai kecederaan traumatik pada tahun 1998, dan kadar kematian adalah 95 kes bagi setiap 100 ribu penduduk. Di Great Britain pada tahun 1996, 3740 kematian telah didaftarkan akibat kecederaan traumatik yang serius, iaitu 90 kes bagi setiap 100 ribu penduduk. Di Persekutuan Rusia, kajian epidemiologi berskala besar belum dijalankan, bagaimanapun, menurut beberapa pengarang, jumlah kes maut kecederaan berbilang setiap 100 ribu penduduk adalah 124-200 (angka terakhir adalah untuk bandar besar). Anggaran kos untuk merawat fasa akut kecederaan traumatik di Amerika Syarikat ialah 16 bilion dolar setahun (bahagian kedua paling mahal dalam industri perubatan). Jumlah kerosakan ekonomi akibat kecederaan (dengan mengambil kira kematian dan hilang upaya mangsa, kehilangan pendapatan dan cukai, kos menyediakan rawatan perubatan) di AS ialah 160 bilion dolar setahun. Kira-kira 60% daripada mangsa tidak bertahan untuk menerima rawatan perubatan yang berkelayakan, tetapi meninggal dunia serta-merta selepas kecederaan (di tempat kejadian). Di kalangan pesakit yang dimasukkan ke hospital, kadar kematian tertinggi diperhatikan dalam 48 jam pertama, yang dikaitkan dengan perkembangan kehilangan darah yang besar, kejutan, kerosakan pada organ penting dan TBI yang teruk. Selepas itu, punca utama kematian adalah komplikasi berjangkit, sepsis dan MOF. Walaupun pencapaian perubatan moden, kadar kematian akibat pelbagai kecederaan di unit rawatan rapi tidak berkurangan sejak 10-15 tahun yang lalu. 40% daripada mangsa yang masih hidup kekal kurang upaya. Dalam kebanyakan kes, penduduk umur bekerja yang berumur 20-50 tahun menderita, dengan bilangan lelaki kira-kira 2 kali lebih besar daripada wanita. Kecederaan pada kanak-kanak direkodkan dalam 1-5% kes. Bayi yang baru lahir dan bayi lebih kerap terjejas sebagai penumpang dalam kemalangan, dan pada usia yang lebih tua - sebagai penunggang basikal dan pejalan kaki. Apabila menilai kerosakan daripada pelbagai trauma, perlu diperhatikan bahawa dari segi bilangan tahun yang hilang,ia jauh melebihi daripada penyakit kardiovaskular, onkologi dan berjangkit digabungkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Punca pelbagai trauma

Penyebab trauma gabungan yang paling biasa ialah kemalangan kereta dan kereta api, jatuh dari ketinggian, kecederaan ganas (termasuk luka tembakan, luka letupan ranjau, dll.). Menurut penyelidik Jerman, dalam 55% kes, pelbagai trauma adalah akibat daripada kemalangan jalan raya, dalam 24% - kecederaan industri dan rekreasi aktif, dalam 14% - jatuh dari ketinggian. Gabungan kecederaan yang paling kompleks diperhatikan selepas kemalangan jalan raya (57%), dengan kecederaan dada berlaku dalam 45% kes, TBI - dalam 39%, dan kecederaan anggota badan - dalam 69%. TBI, trauma dada dan perut (terutama dengan pendarahan yang tidak dihentikan pada peringkat prahospital) dianggap penting untuk prognosis. Kecederaan pada organ perut dan tulang pelvis sebagai komponen pelbagai trauma berlaku dalam 25-35% daripada semua kes (dan dalam 97% ia ditutup). Disebabkan oleh kekerapan kerosakan tisu lembut dan pendarahan yang tinggi, kadar kematian untuk kecederaan pelvis adalah 55% daripada kes. Kecederaan tulang belakang sebagai komponen polytrauma berlaku dalam 15-30% daripada semua kes, itulah sebabnya setiap pesakit yang tidak sedarkan diri disyaki mengalami kecederaan tulang belakang.

Mekanisme kecederaan mempunyai kesan yang signifikan terhadap prognosis rawatan. Dalam perlanggaran dengan kereta:

• Dalam 47% kes, pejalan kaki mengalami TBI, 48% daripada kecederaan anggota bawah, dan 44% daripada trauma dada.
• Dalam penunggang basikal, 50-90% kes melibatkan kecederaan anggota badan dan 45% melibatkan kecederaan otak traumatik (lebih-lebih lagi, penggunaan topi keledar pelindung dengan ketara mengurangkan kejadian kecederaan teruk); trauma dada jarang berlaku.

Dalam kemalangan kereta penumpang, penggunaan tali pinggang keledar dan ciri keselamatan lain menentukan jenis kecederaan:

• Pada orang yang tidak memakai tali pinggang keledar, TBI yang teruk adalah lebih biasa (75% daripada kes), manakala bagi mereka yang menggunakannya, kecederaan perut (83%) dan tulang belakang adalah lebih biasa.
• Kesan sampingan selalunya mengakibatkan kecederaan pada dada (80%), perut (60%) dan tulang pelvis (50%).
• Dalam perlanggaran bahagian belakang, tulang belakang serviks paling kerap cedera.

Penggunaan sistem keselamatan moden dengan ketara mengurangkan bilangan kes kecederaan teruk pada rongga perut, dada dan tulang belakang.

Jatuh dari ketinggian boleh sama ada secara tidak sengaja atau cubaan membunuh diri. Dalam kejatuhan yang tidak dijangka, TBI teruk lebih kerap diperhatikan, dan dalam bunuh diri - kecederaan pada bahagian bawah kaki.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Bagaimanakah polytrauma berkembang?

Mekanisme perkembangan trauma gabungan bergantung pada sifat dan jenis kecederaan yang diterima. Komponen utama patogenesis adalah kehilangan darah akut, kejutan, penyakit traumatik:

• kejadian serentak beberapa fokus impuls patologi nociceptive membawa kepada perpecahan mekanisme pampasan dan pecahan tindak balas penyesuaian,
• kewujudan serentak beberapa sumber pendarahan luaran dan dalaman menjadikannya sukar untuk menilai dengan secukupnya jumlah kehilangan darah dan membetulkannya,
• endotoksikosis selepas trauma awal diperhatikan dengan kerosakan yang meluas pada tisu lembut.

Salah satu ciri yang paling penting dalam perkembangan polytrauma ialah pemburukan bersama, disebabkan oleh kepelbagaian kecederaan mekanikal dan sifat pelbagai faktor kesan. Pada masa yang sama, setiap kecederaan memburukkan lagi keterukan keadaan patologi umum, berjalan lebih teruk dan dengan risiko komplikasi yang lebih besar, termasuk yang berjangkit, berbanding dengan kecederaan terpencil.

Kerosakan pada sistem saraf pusat membawa kepada gangguan peraturan dan penyelarasan proses neurohumoral, secara mendadak mengurangkan keberkesanan mekanisme pampasan dan dengan ketara meningkatkan kemungkinan komplikasi purulen-septik. Trauma dada tidak dapat dielakkan membawa kepada keterukan manifestasi pengudaraan dan hipoksia peredaran darah. Kerosakan pada rongga perut dan organ ruang retroperitoneal disertai oleh endotoksikosis yang teruk dan peningkatan ketara dalam risiko komplikasi berjangkit, yang disebabkan oleh ciri-ciri struktur dan fungsi organ-organ kawasan anatomi ini, penyertaan mereka dalam metabolisme, dan konjugasi berfungsi dengan aktiviti penting mikroflora usus. Trauma pada sistem muskuloskeletal meningkatkan risiko kerosakan sekunder pada tisu lembut (pendarahan, nekrosis), dan meningkatkan impuls patologi dari setiap kawasan yang terjejas. Imobilisasi segmen badan yang rosak dikaitkan dengan hipodinamia pesakit yang berpanjangan, memburukkan lagi manifestasi hipoksia, yang seterusnya, meningkatkan risiko komplikasi berjangkit, tromboembolik, trofik dan neurologi. Oleh itu, patogenesis pemburukan bersama diwakili oleh banyak mekanisme yang pelbagai, tetapi bagi kebanyakannya pautan sejagat dan paling penting ialah hipoksia.

Gejala pelbagai trauma

Gambaran klinikal trauma gabungan bergantung pada sifat, gabungan dan keterukan komponennya, elemen penting adalah kemerosotan bersama. Dalam tempoh awal (akut), mungkin terdapat percanggahan antara kerosakan yang kelihatan dan keterukan keadaan (tahap gangguan hemodinamik, penentangan terhadap terapi), yang memerlukan peningkatan perhatian daripada doktor untuk pengiktirafan tepat pada masanya semua komponen polytrauma. Dalam tempoh awal selepas kejutan (selepas menghentikan pendarahan dan menstabilkan hemodinamik sistemik), mangsa mempunyai kebarangkalian yang agak tinggi untuk membangunkan ARDS, gangguan akut metabolisme sistemik, komplikasi koagulopati, embolisme lemak, kegagalan hati dan buah pinggang. Oleh itu, ciri tersendiri minggu pertama adalah perkembangan infarksi miokardium berganda.

Peringkat seterusnya penyakit traumatik dicirikan oleh peningkatan risiko komplikasi berjangkit. Pelbagai penyetempatan proses adalah mungkin: jangkitan luka, radang paru-paru, abses dalam rongga perut dan ruang retroperitoneal. Kedua-dua mikroorganisma endogen dan nosokomial boleh bertindak sebagai patogen. Terdapat kebarangkalian tinggi untuk generalisasi proses berjangkit - perkembangan sepsis. Risiko tinggi komplikasi berjangkit dalam polytrauma adalah disebabkan oleh kekurangan imunosekunder.

Semasa tempoh pemulihan (biasanya berlarutan), fenomena asthenia mendominasi, dan pembetulan secara beransur-ansur gangguan sistemik dan gangguan fungsi dalam fungsi organ dalaman berlaku.

Ciri-ciri berikut trauma gabungan dibezakan:

• kesukaran objektif dalam mendiagnosis kerosakan,
• beban bersama,
• gabungan kecederaan yang mengecualikan atau merumitkan pelaksanaan langkah diagnostik dan terapeutik tertentu,
• kekerapan tinggi komplikasi teruk (kejutan, kegagalan buah pinggang akut, kegagalan buah pinggang akut, koma, koagulopati, lemak dan tromboembolisme, dll.)

Perbezaan dibuat antara komplikasi awal dan lewat trauma.

Komplikasi haid awal (48 jam pertama):

• kehilangan darah, gangguan hemodinamik, kejutan,
• embolisme lemak,
• koagulopati,
• gangguan kesedaran,
• OPN,
• gangguan pernafasan,
• trombosis urat dalam dan embolisme pulmonari,
• hipotermia.

Komplikasi lewat:

• berjangkit (termasuk yang diperoleh di hospital) dan sepsis,
• gangguan neurologi dan trofik,
• PON.

Penyelidik domestik menggabungkan manifestasi awal dan lewat polytrauma di bawah konsep "penyakit traumatik". Penyakit traumatik adalah proses patologi yang disebabkan oleh trauma mekanikal yang teruk, dan perubahan dalam faktor utama patogenesis menentukan urutan semula jadi tempoh kursus klinikal.

Tempoh penyakit traumatik (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• kejutan dan gangguan akut lain - 12-48 jam,
• ISNIN - 3-7 hari,
• komplikasi berjangkit atau risiko khas kejadiannya - 2 minggu - 1 bulan atau lebih,
• kelewatan pemulihan (gangguan neurologi dan trofik) - dari beberapa minggu hingga beberapa bulan.

Klasifikasi polytrauma

Dengan pengedaran kecederaan traumatik:

• trauma terpencil - berlakunya fokus traumatik terpencil dalam satu kawasan anatomi (segmen),
• berbilang - lebih daripada dua fokus traumatik dalam satu kawasan anatomi (segmen) atau dalam satu sistem,
• digabungkan - berlakunya lebih daripada dua fokus traumatik (terpencil atau berbilang) di kawasan anatomi yang berbeza (segmen) atau kerosakan kepada lebih daripada dua sistem atau rongga, atau rongga dan sistem,
• digabungkan - hasil daripada pengaruh lebih daripada dua faktor fizikal.

Mengikut keterukan kecederaan traumatik (Rozhinsky MM, 1982):

• kecederaan yang tidak mengancam nyawa - semua jenis kerosakan mekanikal tanpa gangguan yang ketara terhadap fungsi badan dan bahaya serta-merta kepada nyawa mangsa,
• mengancam nyawa - kerosakan anatomi kepada organ penting dan sistem kawal selia yang boleh disingkirkan melalui pembedahan dengan penyediaan penjagaan yang berkelayakan atau khusus tepat pada masanya,
• maut - pemusnahan organ penting dan sistem kawal selia yang tidak boleh dihapuskan melalui pembedahan walaupun dengan bantuan berkelayakan tepat pada masanya.

Dengan penyetempatan kecederaan traumatik: kepala, leher, dada, perut, pelvis, tulang belakang, anggota atas dan bawah, ruang retroperitoneal.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnosis polytrauma

Menyoal pesakit membolehkan untuk menjelaskan aduan dan mekanisme kecederaan, yang dengan ketara memudahkan carian dan pemeriksaan diagnostik. Selalunya, mengumpul anamnesis adalah sukar kerana kesedaran terjejas pada mangsa. Sebelum memeriksa mangsa, anda harus menanggalkan pakaiannya sepenuhnya. Beri perhatian kepada penampilan umum pesakit, warna kulit dan membran mukus, nadi, penyetempatan luka, lecet, hematoma, kedudukan mangsa (terpaksa, pasif, aktif), yang membolehkan anda mengenal pasti kerosakan secara tentatif. Menggunakan kaedah perkusi dan auskultasi, periksa dada, palpasi perut. Periksa rongga mulut, keluarkan lendir, darah, muntah, gigi palsu yang boleh ditanggalkan, betulkan lidah yang ditarik balik. Apabila memeriksa dada, perhatikan jumlah lawatannya, tentukan sama ada terdapat penarikan balik atau membonjol bahagian, sedutan udara ke dalam luka, bengkak urat jugular. Peningkatan bunyi jantung tersekat, yang didedahkan melalui auskultasi, mungkin merupakan tanda kerosakan jantung dan tamponade.

Untuk menilai secara objektif keadaan mangsa, keterukan kecederaan dan prognosis, Skala Koma Glasgow, APACHE I, ISS, dan TRISS digunakan.

Kebanyakan aktiviti yang ditunjukkan dalam rajah dijalankan secara serentak.

Pada pesakit yang stabil, CT tengkorak dan otak dilakukan sebelum pemeriksaan abdomen.

Sekiranya pesakit berada dalam keadaan tidak stabil (terdapat simptom neurologi fokus, mengikut ultrasound dan data lavage peritoneal - cecair bebas dalam rongga perut) terapi infusi dapat mengekalkan tahap tekanan darah yang selamat, maka CT kepala dilakukan sebelum laparotomi.

Sehingga status neurologi dinilai, adalah lebih baik untuk tidak menetapkan sedatif kepada mangsa. Sekiranya pesakit mengalami gangguan pernafasan dan/atau kesedaran terjejas, adalah perlu untuk memastikan patensi saluran udara yang boleh dipercayai dan pemantauan berterusan pengoksigenan darah.

Untuk memilih taktik rawatan yang betul dan urutan campur tangan pembedahan, adalah perlu untuk menentukan kecederaan yang dominan (yang pada masa ini menentukan tahap keterukan keadaan mangsa) secepat mungkin. Perlu diingat bahawa dari masa ke masa, kecederaan yang berbeza mungkin mengambil tempat utama. Rawatan pelbagai kecederaan secara konvensional dibahagikan kepada tiga tempoh: resusitasi, rawatan dan pemulihan.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kajian instrumental

Penyelidikan segera

• basuh peritoneal,
• CT tengkorak dan otak,
• X-ray (dada, pelvis), jika perlu - CT,
• Ultrasound rongga perut dan pleura, buah pinggang

Bergantung pada keterukan keadaan dan senarai prosedur diagnostik yang diperlukan, semua mangsa secara bersyarat dibahagikan kepada tiga kelas:

1. Yang pertama - kecederaan teruk, mengancam nyawa, terdapat gangguan neurologi, pernafasan dan hemodinamik yang jelas. Prosedur diagnostik: X-ray dada, ultrasound perut, ekokardiografi (jika perlu). Secara selari, langkah-langkah resusitasi dan rawatan kecemasan dijalankan: intubasi trakea dan pengudaraan buatan (sekiranya TBI teruk, disfungsi pernafasan), tusukan dan saliran rongga pleura (sekiranya efusi pleura besar-besaran), pembedahan menghentikan pendarahan.
2. Kedua - kecederaan teruk, tetapi dengan latar belakang terapi infusi besar-besaran, keadaan mangsa agak stabil. Pemeriksaan pesakit bertujuan untuk mencari dan menghapuskan komplikasi yang berpotensi mengancam nyawa: ultrasound organ perut, X-ray dada dalam empat kedudukan, angiografi (dengan embolisasi seterusnya sumber pendarahan), CT otak.
3. Kumpulan ketiga adalah mangsa dalam keadaan stabil. Untuk diagnosis kecederaan yang cepat dan tepat dan penentuan taktik selanjutnya, pesakit sedemikian disyorkan untuk menjalani CT seluruh badan.

Penyelidikan makmal

Semua ujian makmal yang diperlukan dibahagikan kepada beberapa kumpulan:

Tersedia dalam masa 24 jam, keputusan siap dalam masa sejam

• penentuan hematokrit dan kepekatan hemoglobin, kiraan leukosit pembezaan,
• penentuan kepekatan glukosa, Na+, K klorida, nitrogen urea dan kreatinin dalam darah,
• penentuan parameter hemostasis dan pembekuan - PTI, masa protrombin atau INR, APTT, kepekatan fibrinogen dan kiraan platelet,
• analisis air kencing am.

Tersedia dalam masa 24 jam, hasilnya siap dalam 30 minit, dan pada pesakit yang mengalami gangguan pengoksigenan dan pengudaraan yang teruk, ia dilakukan dengan segera:

• analisis gas darah arteri dan vena (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/ FiO2), penunjuk keseimbangan asid-bes

Tersedia setiap hari:

• penentuan mikrobiologi patogen dan sensitivitinya terhadap antibiotik,
• penentuan parameter biokimia (creatinine phosphokinase, LDH dengan pecahan, serum alpha-amilase, ALT, AST, kepekatan bilirubin dan pecahannya, aktiviti alkali fosfatase, y-glutamyl transpeptidase, dll.),
• memantau kepekatan ubat (glikosida jantung, antibiotik, dll.) dalam cecair biologi badan (diingini).

Apabila pesakit dimasukkan ke hospital, jenis darahnya dan faktor Rh ditentukan, dan ujian untuk jangkitan bawaan darah (HIV, hepatitis, sifilis) dilakukan.

Pada peringkat tertentu diagnosis dan rawatan mangsa, mungkin berguna untuk mengkaji kepekatan mioglobin, hemoglobin bebas dan procalcitonin.

Pemantauan

Pemerhatian berterusan

• kawalan degupan jantung dan irama,
• oksimetri nadi (S 02),
• kepekatan CO2 dalam campuran gas yang dihembus (untuk pesakit yang menggunakan pengudaraan buatan),
• pengukuran invasif tekanan arteri dan vena pusat (jika keadaan mangsa tidak stabil),
• mengukur suhu pusat,
• pengukuran invasif hemodinamik pusat menggunakan pelbagai kaedah (termodilusi, termodilusi transpulmonari - dalam kes hemodinamik yang tidak stabil, kejutan, ARDS).

Pemerhatian yang kerap dilakukan

• pengukuran tekanan darah dengan manset,
• pengukuran SV,
• penentuan berat badan,
• ECG (untuk pesakit berumur 21 tahun ke atas).

Kaedah invasif (kateterisasi arteri periferal, jantung kanan) ditunjukkan untuk mangsa yang mengalami hemodinamik yang tidak stabil (tahan terhadap rawatan), edema pulmonari (terhadap latar belakang terapi infusi), serta pesakit yang memerlukan pemantauan pengoksigenan arteri. Kateterisasi jantung kanan juga disyorkan untuk mangsa dengan ALI/ARDS yang memerlukan sokongan pernafasan.

Peralatan dan kemudahan untuk unit rawatan rapi diperlukan

• Peralatan untuk menyediakan sokongan pernafasan.
• Kit resusitasi (termasuk beg Ambu dan topeng muka pelbagai saiz dan bentuk) - untuk memindahkan pesakit ke pengudaraan mekanikal.
• Tiub endotrakeal dan trakeostomi pelbagai saiz dengan manset tekanan rendah dan manset (untuk kanak-kanak).
• Peralatan untuk aspirasi kandungan rongga mulut dan saluran pernafasan dengan satu set kateter sanitasi pakai buang.
• Kateter dan peralatan untuk menyediakan akses vaskular vena kekal (pusat dan periferal).
• Set untuk melakukan thoracentesis, saliran rongga pleura, trakeostomi.
• Katil khas.
• Perentak jantung (peralatan untuk perentak jantung).
• Peralatan untuk memanaskan mangsa dan mengawal suhu bilik.
• Jika perlu, peranti untuk terapi penggantian buah pinggang dan detoksifikasi extracorporeal.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Semua mangsa yang disyaki polytrauma dimasukkan ke hospital untuk pemeriksaan dan rawatan di hospital dengan keupayaan penjagaan khusus. Adalah perlu untuk mematuhi strategi kemasukan ke hospital yang logik yang akhirnya membolehkan pemulihan terpantas bagi mangsa dengan bilangan komplikasi yang paling sedikit, dan bukannya menghantar pesakit ke kemudahan perubatan terdekat secepat mungkin. Keadaan kebanyakan mangsa dengan trauma gabungan pada mulanya dinilai sebagai teruk atau sangat teruk, jadi mereka dimasukkan ke hospital di unit rawatan rapi. Sekiranya pembedahan diperlukan, penjagaan rapi digunakan sebagai persediaan praoperasi, tujuannya adalah untuk mengekalkan fungsi penting dan menyediakan pesakit secara minimum untuk pembedahan. Bergantung pada sifat kecederaan, pesakit memerlukan kemasukan ke hospital atau dipindahkan ke hospital khusus - kecederaan saraf tunjang, melecur, pembedahan mikro, keracunan, psikiatri.

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

Rawatan mangsa yang mengalami trauma gabungan yang teruk memerlukan penglibatan pakar dari pelbagai bidang. Hanya dengan menggabungkan usaha pakar perubatan rawatan rapi, pakar bedah pelbagai pengkhususan, traumatologi, radiologi, pakar neurologi dan pakar lain kita boleh mengharapkan hasil yang menggalakkan. Rawatan pesakit sedemikian memerlukan penyelarasan dan kesinambungan dalam tindakan kakitangan perubatan pada semua peringkat penjagaan. Prasyarat untuk mendapatkan hasil terbaik dalam rawatan pelbagai trauma ialah kakitangan perubatan dan kejururawatan yang terlatih, kedua-duanya di hospital dan peringkat pra-hospital penjagaan, penyelarasan berkesan kemasukan ke hospital mangsa di institusi perubatan di mana penjagaan khusus akan segera disediakan. Kebanyakan pesakit dengan pelbagai trauma memerlukan rawatan pemulihan dan pemulihan jangka panjang selepas kursus utama dengan penglibatan doktor kepakaran yang berkaitan.

Rawatan pelbagai trauma

Matlamat rawatan - terapi intensif untuk mangsa dengan trauma gabungan - sistem langkah terapeutik yang bertujuan untuk mencegah dan membetulkan gangguan fungsi penting, memastikan tindak balas normal badan terhadap kecederaan dan mencapai pampasan yang stabil.

Prinsip memberi bantuan pada peringkat awal:

• memastikan patensi saluran udara dan sesak dada (sekiranya luka tembus, pneumothorax terbuka),
• menghentikan sementara pendarahan luaran, pemindahan keutamaan mangsa dengan tanda-tanda pendarahan dalaman yang berterusan,
• memastikan akses vaskular yang mencukupi dan permulaan awal terapi infusi,
• bius,
• imobilisasi patah tulang dan kecederaan yang meluas dengan splint pengangkutan,
• pengangkutan mangsa yang teliti untuk menyediakan rawatan perubatan khusus.

Prinsip am rawatan mangsa dengan pelbagai kecederaan

• pemulihan terpantas dan penyelenggaraan perfusi tisu dan pertukaran gas yang mencukupi,
• jika langkah resusitasi am diperlukan, ia dijalankan mengikut algoritma ABC (Saluran Udara, Nafas, Peredaran - patensi saluran pernafasan, pernafasan buatan dan urutan jantung tidak langsung),
• melegakan kesakitan yang mencukupi,
• memastikan hemostasis (termasuk kaedah pembedahan dan farmakologi), pembetulan koagulopati,
• penyediaan tenaga badan dan keperluan plastik yang mencukupi,
• memantau keadaan pesakit dan meningkatkan kewaspadaan mengenai kemungkinan perkembangan komplikasi.

Terapi untuk gangguan peredaran darah

• Pemantauan berterusan terhadap keadaan mangsa adalah perlu.
• Mangsa sering mengalami hipotermia dan vasokonstriksi, yang boleh menutup dan merumitkan pengecaman hipovolemia dan gangguan peredaran periferal tepat pada masanya.
• Peringkat pertama sokongan hemodinamik ialah pengenalan penyelesaian infusi untuk pemulihan pesat perfusi yang mencukupi. Larutan kristaloid isotonik dan koloid isoonkotik mempunyai keberkesanan klinikal yang sama. Untuk mengekalkan hemodinamik (selepas pemulihan status volum), pengenalan ubat vasoaktif dan/atau kardiotonik kadangkala ditunjukkan.
• Memantau pengangkutan oksigen membolehkan kita mengenal pasti perkembangan pelbagai disfungsi organ lebih awal daripada manifestasi klinikalnya berlaku (mereka diperhatikan 3-7 hari selepas kecederaan).
• Sekiranya asidosis metabolik meningkat, adalah perlu untuk memeriksa kecukupan terapi intensif yang diberikan, tidak termasuk pendarahan tersembunyi atau nekrosis tisu lembut, kegagalan jantung akut dan kerosakan miokardium, dan kegagalan buah pinggang akut.

Pembetulan gangguan pernafasan

Semua mangsa diberi imobilisasi leher sehingga patah tulang dan ketidakstabilan vertebra serviks dikecualikan. Pertama sekali, trauma leher dikecualikan dalam pesakit yang tidak sedarkan diri. Untuk tujuan ini, pemeriksaan X-ray dilakukan, dan mangsa diperiksa oleh pakar neurologi atau pakar bedah saraf.

Sekiranya pesakit menggunakan pengudaraan buatan, sebelum menghentikannya, adalah perlu untuk memastikan bahawa hemodinamik stabil, parameter pertukaran gas adalah memuaskan, asidosis metabolik telah dihapuskan, dan mangsa dipanaskan dengan secukupnya. Sekiranya keadaan pesakit tidak stabil, adalah dinasihatkan untuk menangguhkan peralihan kepada pernafasan spontan.

Jika pesakit bernafas secara bebas, bekalan oksigen mesti disediakan untuk mengekalkan pengoksigenan arteri yang mencukupi. Anestesia bukan kemurungan tetapi berkesan digunakan untuk mencapai kedalaman pernafasan yang mencukupi, yang menghalang atelektasis pulmonari dan perkembangan jangkitan sekunder.

Apabila meramalkan pengudaraan mekanikal jangka panjang, kemungkinan pembentukan trakeostomi terawal ditunjukkan.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Terapi transfusi

Pengangkutan oksigen yang mencukupi adalah mungkin dengan kepekatan hemoglobin lebih daripada 70-90 g/l. Walau bagaimanapun, pada mangsa dengan penyakit kardiovaskular kronik, asidosis metabolik yang teruk, CO rendah dan tekanan separa oksigen dalam darah vena campuran, perlu mengekalkan nilai yang lebih tinggi - 90-100 g/l.

Dalam kes pendarahan berulang atau perkembangan koagulopati, rizab jisim sel darah merah, dipadankan dengan kumpulan darah dan faktor Rh, diperlukan.

Petunjuk untuk penggunaan FFP adalah kehilangan darah yang besar (kehilangan jumlah darah yang beredar dalam 24 jam atau separuh daripadanya dalam 3 jam) dan koagulopati (masa trombin atau APTT lebih daripada 1.5 kali lebih lama daripada biasa). Dos awal FFP yang disyorkan ialah 10-15 ml/kg berat badan pesakit.

Ia adalah perlu untuk mengekalkan kiraan platelet melebihi 50x10 ⁹ /l, dan pada mangsa dengan pendarahan besar-besaran atau TBI teruk - melebihi 100x10 ⁹ /l. Isipadu awal platelet penderma ialah 4-8 dos atau 1 dos pekat platelet.

Petunjuk untuk penggunaan faktor pembekuan darah VIII (kriopresipitat) adalah penurunan kepekatan fibrinogen kepada kurang daripada 1 g/l. Dos awalnya ialah 50 mg/kg.

Dalam penjagaan rapi pendarahan teruk dalam kecederaan tertutup, penggunaan faktor VII pembekuan darah disyorkan. Dos awal ubat ialah 200 mcg/kg, kemudian selepas 1 dan 3 jam - 100 mcg/kg.

Anestesia

Pelepasan kesakitan yang mencukupi adalah perlu untuk mencegah perkembangan ketidakstabilan hemodinamik dan peningkatan dalam perjalanan pernafasan dada (terutamanya pada pesakit yang mengalami kecederaan dada, perut dan tulang belakang).

Anestesia tempatan (jika tiada kontraindikasi dalam bentuk jangkitan tempatan dan koagulopati), serta kaedah analgesia yang dikawal oleh pesakit, menyumbang kepada melegakan kesakitan yang lebih baik.

Opioid digunakan dalam tempoh akut kecederaan. NSAID lebih berkesan dalam melegakan kesakitan pada kerosakan tulang. Walau bagaimanapun, ia boleh menyebabkan koagulopati, ulser tekanan pada mukosa gastrik dan usus, dan disfungsi buah pinggang.

Apabila menentukan tanda-tanda untuk melegakan kesakitan, adalah penting untuk diingat bahawa kebimbangan dan kegelisahan mangsa mungkin disebabkan oleh sebab selain daripada kesakitan (kerosakan otak, jangkitan, dll.)

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Pemakanan

Pentadbiran awal sokongan pemakanan (sejurus selepas normalisasi hemodinamik pusat dan perfusi tisu) membawa kepada pengurangan ketara dalam bilangan komplikasi selepas operasi.

Anda boleh menggunakan jumlah pemakanan parenteral atau enteral, serta kombinasi mereka. Semasa mangsa berada dalam keadaan serius, nilai tenaga harian pemakanan adalah sekurang-kurangnya 25-30 kcal/kg. Pesakit harus dipindahkan ke jumlah nutrisi enteral secepat mungkin.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Komplikasi berjangkit

Perkembangan komplikasi berjangkit sebahagian besarnya bergantung pada lokasi kecederaan dan sifat kerosakan (terbuka atau tertutup, sama ada luka itu tercemar). Rawatan pembedahan, profilaksis tetanus, terapi antibakteria (dari satu preskripsi kepada rawatan selama beberapa minggu) mungkin diperlukan.

Kateter intravena yang dimasukkan semasa prosedur kecemasan dan resusitasi (kadang-kadang tanpa memerhatikan keadaan aseptik) mesti diganti.

Pesakit dengan pelbagai kecederaan mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mendapat jangkitan sekunder (khususnya, saluran pernafasan dan jangkitan permukaan luka yang berkaitan dengan kateterisasi saluran besar, rongga perut dan ruang retroperitoneal). Untuk diagnosis tepat pada masanya, adalah perlu untuk menjalankan kajian bakteriologi secara berkala (setiap 3 hari) terhadap persekitaran badan (darah, air kencing, aspirasi trakeobronkial, dilepaskan dari saliran), serta memantau kemungkinan fokus jangkitan.

Kecederaan dan komplikasi periferal

Apabila anggota badan cedera, saraf dan otot sering rosak, saluran darah menjadi thrombosed, dan bekalan darah terganggu, yang akhirnya boleh membawa kepada perkembangan sindrom mampatan dan rhabdomyolysis. Peningkatan kewaspadaan diperlukan berhubung dengan perkembangan komplikasi ini untuk melakukan pembedahan pembetulan secepat mungkin jika perlu.

Untuk mengelakkan gangguan neurologi dan trofik (kudis, ulser trofik), kaedah dan peralatan khas digunakan (khususnya, tilam dan katil anti-sakit katil khas yang membolehkan terapi kinetik sepenuhnya).

Pencegahan komplikasi utama

Untuk mengelakkan perkembangan trombosis urat dalam, persediaan heparin ditetapkan. Penggunaannya amat penting selepas pembedahan ortopedik pada bahagian bawah kaki, pelvis, dan semasa imobilisasi yang berpanjangan. Perlu diingatkan bahawa pentadbiran dos kecil heparin molekul rendah dikaitkan dengan bilangan komplikasi hemoragik yang lebih kecil daripada rawatan dengan persediaan tidak terpecah.

Inhibitor pam proton adalah yang paling berkesan untuk mencegah ulser tekanan pada saluran gastrousus.

Pencegahan jangkitan nosokomial

Pemantauan tetap keadaan pesakit adalah perlu untuk pengesanan tepat pada masanya dan pembetulan kemungkinan komplikasi lewat (pankreatitis, kolesistitis bukan kalkulus, PON), yang mungkin memerlukan laparotomi berulang, ultrasound, dan CT.

Rawatan dadah polytrauma

Peringkat langkah resusitasi

Jika intubasi trakea dilakukan sebelum kateterisasi vena pusat, adrenalin, lidocaine, dan atropin boleh diberikan secara endotrakeal, meningkatkan dos sebanyak 2-2.5 kali berbanding dengan yang diperlukan untuk pentadbiran intravena.

Untuk menambah BCC, adalah paling sesuai untuk menggunakan larutan garam. Penggunaan larutan glukosa tanpa pemantauan glikemia adalah tidak diingini kerana kesan buruk hiperglikemia pada sistem saraf pusat.

Semasa resusitasi, adrenalin ditadbir bermula dengan dos standard 1 mg setiap 3-5 minit; jika ia tidak berkesan, dos meningkat.

Natrium bikarbonat diberikan dalam kes hiperkalemia, asidosis metabolik, dan penahanan peredaran darah yang berpanjangan. Walau bagaimanapun, dalam kes kedua, ubat hanya boleh digunakan dengan intubasi trakea.

Dobutamine ditunjukkan untuk pesakit dengan CO rendah dan/atau tepu oksigen vena campuran rendah tetapi tindak balas BP yang mencukupi terhadap beban infusi. Ubat ini boleh menyebabkan penurunan BP dan tachyarrhythmia. Pada pesakit dengan tanda-tanda gangguan aliran darah organ, pentadbiran dobutamin boleh meningkatkan parameter perfusi dengan meningkatkan CO. Walau bagaimanapun, penggunaan rutin ubat untuk mengekalkan parameter hemodinamik pusat pada tahap supranormal [indeks jantung melebihi 4.5 L/(min xm ² )] tidak dikaitkan dengan peningkatan ketara dalam hasil klinikal.

Dopamine (dopamine) dan norepinephrine berkesan meningkatkan tekanan darah. Sebelum menggunakannya, adalah perlu untuk memastikan pengisian semula jumlah darah yang beredar. Dopamin meningkatkan output jantung, tetapi penggunaannya terhad dalam beberapa kes disebabkan oleh perkembangan takikardia. Norepinephrine digunakan sebagai ubat vasopressor yang berkesan.

Penggunaan dopamin dos rendah untuk menyokong fungsi buah pinggang tidak digalakkan.

Phenylephrine (mesaton) adalah ubat alternatif untuk meningkatkan tekanan darah, terutamanya pada pesakit yang terdedah kepada tachyarrhythmia.

Penggunaan adrenalin adalah wajar pada pesakit dengan hipotensi refraktori. Walau bagaimanapun, penggunaannya sering menyebabkan kesan sampingan (contohnya, ia boleh mengurangkan aliran darah mesenterik dan mencetuskan perkembangan hiperglikemia yang berterusan).

Untuk mengekalkan nilai tekanan arteri purata dan output jantung yang mencukupi, pentadbiran berasingan vasopressor (norepinephrine, phenylephrine) dan ubat inotropik (dobutamine) secara serentak boleh dilakukan.

Rawatan bukan ubat untuk polytrauma

Petunjuk untuk intubasi trakea kecemasan:

• Sekatan saluran udara, termasuk kerosakan sederhana hingga teruk pada tisu lembut muka, tulang muka, dan luka melecur saluran pernafasan.
• Hipoventilasi.
• Hipoksemia teruk akibat penyedutan O2.
• Kemurungan kesedaran (Skala Koma Glasgow kurang daripada 8 mata).
• Kegagalan jantung.
• Kejutan hemoragik yang teruk.

Garis panduan untuk intubasi trakea kecemasan

• Kaedah utama ialah intubasi ootrakeal dengan laringoskop langsung.
  • Sekiranya pesakit telah mengekalkan nada otot (rahang bawah tidak boleh dialihkan), maka ubat farmakologi digunakan untuk mencapai matlamat berikut:
    • sekatan neuromuskular,
    • sedasi (jika perlu),
    • mengekalkan tahap hemodinamik yang selamat,
    • pencegahan hipertensi intrakranial,
    • pencegahan muntah.

Meningkatkan keselamatan dan keberkesanan prosedur bergantung pada:

• dari pengalaman doktor,
• pemantauan oksimetri nadi,
• mengekalkan tulang belakang serviks dalam kedudukan neutral (mendatar),
• tekanan pada kawasan rawan tiroid (teknik Selik),
• Pemantauan tahap CO2.

Konikotomi ditunjukkan jika pita suara tidak kelihatan semasa laringoskopi atau orofarinks dipenuhi dengan sejumlah besar darah atau muntah.

Laryngeal mask airway adalah alternatif kepada konikotomi apabila pengalaman tidak mencukupi dalam melaksanakannya.

Rawatan pembedahan polytrauma

Masalah utama dalam kes pelbagai trauma adalah pilihan masa dan skop intervensi pembedahan yang optimum.

Pada pesakit yang memerlukan hemostasis pembedahan, selang antara kecederaan dan pembedahan hendaklah sesingkat mungkin. Mangsa dalam renjatan hemoragik dengan punca pendarahan yang telah ditetapkan (walaupun langkah-langkah resusitasi awal berjaya) dibedah serta-merta untuk hemostasis pembedahan definitif. Mangsa dalam renjatan hemoragik dengan punca pendarahan yang tidak dikenal pasti akan segera diperiksa tambahan (termasuk kaedah ultrasound, CT dan makmal).

Operasi yang dilakukan dalam kes trauma berbilang dibahagikan kepada:

• keutamaan pertama yang mendesak - mendesak, bertujuan untuk menghapuskan ancaman langsung kepada kehidupan,
• keutamaan kedua yang mendesak - direka untuk menghapuskan ancaman membangunkan komplikasi yang mengancam nyawa,
• keutamaan ketiga yang mendesak - memastikan pencegahan komplikasi pada semua peringkat penyakit traumatik dan meningkatkan kemungkinan hasil berfungsi yang baik.

Pada masa akan datang, pembedahan dan intervensi rekonstruktif dan pemulihan dilakukan untuk menangani komplikasi yang telah berkembang.

Apabila merawat mangsa dalam keadaan yang sangat serius, adalah disyorkan untuk mematuhi taktik "kawalan kerosakan". Postulat utama pendekatan ini adalah untuk melakukan campur tangan pembedahan dalam jumlah minimum (masa yang singkat dan sekurang-kurangnya trauma) dan hanya untuk menghapuskan ancaman segera kepada nyawa pesakit (contohnya, menghentikan pendarahan). Dalam situasi sedemikian, operasi boleh digantung untuk langkah resusitasi, dan selepas pembetulan pelanggaran berat homeostasis, disambung semula. Petunjuk yang paling biasa untuk penggunaan taktik "kawalan kerosakan":

• keperluan untuk mempercepatkan penyiapan pembedahan pada mangsa dengan kehilangan darah besar-besaran, koagulopati dan hipotermia,
• sumber pendarahan yang tidak dapat disingkirkan dengan segera (contohnya, banyak pecah hati, pankreas dengan pendarahan ke dalam rongga perut),
• ketidakupayaan untuk menjahit luka pembedahan dengan cara tradisional.

Petunjuk untuk operasi kecemasan ialah pendarahan luaran atau dalaman yang berterusan, gangguan pernafasan mekanikal, kerosakan pada organ dalaman yang penting, dan keadaan yang memerlukan langkah anti-kejutan. Selepas selesai, terapi intensif kompleks diteruskan sehingga parameter penting utama agak stabil.

Tempoh keadaan mangsa yang agak stabil selepas pemulihan daripada kejutan digunakan untuk melakukan campur tangan pembedahan segera pada peringkat kedua. Operasi bertujuan untuk menghapuskan sindrom pemburukan bersama (perkembangannya secara langsung bergantung pada masa bantuan pembedahan penuh). Terutama penting (jika tidak dilakukan semasa operasi peringkat pertama) adalah penghapusan awal gangguan aliran darah utama di bahagian kaki, penstabilan kerosakan pada sistem muskuloskeletal, penghapusan ancaman komplikasi sekiranya berlaku kerosakan pada organ dalaman.

Patah tulang pelvis dengan gangguan cincin pelvis mesti dimatikan. Embolisasi angiografi dan penangkapan pembedahan, termasuk tamponade, digunakan untuk hemostasis.

Hypodynamia adalah salah satu mekanisme patogenetik penting bagi sindrom pemburukan bersama. Untuk penghapusan pantas, imobilisasi pembedahan berbilang patah tulang anggota badan dengan peranti rod ringan untuk penetapan extrafocal digunakan. Sekiranya keadaan pesakit membenarkan (tiada komplikasi, seperti kejutan hemoragik), maka penggunaan awal (dalam 48 jam pertama) pembedahan semula kedudukan dan penetapan kerosakan tulang membawa kepada penurunan yang boleh dipercayai dalam bilangan komplikasi dan mengurangkan risiko kematian.

Prognosis pelbagai trauma

Di antara lebih daripada 50 klasifikasi yang dicadangkan untuk penilaian kuantitatif keterukan kecederaan traumatik dan prognosis penyakit, hanya beberapa yang telah menerima penggunaan yang meluas. Keperluan utama untuk sistem pemarkahan ialah nilai prognostik yang tinggi dan kemudahan penggunaan:

• TRISS (Skor Keterukan Kecederaan Trauma), ISS (Skor Keterukan Kecederaan), RTS (Skor Trauma Semakan) dibangunkan khas untuk menilai keterukan kecederaan dan prognosis seumur hidup.
• APACHE II (Penilaian Fisiologi Akut Dan Kesihatan Kronik - skala untuk menilai perubahan fungsi akut dan kronik), SAPS (Skor Fisiologi Akut Ringkas - skala mudah untuk menilai perubahan fungsi akut) digunakan untuk penilaian objektif keterukan keadaan dan prognosis hasil penyakit kebanyakan pesakit di unit rawatan rapi (APACHE II tidak digunakan untuk menilai keadaan mangsa terbakar).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) dan MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) membenarkan penilaian dinamik keterukan disfungsi organ, dan menilai serta meramalkan hasil rawatan.
• GCS (Glasgow Coma Score) digunakan untuk menilai tahap keterukan gangguan kesedaran dan prognosis penyakit pada pesakit yang mengalami kerosakan otak.

Pada masa ini, piawaian antarabangsa untuk menilai keadaan mangsa dengan pelbagai kecederaan dianggap sebagai sistem TRISS, yang mengambil kira umur pesakit dan mekanisme kecederaan (ia terdiri daripada skala ISS dan RTS).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]