sarkoma Ewing

Sarkoma Ewing adalah tumor tulang kedua paling biasa pada zaman kanak-kanak.

Laporan pertama tumor ini adalah milik Lucke (1866) dan Hildebrandt (1890), bagaimanapun, ia dikenal pasti sebagai bentuk nosologi bebas oleh Ewing pada tahun 1921. Walaupun penulis mencadangkan memanggilnya "endothelioma meresap" dan kemudian "endothelial myeloma", nosologi itu dinamakan sempena nama pengarang - sarcoma Ewing.

Apakah sarkoma Ewing?

Pada masa ini diterima bahawa sarkoma Ewing adalah tumor malignan yang berkembang dalam tulang dan berasal dari sel stroma sumsum tulang. Secara histologi, tisunya dicirikan oleh sel-sel kecil dengan nukleus bulat, tetapi tanpa sempadan sitoplasma yang ketara dan cembungan nuklear. Klasifikasi tumor tulang WHO (1993) memberikan takrifan berikut untuk neoplasma ini: "Tumor malignan dengan gambaran histologi yang agak monomorfik, diwakili oleh sel-sel kecil yang terletak padat dengan nukleus bulat, dengan garis besar sitoplasma yang tidak dapat dibezakan dan nukleolus yang tidak jelas. Dalam kes tipikal, tisu tumor dibahagikan kepada lapisan deregular berserabut. rangka kerja, jadi ciri limfoma malignan, tidak terdapat dalam tumor Mitos jarang berlaku.

Kod ICD-10

• C40. Neoplasma malignan tulang dan rawan artikular anggota badan.
• C41. Neoplasma malignan tulang dan rawan artikular tapak lain dan tidak ditentukan.

Epidemiologi

Insiden puncak berlaku pada dekad kedua kehidupan. Insiden pada kanak-kanak di bawah 15 tahun ialah 3.4 setiap 1,000,000 kanak-kanak. Kanak-kanak lelaki lebih kerap sakit. Purata insiden tahunan turun naik sekitar 0.6 kes bagi setiap 1 juta penduduk. Tumor ini jarang ditemui pada orang di bawah umur 5 dan lebih 30 tahun, kejadian puncak berlaku pada usia 10-15 tahun. Insiden lelaki dan perempuan dikaitkan sebagai 1.5:1, manakala perbezaan antara kejadian lelaki dan perempuan adalah minimum dalam kumpulan umur yang lebih muda dan meningkat dengan usia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Punca Sarkoma Ewing

Sumber patogenetik tidak ditentukan untuk masa yang lama, sehingga tumor ini diklasifikasikan sebagai neoplasma yang tidak diketahui asalnya. Untuk masa yang lama, dipercayai bahawa sarkoma Ewing adalah metastasis tulang neuroblastoma dengan tumpuan utama neoplasma ini yang tidak dapat dikesan.

Sarkoma Ewing berkait rapat dengan tumor neuroectodermal primitif. Dalam penyakit ini, translokasi kromosom yang sama t(ll;22) atau t(21;22) dikesan, serta protein permukaan p30/32 mic2 (CD99). Kriteria pembezaan ialah ungkapan penanda neuron (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). Dalam sarkoma Ewing, tidak lebih daripada satu penanda dinyatakan, manakala dalam tumor neuroectodermal primitif, dua atau lebih dinyatakan.

Dengan translokasi kromosom yang disebutkan di atas, gen EWS/FL11 dan EWS/ERG terbentuk - penanda penyakit sisa.

Secara histologi, sarkoma Ewing diwakili oleh sel anaplastik bulat kecil dengan deposit glikogen intraplasma. Secara imunohistokimia, penanda mesenchymal (vimentin) dikesan, dan dalam beberapa kes, penanda neuron (NSE. S100, dll.).

Lesi pada sarkoma Ewing paling kerap dilokalisasikan di kawasan diafisis tulang tiub panjang. Femur terjejas dalam 20-25% kes, tulang anggota bawah secara keseluruhan - dalam separuh daripada kes penyakit. Tulang pelvis menyumbang 20% daripada semua kes tumor, tulang anggota atas - 15%. Penyetempatan yang kurang biasa ialah tulang belakang, rusuk, dan tulang tengkorak.

Sarkoma Ewing dicirikan oleh metastasis awal ke paru-paru, tulang dan sumsum tulang.

Lesi metastatik diperhatikan dalam 20-30% kes tumor primer, dan mikrometastasis - dalam 90%. Lesi metastatik pada nodus limfa jarang berlaku, yang memberikan alasan untuk menganggap sarkoma Ewing sebagai penyakit sistemik terutamanya.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Bagaimanakah sarkoma Ewing menunjukkan dirinya?

Selalunya, lesi primer terletak di tulang pelvis (20%) dan femur (20%), kurang kerap di tibia (10%), fibula (10%), tulang rusuk (10%), skapula (5%), vertebra (8%) dan humerus (7%). Tulang rata rangka dan diaphyses tulang tiub panjang lebih kerap terjejas. Pada masa yang sama, kekerapan kerosakan pada diaphyses tulang tiub panjang tidak melebihi 20-30%, yang tidak membenarkan kita mempertimbangkan penyetempatan ciri neoplasma neoplasma ini. Apabila diafisis terjejas, dua jenis gambar radiografi boleh dikenal pasti: dengan pembentukan periostitis berlapis (dari sudut pandangan patomorfologi, lebih tepat untuk memanggilnya periotea) dan dengan pembentukan spikula.

• Dalam kes pertama, berulang "penerobosan" periosteum oleh tisu tumor berlaku, yang membawa kepada kemunculan gambar X-ray periostitis berlapis ("bawang").
• Dalam kes kedua, pembentukan tulang reaktif mengambil arah berserenjang dengan paksi tulang.

Kehadiran satu atau satu lagi jenis gambar X-ray tidak menjejaskan prognosis penyakit.

Dalam 70-80% kes lesi tulang tiub panjang, sarkoma Ewing berkembang di zon metadiaphyseal. Dalam kes ini, gambaran klinikal dan radiologi yang serupa dengan kondrosarkoma osteogenik dan MFG tulang dicatatkan.

Gejala sarkoma Ewing adalah tidak spesifik. Gejala tempatan dalam bentuk pembengkakan dan pemadatan tisu mendominasi. Kesakitan di tapak perkembangan tumor sering menjadi gejala pertama yang mendorong lawatan ke doktor. Dari masa ke masa, sifat kesakitan berubah dari sekejap kepada berterusan, keamatannya meningkat. Gejala ini memerlukan diagnostik pembezaan dengan osteomielitis. Sekiranya bahagian bawah kaki terjejas, kepincangan mungkin berkembang, dan jika tulang belakang terjejas, gejala neurologi dalam bentuk paresis dan kelumpuhan anggota badan mungkin berkembang. Manifestasi sistemik (kemerosotan keadaan umum, demam) diperhatikan pada peringkat lanjut penyakit.

Pengelasan

Sebilangan penyelidik terkemuka (Soloviev Yu.N., 2002) pada masa ini mengklasifikasikan sarkoma Ewing sebagai sekumpulan tumor sel bulat biru kecil yang malignan. Ia juga termasuk neuroblastoma, neuroepithelioma periferal, sarkoma Ewing yang luar biasa, tumor neuroectodermal sel kecil malignan di kawasan torakopulmonari pada kanak-kanak (tumor Askin), neoplasma neuroectodermal primitif tisu lembut dan tulang.

Kewujudan dua penggredan boleh dianggap sah:

• Sarkoma Ewing (hanya menjejaskan tulang);
• Tumor neuroectodermal primitif periferal (pPNET) tidak melibatkan tulang.

Secara histologi, tumor ini membentuk satu kumpulan dan berbeza dalam penyetempatan lesi utama dalam satu atau jenis tisu lain. Oleh itu, istilah yang sering digunakan "PNET of bone" harus digantikan dengan istilah "Ewing's sarcoma of bone". Sebaliknya, istilah "Sarkoma Ewing tisu lembut" juga tidak boleh dipertahankan. Istilah "Tumor Askin" bermaksud tumor dengan histostruktur PNET yang berkembang di kawasan torakopulmonari, tanpa menunjukkan sumber pertumbuhan dalam tulang atau tisu lembut.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostik

Sebagai tambahan kepada sejarah yang teliti dan pemeriksaan fizikal, kajian pengimejan memainkan peranan penting dalam diagnosis sarkoma Ewing.

Penilaian radiologi dilakukan mengikut kriteria yang sama seperti osteosarcoma. Tanda radiologi ciri sarkoma Ewing ialah tindak balas periosteal dalam bentuk lapisan lamellar ("kulit bawang"). Spikula tulang boleh dikesan. CT atau MRI disyorkan untuk menjelaskan tahap lesi dan penglibatan tisu sekeliling.

Scintigraphy tulang adalah penting dalam diagnosis metastasis tulang.

Kira-kira 20% pesakit mempunyai metastasis semasa pemeriksaan awal. Kira-kira separuh daripadanya adalah lesi metastatik pada paru-paru. Kira-kira 40% adalah pelbagai lesi metastatik tulang dan lesi metastatik meresap sumsum tulang. Metastasis limfogen diperhatikan dalam kira-kira 10% kes. Lesi CNS bukan tipikal untuk rawatan primer, tetapi mungkin dalam kes lanjut.

Sarkoma Ewing didiagnosis dengan cara yang sama seperti tumor tulang. Perhatian khusus harus diberikan kepada myelogram: dengan bantuannya, lesi sumsum tulang metastatik boleh didiagnosis dengan tumor ini. Peningkatan aktiviti LDH mungkin dalam serum darah, walaupun ini tidak perlu. Peningkatan aktiviti serum neuron-specific enolase (NSE) dikesan pada sesetengah pesakit.

Pemeriksaan morfologi biopsi neoplasma, bersama-sama dengan mikroskop cahaya rutin, termasuk prosedur diagnostik tambahan, khususnya imunohistokimia. Ia tidak ternilai untuk membezakan penyakit ini daripada tumor sel bulat biru kecil yang lain. Pemeriksaan sitogenetik mendedahkan translokasi kromosom yang berterusan t(ll;22)(q24:ql2) dalam kebanyakan garisan sel. Ini membezakan neoplasma daripada kebanyakan neoplasma lain, di mana ketekalan perubahan sitogenetik seperti itu tidak dikesan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Rawatan

Rawatan sarkoma Ewing adalah kompleks: ia termasuk kemoterapi, terapi sinaran dan pembedahan. Dalam protokol moden untuk rawatan, vnicristin, agen pengalkilasi (cyclophosphamide, ifosfamide), perencat topoisomerase (ztoposide), antibiotik antrasiklin (doxorubicin), actinomycin-D digunakan. Dos berkesan terapi sinaran ialah 60 Gy. Apabila merancang pembedahan memelihara organ - 451 rubel.

Pesakit dalam kumpulan berisiko tinggi - dengan tumor di lokasi yang tidak boleh dipotong (tulang belakang, tulang pelvis, tulang tengkorak), neoplasma umum pada mulanya, dalam kes rintangan sarkoma Ewing terhadap rejimen kemoterapi standard - ditetapkan kemoterapi dos tinggi dengan pemindahan sumsum tulang.

Dalam kes metastasis pulmonari, penyingkiran pembedahan mereka ditunjukkan.

Apakah prognosis untuk sarkoma Ewing?

Kadar kelangsungan hidup 5 tahun keseluruhan untuk sarkoma Ewing, dengan rawatan program, adalah 50-60%. Angka ini dalam kumpulan berisiko tinggi, dengan kemoterapi dos tinggi dan pemindahan sumsum tulang, adalah 15-30%. Prognosis bertambah buruk jika sarkoma Ewing besar, terlokalisasi secara proksimal pada anggota badan (berbanding distal), mempunyai tahap LDH yang tinggi (lebih daripada 200 IU), adalah lelaki, dan berumur di bawah 17 tahun. Prognosisnya adalah maut dengan metastasis pulmonari yang tidak boleh direseksi, metastasis ke tulang dan nodus limfa.