Strabismus konvergen: punca, diagnosis dan rawatan

Esotropia ialah sejenis strabismus di mana satu atau kedua-dua mata dipalingkan ke arah hidung. Ia boleh menjadi tetap atau terputus-putus, berlaku dengan pandangan dekat atau jauh, dan unilateral atau berselang-seli. Penting: esotropia adalah perihalan pergeseran, bukan diagnosis muktamad: ia disebabkan oleh pelbagai mekanisme, mulai dari pembiasan dan peningkatan gandingan penumpuan akomodasi kepada lumpuh pasangan keenam, perubahan berkaitan usia dalam ligamen "blok" otot, kontinensia akut yang diperolehi, dan lain-lain. [1]

Implikasi klinikal adalah mudah: lebih cepat paksi bioptik dipulihkan dan paksi dijajarkan, lebih tinggi kemungkinan stereopsis normal dan lebih rendah risiko amblyopia. Bagi bayi dengan esotropia penting (bayi), faedah pembedahan awal (dalam beberapa bulan pertama) telah terbukti - ia meningkatkan mekanisme kortikal stereovision. [2]

Pada zaman kanak-kanak, sesetengah kes dijelaskan sepenuhnya atau sebahagiannya oleh mekanisme akomodatif: daya hiperopia yang memfokuskan menjadi terlalu tegang, dan penumpuan yang berkaitan menarik mata ke dalam. Di sinilah cermin mata dengan pembiasan sikloplegik penuh (kadangkala ditambah dengan bifokal dengan nisbah AC/A yang tinggi) dimainkan. [3]

Pada orang dewasa, spektrum adalah berbeza: esotropia jarak yang berkaitan dengan usia (varian "sindrom mata kendur"), dekompensasi esoforia yang lama, lumpuh saraf VI, dan strabismus akut yang diperolehi (selalunya pada individu rabun dekat dengan jumlah beban "skrin" yang tinggi). Borang ini memerlukan diagnosis yang tepat dan taktik yang disasarkan - dari prisma hingga pembedahan. [4]

Kod mengikut ICD-10 dan ICD-11

Dalam ICD-10-CM, esotropia dikelaskan di bawah blok "Esotropia" H50.0, dengan spesifikasi untuk mata, jenis (bermonokular/bergantian) dan "corak A/B." Untuk akaun AS, "H50.0" asas tidak dikodkan sebagai ringkasan; subperingkat yang lebih khusus digunakan (cth, H50.00 - "esotropia tidak ditentukan," H50.011 - "mata kanan monokular," dsb.). [5]

Dalam MMS ICD-11, esotropia dikodkan 9C80.0 "Esotropia" dan tinggal dalam bahagian "Strabismus bukan lumpuh (9C80)". Sistem ICD-11 menyokong pasca penyelarasan—kod pendamping menambah butiran (sisi, tempoh, punca, keadaan berkaitan), yang berguna dalam pendaftaran dan pelaporan saintifik. [6]

Jadual 1. Kod ICD untuk esotropia

Sistem	Kod	Nama / Nota
ICD-10-CM	H50.0x	Esotropia - "pengepala" dengan cawangan; subperingkat dipilih untuk akaun. [7]
ICD-10-CM	H50.00	"Esotropia tidak ditentukan" (esotropia tidak ditentukan). [8]
ICD-10-CM	H50.011 / 012	Esotropia monokular (mata kanan/kiri). [9]
ICD-11 MMS	9C80.0	Esotropia (strabismus tidak lumpuh). [10]
ICD-11 MMS	9C80	Bahagian "Strabismus bukan paralitik" termasuk subjenis yang berbeza. [11]

Epidemiologi

Strabismus pada kanak-kanak biasanya berlaku dalam kira-kira 2-5% daripada kes; kelaziman esotropia berbeza dengan ketara merentas populasi dan umur. Metareviews dan kajian berasaskan populasi besar menunjukkan prevalens keseluruhan strabismus kira-kira 1.9-3.5%, dengan esotropia lebih biasa daripada exotropia dalam populasi kulit putih, manakala exotropia mendominasi sesetengah populasi Asia dan Hispanik. [12]

Di Denmark, kajian berasaskan populasi mendapati prevalens strabismus sebanyak 1.1% pada orang dewasa, dengan esotropia pada 0.8% (Nisbah XT:ET = 1:2.7). Dalam kohort pediatrik Denmark, kejadian kumulatif keseluruhan strabismus pada umur 7 tahun ialah 2.56%. Angka ini membantu menentukur jangkaan saringan. [13]

Di klinik oftalmologi kanak-kanak, esotropia kekal sangat biasa: sebagai contoh, dalam satu pendaftaran, ia menyumbang kira-kira 63% daripada semua kes strabismus pada kanak-kanak. Pada bayi, esotropia infantil (penting) dibezakan-permulaan awal, sebelum 12 bulan. [14]

"Epidemiologi" dewasa sedang berubah: perkadaran esotropia jarak berkaitan usia (ARDE/SES), yang menyebabkan aduan penglihatan berganda pada jarak, semakin meningkat; dalam beberapa sampel, ia adalah salah satu punca utama diplopia pada orang berumur 60+. [15]

Sebab-sebab

Kumpulan penyebab utama adalah: akomodatif (pembiasan dan AC/A tinggi), infantil (penting), strabismus akut yang diperolehi (selalunya pada rabun dengan beban "skrin" yang tinggi dan masa kerja rapat), esotropia deria dengan kemerosotan penglihatan pada sebelah mata, lumpuh (paresis VI), restrictive (Duhain), dan pada orang dewasa/dewasa - tua dan tua. esoforia. [16]

Esotropia akomodatif - biasan (biasanya hiperopia), separa akomodatif, dan "AC/A tinggi" (lebih banyak kerugian pada jarak dekat). Di sinilah cermin mata dengan sikloplegia penuh adalah baris pertama rawatan, kadangkala dengan bifokal; jika terdapat sudut sisa, prisma atau pembedahan digunakan. [17]

Esotropia infantil muncul dalam 6-12 bulan pertama, selalunya dengan sudut yang besar dan "penetapan bersilang." Pembedahan awal adalah penting untuk memulihkan perkembangan deria. [18]

Strabismus akut yang diperolehi (AACE) ialah permulaan tiba-tiba esotropia berterusan dengan diplopia pada pergerakan mata penuh; dalam beberapa tahun kebelakangan ini ia telah dikaitkan dengan kerja rapat/alat yang berlebihan (selalunya dalam rabun), walaupun neurologi mesti dikecualikan dalam kes "atypia".[19]

Jadual 2. Punca Biasa Esotropia - Lembaran Penipuan Pantas

Kumpulan	Umur/konteks	kunci	Taktik asas
Akomodatif	Kanak-kanak berumur 2-8 tahun	Hiperopia, AC/A tinggi	Pembetulan sikloplegik lengkap ± bifokal; jika tertinggal - prisma/pembedahan. [20]
kekanak-kanakan	<12 bulan	Sudut besar, "penetapan silang"	Pembedahan awal (kemelesetan BMR). [21]
AACE	Remaja/Dewasa	Diplopia secara tiba-tiba, ketegangan skrin	Cermin mata biasan, kebersihan mata, prisma/toksin botulinum/pembedahan; neuroimaging untuk "bendera merah." [22]
ARDE/SES	60+	Diplopia jarak, perubahan berkaitan usia dalam gelung LR-SR	Prisma pada sudut kecil, pembedahan dalam kes simptomatik. [23]

Faktor risiko

Untuk esotropia akomodatif - hiperopia, sejarah keluarga strabismus/amblyopia, anisometropia, patologi pramatang/perinatal. Faktor-faktor ini berfungsi melalui kelebihan penginapan dan kelemahan rizab gabungan. [24]

Miopia dan masa kerja dekat/skrin yang sengit (terutamanya pada waktu petang) adalah penting untuk AACE, seperti yang dibuktikan oleh siri 2023-2025; secara selari, terdapat bukti yang semakin meningkat yang mengaitkan masa skrin jangka panjang dengan risiko rabun, yang dengan sendirinya "mengalihkan" keseimbangan gabungan. [25]

Untuk ARDE/SES - degenerasi berkaitan usia "pulli" ligamen-otot (kelemahan jalur LR-SR, anjakan inferior rektus sisi), selalunya dengan "supersulcus" dan ptosis aponeurotik. [26]

Esotropia deria lebih berkemungkinan dengan kecacatan penglihatan unilateral (parut kornea, katarak, makulopati). Pada orang dewasa, neuropati vaskular (VI paresis) dan dekompensasi phorias yang sudah lama perlu ditambah. [27]

Jadual 3. Apakah yang meningkatkan risiko dan apa yang perlu dilakukan terhadapnya

risiko	Bagaimana untuk mempengaruhi
Hiperopia/anisometropia kanak-kanak	Pemeriksaan awal, pembetulan sikloplegik lengkap mengikut PPP. [28]
Masa skrin yang berlebihan (AACE/myopia)	Hadkan sesi berterusan, "20-20-20", lebih banyak jalan; pembiasan yang betul. [29]
Perubahan berkaitan usia dalam gelung (ARDE/SES)	Penggunaan awal prisma untuk sudut kecil; pembedahan untuk gejala yang teruk. [30]
Asimetri deria penglihatan	Rawat punca kehilangan penglihatan + cegah ambliopia (PEDIG). [31]

Patogenesis

Dalam esotropia akomodatif, pencetus adalah hiperopia: untuk melihat dengan jelas, kanak-kanak mendorong penginapan; penumpuan, "dihubungkan" dengannya, membawa kepada sisihan menumpu. Nisbah AC/A yang tinggi meningkatkan penumpuan pada jarak yang hampir, kadangkala memerlukan bifokal. [32]

Esotropia infantil adalah tidak biasan, bersudut besar, dengan permulaan awal dan risiko fenomena sekunder (kecondongan kepala, corak V, sisihan menegak yang diperolehi). Pemulihan awal penjajaran motor memudahkan pembentukan corak saraf dalam korteks binokular. [33]

AACE dianggap berpunca daripada peralihan dalam keseimbangan gabungan dan pencapahan disebabkan oleh "beban hampir" yang berpanjangan (terutamanya dalam rabun), dan kadangkala komponen "kekurangan perbezaan". Dalam sebahagian kecil kes, AACE menutup penemuan neurologi, yang menentukan peraturan "bendera merah". [34]

ARDE/SES dikaitkan dengan "kendur" rektus sisi dan pecah ligamen LR-SR, yang mengalihkan vektor daya tarikan dan mencipta esodeviasi yang lebih besar dalam magnitud berbanding jarak. MRI mengesahkan anjakan rendah dan pemanjangan LR. [35]

Simptom

Pada kanak-kanak, ibu bapa melihat "penumpuan" mata, paling kerap apabila letih atau dekat. Kanak-kanak kecil mungkin tidak mengalami gejala diplopia (penindasan), tetapi risiko amblyopia adalah tinggi. Kanak-kanak sekolah dan remaja dengan AACE mengalami diplopia secara tiba-tiba, keletihan dan sakit kepala pada jarak jauh. [36]

Pada orang dewasa dengan ARDE, terdapat diplopia, selalunya dengan komponen menegak kecil dan cyclotorsion ringan; dengan paresis VI, terdapat penculikan terhad dan "tidak komit." Esotropia deria menghasilkan sisihan berterusan dengan gabungan yang lemah. [37]

Anamnesis adalah penting: masa permulaan, kebolehubahan, pergantungan pada jarak, keletihan, beban skrin, kecederaan/simptom neurologi. Cermin mata, kanta sentuh dan toleransi prisma dijelaskan. [38]

Jadual 4. "Potret" senario klinikal utama

Senario	Perwatakan	Ujian petunjuk
Akomodatif	Hilang dalam jarak dekat, bertambah baik dengan cermin mata	Sikloplegia lengkap; dengan AC/A tinggi - bifokal di dekat. [39]
kekanak-kanakan	Sudut stabil yang besar <12 bulan	Ujian penutup tudung/Krimsky; merancang untuk pembedahan awal. [40]
AACE	Diplopia secara tiba-tiba, komitmen	Jelaskan "bendera merah" jika ada - MRI/CT. [41]
ARDE/SES	Diplopia di kejauhan, 60+, selalunya "supersulcus"	Sudut kecil, ujian prisma; MRI seperti yang ditunjukkan. [42]

Klasifikasi, bentuk dan peringkat

Secara praktikalnya mudah untuk membahagikan mengikut umur permulaan (bayi; kanak-kanak akomodatif/separa akomodatif; diperoleh bukan akomodatif), dengan mekanisme (akomodatif, deria, lumpuh, sekatan, AACE, ARDE/SES) dan dengan pergantungan pada jarak (konvergensi-kurtosis, ketidakcukupan perbezaan). [43]

Ijazah adalah berdasarkan pengukuran diopter prismatik (Δ) dalam kedudukan pandangan utama: sudut kecil (sehingga 10-12Δ), sederhana (12-25Δ), besar (>25-30Δ). Taktik akhir mungkin berbeza: prisma lwn pembedahan. [44]

AACE ialah subjenis esotropia komit yang diperoleh dengan permulaan akut dan motilitas okular penuh; ARDE/SES ialah subjenis berkaitan umur, di mana esodeviasi lebih besar pada jarak. Istilah ini menangkap mekanisme yang berbeza dan, dengan itu, penyelesaian yang berbeza. [45]

Jadual 5. Bentuk utama esotropia: cara membezakan dan apa yang perlu disediakan

Borang	Jarak vs dekat	Mobiliti mata	Pergerakan Pertama
Akomodatif	Selalunya lebih pada jarak dekat	penuh	Cermin mata sikloplegik ± bifokal, kawalan ambliopia. [46]
kekanak-kanakan	Sudut besar di mana-mana	penuh	Pembedahan awal untuk stereo.[47]
AACE	Selalunya lebih kepada kejauhan	penuh	Cermin mata/prisma; jika bendera muncul - MRI; jika berterusan - BTA/pembedahan. [48]
ARDE/SES	Jauh > dekat	penuh	Prisma pada sudut kecil; jika simptomatik - pembedahan. [49]

Komplikasi dan akibat

Risiko utama zaman kanak-kanak adalah amblyopia dan stereoacuity. Menurut PEDIG, amblyopia boleh dirawat dengan jayanya dengan Plaisterpacking atau atropin (keberkesanan adalah setanding untuk darjah sederhana), tetapi prosesnya mengambil masa berbulan-bulan atau bertahun-tahun, dan semakin lewat permulaan, semakin sukar penamatnya. [50]

Pada remaja/dewasa, diplopia berterusan, asthenopia, dan had memandu/kerja, bersama-sama dengan kualiti hidup yang berkurangan, boleh berlaku. Dengan SES/ARDE, sudut kecil boleh "ditoleransi" selama bertahun-tahun dengan prisma, tetapi jika ia bertambah teruk, pembedahan diperlukan. [51]

Dalam esotropia lumpuh (VI), kontraktur sekunder rektus medial dan sisihan "tetap" adalah mungkin, yang merumitkan pemulihan motor. Esotropia deria mengekalkan penindasan dan mengganggu integrasi binokular. [52]

Bila jumpa doktor

Lawatan segera ke pakar oftalmologi/pakar neurologi adalah perlu sekiranya berlaku diplopia secara tiba-tiba (terutama pada orang dewasa), sakit kepala, loya, tanda-tanda neurologi, asimetri pupillary, atau kecacatan penglihatan akut. Ini adalah "bendera merah" yang memerlukan pengecualian diagnosis neurologi. [53]

Bagi kanak-kanak - sebarang "silang" mata yang berterusan, apa-apa penyelewengan yang tidak hilang selepas 3-4 bulan hayat, atau jika amblyopia disyaki (tutup setiap mata secara bergilir-gilir dan perhatikan bagaimana kanak-kanak itu bertindak balas). Pemeriksaan dan pembiasan sikloplegik awal adalah wajib. [54]

Remaja/dewasa muda dengan diplopia jarak secara tiba-tiba, terutamanya rabun dengan beban "skrin" yang besar, juga merupakan cara "pantas" kepada pakar oftalmologi: sesetengah kes adalah AACE, sesetengahnya mungkin menyembunyikan neurologi. [55]

Jadual 6. Bendera merah untuk esotropia

Tanda	Sebab yang mungkin	Tindakan
Diplopia berterusan secara tiba-tiba pada orang dewasa	AACE, paresis VI, neurologi	Urgent: peperiksaan, ladang, fundus; MRI/CT untuk atypia. [56]
Diplopia + neuro-simptom	ICP, tumor/strok	Neuroimaging/Pakar Neurologi. [57]
"lintas" kekal awal pada bayi	Esotropia bayi	Laluan ke pembedahan awal. [58]
Penglihatan berkurangan/mata malas	Ambliopia	Mulakan rawatan mengikut PEDIG. [59]

Diagnostik

Langkah 1. Pemeriksaan asas oftalmologi. Ketajaman penglihatan monokular, stereopsis, murid, warna, lampu celah/pemeriksaan fundus. Pada bayi - Hirschberg/Krimsky, pada kanak-kanak/dewasa - ujian penutup prisma berselang-seli (APCT) untuk jarak dekat dan jauh; ini ialah piawai emas untuk mengukur sudut dalam diopter prisma (Δ). [60]

Langkah 2. Lengkapkan pembiasan sikloplegik. Kunci kepada esotropia akomodatif. PPP menekankan pengulangan sikloplegia jika esotropia tidak bertindak balas kepada preskripsi awal atau berulang selepas pembedahan. Nisbah AC/A (kecerunan/penjaga) membantu menentukan bifokal. [61]

Langkah 3. Penilaian deria dan motor. Stereotests (Randot/Titmus), rizab gabungan, versi/duksi, cari komponen menegak yang berkaitan, corak V/A. Ujian Penyesuaian Prisma (PAT) menunjukkan sudut "sebenar" dalam sesetengah pesakit dan membantu mengurangkan pembetulan terkurang semasa perancangan pembedahan. [62]

Langkah 4. Pengimejan instrumental seperti yang ditunjukkan. Untuk bentuk komit kanak-kanak biasa, pengimejan neuro tidak diperlukan. Bagi AACE, keputusan adalah berdasarkan risiko: gejala neurologi, sudut jarak yang besar, kursus berulang dan usia lanjut adalah semua hujah yang memihak kepada MRI. Untuk ARDE/SES, MRI boleh mengesahkan anjakan rektus sisi. [63]

Jadual 7. Apa yang perlu ditetapkan dan bila

Situasi	Ujian wajib	Bila hendak menambah visualisasi
Disyaki akomodatif	APCT dekat/jauh, sikloplegia	Jarang diperlukan
kekanak-kanakan	APCT/Krimsky, stereotes khusus umur	Bukan rutin
AACE	APCT, sikloplegia, medan/bawah	MRI untuk bendera/atypia, sudut jarak yang besar. [64]
ARDE/SES	APCT jauh/dekat, ujian prisma	MRI untuk mengesahkan SES jika ditunjukkan. [65]

Diagnosis pembezaan

Kami membezakan akomodatif daripada ralat biasan bukan akomodatif: dalam yang pertama, terdapat hiperopia yang ketara dan peningkatan dengan cermin mata; dalam yang terakhir, cermin mata menukar sudut hanya sedikit. Nisbah AC/A yang tinggi menghasilkan sudut yang lebih besar di dekat, memerlukan bifokal. [66]

AACE vs ARDE/SES: AACE lebih kerap dikaitkan dengan penglihatan muda/rabun, diplopia secara tiba-tiba, sudut selalunya lebih besar pada jarak, pencetus adalah gajet/kerja rapat; ARDE dikaitkan dengan 60+, tanda-tanda luar yang berkaitan dengan usia, tindak balas sudut yang lebih perlahan dan kecil kepada prisma. [67]

Esotropia lumpuh (VI) dicirikan oleh penculikan yang tidak berkomitmen dan terhad; ia memerlukan penilaian neuro dan geometri pembedahan yang berbeza (transposisi otot menegak, dll.). Esotropia deria berkembang dengan latar belakang kehilangan penglihatan unilateral - kami merawat punca asas + amblyopia. [68]

Jadual 8. Diagnosis pembezaan pantas

Tanda	Lebih berkemungkinan
Hiper-tambah besar dan kesan cermin mata	Akomodatif
Diplopia secara tiba-tiba, gajet, rabun	AACE
60+, jauh>dekat, "supersulcus"	ARDE/SES
Had penculikan, tidak komit	Paresis VI

Rawatan

Optik dan "lapisan pertama." Semua kanak-kanak mempunyai pembetulan sikloplegik penuh. Dengan esotropia akomodatif, ini selalunya menjajarkan mata sepenuhnya; dengan nisbah AC/A yang tinggi, bifokal ditambah untuk penglihatan dekat. Jika "ekor" sehingga 10-15Δ kekal, prisma (termasuk Fresnel) membantu mengekalkan keselesaan; ia juga digunakan untuk penyesuaian prisma sebelum pembedahan. Pemantauan berkala dan pembetulan sikloplegik berulang sekiranya berlaku berulang adalah keperluan PPP. [69]

Amblyopia: Menyamakan Peluang Mata. Menurut PEDIG dan PPP, untuk ambliopia sederhana pada kanak-kanak, dua jam pek harian atau atropin pada hujung minggu adalah bersamaan dengan keberkesanan; tindak balas yang ketara juga mungkin berlaku pada kanak-kanak berumur 7 hingga 12 tahun. Penapis Bangerter dan pendekatan dikoptik moden digunakan sebagai tambahan, tetapi masih belum terbukti lebih baik daripada kaedah klasik dalam percubaan rawak. Kuncinya ialah campur tangan awal dan perpaduan keluarga. [70]

Esotropia infantil: masa - penglihatan. Lebih cepat penjajaran motor dipulihkan (biasanya kemelesetan dua hala pada rekti medial), semakin tinggi kemungkinan stereopsis dan tindak balas kortikal visual normal. Ulasan semasa menyokong pembedahan dalam tempoh 6 bulan dari permulaan sisihan berterusan (jangan dikelirukan dengan sisihan sekejap pada minggu pertama kehidupan). Selepas pembedahan, pembetulan berperingkat komponen menegak/fenomena tidak langsung adalah mungkin. [71]

Akomodatif dan separa akomodatif: pendekatan langkah demi langkah. Pertama, cermin mata; jika sudut kekal >15Δ (separa AET), kita membincangkan prisma atau pembetulan pembedahan (biasanya kemelesetan rekti medial ± dos berdasarkan sudut "disesuaikan prisma" penuh). AC/A tinggi ialah medan untuk bifokal; beberapa siri tidak menemui bifokal unggul dalam stereo, tetapi mereka mengurangkan simptom pada hampir. Keputusan adalah individu. [72]

AACE: penstabilan pantas, kemudian pembetulan. Kita mulakan dengan optik biasan, kebersihan berhampiran (pecah, jarak), dan prisma; untuk sudut berterusan, toksin botulinum dalam MR sebagai pilihan invasif minimum atau pembedahan. Kajian terbaru menunjukkan bahawa kedua-dua terapi toksin botulinum dan pembedahan adalah berkesan untuk AACE: BTA boleh membawa kepada kejayaan deria yang lebih awal, manakala pembedahan membawa kepada hasil motor yang stabil; untuk sudut kecil, BTX amat menarik. [73]

Terapi toksin botulinum: apabila sesuai. Untuk penyempitan mendatar zaman kanak-kanak, toksin botulinum adalah alternatif kepada campur tangan pembedahan dalam beberapa situasi (sudut kecil/sederhana, kontraindikasi kepada pembedahan, AACE). Walau bagaimanapun, kesannya berubah-ubah, ptosis/pembetulan berlebihan adalah mungkin, dan untuk sudut yang lebih besar, pembedahan lebih dipercayai; ulasan sistematik dan kohort 2023-2025 melukis dengan tepat gambar ini. [74]

ARDE/SES pada orang dewasa: prisma pada mulanya, pembedahan berdasarkan simptom. Untuk sudut kecil dan diplopia "berfungsi", prisma yang disepadukan ke dalam gelas memberikan hasil yang baik. Jika sudut meningkat atau ketidakselesaan berlaku, kemelesetan pendek rekti medial atau pengukuhan rekti sisi, dengan mengambil kira komponen menegak yang berkaitan, adalah disyorkan. SES yang disahkan oleh MRI membantu menjelaskan sifat masalah kepada pesakit. [75]

Esotropia lumpuh (VI). Dalam fasa subakut – prisma, pembalut, BTA dalam rektus medial, rawatan punca (microangiopati, post-neuroinfection). Dalam paresis berterusan - transposisi rektus menegak ke sisi (operasi Hummelsheim/Split-tendon, dsb.) ± kemelesetan rektus medial; pada orang dewasa, jahitan boleh laras sering digunakan. Kami dipandu oleh protokol PPP untuk strabismus dewasa. [76]

Penyesuaian prisma praoperasi. Dalam sesetengah pesakit (terutamanya mereka yang mengalami esotropia separa akomodatif/diperolehi), prisma Fresnel "mendedahkan" sudut penuh sebelum pembedahan; beroperasi pada sudut ini mengurangkan risiko terkurang pembetulan. Beberapa kajian menunjukkan hasil deria yang lebih baik dan kadar berulang yang lebih rendah selepas skim "PAT→pembedahan" berbanding dengan "pembedahan segera." [77]

Pemulihan dan pemantauan. Selepas campur tangan, kami memantau jarak/sudut dekat, stereopsis dan rizab gabungan; pada kanak-kanak, kami meneruskan rawatan amblyopia sehingga dataran tinggi dicapai. Prisma mungkin kekal sebagai prosedur "penalaan halus". Untuk AACE, kami membincangkan dengan jelas kebersihan penglihatan berhampiran dan mod skrin, yang dengan sendirinya mengurangkan sudut pada sesetengah pesakit. [78]

Jadual 9. "Siapa peduli apa": ringkasan taktik mengikut bentuk utama

Borang	baris pertama	Peningkatan
Akomodatif	Pembetulan sikloplegik penuh ± bifokal	Prisma → operasi dengan baki >15Δ. [79]
kekanak-kanakan	-	Pembedahan awal (kemelesetan BMR). [80]
AACE	Cermin mata, kebersihan penglihatan dekat, prisma	BTA atau pembedahan (bergantung pada sudut/umur/keperluan). [81]
ARDE/SES	Prisma	Pembedahan untuk simptom/pertumbuhan sudut. [82]
Paresis VI	Konservatif/BTA	Operasi transposisi + jahitan boleh laras. [83]

Pencegahan

Pada kanak-kanak, penglihatan awal dan pemeriksaan refraktif adalah penting, terutamanya jika terdapat sejarah keluarga. Pembetulan hiperopia mengurangkan beban pada penginapan dan risiko esotropia/amblyopia akomodatif. [84]

Bagi murid sekolah, mengekalkan kebersihan mata yang baik termasuk berehat setiap 20 minit, mengekalkan jarak yang mencukupi, menyediakan pencahayaan yang baik dan menghabiskan lebih banyak masa di luar rumah (ini juga membantu mengawal rabun). Langkah-langkah ini mengurangkan faktor yang berkaitan dengan AACE. [85]

Bagi orang dewasa, pemeriksaan biasa disyorkan, terutamanya jika penglihatan berganda berlaku. Dalam ARDE/SES, pemberian awal prisma kecil mengurangkan simptom dan mungkin melambatkan pembedahan. [86]

Ramalan

Dalam bentuk akomodatif, prognosis adalah sangat baik dengan kawalan optik dan ambliopia yang betul. Dalam bentuk komit yang sebahagiannya akomodatif dan diperolehi, prognosis adalah baik dengan pembedahan tepat pada masanya; penyesuaian prisma meningkatkan peluang hasil motor-deria yang optimum. [87]

Esotropia infantil adalah sensitif masa: pembedahan awal menghasilkan stereopsis yang lebih baik dan tindak balas kortikal yang lebih baik; melambatkan memburukkan hasil deria. [88]

Dalam AACE dan ARDE/SES, kebanyakan pesakit kembali kepada penglihatan yang selesa dengan prisma/pembedahan; pilihan bergantung pada sudut, keperluan aktiviti, dan faktor yang berkaitan (miopia, komponen menegak, kejelasan neurologi).[89]

Soalan Lazim

Adakah esotropia pada bayi sentiasa memerlukan pembedahan segera?
Tidak. Penyimpangan jangka pendek yang berubah-ubah mungkin berlaku pada bayi baru lahir. Walau bagaimanapun, esotropia bayi yang berterusan adalah sebab untuk merancang pembetulan awal untuk stereopsis. [90]

Bolehkah cermin mata benar-benar "menyembuhkan" strabismus?
Ya, jika ia adalah bentuk akomodatif: pembetulan sikloplegik penuh selalunya menjajarkan mata sepenuhnya. Bifocals membantu dengan nisbah AC/A yang tinggi; selebihnya dirawat dengan prisma/pembedahan. [91]

Adakah MRI sentiasa diperlukan untuk "menyilang" akut pada kanak-kanak?
Ini adalah keputusan kes demi kes. Pendapat berbeza mengenai AACE biasa tanpa gejala neurologi; bagaimanapun, dengan bendera merah (tanda-tanda saraf, sudut jarak yang besar, berulang, usia lanjut), ia adalah. [92]

Adakah Botox dan bukannya pembedahan merupakan pilihan yang serius?
Ya, untuk situasi tertentu (AACE, sudut kecil/sederhana, kontraindikasi kepada pembedahan). Tetapi untuk sudut yang lebih besar, pembedahan memberikan hasil motor yang lebih stabil. [93]

Pembungkusan atau atropin untuk amblyopia - yang lebih baik?
Kedua-dua kaedah adalah berkesan; pilihan bergantung pada umur, tahap keterukan, dan kemudahan keluarga. Selalunya, orang bermula dengan 2 jam pembungkusan setiap hari atau atropin "hujung minggu". [94]

Jadual 10. Sejarah dan peperiksaan: apa yang tidak boleh dilupakan

Sekat	Apa yang perlu ditanya/semak
Anamnesis	Permulaan/tiba-tiba, pergantungan jarak, masa skrin, cermin mata/kanta, kecederaan, gejala neurologi
Pemeriksaan	APCT jauh/dekat, sikloplegia, stereo, rizab gabungan, duksi/versi, komponen menegak

Jadual 11. Pragmatik prisma

Situasi	Penyelesaian
Baki ≤10-12Δ, diplopia ketara	Prisma (termasuk Fresnel)
Sebelum pembedahan	Penyesuaian prisma untuk "sudut penuh"
ARDE/SES sudut kecil	Prisma kekal dalam gelas

Jadual 12. Bila hendak beroperasi (prinsip am)

Situasi	Pendekatan
Esotropia berterusan bayi	Awal (bulan dari permulaan), kemelesetan BMR. [95]
Separa akomodatif dengan baki >15Δ dalam gelas	Kemelesetan MR (± mengikut sudut disesuaikan prisma). [96]
AACE dengan sudut sederhana/tinggi	BTA atau pembedahan (secara individu). [97]
ARDE/SES dengan gejala, tidak bertoleransi terhadap prisma	Kemelesetan singkat MR/pengukuhan LR. [98]

Jadual 13. Amblyopia (PEDIG/PPP - intipati)

Ijazah	baris pertama	Alternatif/Suplemen
Sederhana (20/40-20/80)	2 jam paching/hari atau atropin "hujung minggu".	Penapis Bangerter, permainan dichoptic (belum lebih baik daripada klasik). [99]