Subluksasi, terkehel dan patah-dislokasi vertebra serviks III-VII: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Subluksasi, kehelan dan patah-kehelan vertebra serviks III - VII adalah kecederaan yang paling biasa pada bahagian tulang belakang ini. Kecederaan ini berlaku dengan mekanisme keganasan fleksi atau putaran fleksi. Jika dalam tulang belakang toraks lumbar dan bawah dengan mekanisme fleksi semata-mata keganasan, patah tulang berbentuk baji mampatan badan vertebra paling kerap berlaku, maka, berbeza dengan ini, di bahagian serviks, disebabkan oleh ciri-ciri anatomi dan fungsi kawasan ini, subluksasi dan kehelan yang paling kerap berlaku, selalunya disertai dengan patah tulang belakang atau pelbagai unsur vertebra.

Dengan daya lenturan semata-mata, subluksasi dua hala atau kehelan berlaku; dengan daya fleksi-putaran, subluksasi unilateral atau kehelan berlaku.

Kejadian subluxation atau dislokasi dikawal oleh jumlah keganasan dalam tindakan, keadaan alat ligamen, tahap perkembangan otot dan nada mereka. Dengan jumlah keganasan lenturan yang sederhana dalam kombinasi dengan faktor lain yang ditunjukkan di atas, subluksasi berlaku. Dengan keganasan yang lebih teruk, dislokasi berlaku.

Subluksasi atau dislokasi difahami sebagai pelanggaran hubungan normal permukaan artikular artikulasi dalam sendi sinovial postero-luaran vertebra serviks, dengan kata lain, pelanggaran hubungan normal antara proses artikular dua vertebra bersebelahan. Ada kemungkinan bahawa subluksasi boleh berlaku tanpa gangguan integriti radas ligamen. Anjakan di dalamnya boleh berlaku disebabkan oleh kelemahan radas kapsul-ligamen atau penurunan dalam nada otot. Dislokasi lengkap atau beberapa jenis subluksasi biasanya disertai dengan kerosakan pada radas ligamen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jenis subluksasi dan kehelan vertebra serviks III-VII

Di sepanjang vertebra serviks III-VII, yang berikut dibezakan (Henle): subluksasi darjah yang berbeza-beza, subluksasi unggul, kehelan lengkap dan kehelan saling mengunci. Semua kecederaan di atas boleh sama ada unilateral atau dua hala.

Subluksasi difahami sebagai anjakan satu proses artikular berbanding dengan yang lain tanpa kehilangan sentuhan penuh antara permukaan artikulasi. Bergantung pada tahap sesaran kuantitatif semata-mata - magnitud sesaran - perbezaan dibuat antara subluksasi sebanyak 1/2, subluksasi sebanyak 1/3, subluksasi sebanyak 3/4.

Jika anjakan proses artikular berlaku di sepanjang seluruh permukaan artikulasi dan puncak proses artikular bawah vertebra di atasnya berdiri pada puncak proses artikular atas vertebra yang mendasari, maka anjakan sedemikian dipanggil subluksasi unggul (Gelahrter).

Kehilangan hubungan sepenuhnya antara permukaan artikular proses artikular membawa kepada kehelan lengkap.

Jika, akibat daya yang bertindak pada vertebra, proses artikular inferior vertebra di atasnya disesarkan ke hadapan dari puncak proses artikular superior vertebra di bawah, meluncur ke bawah dan terletak di hadapan proses artikular ini, maka kehelan terkunci berlaku. Penguncian proses artikular berlaku apabila daya lenturan yang berlebihan menyebabkan proses artikular inferior vertebra di atasnya, di bawah pengaruh daya ini, disesarkan ke hadapan ke atas puncak proses artikular superior vertebra di bawah. Penguncian dua hala berlaku dengan lenturan yang berlebihan, unilateral - dengan lenturan dan putaran serentak.

Kehelan lengkap dua hala dan kehelan saling berkunci sentiasa disertai dengan pecahnya radas ligamen, kapsul sendi sinovial dan otot. Akibatnya, kecederaan ini diklasifikasikan sebagai tidak stabil. Dalam kehelan khas dua hala, sentiasa terdapat pecah cincin berserabut cakera intervertebral, selalunya terdapat detasmen ligamen longitudinal anterior dari sudut kranioventral badan vertebra yang mendasari, menghancurkan dan pecah sebahagian daripada tisu tulang bahagian atas-anterior badan vertebra yang mendasari. Nampaknya, dalam kes ini kita harus bercakap tentang patah-dislokasi dua hala yang saling berkunci.

Dislokasi saling mengunci unilateral paling kerap berlaku di kawasan serviks bawah. Dalam kehelan saling mengunci unilateral, kerosakan pada radas ligamen dan cakera intervertebral biasanya kurang teruk. Perbezaan dalam perubahan anatomi dalam kehelan saling mengunci unilateral dan dua hala telah diterangkan oleh Malgaigne pada tahun 1955. Beatson (1963) menunjukkan dengan kajian eksperimennya bahawa kapsul sendi sendi sinovial di sisi kecederaan dan ligamen interspinous dalam kehelan saling mengunci unilateral mungkin terkoyak, manakala cincin berserabut posterior sedikit rosak. Di sebelah bertentangan dengan interlocking, kapsul sendi dan ligamen sendi sinovial biasanya koyak, patah proses artikular unggul dan patah mampatan badan yang terletak di bawah sering diperhatikan. Dalam kes ini, adalah lebih tepat untuk bercakap tentang patah-dislokasi.

Konsep kehelan gelongsor dan terbalik adalah amat penting. Konsep-konsep ini ditentukan oleh kedudukan badan vertebra yang terkehel berhubung dengan badan vertebra di bawahnya.

Jika pada spondylogram sisi plat hujung ekor badan vertebra yang terkehel anterior terletak selari dengan plat hujung tengkorak badan vertebra yang mendasari, atau, dengan kata lain, plat hujung ekor badan vertebra yang terkehel terletak pada sudut tepat atau dekat dengannya dengan permukaan ventral yang sama, atau permukaan ventral yang sama. permukaan vertebra yang terkehel adalah selari dengan permukaan ventral badan vertebra yang mendasari, maka kehelan sedemikian dipanggil gelongsor. Jika pada spondylogram sisi, plat hujung ekor vertebra terkehel anterior terletak pada sudut akut ke plat hujung tengkorak vertebra yang mendasari atau, selaras dengan itu, plat hujung ekor vertebra terkehel anterior terletak pada sudut akut ke permukaan ventral vertebra di bawahnya atau, perkataan lain permukaan ventral dilotebra bawah. sudut akut di atas badan vertebra yang mendasari, maka kehelan sedemikian dipanggil kehelan tipping. Perbezaan dalam memahami kehelan gelongsor dan tipping (subluxations) bukanlah kasuisti terminologi, tetapi mempunyai kepentingan praktikal asas yang hebat. Dalam amalan klinikal, kehelan gelongsor selalunya menyebabkan gangguan neurologi yang lebih teruk daripada kehelan tip yang berlaku pada tahap yang sama. Ini dijelaskan oleh fakta bahawa dengan dua bentuk kehelan yang berbeza ini, terdapat tahap ubah bentuk yang berbeza pada saluran tulang belakang pada tahap kecederaan. Dalam kehelan gelongsor, disebabkan oleh peralihan ke hadapan vertebra yang terkehel dengan ketat dalam satah mendatar, penurunan yang lebih ketara dalam nilai diameter anteroposterior saluran tulang belakang berlaku daripada kehelan terbalik. Dalam bentuk terkehel yang terakhir ini, disebabkan oleh penurunan (pavnaniye) bahagian anterior (badan) vertebra yang terkehel, bahagian posteriornya, iaitu gerbang yang membentuk bahagian posterolateral saluran tulang belakang, naik ke atas. Dalam kes ini, tidak terdapat penurunan ketara dalam diameter anteroposterior saluran tulang belakang dan kandungannya mengalami kurang ketara.

Barnes (1948) membuktikan bahawa kecederaan fleksi (dislokasi, fraktur-dislokasi) dengan anjakan anterior biasanya tidak membawa kepada ubah bentuk yang ketara pada saluran tulang belakang, dan oleh itu, kepada gangguan neurologi yang teruk, dengan syarat bahawa patah proses artikular tidak berlaku serentak.

Dengan mekanisme fleksi keganasan, sebagai peraturan, anjakan vertebra yang terkehel berlaku ke hadapan, oleh itu, sebagai peraturan, dislokasi anterior berlaku. Dengan mekanisme keganasan pusingan-fleksi, kehelan unilateral atau putaran mungkin berlaku.

Semua jenis anjakan di atas boleh digabungkan dengan patah tulang pelbagai unsur vertebra. Selalunya, proses artikular dan badan vertebra di bawahnya patah, lebih jarang - lengkungan. Dengan mekanisme keganasan langsung atau gabungan mekanisme keganasan tidak langsung dan langsung, patah proses tulang belakang mungkin berlaku. Sekiranya terdapat anjakan di kawasan artikulasi intervertebral sinovial dengan patah tulang belakang yang disertakan pada tahap yang sama, maka, pada pendapat kami, lebih tepat untuk bercakap tentang fraktur-dislokasi.

Fraktur-dislokasi adalah kecederaan yang lebih serius - lebih sukar untuk menetapkan semula vertebra tulang berbanding dengan terkehel mudah.

Gejala subluksasi vertebra serviks III-VII

Manifestasi klinikal subluksasi di kawasan vertebra serviks III-VII biasanya termasuk aduan sakit dan mobiliti terhad di leher. Mereka mungkin bertambah kuat dengan pergerakan. Selalunya mangsa menyedari bahawa dia mendengar bunyi klik. Selalunya subluksasi sedemikian, terutamanya yang unilateral, secara spontan membetulkan diri mereka sendiri. Kemudian spondylogram kawalan tidak mendedahkan sebarang anjakan. Pemeriksaan objektif mungkin mendedahkan kedudukan paksa kepala, sakit setempat dan bengkak pada tahap kecederaan. Kekejangan otot mungkin berlaku. Gangguan radikular dan tulang belakang dengan subluksasi agak jarang berlaku. Ruang interspinous biasanya tidak diperbesarkan.

Dalam kes subluksasi yang unggul, manifestasi klinikal lebih ketara. Sebagai tambahan kepada gejala yang disebutkan di atas, dalam kes subluksasi unggul dua hala, penonjolan proses spinous vertebra yang disesarkan, peningkatan ruang interspinous antara vertebra yang disesarkan dan yang mendasari, dan ubah bentuk paksi tulang belakang ditakrifkan dengan jelas. Kepala mengambil kedudukan terpaksa - dagu dekat dengan dada, pergerakan sangat terhad dan menyakitkan. Dalam kes subluksasi unggul, gejala kerengsaan atau mampatan akar tulang belakang diperhatikan lebih kerap pada tahap anjakan dan ke bawah. Gejala tulang belakang juga boleh diperhatikan.

Gejala terkehel vertebra serviks III-VII

Dislokasi lengkap vertebra serviks adalah kecederaan yang lebih teruk daripada subluksasi. Seperti yang dinyatakan di atas, kehelan menyebabkan kerosakan yang lebih teruk pada alat artikular dan ligamen. Biasanya, kehelan melibatkan penyimpangan lengkap permukaan artikular proses artikular dalam sendi intervertebral.

Jika semasa terkehel proses artikular posteroinferior vertebra di atasnya bergerak ke hadapan dari proses artikular superior-anterior vertebra yang mendasari, maka anjakan sedemikian dipanggil gandingan, dan kehelan tersebut dipanggil saling terkunci. Dislokasi saling berkunci boleh menjadi satu sisi atau dua hala. Pertindihan satu proses artikular di belakang yang lain boleh menjadi separa, tidak lengkap. Ia boleh menjadi lengkap apabila puncak proses artikular posteroinferior vertebra di atasnya mencapai permukaan atas akar gerbang vertebra di bawahnya dan terletak di atasnya. Sesetengah pengarang menganggap hanya tahap anjakan terakhir yang melampau bagi proses artikular ini sebagai gandingan, dan hanya kehelan sedemikian dipanggil saling terkunci. Kehelan saling berkunci unilateral adalah lebih biasa.

Gambar klinikal kehelan saling mengunci unilateral tidak mempunyai sebarang ciri khusus. Berdasarkan data klinikal, biasanya sukar untuk membezakan kehelan daripada subluksasi. Dalam sesetengah kes, kedudukan kepala boleh membantu. Dalam interlocking unilateral atau terkehel lengkap, tidak seperti subluxation, kepala condong ke arah sisi kecederaan, bukan sebaliknya. Dagu dipalingkan ke arah sisi yang sihat. Kedudukan kepala menyerupai torticollis sebenar. Sakit leher adalah perkara biasa, tetapi ia boleh menjadi agak sederhana. Ketegangan otot leher boleh diperhatikan. Dalam kehelan dua hala, fleksi lebih ketara, dan lanjutan leher adalah terhad.

Dalam kes baru-baru ini, sakit setempat dan bengkak di kawasan anjakan mungkin dikesan. Gejala radikular sangat biasa. Gejala yang menunjukkan mampatan saraf tunjang juga mungkin berlaku. Gejala mampatan saraf tunjang berlaku apabila, akibat anjakan vertebra, saluran tulang belakang berubah bentuk dan diameter sagitalnya mengecil. Mampatan saraf tunjang juga mungkin berlaku akibat pengurangan diameter anterior-posterior saluran tulang belakang disebabkan oleh jisim cakera intervertebral yang koyak atau efusi darah yang telah disesarkan ke dalam saluran. Dalam kehelan saling mengunci dua hala, penurunan diameter anterior-posterior saluran tulang belakang adalah lebih ketara daripada yang unilateral. Oleh itu, gangguan tulang belakang dalam kehelan saling mengunci dua hala mungkin dinyatakan dengan lebih sengit dan menjadi lebih berterusan dan teruk, terutamanya dalam kes di mana ruang rizab saraf tunjang tidak cukup dinyatakan. Dalam kehelan saling mengunci unilateral, gangguan tulang belakang adalah tidak simetri dan lebih ketara pada bahagian yang saling mengunci. Fenomena radikular berlaku akibat ubah bentuk bukaan intervertebral. Ia sering berlaku dalam kedua-dua kehelan unilateral dan dua hala.

Perlu diingat bahawa dalam kes kehelan saling kunci unilateral, gejala klinikal mungkin dinyatakan dengan lemah sehingga pesakit tidak menumpukan perhatian doktor kepada mereka dan mereka harus dikenal pasti secara aktif.

Diagnostik sinar-X kehelan vertebra serviks adalah penting dan selalunya penting. Biasanya, spondylography dalam unjuran posterior dan lateral membolehkan membuat diagnosis yang betul. Dalam sesetengah kes, adalah berguna untuk menggunakan spondylography dalam unjuran serong dalam 3/4. Spondilogram yang dihasilkan membolehkan bukan sahaja untuk mengesahkan diagnosis yang disyaki, tetapi juga untuk menjelaskan tahap lekatan proses artikular, kehadiran atau ketiadaan patah tulang bersamaan dan untuk menjelaskan beberapa butiran lain mengenai kecederaan yang sedia ada.

Dalam kes kehelan saling mengunci unilateral, proses spinous vertebra yang terkehel biasanya disesarkan ke arah sisi saling mengunci pada spondylogram posterior. Badan vertebra yang terkehel mungkin berada dalam kedudukan fleksi sisi dan sedikit putaran berbanding dengan badan vertebra di bawahnya. Spondilogram sisi mendedahkan anjakan di kawasan satu sendi sinovial, yang terdiri daripada fakta bahawa proses artikular posteroinferior vertebra yang terkehel tidak terletak di belakang dari proses artikular anterior-superior vertebra yang mendasari, seperti yang biasa berlaku dalam norma, tetapi disesarkan permukaan artikular anterior ini dari permukaan artikular anterior dan permukaan artikular anterior ini.

Dalam kes kehelan saling mengunci dua hala, pada spondylogram posterior boleh diperhatikan bahawa jurang sinar-X intervertebral yang terbentuk oleh cakera intervertebral disempitkan atau disekat sepenuhnya oleh tepi anterior-inferior yang disesarkan dari vertebra yang terkehel. Pada spondylogram sisi perubahan yang dijelaskan dalam sendi sinovial diperhatikan pada kedua-dua belah pihak.

Rawatan subluksasi vertebra serviks III-VII

Rawatan subluksasi segar vertebra serviks III-VII biasanya tidak menimbulkan sebarang kesulitan. Dalam kes tahap subluksasi yang kecil, pengurangan dicapai dengan mudah dan secara relatifnya sama ada dengan pengurangan manual dengan memberikan tulang belakang serviks kedudukan lanjutan, atau dengan cengkaman menggunakan gelung Glisson dengan daya tarikan diarahkan ke belakang. Untuk melakukan ini, mangsa diletakkan di belakangnya, bantal kain minyak rata setinggi 10-12 cm diletakkan di bawah kawasan bilah bahu. Kabel dari gelung Glisson dilemparkan ke atas blok yang diikat pada hujung kepala katil supaya ia membentuk sudut terbuka ke bawah.

Dalam kes subluksasi unilateral, putaran sedia ada vertebra yang disesarkan harus diambil kira dan, dalam proses pengurangan, derotasi harus ditambah kepada lanjutan.

Derotasi dalam pengurangan subluksasi dan kehelan unilateral telah dicadangkan oleh Kocher pada tahun 1882. Ia dicapai dengan memendekkan tali gelung Glisson pada sisi subluksasi atau kehelan berbanding dengan tali pada bahagian yang berlawanan dan sihat.

Dalam kes subluksasi yang tidak rumit dan sindrom kesakitan ringan, pesakit mudah bertolak ansur dengan pengurangan tanpa anestesia.

Pengurangan subluksasi unggul dilakukan dengan cara yang sama. Apabila mengurangkan subluksasi jenis ini, seseorang harus berhati-hati dan bertele-tele, supaya tidak mengubah subluksasi unggul menjadi kehelan lengkap semasa proses pengurangan.

Tempoh imobilisasi bergantung kepada jenis subluksasi dan adalah 1-3 bulan. Imobilisasi dilakukan dengan kolar Shantz plaster, dalam beberapa kes - pembalut craniothoracic. Selepas itu, korset ortopedik boleh tanggal ditetapkan untuk 1-2 bulan, urutan, fisioterapi, dan terapi senaman. Kapasiti kerja dipulihkan bergantung kepada profesion mangsa. Memandangkan kemungkinan komplikasi berikutnya dari cakera intervertebral, kecederaan ini tidak boleh dianggap tidak penting dan ringan.

Sekiranya subluksasi berkurangan secara spontan, anestesia harus diberikan di kawasan titik sakit dan bengkak (10-30 ml larutan novocaine 0.25%) dan kolar Shantz kapas-kasa hendaklah digunakan selama 7-10 hari. Dengan kehadiran kesakitan yang teruk dan kekejangan otot, tarikan dengan gelung Glisson dengan berat kecil (2-4 kg) selama 7-10 hari adalah dinasihatkan.

Rawatan kehelan lengkap vertebra serviks

Rawatan kehelan ini adalah tugas yang lebih sukar dan kompleks berbanding dengan rawatan subluksasi. Pakar bedah trauma yang memulakan rawatan mangsa-mangsa ini mesti mempunyai pengetahuan yang baik tentang anatomi normal dan X-ray tulang belakang serviks, dapat memahami secara bebas dan menavigasi perubahan yang ditunjukkan pada spondylogram akibat terkehel. Dia mesti membayangkan dengan jelas hubungan abnormal yang telah timbul antara unsur-unsur individu vertebra, mempunyai pemahaman yang baik tentang mekanisme anjakan, serta hubungan volumetrik antara tulang belakang, saraf tunjang dan akarnya, dan arteri vertebra. Ini akan membolehkan dia secara sedar dan yakin melakukan manipulasi yang diperlukan untuk menghapuskan anjakan sedia ada.

Rawatan kehelan vertebra serviks terdiri daripada pengurangan dan imobilisasi seterusnya. Proses pengurangan bukan sahaja menormalkan vertebra yang disesarkan, tetapi juga menghilangkan mampatan radikular dan saraf tunjang. Dalam situasi tertentu, penyahmampatan akar dan saraf tunjang menjadi keutamaan, tetapi dalam keadaan apa pun ia tidak boleh menolak aspek ortopedik rawatan kehelan ke latar belakang.

Kesukaran terbesar ialah pengurangan kehelan berkait. Dalam kes ini, pengurangan vertebra terkehel hanya boleh dicapai jika proses artikular posteroinferior anterior yang terkehel vertebra atas (vertebra yang terkehel) boleh disesarkan ke atas apeks proses artikular anterior-superior vertebra yang mendasari ke belakang dan disesarkan ke bawah.

Pengurangan vertebra serviks yang terkehel boleh dicapai dalam tiga cara: pengurangan serta-merta, tarikan berterusan, dan pembedahan.

Pengurangan satu peringkat secara manual kehelan vertebra serviks dilakukan oleh Hippocrates. Merujuk kepada kehelan vertebra serviks sebagai sejenis kyphosis traumatik, Hippocrates cuba merawatnya dengan menghapuskan kyphosis yang sedia ada. Untuk tujuan ini, pembantu menarik kepala, dan doktor, menggunakan tekanan pada puncak kyphosis dengan kaki, cuba menghapuskan ubah bentuk yang sedia ada. Semasa manipulasi "terapeutik" ini, pesakit berada dalam kedudukan meniarap. Menurut Albert, pada Zaman Pertengahan, cengkaman semasa pengurangan kehelan vertebra serviks dilakukan dengan cengkaman satu peringkat pada rambut dan telinga mangsa. Pada masa kemudian, untuk mengurangkan kehelan leher, cengkaman dilakukan di belakang kepala pesakit yang duduk di atas kerusi. Hoffa menganggap kaedah pengurangan ini "kaedah remeh dan permainan berbahaya dengan nyawa pesakit."

Pada tahun 1930-an, pengurangan satu peringkat secara manual menjadi agak meluas. Khususnya, ia digunakan secara meluas oleh Brookes (1933). Agak kemudian, kaedah pengurangan ini kehilangan popularitinya kerana laporan gangguan neurologi yang teruk berlaku dengannya. Tetapi kaedah ini secara berkala dikembalikan kepada. Oleh itu, pada tahun 1959, Burkel de la Sacher menyatakan bahawa, pada pendapatnya, pengurangan satu peringkat secara manual adalah kaedah pilihan dalam rawatan kehelan vertebra serviks, dan Evans (1961) mengesyorkannya sekali lagi. Pada tahun 1966, VP Selivanov melaporkan kejayaan penggunaan pengurangan manual dalam rawatan kehelan vertebra serviks tertutup.

Terdapat beberapa kaedah pengurangan manual vertebra serviks yang terkehel. Yang paling penting ialah kaedah Huther, yang dicadangkan oleh beliau lebih 100 tahun dahulu.

Kaedah Guter adalah berdasarkan tiga perkara utama:

• daya tarikan di belakang kepala di sepanjang paksi panjang tulang belakang;
• lenturan sisi ke sisi bertentangan dengan yang di mana kehelan berlaku, mewujudkan titik sokongan pada tahap anjakan;
• putaran kepala dan leher ke arah terkehel.

Oleh itu, pengurangan dilakukan dalam kes subluksasi unilateral dan kehelan.

Dalam kes subluksasi dan kehelan dua hala, manipulasi sedemikian diulang secara bergilir - salah satu sisi pada mulanya secara konvensional diambil sebagai "sihat". Oleh kerana pengurangan anjakan adalah berdasarkan prinsip tuil, kaedah ini juga dipanggil "tuil".

Pengurangan satu peringkat secara manual mengikut Güther digunakan untuk subluksasi putaran atlas, subluksasi unilateral dan dua hala dan kehelan vertebra C3-C4.

Mangsa diletakkan di belakangnya. Kepala dan leher dipanjangkan melepasi tepi meja di mana pengurangan dilakukan dan disokong oleh tangan pembantu. Ketinggian meja di mana pengurangan dilakukan hendaklah 80-85 cm. Dalam kes sakit ringan dan pada kanak-kanak, anestesia tidak diberikan. Dalam kes kesakitan yang teruk pada orang dewasa, anestesia tempatan diberikan dengan menyuntik 5-10 ml larutan novocaine 0.25-0.5% secara paravertebral dari belakang pada tahap anjakan ke dalam tisu paravertebral. Penggunaan anestesia menimbulkan risiko yang diketahui kerana kehilangan kawalan oleh pesakit. Braakman dan Vinken mengesyorkan menggunakan anestesia dengan kelonggaran untuk pengurangan dinamik anjakan vertebra serviks."

Peringkat pertama pengurangan. Mangsa berbaring di atas meja dalam keadaan terlentang. Badannya dilekatkan pada meja dengan tali pinggang atau tali flanel. Meja diletakkan supaya pesakit yang berbaring di atasnya boleh diakses dari semua sisi. Pakar bedah yang melakukan pengurangan berdiri di hujung kepala meja menghadap mangsa, pembantu berdiri di sebelah, di sebelah "sihat". Satu gelung Glisson dipasang pada kepala mangsa. Tali lanjutannya diikat di belakang bahagian bawah belakang pakar bedah yang melakukan pengurangan. Pakar bedah menggenggam permukaan sisi kepala mangsa dengan tapak tangannya. Dengan mencondongkan badannya ke belakang, pakar bedah mengetatkan tali gelung Glisson, dengan itu daya tarikan kepala dan leher mangsa di sepanjang paksi panjang tulang belakang. Jumlah daya tarikan meningkat secara beransur-ansur selama 3-5 minit.

Peringkat kedua pengurangan. Pembantu menggenggam permukaan sisi leher mangsa pada bahagian yang sihat supaya tepi atas tapak tangan sepadan dengan tahap kerosakan. Tepi atas tapak tangan pembantu ialah titik di mana tindakan tuil dilakukan. Tanpa menghentikan cengkaman sepanjang paksi panjang tulang belakang, pakar bedah melakukan kecondongan sisi kepala pesakit dan bahagian leher yang terletak di atas tepi atas tapak tangan pembantu, ke arah sisi yang sihat. Tepi atas tapak tangan pembantu adalah titik sokongan di mana kecondongan sisi bahagian leher yang terletak di atas kerosakan dilakukan.

Peringkat ketiga pengurangan. Tanpa menghentikan daya tarikan sepanjang paksi panjang tulang belakang dan tanpa menghilangkan kecondongan kepala dan leher ke sisi yang sihat, pakar bedah, dengan tangannya, terletak di permukaan sisi kepala mangsa, memutar kepala dan bahagian leher yang terletak di atas tapak kecederaan ke sisi kehelan.

Kepala mangsa dikembalikan ke kedudukan normal. Spondylography kawalan dilakukan. Jika spondylogram kawalan mengesahkan penghapusan anjakan sedia ada, maka pengurangan itu selesai. Jika tiada pengurangan, semua manipulasi dalam urutan di atas diulang.

Dalam kes kehelan dua hala, pengurangan dilakukan secara berurutan - pertama di satu pihak, kemudian di sisi yang lain.

Selepas pengurangan yang dicapai, imobilisasi dilakukan dengan tuangan plaster kraniotoraks. Dalam kes subluksasi putaran atlas, imobilisasi dihadkan kepada plaster atau kolar Shantz lembut. Tempoh imobilisasi berbeza-beza, bergantung pada sifat kecederaan, lokasi dan umur mangsa, dalam tempoh 1.5-4 bulan.

Semasa tiga peringkat pengurangan, proses artikular posteroinferior vertebra yang terkehel mengalami evolusi berikut. Semasa peringkat pertama pengurangan - meregangkan tulang belakang di sepanjang paksi panjang - diastasis dicipta di antara bahagian atas proses artikular yang disesarkan. Semasa peringkat kedua pengurangan - kecondongan sisi ke sisi yang sihat - diastasis yang dihasilkan oleh regangan meningkat sedikit dan, yang paling penting, proses artikular posteroinferior vertebra yang terkehel dibawa ke sisi sisi ke proses artikular anterior-superior vertebra yang mendasari. Semasa peringkat ketiga pengurangan - putaran ke arah terkehel - proses artikular posteroinferior vertebra yang terkehel, setelah menggambarkan separuh bulatan, mengambil tempatnya di belakang proses artikular anterior-superior vertebra yang mendasari.

Daya tarikan sebagai kaedah pengurangan kehelan vertebra serviks adalah yang paling meluas. Pengalaman praktikal membolehkan kami menyatakan bahawa kaedah ini sering digunakan tanpa idea yang jelas tentang sifat kecederaan, jenis dan tahap anjakan vertebra, hubungan abnormal baru antara vertebra yang disesarkan yang telah berkembang akibat kecederaan. Ini mungkin menjelaskan bilangan besar hasil rawatan yang tidak memuaskan yang dilaporkan dalam literatur. Pada masa yang sama, dengan penggunaan kaedah pengurangan yang betul untuk jenis anjakan vertebra serviks tertentu, adalah mungkin untuk mencapai hasil yang cukup memuaskan. Daya tarikan boleh dilakukan oleh gelung Glisson dan oleh daya tarikan rangka oleh tulang peti besi tengkorak. Daya tarikan menggunakan gelung Glisson sangat menyusahkan pesakit, ia tidak diterima dengan baik oleh pesakit dan, yang paling penting, tidak menghasilkan regangan tulang belakang yang mencukupi, kerana ia tidak membenarkan penggunaan beban jangka panjang dengan saiz yang diperlukan. Walaupun semua perkara di atas, daya tarikan dengan gelung Glisson paling kerap digunakan dalam amalan institusi perubatan. Daya tarikan rangka yang lebih berkesan dari tulang peti besi tengkorak digunakan lebih kurang kerap dalam amalan institusi traumatologi rangkaian perubatan sama ada disebabkan oleh kekurangan peralatan yang diperlukan, atau disebabkan oleh ketidakupayaan untuk menerapkannya dalam amalan, atau kerana ketakutan yang tidak wajar menggunakan kaedah ini.

Pengurangan melalui daya tarikan boleh dicapai selama beberapa hari (daya tarikan berterusan) menggunakan beban yang agak kecil, atau selama beberapa jam (daya tarikan paksa) menggunakan beban yang lebih besar (Bohler, 1953). Braakman dan Vinken (1967) melaporkan bahawa menggunakan beban kurang daripada 10 kg dalam cengkaman rangka pada peti besi tengkorak, mereka tidak pernah dapat mencapai pengurangan dalam kehelan saling mengunci unilateral vertebra serviks, manakala cengkaman rangka berterusan selama beberapa hari menggunakan beban lebih besar daripada 10 kg mencapai pengurangan dalam 2 daripada 5 mangsa. Pada tahun 1957, Rogers melaporkan bahawa dalam 5 kes kehelan saling mengunci unilateral, daya tarikan rangka berterusan tidak berkesan. Apabila menggunakan daya tarikan rangka dengan berat 10 kg untuk merawat kehelan saling kunci uni dan dua hala dalam 15 pesakit, Ramadier dan Bombart (1964) mencapai pengurangan hanya 8 daripada 15 pesakit. Menurut LG Shkolnikov, VP Selivanov dan MN Nikitin (1967), tiada satu pun daripada 10 mangsa dengan kehelan lengkap uni- dan dua hala vertebra serviks dapat mencapai pengurangan menggunakan cengkaman gelung Glisson, dan daripada 113 mangsa dengan subluksasi, hasil positif dicapai dalam 85 orang. AV Kaplan (1956, 1967) menekankan kesukaran dan ketidakberkesanan mengurangkan kehelan vertebra serviks menggunakan gelung Glisson atau tarikan rangka.

Daya tarikan berterusan dengan gelung Glisson boleh digunakan untuk mengurangkan subluksasi baru-baru ini pada vertebra serviks. Ia berkesan jika mungkin untuk mencapai pengurangan pesat. Sekiranya daya tarikan berterusan untuk jangka masa yang lebih lama, pesakit, sebagai peraturan, tidak boleh bertolak ansur dan menghentikannya secara sukarela. Gelung Glisson tidak membenarkan penggunaan beban saiz yang diperlukan kerana mampatan tisu lembut leher dan mampatan kapal. Ia tidak membenarkan pesakit makan, bercakap, dsb. Daya tarikan gelung Glisson mungkin lebih sesuai untuk imobilisasi dan bukannya pengurangan. Daya tarikan rangka oleh tulang peti besi tengkorak adalah lebih berkesan.

Kaedah menggunakan daya tarikan rangka pada tulang peti besi tengkorak dan tekniknya diterangkan di atas. Dalam kes kehelan anterior dua hala, daya tarikan dilakukan dengan beban besar sehingga 20 kg. Oleh kerana kehelan anterior biasanya kehelan fleksi, daya tarikan dilakukan pada sudut terbuka ke belakang. Untuk melakukan ini, bantal padat setinggi 10-12 cm diletakkan di bawah bilah bahu mangsa, kepala dibuang ke belakang sedikit, blok, di mana kabel dengan beban dilemparkan, dipasang di hujung kepala katil sedikit di bawah satah hadapan yang ditarik melalui batang tubuh mangsa. Dalam kes kehelan unilateral, derotasi dilakukan dengan memendekkan tali gelung Glisson pada sisi anjakan. Selepas spondylogram kawalan mengesahkan pencapaian beberapa diastasis antara proses artikular yang disesarkan, yang dicapai semasa daya tarikan, satah dan arah daya tarikan sedikit berubah dan dipindahkan ke yang lebih mendatar, dan saiz beban dikurangkan sedikit. Selepas spondylogram kawalan telah membuktikan kehadiran pengurangan, pembalut craniothoracic atau pembalut jenis kolar Schantz digunakan.

Daya tarikan yang terbentuk pada asasnya tidak berbeza dengan daya tarikan berterusan. Ia dilakukan dalam tempoh masa yang lebih singkat menggunakan beban yang lebih besar. Dalam tempoh yang singkat, beban meningkat. Di bawah kawalan spondylography, peringkat pengurangan yang diterangkan untuk daya tarikan berterusan dijalankan secara berurutan. Kawalan spondylogram membolehkan pemantauan kedudukan vertebra yang disesarkan semasa setiap detik pengurangan individu dan membuat pelarasan semasa pengurangan dengan menambah atau mengurangkan beban dan menukar kedudukan daya tarikan.

Imobilisasi selepas pengurangan tertutup kehelan lengkap vertebra serviks III-VII dijalankan selama 3-4 bulan dengan cast plaster craniothoracic. Rawatan seterusnya terdiri daripada fisioterapi, urutan, dan latihan terapeutik yang berhati-hati di bawah pengawasan pakar yang berpengalaman.

Pengurangan pembedahan kehelan dan patah-kehelan vertebra serviks III - VII

Kaedah ini, sebagai peraturan, tidak perlu digunakan sekiranya terdapat subluksasi segar vertebra. Kehelan lengkap, terutamanya yang saling berkait, serta kehelan patah-patah sering menjadi sebab untuk pengurangan terbuka.

Persoalan tentang kesahihan menggunakan pengurangan terbuka atau tertutup dalam kecederaan rumit tulang belakang serviks adalah sangat kontroversial. Satu pendapat yang melampau ialah apa-apa jenis kecederaan dengan anjakan vertebra serviks tertakluk kepada pengurangan tertutup, yang lain - bahawa semua kecederaan rumit vertebra serviks harus disertai dengan pembukaan luas saluran tulang belakang dan semakannya. Kedua-dua kaedah mempunyai kelebihan dan kekurangan mereka. Pembukaan luas saluran tulang belakang tidak selalunya tidak peduli dengan nasib pesakit yang berikutnya, dan pengurangan tertutup dalam kecederaan rumit kadang-kadang membawa risiko yang serius kepada kesihatan dan kehidupan mangsa. Nampaknya, seni seorang pakar bedah trauma terletak pada mencari kaedah rawatan yang betul untuk setiap mangsa, dan untuk ini dia mesti menguasai kedua-dua kaedah pengurangan terbuka dan tertutup.

Tidak ada keraguan bahawa kaedah pembedahan terbuka pengurangan dalam situasi tertentu adalah lebih lembut dan kurang berbahaya untuk mangsa.

Kaedah pengurangan operasi melangkaui pengurangan vertebra yang dipindahkan, kerana mungkin dan perlu untuk melakukan imobilisasi dalaman yang boleh dipercayai pada bahagian tulang belakang yang rosak, yang sangat penting dan merupakan kelebihan serius dalam rawatan kecederaan yang tidak stabil. Di samping itu, kaedah operasi, dengan petunjuk dan keperluan yang sesuai, membolehkan semakan saluran tulang belakang dan manipulasi yang diperlukan pada kandungannya dalam kecederaan yang rumit. Kedua-dua keadaan ini - keupayaan untuk melakukan imobilisasi dalaman yang boleh dipercayai dan semakan kandungan saluran tulang belakang - adalah kelebihan yang tidak dapat dinafikan dari kaedah rawatan pembedahan. Akibatnya, kemungkinan rawatan pembedahan kehelan dan patah-dislokasi vertebra serviks III - VII melampaui pengurangan mudah vertebra yang disesarkan, dan dengan petunjuk yang sesuai membolehkan semakan serentak saluran tulang belakang dan kandungannya, pengurangan dan penetapan dalaman.

Percubaan untuk menggunakan rawatan pembedahan untuk kecederaan vertebra serviks telah dibuat oleh doktor individu pada awal abad ke-20. Pada tahun 1916, Mixter dan Osgood mengikat lengkungan vertebra serviks pertama dan kedua dengan ligatur sutera. Walau bagaimanapun, kaedah ini telah digunakan dengan lebih meluas dalam 15-20 tahun yang lalu.

Kami menarik perhatian pembaca kepada teknik pengurangan operasi dan penetapan dalaman segmen yang rosak tulang belakang serviks. Penetapan dalaman boleh dilakukan menggunakan jahitan dawai, spondylodesis posterior, dan penggunaan gabungan jahitan dawai dan spondylodesis posterior.

Petunjuk: semua jenis kecederaan yang disertai dengan ketidakstabilan yang jelas, salah satu tanda yang sangat mudah pengurangan vertebra disesarkan; kegagalan pengurangan tertutup dalam kes kecederaan tidak rumit atau kecederaan dengan gejala radikular dan tulang belakang ringan; kecederaan dua atau lebih unsur vertebra yang sama (dislokasi dalam kombinasi dengan patah lengkung, dsb.); pelbagai kecederaan vertebra; kecederaan yang rumit; kecederaan dengan gangguan dan gejala neurologi progresif.

Persediaan sebelum operasi, kedudukan mangsa di atas meja operasi, dan melegakan kesakitan adalah serupa dengan apa yang dikatakan tentang occipitospondylodesis.

Intervensi juga dilakukan dengan daya tarikan rangka awal yang digunakan pada tulang peti besi tengkorak.

Teknik pengurangan operasi dan penetapan posterior

Kulit, tisu subkutaneus, dan fascia superficial dibedah lapisan demi lapisan dengan hirisan linear di sepanjang proses spinous dengan ketat di sepanjang garis tengah. Tahap dan panjang hirisan bergantung pada lokasi kecederaan. Hemostasis berhati-hati dilakukan. Ligamen nuchal, yang pergi ke bahagian atas proses spinous, terdedah pada luka. Ligamen nuchal dibedah dengan ketat di sepanjang garis tengah. Menggunakan raspatory dan gunting, bahagian atas proses spinous diasingkan dengan teliti, permukaan sisi proses spinous dan lengkungan adalah rangka. Manipulasi ini harus dilakukan dengan sangat berhati-hati, terutamanya di tempat di mana ligamen terkoyak atau terdapat patah lengkungan. Perlu diingat bahawa dalam kes patah-dislokasi dan terkehel, mungkin terdapat peningkatan yang ketara dalam ruang interanterior, kadang-kadang mencapai 3 cm. Dalam kes ini, dura mater, sebahagiannya diliputi oleh ligamen kuning yang koyak, terdedah di bawah otot, yang mudah rosak semasa rangka elemen posterior vertebra. Harus diingat bahawa vertebra serviks adalah struktur yang sangat halus dan lembut yang tidak dapat menahan daya yang ketara. Penjagaan khusus dan berhati-hati harus diambil apabila memanipulasi tapak kecederaan. Hemostasis berhati-hati dilakukan dengan tamponade luka dengan kompres kasa yang direndam dalam larutan fisiologi panas garam meja. Selepas memisahkan otot dan mengalihkannya, seluruh kawasan kecederaan menjadi jelas kelihatan. Biasanya, proses spinous di atasnya disesarkan ke atas dan ke hadapan. Dalam kehelan unilateral, proses spinous juga terpesong ke sisi, dan fisur interspinal mungkin mempunyai bentuk berbentuk baji. Ligamen kuning dan interspinous koyak. Dalam kecacatan interspinal, membran kalus keras kelabu-biru kelihatan di bawah ligamen kuning koyak, mudah ditentukan oleh kehadiran denyutan. Ia mungkin ditutup dengan tisu epidural yang direndam darah dan, akibatnya, berwarna ceri gelap. Tetapi mungkin ternyata denyutan itu lemah atau tidak hadir. Dalam kes ini, dura mater, yang dikelilingi oleh bekuan darah dan tisu epidural yang tidak bergerak darah, mungkin tidak dikenali. Dalam kes patah dua hala pada lengkungan, yang mengiringi kehelan, lengkungan bersama-sama dengan proses spinosus mungkin berada di tempatnya atau sedikit disesarkan ke belakang.

Bergantung pada jenis kerosakan yang dikesan semasa campur tangan, data klinikal dan kehadiran tanda-tanda yang sesuai, satu atau campur tangan lain dilakukan pada kandungan saluran tulang belakang. Dalam kes yang ditunjukkan, laminektomi dilakukan terlebih dahulu.

Panjang laminektomi tidak boleh ditambah tanpa alasan yang mencukupi. Pembuangan hematoma ekstradural dan pembekuan darah juga boleh dilakukan melalui ruang intervertebral antara vertebra yang disesarkan.

Di bawah kawalan visual, vertebra yang disesarkan diletakkan semula. Ini dicapai dengan meregangkan tulang belakang di sepanjang paksinya yang panjang, diikuti dengan menyengetkannya ke arah sisi yang sihat, memanjangkannya, dan memutarnya ke arah terkehel. Daya tarikan dilakukan oleh pembantu menggunakan pengapit cengkaman rangka. Pada masa yang sama, pakar bedah melakukan penempatan semula menggunakan instrumen dalam luka. Kesukaran tertentu dengan penempatan semula timbul dengan kehelan saling terkunci, apabila proses artikular berada dalam hubungan intim antara satu sama lain sehingga tanggapan palsu boleh dibuat tentang ketiadaan kerosakan dan gangguan hubungan anatomi normal. Kedudukan semula memerlukan daripada pakar bedah, pertama sekali, orientasi yang jelas dalam perubahan anatomi yang telah berlaku, kesabaran, ketekunan yang mencukupi, dan, tentu saja, berhati-hati. Untuk menghapuskan lekatan proses artikular, seseorang boleh menggunakan leverage menggunakan pahat nipis.

AV Kaplan benar-benar tepat untuk menekankan kesukaran pengurangan tertutup kehelan sedemikian, kerana walaupun pengurangan terbuka sering dikaitkan dengan kesukaran yang ketara.

Kadang-kadang, terutamanya dalam kes kehelan saling mengunci lama, tidak mungkin untuk mengurangkan proses artikular dan perlu menggunakan reseksi mereka. Resection proses artikular dalam kes dislokasi saling tidak dapat dikurangkan pertama kali dilakukan oleh VL Pokatilo pada tahun 1905. Selepas pengurangan vertebra yang disesarkan, adalah perlu untuk membetulkan bahagian tulang belakang yang rosak. Penetapan boleh dilakukan dengan jahitan dawai atau jahitan dawai dalam kombinasi dengan cantuman tulang bahagian belakang tulang belakang.

Spondylodesis posterior dalam pengertian klasiknya (hanya menggunakan cantuman tulang), pada pendapat kami, tidak sesuai untuk kecederaan yang tidak stabil. Kami percaya ia tidak sesuai kerana kesan penstabilannya mula memberi kesan hanya selepas permulaan blok tulang belakang, iaitu 4-6-8 bulan selepas pembedahan. Pada bulan pertama dan minggu pertama yang paling kritikal selepas kecederaan, apabila gabungan bahagian belakang tulang belakang belum berlaku, spondylodesis posterior klasik tidak memberikan kesan penstabilan pada tulang belakang. Oleh itu, kami percaya bahawa penstabilan awal "tegar" utama menggunakan jahitan dawai atau jahitan dawai dalam kombinasi dengan cantuman tulang bahagian belakang tulang belakang adalah amat diperlukan. Jahitan wayar dilakukan dalam pelbagai versi. Yang paling boleh dipercayai ialah jahitan dawai angka lapan, yang menangkap proses spinous patah dan dua vertebra bersebelahan.

Untuk menggunakan jahitan dawai seperti itu, saluran dengan diameter 0.5-1 mm digerudi di satah hadapan di dasar proses spinous vertebra yang terkehel, vertebra di atas dan di bawahnya, menggunakan penusuk nipis atau gerudi elektrik. Kawat keluli tahan karat dalam bentuk angka lapan disalurkan melalui saluran yang dibuat. Jahitan juga boleh digunakan di belakang lengkungan. Dalam spondylodesis gabungan posterior, bersama-sama dengan menggunakan jahitan dawai, penetapan osteoplastik bahagian yang rosak tulang belakang juga dilakukan. Untuk melakukan ini, tulang padat dikeluarkan dari pangkal proses spinous dan bahagian bersebelahan separuh lengkung sehingga tulang berdarah span terdedah. Ini menyediakan katil untuk meletakkan cantuman tulang. Cantuman tulang padat-spongy yang diambil dari puncak sayap iliac diletakkan di dalam katil induk yang terbentuk.

Pemindahan hendaklah diletakkan supaya ia meliputi gerbang vertebra yang disesarkan dan 1-2 vertebra di atas dan di bawah. Bahan terbaik untuk cantuman tulang ialah tulang autograf. Jika atas sebab tertentu mengambil autograf tidak diingini, seseorang boleh menggunakan homobone yang diawet pada suhu rendah. Walau apa pun, seseorang tidak boleh bersetuju dengan pendapat EG Lubensky bahawa bahan terbaik untuk tujuan ini adalah tulang terliofilisasi.

Selepas membetulkan cantuman tulang atau cantuman pada kedua-dua belah proses spinous, jahitan dawai digunakan dan hemostasis berhati-hati dilakukan. Kemudian jahitan berlapis digunakan pada luka, antibiotik diberikan. Pembalut aseptik digunakan.

Spondylodesis segmen laminektomi tulang belakang mempunyai beberapa keanehan. Dalam kes penyingkiran 1-2 gerbang, dengan syarat proses artikular dipelihara, tekniknya tidak berbeza daripada yang diterangkan di atas. Dalam kes laminektomi yang lebih meluas, spondylodesis posterior nampaknya sukar dari segi teknikal dan selalunya terbukti tidak berkesan, kerana kekurangan sentuhan cantuman dengan tisu tulang sering membawa kepada penyerapannya. Katil untuk meletakkan cantuman dibentuk pada akar gerbang di kawasan proses artikular, di mana cantuman diletakkan. Dalam kes ini, adalah perlu untuk menghubungi rapat asas proses melintang. Ia adalah perlu untuk mengingati kedekatan arteri vertebra dan tidak merosakkannya.

Sekiranya kegagalan spondylodesis posterior dikesan kemudiannya dan tulang belakang tidak stabil, maka spondylodesis anterior dilakukan pada peringkat kedua. Semasa operasi, kehilangan darah diberi pampasan dengan segera dan sepenuhnya.

Pada hari-hari sejurus selepas operasi, penjagaan pesakit tidak jauh berbeza daripada penjagaan selepas pembedahan yang diterangkan untuk occipitospondylodesis.

Dalam kes campur tangan untuk dislokasi, cengkaman tengkorak boleh dihentikan pada hari ke-3-4 selepas operasi. Selepas campur tangan untuk patah-dislokasi dan terkehel tanpa kerosakan yang ketara pada badan vertebra dan jika terdapat keyakinan terhadap kebolehpercayaan penetapan yang dilakukan, adalah mungkin untuk tidak menggunakan tuangan plaster. Dalam kes-kes yang meragukan, kaedah tambahan penetapan luaran yang paling boleh dipercayai ialah tuangan plaster craniothoracic untuk tempoh 1.5-4 bulan.

Masa keluar mangsa untuk rawatan pesakit luar bergantung kepada kehadiran kecederaan bersamaan pada saraf tunjang dan otak. Sekiranya tiada kecederaan ini, mangsa boleh dibenarkan keluar untuk rawatan pesakit luar pada hari ke-12-14.

Daya tarikan rangka tulang peti besi tengkorak agak mudah membetulkan anjakan sedia ada, tetapi tidak mungkin untuk mengekalkannya dalam kedudukan yang dikehendaki. Oleh itu, ia telah memutuskan untuk melakukan spondylodesis gabungan posterior, yang dilakukan pada hari ke-8.