Terapi Antiretroviral

Keputusan untuk memulakan terapi antiretroviral perlu diambil bersama oleh doktor dan pesakit. Sebelum rawatan antiretroviral yang diberikan dalam setiap kes adalah perlu untuk menghasilkan pemeriksaan makmal klinikal pesakit, untuk menentukan tanda-tanda klinikal dan kontra menilai parameter makmal dan, memandangkan data yang diterima, untuk membangunkan regimen diterima. Ia amat penting untuk menjalankan latihan psikologi dengan pesakit untuk memastikan pematuhan ketat terhadap rejim yang dipilih.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Terapi antiretroviral: tanda-tanda

Terapi antiretroviral harus dimulakan berdasarkan tanda-tanda makmal, dan perubahan yang perlu berdasarkan pemantauan parameter seperti tahap plasma HIV RNA (beban virus) dan bilangan sel CD4 + T dalam darah periferal. Ujian ini adalah yang paling penting dalam menilai replikasi virus, status imun pesakit dan risiko perkembangan penyakit. Pada mulanya, beban virus ditentukan hanya untuk tujuan prognosis penyakit, pada masa ini ia juga berfungsi sebagai ujian untuk menilai hasil rawatan pesakit. Banyak pemerhatian menunjukkan peningkatan dalam hasil klinikal (pengurangan kematian dan kemajuan ke arah AIDS) dengan penurunan dalam viral load.

Masyarakat AIDS antarabangsa mengadakan mesyuarat khas di Amerika Syarikat mengenai terapi antiretroviral pada orang dewasa, dengan mengambil kira konsensus Disember 1999. Pertemuan ini, dibandingkan dengan cadangan yang diterima pakai pada tahun 1995, memberikan lebih banyak maklumat mengenai pemantauan dalam proses rawatan, dengan mengambil kira definisi perlawanan.

Di samping itu, kemunculan ubat antiretroviral baru, khususnya, efavirenz, abacavir dan amprenavir, telah diambil kira, yang memberi alasan untuk menimbang semula cadangan terdahulu. Selaras dengan syor yang disemak semula, terapi antiretroviral ditunjukkan kepada pesakit:

• dengan tahap RNA HIV melebihi 30,000 naskhah / ml,
• tahap limfosit CD4 ialah 350 / mL,
• rawatan juga boleh disyorkan untuk pesakit dengan RNA HIV dari 5000 hingga 30,000 salinan / ml dan CD4 kiraan limfosit antara 350 dan 500 x 10 ⁶ / L,
• terapi juga boleh dianggap sebagai dipaparkan jika CD4 limfosit atas 500 h10'7l dan HIV RNA 5.000-30.000 salinan / mL memandangkan perkembangan kemungkinan penyakit pada pesakit dengan beban virus yang tinggi.

Terapi antiretroviral harus bermula hanya selepas rawatan penyakit oportunistik yang serius.

Pada tahun 2002, terapi antiretroviral (APT) bagi pesakit dengan jangkitan HIV telah ditetapkan lebih teruk (garis panduan terapi antiretroviral, Persatuan AIDS Antarabangsa JAMA, 2002, V. 288). Selaras dengan cadangan ini, permulaan APT dalam pesakit yang tidak dirawat sebelum ini disyorkan apabila:

• gejala jangkitan HIV,
• jangkitan HIV asimtomatik dalam sel CD4 di bawah 200 per ml darah,
• jangkitan HIV tanpa gejala dengan CD4 di atas 200 dalam kes pengurangan pesat atau beban virus yang tinggi, lebih tinggi daripada 50000-100000 RNA salinan / mL.

Ini mengambil kira risiko ketoksikan individu, interaksi dadah, dan farmakokinetik mereka. Kepentingan besar dilampirkan kepada minat pesakit dalam daya tarikan dan keupayaan untuk komited terhadap terapi.

Tanda-tanda ke atas APT adalah akut jangkitan HIV dan peringkat III A-B dan C, tanda-tanda makmal adalah: pengurangan limfosit CD4 membesarkan 0,3x109 dengan peningkatan kepekatan HIV RNA dalam darah lebih 60,000 polis / ml. Sekiranya tanda-tanda ini terdapat pertama, kemudian menangani isu keperluan APT ke-kajian semula dengan jarak tidak kurang dari 4 minggu manakala di peringkat 3A (klasifikasi 2B 1999) yang diberikan kepada terapi antiretroviral dalam bentuk mono atau diterapii. Terapi antiretroviral adalah disyorkan untuk CD4 di bawah 0.2x107L (di bawah 200 dalam ml). Dalam IV (peringkat V mengikut klasifikasi 1999), APT tidak ditugaskan.

Pengukuran kuantitatif paras RNA HIV dalam plasma disyorkan untuk dilakukan sebelum terapi antiretroviral diberikan dan selepas 4-8 minggu rawatan, yang membolehkan menganggarkan keberkesanan awal. Dalam kebanyakan pesakit, penurunan pesat dalam viral load (0.5-0.7 log, 0, atau kira-kira 3-5 kali) berlaku pada masa ini, dan selepas 12-16 minggu ia berkurangan di bawah tahap pengesanan (<500 salinan RNA / ml plasma). Kadar penurunan dalam viral load adalah individu dan bergantung kepada banyak faktor: tahap awal viral load dan jumlah sel CB4GG. Kehadiran terapi terdahulu sebelum ini, serta kehadiran jangkitan oportunistik dan pematuhan pesakit terhadap rejimen yang dipilih}.

Pengukuran seterusnya beban viral perlu dilakukan setiap 3 hingga 4 bulan. Jika selepas 6 bulan rawatan dua kali mengukur beban virus kekal lebih daripada 500 salinan RNA / ml plasma, terapi antiretroviral harus diubah.

Kaedah yang lebih sensitif untuk menentukan beban virus (sehingga 50 salinan RNA / ml) kini telah dibangunkan. Data klinikal mengesahkan bahawa pengurangan tahap Roar HIV di bawah 50 salinan / mL dikaitkan dengan penindasan virus yang lebih lengkap dan berpanjangan berbanding mengurangkan HIV RNA kepada 50 - 500 salinan / ml plasma.

Ia tidak disyorkan untuk mengukur beban virus dalam tempoh 4 minggu selepas tamat rawatan untuk sebarang jangkitan semasa, penyakit gejala atau selepas imunisasi.

Untuk mendapatkan hasil yang lebih dipercayai, takrif beban viral perlu dijalankan di bawah keadaan yang sama memandangkan perbezaan yang ada di antara ujian komersial.

Terapi antiretroviral pada baris pertama: terapi perlu dilakukan dengan gabungan ubat-ubatan dengan aktiviti antiviral yang tinggi dan toleransi yang baik. Skim pertama harus meninggalkan pilihan strategik untuk masa depan, iaitu. Termasuk ubat-ubatan yang memberikan rintangan yang paling rendah.

Skim yang disyorkan: AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV. Nelson mengesyorkan bukan AZT + 3TC-DDKD4T.

Pada masa ini, terdapat peralihan kepada konsep baru APT, berdasarkan pelbagai ubat, untuk mewujudkan rejimen rawatan yang lebih mudah, termasuk ketika seseorang boleh mengambil ubat sekali sehari. Skim yang disyorkan: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. Penggunaan skim yang mudah dan berkesan untuk terapi lini pertama dapat memanjangkan tempoh keberkesanannya, i.e. Mengurangkan keperluan bagi HAART talian kedua.

[7], [8], [9], [10], [11],

Terapi antiretroviral pada pesakit dengan jangkitan HIV tanpa gejala

Setakat ini diperolehi bukti nyata bahawa kejayaan terapi antiretroviral dan memberikan pada semua pesakit dengan gejala HIV jangkitan, tanpa mengira penunjuk beban virus dan CD4 + T-sel, tetapi bagi individu yang mempunyai jangkitan HIV asimptomatik dengan bilangan CD4 + -T -cells> 500 / ml, hanya bercakap secara teori sepatutnya kejayaan penggunaan agen antiretroviral kerana kekurangan data pemerhatian cukup lama.

Ejen antiretroviral kini digunakan digabungkan mempunyai kesan anti-virus ketara, walau bagaimanapun, ia boleh menyebabkan kesan sampingan, komplikasi, dan berinteraksi dengan ubat-ubatan lain, jadi keputusan untuk melantik rawatan pesakit dengan jangkitan HIV asimptomatik kronik hendaklah berasaskan kepada perbandingan antara beberapa faktor yang menentukan risiko dan manfaat rawatan.

Hujah-hujah yang serius yang mempengaruhi keputusan untuk memulakan terapi adalah: peluang sebenar atau berpotensi untuk mencapai penindasan maksimum penularan virus; pemeliharaan fungsi imun; peningkatan kualiti dan pemanjangan kehidupan; mengurangkan risiko rintangan dadah akibat penindasan awal penularan virus; kesan toksik yang minimum dan interaksi dadah.

Faktor negatif dalam pentadbiran awal rawatan seperti terapi antiretroviral termasuk: potensi kesan ubat buruk; risiko berpotensi untuk membangunkan rintangan ubat awal; Keterbatasan potensi pilihan terapi pada masa akan datang, dsb.

Apabila membuat keputusan mengenai pelantikan terapi pesakit asimptomatik perlu mengambil kira keinginan pesakit untuk memulakan rawatan, tahap immunodeficiency sedia ada, yang ditentukan oleh bilangan sel CD4 + T, risiko perkembangan jangkitan HIV, yang ditakrifkan oleh tahap HIV RNA dalam plasma, manfaat potensi dan risiko terapi awal, kemungkinan pematuhan pesakit rejim yang ditetapkan.

Dalam hal perlantikan terapi, perlu menggunakan gabungan yang kuat untuk mencapai pengurangan dalam beban virus ke tahap yang tidak dapat dikesan. Dalam terapi antiretroviral umum pada semua pesakit dengan jumlah sel C04 + T <500 / mm3 atau virus beban> 10,000 KonHU (bDNA), atau> 20000 salinan RNA (RT-PCR) dalam 1 ml plasma.

Walau bagaimanapun, bagi pesakit dengan jangkitan HIV asimptomatik yang sedang aktif terapi antiretroviral mempunyai dua pendekatan pelantikan itu: pertama - terapeutik lebih agresif apabila majoriti pesakit perlu dirawat pada peringkat awal penyakit ini, memandangkan jangkitan HIV selalunya yavlyaegsya progresif; yang kedua adalah pendekatan terapeutik yang lebih berhati-hati, yang memungkinkan timbulnya terapi antiretroviral yang lebih tinggi memandangkan tahap risiko dan manfaat yang dianggap.

Pendekatan pertama adalah berdasarkan prinsip inisiasi terapi awal sebelum perkembangan imunosupresi yang signifikan dan mencapai tahap viral load yang tidak dapat dikesan. Oleh itu, semua pesakit dengan jumlah sel C04 + T kurang daripada 500 / ml, dan juga mereka yang mempunyai jumlah CD4 T-sel adalah lebih besar daripada 500 / ml, tetapi beban virus yang lebih daripada 10,000 salinan (bDNA) atau 20,000 salinan (RT-PCR) dalam 1 ml plasma, harus memulakan terapi antiretroviral. Terapi antiretroviral awal boleh membantu mengekalkan sel imunokompeten dan membangunkan tindak balas imun yang betul, jadi disyorkan bahawa semua pesakit yang mempunyai jangkitan utama, jika mungkin, mempunyai terapi antiretroviral.

Dengan pendekatan yang lebih konservatif, pesakit dengan viral load rendah dan risiko kecil penyakit HIV pekerjaan dengan CD4 + T-sel kurang daripada 500 / ml, terapi antiretroviral tidak ditetapkan. Dalam kes sedemikian, pesakit dipantau dan dipantau.

Jika terapi antiretroviral dimulakan pada pesakit yang belum pernah mengambil antiretroviral drugs, maka ia harus bermula dengan rejimen yang melibatkan mengurangkan beban virus tidak dapat dikesan.

Berdasarkan pengalaman dengan agen antiretroviral, adalah disyorkan terapi antiretroviral dengan dua nucleoside perencat RT dan satu protease inhibitor, kuat (SP). Mod alternatif lain adalah mungkin. Ia termasuk dua SP, sebagai contoh, ritonavir dan saquinavir (dengan satu atau dua NRTIs) atau nevirapine bukannya SP. Dual IP-antiretroviral saquinavir terapi dan ritonavir tanpa NRTIs menyekat viremia bawah had pengesanan dan sesuai untuk menerima dua kali sehari, tetapi kebolehpercayaan gabungan ini tidak ditubuhkan sepenuhnya, ia adalah disyorkan untuk menambah sekurang-kurangnya satu NRTI, jika terapi antiretroviral dimulakan dengan dua PIs.

Penggantian SP nevirapine atau menggunakan hanya dua NRTIs tidak mengurangkan beban virus bawah had pengesanan sebagai gabungan dua NRTIs + SP, jadi gabungan ini harus digunakan hanya dalam kes-kes di mana rawatan yang lebih ketat mustahil. Walau bagaimanapun, sesetengah pakar sedang membincangkan pilihan triterapi, yang termasuk sama ada PI atau nevirapine untuk pesakit yang tidak pernah mengambil ejen anirretroviral.

Rejimen lain menggunakan dua PI atau PI + NNRTI sebagai terapi awal kini menjalani ujian klinikal. Kajian klinikal dari dua NNRTI yang diluluskan, disahkan oleh hasil mengukur beban virus, mendedahkan kelebihan nevirapine dengan supadavirdine.

Sila ambil perhatian bahawa, walaupun CCTV ialah NRTI kuat dalam kombinasi dengan NRTIs lain, mungkin terdapat keadaan di mana tidak tercapai penahanan viral penuh, dan kemudian ke CCTV pesat membangun rintangan virus. Oleh itu, penggunaan optimum ubat ini dalam kombinasi tiga atau lebih agen antiretroviral adalah disyorkan. Dalam mod ini yang akan digunakan dan ejen antiretroviral lain seperti NNRTIs - nevirapine dan delavirdine, yang rintangan berkembang dengan cepat.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, terapi antiretroviral telah dicadangkan dalam varian baru. Ia termasuk efavirenz (Sustiva), zidovudine dan lamivudine (mungkin Combivir), satu lagi pilihan: Indinavir, zidovudine dan lamivudine dan efavirenz, d4T, ZTS).

Penggunaan agen antiretroviral sebagai monoterapi tidak ditunjukkan, kecuali ketika tidak ada pilihan lain, atau pada wanita hamil untuk pencegahan jangkitan perinatal.

Dengan permulaan rawatan, semua ubat perlu diambil dos serentak penuh, tetapi menggunakan ritonavir, nevirapine dan kombinasi ritonavir ssakvinavirom dos regimen perlu ditukar. Perhatian khusus harus dibayar kepada interaksi ubat-ubatan IP dengan ubat lain.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Terapi antiretroviral pada pesakit dengan jangkitan HIV maju

Tahap jangkitan HIV pada pesakit dengan jangkitan oportunistik, sindrom vaskular atau tumor ganas dianggap maju. Semua pesakit dengan jangkitan HIV yang canggih perlu menerima terapi antiretroviral, tetapi ciri-ciri tertentu mesti dipertimbangkan. Jika pesakit mempunyai jangkitan oportunis akut atau komplikasi lain jangkitan HIV, apabila keputusan untuk memulakan terapi perlu dipilih dengan teliti rejimen antiviral berdasarkan ketoksikan dadah, penerimaan terapi yang dipilih, interaksi dadah, dan perubahan makmal. Terapi antiretroviral awal harus termasuk rejimen yang paling intensif (dua NRTI: satu PI). Memulakan terapi antiretroviral tidak boleh diganggu semasa jangkitan oportunis akut atau kanser, melainkan jika ia berkaitan dengan ketoksikan dadah, intoleransi mereka, atau interaksi ubat.

Dalam pesakit AIDS yang sedang maju ke HIV, yang menerima kombinasi rumit agen antiretroviral, pelbagai interaksi ubat adalah mungkin, jadi pilihan harus dibuat dengan mengambil kira semua potensi interaksi dan keracunan silang. Sebagai contoh, penggunaan rifampin untuk rawatan bentuk tuberkulosis aktif adalah bermasalah pada pesakit yang mengambil inhibitor protease. Yang memberi kesan negatif kepada metabolisme rifampin, tetapi, pada masa yang sama, adalah perlu untuk penindasan berkesan penularan virus pada pesakit dengan jangkitan HIV maju. Sebaliknya, rifampin mengurangkan kepekatan PI dalam darah, yang boleh menjadikan regimen yang dipilih suboptimal. Walau bagaimanapun, walaupun rifampin dikontraindikasikan atau tidak disyorkan untuk digunakan secara bersama dengan semua perencat protease, kemungkinan penggunaannya dalam dos yang dikurangkan dibincangkan.

Faktor-faktor lain untuk merumitkan jangkitan HIV maju termasuk anoreksia dan sindrom membuang, seorang pesakit yang kehadirannya boleh mengganggu penyerapan SP tertentu dan mengurangkan keberkesanan rawatan ini sebagai terapi antiretroviral.

Penindasan sumsum tulang yang berkaitan dengan AZT dan neutropenia disebabkan oleh DDC, d4T dan ddl, boleh memburukkan lagi kesan langsung HIV, yang boleh membawa kepada sikap tidak bertoleransi dadah.

Hepatotoksisitas yang dikaitkan dengan PI tertentu boleh mengehadkan penggunaan ubat-ubatan ini, terutamanya pada pesakit dengan disfungsi hati.

Penyerapan dan separuh hayat ubat-ubatan tertentu boleh diubah semasa menggunakan ejen antiretroviral, terutamanya PIs dan NNRTIs yang metabolisme melibatkan sistem cytochrome P450 enzim: ritonavir indipavir, saquinavir, nelfinavir dan delavirdine - ingibiruyutee, nevirapine - teraruh. Perencat sistem cytochrome P450 mempunyai harta potensi untuk meningkatkan kepekatan ubat-ubatan tertentu yang mempunyai laluan metabolik yang sama. Menambah perencat P450 cytochrome, kadang-kadang boleh diperbaiki profil farmakokinetik ejen pilih (contohnya, menambah ritonavir untuk saquinavir) dan kesan anti-virus mereka, bagaimanapun, interaksi ini boleh membawa kepada akibat yang mengancam nyawa, jadi pesakit perlu dimaklumkan mengenai semua implikasi mungkin, dan untuk melantik gabungan itu perlu bersetuju dengan pesakit.

Terapi antiretroviral yang kuat sering dikaitkan dengan beberapa tahap pemulihan fungsi imun. Dalam hal ini, pada pesakit dengan jangkitan HIV maju dan jangkitan oportunis subklinikal (mycobacterioses atipikal atau CMV) boleh membangunkan tindak balas imun baru sebagai tindak balas kepada patogen dan, dengan itu, boleh menjadi tanda-tanda baru, dikaitkan dengan perubahan dalam imun dan / atau tindak balas keradangan. Fenomena ini tidak boleh dianggap sebagai kegagalan terapi antiretroviral. Dalam kes-kes seperti itu, ia adalah perlu untuk merawat jangkitan oportunis selari dengan terapi antiretroviral dan pada masa yang sama memantau beban virus.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Terapi antiretroviral untuk jangkitan HIV akut

Menurut laporan, sekurang-kurangnya 50%, dan mungkin sehingga 90% daripada mereka yang berada di peringkat jangkitan HIV akut mempunyai sekurang-kurangnya beberapa tanda-tanda yang dipanggil "sindrom retroviral akut", oleh itu, mereka adalah calon untuk terapi awal. Data mengenai kesan terdekat rawatan kepada nilai beban virus dan bilangan sel C04 + T, bagaimanapun, keputusan klinikal jangka panjang terapi antiretroviral jangkitan HIV utama tidak diketahui. Siap setakat ini, kajian klinikal telah terhad kepada saiz sampel yang kecil, tempoh yang singkat pemerhatian dan skim sering seperti terapi, yang, menurut konsep moden, mempunyai aktiviti antivirus sub-optimum. Walau bagaimanapun, kajian ini umumnya menyokong pandangan keperluan untuk terapi antiretroviral pada peringkat jangkitan HIV akut. Kajian klinikal semasa mengkaji keberkesanan klinikal jangka panjang rejimen terapeutik yang lebih berkuasa.

Justifikasi teoritis untuk campur tangan awal diperdebatkan sebagai berikut:

• adalah perlu untuk menindas "letupan" awal replikasi virus dan untuk mengurangkan tahap penyebaran virus di dalam badan;
• adalah perlu untuk mengurangkan keterukan fasa akut penyakit;
• mungkin, terapi antiretroviral akan menjejaskan penyetempatan awal virus, yang, dalam analisis akhir, dapat mengurangkan kadar perkembangan penyakit;
• ada kemungkinan rawatan itu akan mengurangkan kadar mutasi virus akibat penindasan replikasi mereka.

Ramai pakar bersetuju dengan rawatan jangkitan HIV akut, berdasarkan justifikasi teoritis dan data terhad dari percubaan klinikal yang membincangkannya, serta pengalaman yang diperoleh oleh doktor yang terlibat dalam jangkitan HIV. Walau bagaimanapun, doktor dan pesakit harus memahami dengan jelas bahawa rawatan jangkitan HIV utama adalah berdasarkan pertimbangan teori dan potensi manfaat yang dinyatakan di atas perlu dikaitkan dengan risiko yang mungkin termasuk:

• kesan sampingan berhubung dengan kualiti hidup yang berkaitan dengan kesan toksik ubat-ubatan dan ciri-ciri pentadbiran mereka;
• kemungkinan merangsang rintangan dadah jika terapi antiretroviral awal tidak menyebabkan penularan virus yang berkesan, yang akan membatasi pilihan terapi pada masa akan datang;
• keperluan untuk rawatan dengan jangka masa yang tidak ditentukan.

Terapi antiretroviral adalah disyorkan untuk semua pesakit dengan bukti makmal jangkitan HIV yang teruk, termasuk kehadiran HIV RNA dalam plasma ditentukan oleh PCR sensitif atau bDNA, digabungkan dengan hasil diagnosis serologi jangkitan HIV (antibodi kepada HIV). Walaupun penentuan RNA HIV dalam plasma adalah kaedah diagnosis yang disukai, jika ini tidak mungkin, mungkin sesuai untuk menguji antigen p24.

Sebaik sahaja doktor dan pesakit telah memutuskan untuk menjalankan terapi antiretroviral untuk jangkitan HIV utama, mereka harus menumpukan perhatian untuk menekan konsentrasi RNA HIV dalam plasma ke bawah ambang pengesanan. Pengalaman terkumpul menunjukkan bahawa terapi antiretroviral untuk jangkitan HIV akut harus termasuk gabungan dua NRTI dan satu IP yang kuat. Ia adalah mungkin untuk menggunakan ubat yang sama yang digunakan untuk merawat jangkitan HIV yang sudah maju.

Kerana:

• matlamat utama terapi adalah penindasan replikasi virus di bawah ambang pengesanan,
• Manfaat terapi terutamanya berdasarkan pertimbangan teoritis dan
• kesan klinikal jangka panjang belum terbukti, sebarang skema yang tidak dijangka membawa kepada penindasan maksimum penularan virus tidak dapat diterima oleh orang yang mempunyai jangkitan HIV akut. Untuk mengkaji semula peranan terapi antiretroviral dalam jangkitan utama, kajian klinikal tambahan diperlukan.

Penentuan plasma HIV RNA dan kiraan sel CD4 +, serta pemantauan kesan toksik dalam fasa akut jangkitan HIV perlu dilakukan oleh kaedah-kaedah biasa, iaitu pada awal rawatan, selepas 4 minggu, dan kemudian setiap 3-4 bulan. Sesetengah pakar percaya bahawa tidak perlu menentukan RNA HIV pada minggu keempat untuk menilai keberkesanan terapi untuk jangkitan akut, kerana beban virus mungkin berkurang (berbanding dengan puncak) walaupun tanpa rawatan.

Ramai pakar juga percaya bahawa, sebagai tambahan kepada pesakit dengan jangkitan HIV akut. Rawatan juga perlu bagi orang yang mempunyai serokonversi yang disahkan dalam tempoh 6 bulan sebelumnya. Walaupun "letupan" awal viremia di kalangan orang dewasa yang dijangkiti biasanya akan hilang dalam masa dua bulan rawatan pada masa ini berdasarkan fakta bahawa replikasi virus dalam tisu limfoid dalam 6 bulan pertama selepas jangkitan masih sistem imun yang paling ditindas.

[27], [28], [29], [30], [31], [32],

Terapi dan gangguan antiretroviral

Kadang-kadang, untuk sebab tertentu (kesan buruk yang tidak dapat ditolerir, interaksi ubat, kekurangan ubat, dan sebagainya), terapi antiretroviral terganggu. Maklumat yang boleh dipercayai mengenai berapa hari, minggu atau bulan anda dengan selamat membatalkan satu ubat atau gabungan keseluruhan, tidak. Jika ada keperluan untuk mengganggu terapi antiretroviral untuk masa yang lama, secara teorinya lebih baik untuk membatalkan semua ubat daripada meneruskan terapi dengan satu atau dua ubat antiretroviral. Pendekatan ini meminimumkan risiko kemunculan strain virus yang tahan.

Penembusan terapi antiviral juga disyorkan oleh penulis domestik. Walau bagaimanapun, rehat mungkin hanya apabila memantau tahap sel CD4 dan viral load.

Sekurang-kurangnya berehat dalam rawatan terdapat perbincangan yang besar. Sesetengah penulis mencadangkan terapi sekejap, yang lain menganggap ia dinasihatkan untuk mengambil rehat dalam rawatan. Terapi antiretroviral yang berselang-seli disyorkan untuk pesakit yang HIV RNA jatuh di bawah 500 naskah bagi setiap ml, gangguan mungkin dianggap 3 hingga 6 bulan. Yang paling menjanjikan adalah untuk mengadakan rehat ini untuk pesakit yang mempunyai viral load di bawah 50 salinan per ml, dan CD4 melebihi 300 mm3. Dybul M et al., 2001 mencadangkan corak terapi sekejap seperti berikut: zerit dan lamivudine, indinavir selama 7 hari, 7 hari untuk berehat dan rawatan ini berterusan sepanjang tahun. Penulis melaporkan hasil positif menggunakan skim ini. Menurut Faussi, 2001, pesakit yang terapi seketika mempunyai sindrom lipodistrofi yang kurang, dan pengurangan jumlah trigliserida dan kolesterol diperhatikan.

Selanjutnya, Dybul et al. Keputusan rawatan 70 pesakit yang dirawat selama 8 minggu dan 4 minggu tanpa rawatan (sekejap terapi antiretroviral). Semasa pengeluaran setiap ubat, paras viral load meningkat lebih kurang 20%. Secara tidak jelas, tetapi bilangan sel CD4 menurun. Tahap lipid dalam darah juga berkurang. Menurut cadangan baru-baru ini dengan beban virus di atas 30-50 salinan RNA setiap bilangan sel ml dan CD4 di bawah 400 terapi antiretroviral yang berpanjangan adalah disyorkan, bagaimanapun, mungkin memecahkan, tetapi hanya dalam keadaan di mana terdapat penindasan berterusan replikasi virus dan peningkatan yang ketara parameter imunologi. Pesakit yang mempunyai sejarah CD4 di bawah 200, dan jangkitan oportunis berdaftar harus sistematik rawatan perubatan tanpa sebarang gangguan.

Kajian khas Swiss-Bahasa Sepanyol telah menunjukkan bahawa terapi antiretroviral sekejap pada pesakit dengan tahap HIV RNA bawah 400 salinan setiap ml dan CD4 melebihi 300 mm ³ dirawat dengan terapi antiretroviral yang sangat aktif empat kitaran 8 minggu rawatan dan 2 minggu selang, ia telah berjaya. Rawatan dihentikan selepas 40 minggu dan pesakit tidak menerima terapi untuk 52 minggu, inklusif, bagaimanapun, terapi antiretroviral diberikan jika meningkat lebih daripada 5000 salinan setiap mL plasma tahap HIV RNA.

Dalam kajian multicenter yang dijalankan oleh C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) di bandar-bandar Itali dan Amerika Syarikat, kemungkinan dan janji gangguan dalam terapi antiretroviral telah ditunjukkan. Penggunaan kompleks 3-4 ejen antiviral boleh, pada HAART pada pesakit dengan jangkitan HIV kronik memberi kesan yang sementara, tetapi pemulihan boleh diiringi oleh peningkatan dalam beban virus dan CD4 bilangan sel merosot. Memandangkan ini, ia dicadangkan untuk digunakan dalam tempoh gangguan rawatan ubat-ubatan yang meningkatkan HIV imun selular sel T Th1 tertentu dan tahap gamma-interferon.

Oleh itu, terapi antiretroviral dengan gangguan adalah wajar, sihat. Walau bagaimanapun, mereka memerlukan definisi kawalan CD4 dan viral load, sekurang-kurangnya setiap bulan atau lebih baik 2 minggu selepas penghapusan HAART.

[33], [34], [35],

Perubahan rejimen terapi antiretroviral yang tidak berkesan

Terapi antiretroviral mungkin tidak berkesan. Ia berlaku disebabkan oleh banyak faktor seperti rintangan virus awal kepada satu atau lebih ejen yang mengubah penyerapan atau metabolisme dadah, kesan buruk pada tahap farmakokinetik dadah agen terapeutik dan lain-lain.

Parameter utama dalam menilai hasil terapeutik adalah beban virus. Komplikasi klinikal dan perubahan dalam bilangan sel CD4 + T boleh melengkapkan ujian beban virus dalam menilai tindak balas terhadap terapi.

Dalam kes kegagalan terapeutik, kriteria untuk mengubah terapi antiretroviral ialah:

• penurunan RNA HIV dalam plasma selepas 4-8 minggu dari permulaan rawatan kurang daripada 0.5-0.7 log | n;
• ketidakupayaan untuk mengurangkan beban virus ke paras tidak dapat dikesan dalam tempoh 4-6 bulan dari permulaan terapi;
• Pembaharuan definisi virus dalam plasma selepas penindasan awal ke tahap tidak dapat dikesan, yang mengesahkan pembangunan rintangan;
• tiga atau lebih peningkatan RNA HIV dalam plasma;
• viremia tidak dapat dikesan pada pesakit yang menerima terapi kombinasi dengan dua NRTIs (pesakit yang menerima dua NRTIs, mencapai matlamat tidak dapat dikesan beban virus, mempunyai pilihan -. Untuk meneruskan regimen ini atau menukar kepada mod keutamaan pengalaman terdahulu yang lebih tinggi telah menunjukkan bahawa majoriti pesakit masih berada di atas dua NRTI -kelengkapan, pada akhirnya, mengalami kegagalan virologi berbanding dengan pesakit yang menggunakan rejim keutamaan);
• penurunan berterusan dalam bilangan sel C04 + T, disahkan oleh sekurang-kurangnya dua kajian berasingan;
• kemerosotan klinikal.

Terapi antiretroviral perlu diubah dalam tiga kategori pesakit:

• orang yang mengambil satu atau dua NRTI dengan beban virus terdeteksi atau tidak dapat dikesan:
• orang yang mempunyai terapi kombinasi yang kuat, termasuk IP. Dengan niremia diperbaharui, nota penindasan permulaan kepada tahap tidak dapat dikesan;
• orang yang menjalani terapi gabungan yang berkuasa, termasuk AI. Di mana viral load tidak pernah menurun ke tahap tidak dapat dikesan.

Regimen yang berubah dalam semua pesakit harus menekan aktiviti virus sebanyak mungkin, bagaimanapun, untuk kategori pertama orang, pilihan kombinasi baru lebih luas, kerana mereka tidak mengambil IP.

Perbincangan tentang rejimen alternatif harus mengambil kira kekuatan rejim penggantian, toleransi ubat dan pematuhan pesakit terhadap rejim ini.

Cadangan untuk pengubahsuaian terapi ("Garis panduan untuk rawatan jangkitan HIV pada orang dewasa dan remaja," Jabatan Kesihatan Amerika Syarikat, Mei 1999).

Cadangan untuk perubahan dalam terapi berbeza-beza mengikut petunjuk untuk perubahan. Jika pengurangan yang dikehendaki dalam beban virus telah dicapai, tetapi pesakit tidak bertoleransi atau ketoksikan maju, ia adalah perlu untuk menggantikan ubat yang menyebabkan kesan buruk di pihak yang lain daripada kelas yang sama ejen dengan toleransi dan profil ketoksikan yang sangat baik. Pada Ketujuh Simposium Eropah mengenai rawatan HIV "di sepanjang hidupnya", Budapest, 1-3 Februari 2002, adalah soalan-soalan berikut yang berkaitan mengenai rawatan jangkitan HIV: apa yang perlu dilakukan selepas kegagalan pertama, bagaimana untuk memilih terapi barisan kedua, cuba untuk mencari skim , sehingga ke tahap yang maksimum mampu menindas RNA HIV sehingga <50 naskhah. Adalah disyorkan bahawa:

• Analisis sejarah perubatan - pilihan ubat antiretroviral berdasarkan pendapat pakar dan pertimbangan standard rawatan
• Analisis rintangan: genotip dan / atau fenotip, rentetan rintangan.
• Penilaian mendalam mengenai toleransi / toksisiti.
• Penentuan kepekatan ubat-ubatan di dalam badan perlu diambil kira:
  • pematuhan kepada rawatan;
  • interaksi dadah - IP, dalam kombinasi dengan ritonavir mereka yang dipertingkatkan, dengan mengambil kira ketoksikan dan, khususnya, hipertoksis mitokondria;
  • pemantauan kepekatan dadah;
  • farmakokinetik dadah.

Jika pengurangan yang dikehendaki dalam beban virus telah dicapai, tetapi pesakit telah mod menerima bukan kategori keutamaan (dua NRTIs atau monoterapi), ia adalah mungkin untuk meneruskan terapi ini di bawah kawalan yang teliti beban virus, atau menambah ubat lain kepada rejim semasa di bawah rejimen terapi intensif. Kebanyakan pakar percaya bahawa penggunaan skim tidak intensif berakhir dengan kegagalan, dan mengesyorkan rejim keutamaan. Terdapat bukti yang mengesahkan mod kegagalan terapeutik mujarab termasuk SP, supaya membuat strain HIV silang tahan, terutamanya jika replikasi virus tidak sepenuhnya ditindas. Fenomena sedemikian adalah yang paling biasa untuk kelas IP. Jelas sekali, strain virus yang telah menjadi kebal kepada salah satu daripada SP, menjadi kurang sensitif kepada majoriti atau semua SP. Oleh itu, gabungan PI + NNRTI dua kejayaan mungkin terhad, walaupun semua komponen adalah berbeza dari rejim sebelumnya, dalam kes ini, boleh digantikan dengan dua PIs. Gabungan kemungkinan kedua IP kini sedang dikaji secara aktif.

Pengubahsuaian rejimen akibat kegagalan terapeutik sebaiknya melibatkan penggantian lengkap semua komponen untuk ubat yang sebelum ini tidak digunakan oleh pesakit. Biasanya, dua NRTI baru dan satu PI baru digunakan, dua PI dengan satu atau dua NRTI baru, atau PI dengan kombinasi NNRTI. Perubahan dos akibat interaksi ubat mungkin diperlukan apabila protease inhibitors atau PI + NNRTI digunakan.

Skim pelbagai terapi antiviral adalah berasas. Antiretroviral terapi - monoterapi persiapan domestik - kali timazidom 0,2x3 kali 0,4x3 Phosphazide setiap hari adalah disyorkan pada peringkat awal jangkitan HIV apabila jumlah CD4 di bawah 500 dan / atau beban virus daripada 20,000 kepada 100,000 naskhah HIV RNA. Terapi antiretroviral Bi dengan perencat transcriptase terbalik menunjukkan kehadiran proyaleny klinikal dan ketidakberkesanan monoterapi dengan mengambil kira bilangan sel CD4 dan beban virus. Walau bagaimanapun, penulis berpendapat mungkin untuk menetapkan terapi gabungan hanya pada tanda-tanda klinikal jika tiada data makmal.

Saintis terkemuka mengenai masalah ini, B.Gazzard (1999), menarik gambaran pesimis mengenai terapi jangkitan HIV masa depan. Terapi antiretroviral tinggi aktiviti standard, termasuk 2 NRTI yang digabungkan dengan perencat protease atau NNRTI, mengurangkan beban virus ke tahap tidak dapat dikesan oleh kaedah yang paling sensitif. Terapi antiretroviral seperti itu adalah standard untuk rawatan pesakit yang belum pernah menerima terapi antiretroviral.

Walau bagaimanapun, pertama, kajian klinikal jangka panjang selama 3 tahun membolehkan kita meragui keberkesanan rawatan. Kedua, kos terapi gabungan pada tahun ini agak mahal. Ketiga, kajian, termasuk kemudahan, ketoksikan, interaksi farmakologi, rintangan dan kekurangan kesan, memerlukan idea baru untuk terapi antiretroviral.

[36], [37], [38]

Mematuhi regimen rawatan untuk jangkitan HIV

Terapi antiretroviral yang sangat aktif menyebabkan keperluan mematuhi rejimen rawatan untuk keputusan yang baik. Akibat ketidakpatuhan terhadap rejimen rawatan yang ditetapkan adalah risiko ubat tidak akan berkuat kuasa. Risiko utama ialah tidak mencukupi dos ubat antiretroviral kerana tidak mematuhi rawatan boleh membawa kepada peningkatan dalam jumlah DNA dalam plasma, pembangunan penentangan terhadap ubat dan kesan negatif dari segi perkembangan penyakit dan kematian. Faktor yang mempengaruhi ketepatan ubat pesakit adalah:

• tahap penyakit itu, pesakit harus menyadari bahaya yang membawa penyakit itu dan percaya bahwa pematuhan terhadap rejimen rawatan akan mengurangi bahaya ini;
• Rawatan rawatan mesti membayangkan bahawa pesakit memahami kerumitan. Tempoh, keselamatan dan kos rejimen rawatan yang ditawarkan kepadanya;
• hubungan antara pesakit dan pekerja kesihatan, doktor harus memantau keperluan untuk secara konsisten mematuhi kursus rawatan yang ditetapkan kerana manfaat kepada pesakit dan perjalanan penyakit.

Terapi antiretroviral awal harus dipilih dengan teliti sesuai dengan keinginan pesakit dan gaya hidupnya. Dalam kes ini, penyertaan ahli farmakologi yang mempunyai ciri-ciri farmakologi terperinci mengenai ubat adalah sangat penting. Ahli farmasi harus berbincang dengan pesakit bilangan tablet yang diambil setiap hari, pilihan pilihan rawatan yang mudah, paksaan untuk memenuhi selang antara dos, keperluan diet dan sekatan nutrisi. Adalah penting untuk mengambil kira reaksi sampingan, serta kemungkinan interaksi dadah (lihat lampiran). Ia juga perlu mengambil kira batasan dalam penyimpanan ubat-ubatan. Sesetengah ubat disimpan di bawah syarat-syarat khas, yang perlu diambil kira untuk mereka yang mengambil ubat di luar rumah. Sesetengah pesakit mengalami kesukaran menelan, kerana mereka perlu memilih persiapan yang dihasilkan dalam bentuk cecair.

Salah satu perkara utama adalah kesatuan antara pesakit dan pekerja perubatan, berdasarkan penghormatan para pihak dan pertukaran informasi yang jujur (pemahaman - "kepatuhan"). Untuk memperbaiki pematuhan kepada rejimen rawatan, perlu mengambil kira keperluan individu setiap pesakit individu, menerangkan arahan yang ditetapkan dan memberikan peringatan untuk pematuhan dengan jadual rawatan dan jadual. Adalah dinasihatkan supaya memeriksa pesakit yang teringat selepas setiap kaunseling. Dalam pemerhatian berikutnya, adalah disyorkan untuk mempunyai hubungan rapat dengan pesakit, kemungkinan untuk melawat atau memanggil pesakit untuk mengetahui kesulitan dalam mengambil ubat dan pematuhan kepada rejimen rawatan. Ia perlu mengikuti peraturan: untuk menyediakan ubat terbaik untuk pesakit ini, dengan mengambil kira cara hidupnya sendiri. Ahli farmasi, membincangkan dengan pesakit semua soalan yang berkaitan dengan ubat, boleh memainkan peranan penting dan membantu orang yang dijangkiti HIV dalam mencapai hasil terbaik rawatan.

Sebab-sebab kepatuhan rendah terhadap APT:

• masalah kecukupan psikologi pesakit (kemurungan, ketagihan dadah, kesan sampingan psikotropik ubat-ubatan),
• sebilangan besar tablet untuk pengambilan harian (kadang-kadang sekitar 40)
• pelbagai pengambilan ubat setiap hari,
• keadaan yang kompleks untuk mengambil ubat-ubatan yang berkaitan dengan:
  • masa,
  • kehadiran, sifat dan masa pengambilan makanan,
  • penerimaan ubat-ubatan lain,
  • ciri penerimaan (contohnya, indinavir harus minum sekurang-kurangnya 1.5 liter cecair, yang dengan kemasukan 3 kali adalah 4.5 liter setiap hari),
  • saiz tablet dan kapsul yang besar,
  • Rasa tidak menyenangkan dadah (ritonavir, misalnya, mempunyai rasa campuran alkohol dan minyak kastor),
  • tindak balas sampingan yang ketara (terutamanya daripada ruam CNS, ligyudistrofiya, hiperglisemia, asidosis laktik, hiperlipidemia, pendarahan, osteoporosis, kulit, dan lain-lain)
  • terus menggunakan dadah.

Pematuhan rendah terhadap terapi menyebabkan:

• pertumbuhan beban virus, kemerosotan keadaan dan peningkatan kematian,
• pembangunan rintangan,
• penurunan tajam dalam keberkesanannya.

Pematuhan terhadap pengobatan yang tidak mencukupi adalah sebab utama penurunan keberkesanan APT. Punca-punca yang paling biasa pematuhan miskin: a besar masa atau kealpaan pesakit (52%), mendapat tahu (46%), perubahan gaya hidup (45%), kemurungan (27%), kekurangan penyediaan (20%), dan lain-lain Iaitu, kelaziman pelanggaran terhadap rejimen rawatan yang ditetapkan adalah antara 23% hingga 50%. Cara yang sebenar meningkatkan pematuhan - menggunakan persediaan litar mudah, sebaik-baiknya dengan penerimaan satu masa setiap hari, contohnya, ddl (Didanosine) 400 mg, lamivudine (Epivir), 300 mg, Zerit (Stavudine) 1.0 jam dan lain-lain.

Rejimen ubat sekali sehari, seperti ditunjukkan oleh N. Nelson (2002), adalah berkesan dan diterima dengan baik. Mengurangkan bilangan tablet memudahkan penerimaan, meningkatkan kepatuhan, dan oleh itu mempunyai potensi kejayaan terapeutik.

[39], [40], [41], [42], [43], [44],

Terapi antiretroviral: kesan sampingan

Mengikut klasifikasi (garis panduan antiretroviral, 2002), terdapat kesan sampingan khusus kelas (ciri untuk kelas ubat) dan spesifik untuk ubat tertentu dalam kelas.

Kesan sampingan khusus untuk kelas NRTI: hiperklaktatemia dengan kemungkinan steatosis hati, dalam kes-kes yang jarang berlaku, lipodystrophy (Lenzon, 1997).

Kesan sampingan khusus untuk kelas gangguan PI - GI, hipliplipemia, lipodistrofi, penurunan sensitiviti tisu periferi kepada insulin. Gangguan metabolik yang disebabkan oleh PI berkaitan dengan tempoh kemasukan mereka. Gangguan metabolisme lipid boleh menjadi faktor risiko dalam perkembangan penyakit kardiovaskular.

Pendekatan untuk mengurangkan kesan APT buruk: pilihan kombinasi ubat-ubatan dengan kesan sampingan yang minimum, pengoptimuman dos ubat-ubatan (digunakan untuk pemantauan), kemungkinan seketika dalam rawatan, kemudian nachapaterapii tarikh atau seli memberikan skim yang berbeza, penggunaan baru, ubat-ubatan kurang toksik, atau rumusan kurang toksik.

Penggunaan perencat protease telah menyebabkan sindrom lipodystrophy, yang dicirikan oleh pengagihan semula lemak badan: kehilangan lemak di muka dan pemendapan lemak di bahagian abdomen dan leher (bonggol "Buffalo") dengan peningkatan dada dan risiko diabetes dan penyakit kardiovaskular. Inhibitor transkripase terbalik kurang terlibat dalam sindrom ini. Penulis memberikan pencirian sindrom ini, dengan mengambil kira maklumat lain dari kesusasteraan. Gangguan fizikal dan metabolik dalam sindrom lipodstrophy

A. Satu atau lebih gejala berikut apabila mengambil inhibitor protease.

1. Pengurangan atau kehilangan lemak di muka, lengan, kaki.
2. Pengumpulan lemak pada bahagian abdomen, posterior leher ("Buffalo hump"), payudara pada wanita.
3. Kulit kering dan bibir.

B. Masalah metabolik

Hyperlipidemia adalah kesan khusus PI. Tempoh rawatan IP adalah faktor risiko penting bagi perkembangan gangguan metabolik. Hypercholesterolemia berkembang pada 26% pesakit yang mengambil IP dalam tempoh 1 tahun, 51% selepas 2 tahun dan 83% selepas 3 tahun. Lipodystrophy berkembang di lebih daripada 60% pesakit yang mengambil IP (Saag M .. 2002). Dalam pesakit sedemikian, risiko penyakit kardiovaskular meningkat. Gejala tidak menjadi alasan untuk menghapuskan perencat protease. Anda harus memutuskan sama ada untuk memindahkan ke efavirenz atau untuk menetapkan perencat atazanavir protease, yang tidak menyebabkan lipopolisis dan bahkan dapat membetulkan sindrom.

Dadah untuk rawatan dislipidemia:

• Statins - menindas sintesis kolesterol.

Fibrat - merangsang aktiviti LP-lipase. Resin yang menyerap hempedu - meningkatkan perkumuhan kolesterol dan lipid dari badan.

Lipostat (natrium pravastatin). Setiap tablet mengandungi 10 atau 20 mg natrium pravastatin. Pengecualian: laktosa, povidone, selulosa mikrokristalin, natrium karboksimetil selulosa dan magnesium stearat.

Lipostat tergolong dalam golongan reductase inhibitor HMG-CoA, agen merendahkan lipid baru, yang mengurangkan biosintesis kolesterol. Ejen-ejen ini adalah inhibitor kompetitif W-hydroxy-3-metilglyutarilkoenzima A (HMG-CoA) reductase - enzim yang memangkinkan langkah awal dalam biosintesis kolesterol, iaitu HMG penukaran kepada mevalonate Khoam yang menentukan kelajuan proses keseluruhan.

Rawatan dengan Lipostat perlu dipertimbangkan sebagai salah satu komponen kesan kepada pelbagai faktor risiko pada orang dengan peningkatan risiko penyakit vaskular atherosklerosis yang disebabkan oleh hiperkolesterolemia.

Lipostat harus digunakan sebagai tambahan kepada diet dengan sekatan pada lemak tepu dan kolesterol dalam kes-kes di mana tindak balas terhadap diet dan rawatan bukan farmakologi yang lain tidak mencukupi.

Kaedah pentadbiran dan dos. Sebelum memulakan rawatan dengan lipostat, pesakit harus menetapkan diet standard untuk menurunkan kolesterol. Semasa rawatan dengan ubat, pesakit mesti terus mengikut diet ini. Dos yang disyorkan lipostat ubat adalah 10 hingga 40 mg, sekali sehari sebelum waktu tidur. Biasanya dos permulaan adalah 10-20 mg. Jika kepekatan kolesterol serum meningkat dengan ketara (contohnya, jumlah kolesterol lebih daripada 300 mg / dl), dos awal boleh ditingkatkan menjadi 40 mg sehari. Lipostat boleh diambil tanpa mengambil kira masa pengambilan makanan, dan dos harian boleh dibahagikan kepada beberapa majlis. Kerana kesan maksimum dos yang ditetapkan muncul dalam masa empat minggu, tempoh ini perlu kerap untuk menentukan kandungan lipid dan, dengan itu, untuk menjalankan pelarasan dos berdasarkan respons pesakit kepada ubat dan peraturan yang ditetapkan rawatan.

Komplikasi serius adalah osteopenia, osteoporosis dan osteoneurosis. Pesakit yang mengalami kesakitan pada tulang atau sendi menunjukkan pemeriksaan radiografi. Rawatan dilakukan dengan menggunakan kalsium-fosforus dan persiapan vitamin. Dalam osteonecrosis dan patologi patologi, rawatan pembedahan ditunjukkan.

Garis panduan penggunaan ubat yang terintegrasi

1. Jangkakan penyimpangan dari rejimen rawatan. Sentiasa meneruskan dari hakikat bahawa rejimen rawatan tidak akan dihormati.
2. Pertimbangkan rawatan dari perspektif pesakit. Kakitangan perubatan perlu memahami keadaan setiap pesakit individu. Doktor harus mengetahui jangkaan, sasaran, sensasi dan pandangan pesakit mengenai penyakit dan rawatan.
3. Membangunkan perkongsian antara pesakit dengan doktor. Tanggungjawab terhadap keputusan yang dibuat hendaklah diedarkan sama rata antara pesakit dengan doktor. Ini bermakna bahawa pesakit mesti mendapatkan maklumat yang dapat diakses dan dapat difahami supaya dapat membuat keputusan yang mencukupi mengenai terapi.
4. Mengambil kedudukan yang berorientasikan kepada pesakit. Kepuasan pesakit adalah kriteria utama. Soalan, hasrat dan perasaan pesakit harus membentuk titik permulaan terapi. Semua penyimpangan mesti dirundingkan.
5. Individu rawatan. Semua momen terapi, semua untuk terapi, alat yang diperlukan mesti dirundingkan secara individu. Penyelesaian universal harus dielakkan.
6. Bawa keluarga untuk bekerjasama. Keluarga dan bulatan kawan rapat hendaklah terlibat dalam proses rawatan untuk sokongan. Pesakit memerlukan bantuan dalam memerangi penyakit ini tidak meninggalkan persekitaran sosial.
7. Pastikan tempoh dan ketersediaan. Pesakit harus pasti pasti tempoh dan ketersediaan terapi.
8. Mengambil kira perkhidmatan profesional lain dalam bidang sosial dan kesihatan. Seorang doktor hanya dapat memberikan satu bantuan profesional dalam memerangi penyakit ini. Ia perlu melibatkan pakar lain.
9. Ulang semua. Usaha untuk mencapai kerja sama dalam hubungan terapeutik perlu diterapkan secara berterusan sepanjang rawatan.
10. Jangan berputus asa. Masalah kompleksnya sangat rumit dan beragam. Hubungan dengan penyakit dan kematian adalah topik asas dalam kehidupan, terutamanya dalam hubungan antara doktor dan pesakit. Hanya dalam kerjasama rapat dan berterusan doktor dan pesakit boleh berjaya.

[45], [46], [47], [48], [49],