Amblyopia pada kanak-kanak

Amblyopia adalah penurunan fungsi dalam ketajaman penglihatan yang disebabkan oleh tidak menggunakan mata semasa perkembangan visual. Kebutaan mungkin berlaku pada mata yang terjejas jika amblyopia tidak didiagnosis dan dirawat sebelum umur 8 tahun. Diagnosis adalah berdasarkan pengesanan perbezaan dalam ketajaman penglihatan antara kedua-dua mata. Rawatan untuk amblyopia pada kanak-kanak bergantung kepada punca.

Tiada definisi muktamad tentang intipati amblyopia. Istilah ini bermaksud penurunan ketajaman penglihatan yang berlaku apabila perkembangan normal sistem penglihatan terganggu semasa tempoh yang dipanggil "sensitif". Sekiranya patologi ini dikesan tepat pada masanya, sementara tempoh "sensitif" belum berakhir, kecacatan itu boleh diterbalikkan. Walau bagaimanapun, penetapan diagnosis di kemudian hari mengurangkan keberkesanan rawatan. Secara amnya diterima bahawa ambliopia yang dikaitkan dengan katarak kongenital monokular tidak bertindak balas terhadap rawatan yang dimulakan selepas beberapa bulan pertama kehidupan.

Ambliopia biasanya dianggap sebagai penurunan penglihatan unilateral, tetapi dalam keadaan tertentu gangguan itu mungkin dua hala. Terdapat sekurang-kurangnya lima bentuk ambliopia yang berbeza, yang berbeza dalam etiologi kekurangan penglihatan dan sifat dua hala atau unilateral proses tersebut.

1. Sebelah:
   • bentuk kekurangan;
   • strabismus;
   • anisometropia.
2. Bermuka dua:
   • ametropik (termasuk meridional);
   • bentuk kekurangan.

Adalah dipercayai bahawa setiap borang ini mempunyai tempoh individu dalam tempoh "sensitif". Oleh itu, kemungkinan rawatan dan prospeknya secara langsung bergantung kepada etiologi penyakit. Sebagai contoh, untuk mencapai kesan dalam rawatan amblyopia anisometropik dan amblyopia yang timbul pada latar belakang strabismus, beberapa tahun kerja keras diperlukan, manakala amblyopia yang timbul terhadap latar belakang oklusi boleh disembuhkan dalam beberapa bulan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Punca amblyopia pada kanak-kanak

Amblyopia berlaku pada kira-kira 2-3% kanak-kanak dan hampir selalu berkembang sebelum umur dua tahun.

Otak mesti pada masa yang sama menerima imej yang jelas dari setiap mata. Amblyopia berkembang jika terdapat herotan berterusan imej visual dari satu mata, manakala imej visual dari mata yang lain adalah jelas. Kawasan visual korteks serebrum menghalang imej visual dari mata yang terjejas.

Terdapat 3 punca ambliopia yang diketahui. Strabismus boleh menyebabkan amblyopia kerana ketidaksejajaran bola mata menyebabkan impuls yang berbeza dihantar dari retina ke korteks visual otak. Begitu juga, anisometropia (pembiasan tidak sama rata kedua-dua mata, selalunya dengan astigmatisme, miopia, hiperopia) membawa kepada imej yang berbeza pada retina, dengan imej visual dari mata dengan ralat biasan yang lebih besar kurang fokus. Ketelusan terjejas paksi visual di mana-mana antara permukaan mata dan retina (contohnya, dengan katarak) menjejaskan atau mengganggu sepenuhnya pembentukan imej pada retina mata yang terjejas.

Gejala amblyopia pada kanak-kanak

Kanak-kanak jarang mengadu tentang penurunan penglihatan pada sebelah mata. Kanak-kanak yang sangat kecil sama ada tidak perasan atau tidak dapat memahami bahawa mata mereka tidak melihat sama. Sesetengah kanak-kanak yang lebih besar mungkin melaporkan gangguan penglihatan pada satu sisi atau menunjukkan persepsi kedalaman yang lemah. Jika strabismus menjadi punca, sisihan bola mata mungkin dapat dilihat oleh orang lain. Katarak, yang menghalang laluan cahaya melalui mata, mungkin tidak disedari.

Diagnosis amblyopia pada kanak-kanak

Saringan untuk amblyopia (dan strabismus) ditunjukkan untuk semua kanak-kanak sebelum kemasukan ke sekolah, secara optimum pada usia 3 tahun. Penyaringan foto ialah satu kaedah untuk menyaring kanak-kanak yang sangat muda dan kanak-kanak yang mengalami kelewatan perkembangan yang tidak dapat lulus ujian subjektif. Penyaringan foto melibatkan penggunaan kamera untuk merakam imej refleks pupil semasa penetapan pada sasaran visual dan refleks merah sebagai tindak balas kepada cahaya; imej kemudiannya dibandingkan untuk simetri. Saringan kanak-kanak yang lebih besar terdiri daripada ujian ketajaman penglihatan menggunakan carta angka (cth, carta E berputar, carta Allen, atau carta HOTV) atau carta Snellen.

Ujian lanjut diperlukan untuk mengenal pasti punca tertentu. Strabismus boleh disahkan dengan ujian tutup mata atau tutup terbuka. Anisometropia boleh disahkan dengan melakukan ujian biasan untuk menilai kuasa biasan setiap mata. Halangan paksi visual boleh disahkan dengan pemeriksaan oftalmoskopi atau lampu celah.

Adalah dinasihatkan untuk mendiagnosis amblyopia berdasarkan keputusan ujian ketajaman penglihatan. Dalam kes di mana ujian ketajaman penglihatan adalah mustahil (pada kanak-kanak kecil), diagnosis ditubuhkan berdasarkan kehadiran faktor penyebab. Sebagai contoh, katarak kongenital monokular semestinya disertai dengan amblyopia. Oleh itu, saringan untuk amblyopia bertujuan untuk mencari faktor amblyogenic yang berpotensi.

• Pada awal kanak-kanak: refleks merah terang dari fundus di kedua-dua mata tidak termasuk kehadiran ambliopia kekurangan, yang mengiringi kecacatan seperti katarak dan kelegapan kornea.
• Pada usia 1 hingga 2 tahun: penilaian simetri kecerahan refleks dari fundus, ujian dengan penutupan mata kanan dan kiri secara bergantian, ujian pembiasan untuk mengecualikan strabismus dan gangguan refraksi.
• Pada usia 3 hingga 6 tahun: penentuan ketajaman penglihatan, pemeriksaan untuk ambliopia anisometropik, serta amblyopia akibat strabismus.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rawatan amblyopia pada kanak-kanak

Halangan utama untuk mencapai ketajaman penglihatan yang tinggi pada kanak-kanak dengan katarak monokular dan binokular kongenital adalah amblyopia kekurangan. Untuk mencapai kesan fungsian yang baik, campur tangan pembedahan perlu dilakukan pada bulan pertama kehidupan kanak-kanak, dan pusat optik harus sentiasa bersih sepanjang tempoh selepas operasi. Pemeriksaan berkala adalah wajib untuk mengesan ralat biasan dan memilih kanta sentuh yang sesuai.

Walau bagaimanapun, sebilangan besar pesakit dengan katarak kongenital monokular yang dirawat dengan kaedah ini gagal mencapai ketajaman penglihatan yang tinggi. Keputusan adalah lebih baik dalam kes katarak binokular, tetapi ramai pesakit tidak pernah mencapai ketajaman penglihatan yang normal.

Rawatan amblyopia yang berjaya memerlukan penghapusan patologi organ visual. Dalam kebanyakan kes, adalah perlu untuk menutup mata yang lebih baik (membetulkan). Sehubungan itu, matlamat berikut diusahakan apabila merawat sebarang bentuk amblyopia:

1. bentuk kekurangan amblyopia - pelepasan paksi optik dengan kaedah pembedahan;
2. amblyopia terhadap latar belakang strabismus - pemulihan kedudukan mata yang betul;
3. ambliopia anisometropik - pembetulan ralat biasan.

Rejim oklusi biasanya ditubuhkan selepas memeriksa ketajaman penglihatan kedua-dua mata penetapan dan amblyopic. Penyumbatan mata yang berlebihan boleh mencetuskan perkembangan amblyopia pengaburan. Alternatif kepada oklusi ialah penalti mata penetapan: dalam kes ini, sikloplegia mata penetapan digunakan. Untuk meningkatkan keberkesanan rawatan pleoptik, pembiasan hipermetropik dicipta pada mata penetapan. Dalam sesetengah kes, kaedah ini lebih baik, terutamanya dalam rawatan amblyopia yang telah berkembang dengan latar belakang strabismus dan nystagmus. Oklusi sebagai percubaan untuk memperbaiki fungsi adalah disyorkan walaupun amblyopia digabungkan dengan gangguan anatomi mata yang terjejas.

Penggunaan oklusi

Lebih ketara kehilangan penglihatan dalam amblyopia, lebih sukar untuk dirawat dengan oklusi. Kegagalan terapi oklusi adalah sebab utama keberkesanan rendah rawatan amblyopia, yang berlaku dengan kekerapan 30-40%. Dan walaupun tidak ada teknik yang boleh dipercayai untuk rawatan oklusi, apabila merawat kanak-kanak yang oklusi tidak membuahkan hasil, peraturan berikut mesti diikuti.

1. Pastikan ibu bapa memahami sepenuhnya tujuan dan kepentingan preskripsi oklusi. Tanpa penyertaan ikhlas mereka, rawatan itu pasti akan gagal.
2. Jika kanak-kanak itu cukup umur, jelaskan kepadanya keperluan rawatan yang ditetapkan.
3. Lap kulit sebelum menggunakan occluder. Persediaan koloid boleh digunakan untuk melindungi kulit.
4. Adalah lebih baik untuk menggunakan occluder semasa kanak-kanak sedang tidur.
5. Adalah lebih baik untuk menguatkan permukaan luar occluder dengan lapisan tambahan pita pelekat.
6. Gunakan sarung tangan kapas lembut dengan tali pergelangan tangan untuk mengelakkan anak anda menanggalkan occluder.
7. Gunakan pendakap lembut siku untuk anak anda. Mereka boleh dibuat daripada kadbod atau bahan bukan trauma lain.
8. Puji dan beri ganjaran kepada anak anda dengan cara lain apabila hasil positif daripada oklusi dilihat.
9. Ingat untuk menekankan keperluan untuk oklusi pada setiap pemeriksaan kanak-kanak berikutnya.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Bentuk kekurangan monokular

Kebanyakan penyelidik mengesyorkan melakukan campur tangan pembedahan dalam 2-3 bulan pertama kehidupan untuk mencapai ketajaman penglihatan yang tinggi. Dalam tempoh selepas operasi, pembetulan optik dan oklusi harus ditetapkan tanpa berlengah-lengah. Oklusi separa (50-70% daripada keseluruhan masa bangun) ditetapkan untuk mengelakkan risiko mengembangkan amblyopia obstruktif mata penetapan dan, yang lebih penting, mendorong nystagmus dalam mata penetapan.

Bentuk kekurangan binokular

Jika campur tangan pembedahan dan langkah-langkah pemulihan dijalankan pada pesakit dengan katarak kongenital dua hala tanpa adanya nystagmus, risiko untuk membangunkan amblyopia kekurangan dua hala secara praktikalnya tidak wujud. Walau bagaimanapun, apabila nystagmus muncul, ketajaman penglihatan berkurangan dengan ketara, walaupun dengan rawatan intensif. Dalam banyak kes kekurangan binokular, terdapat juga bentuk monokular dan, untuk menyamakan ketajaman penglihatan, adalah perlu untuk melakukan oklusi mata penetapan terkemuka. Komplikasi dalam pembedahan katarak pada kanak-kanak adalah sangat penting dan selalunya tidak dapat dibandingkan dengan komplikasi yang berlaku pada pesakit dewasa. Komplikasi ini termasuk yang berikut.

• Ambliopia. Seperti yang telah disebutkan, amblyopia adalah halangan utama untuk mencapai ketajaman penglihatan yang tinggi dalam katarak kongenital monokular dan binokular. Puncanya ialah oklusi paksi optik yang disebabkan oleh katarak. Di samping itu, faktor tambahan yang mencetuskan perkembangan amblyopia mungkin anisometropia dan strabismus.
• Pengopasifikasi Kapsul. Kelegapan kapsul posterior berlaku dalam hampir 100% kes pada kanak-kanak kecil dan berlaku dalam beberapa minggu atau bulan pertama selepas pembedahan. Inilah sebabnya teknik lensvitrektomi diperkenalkan untuk mengelakkan keperluan untuk capsulectomy posterior pasca operasi.

Apabila menggunakan teknik aspirasi dalam tempoh selepas operasi, selalunya terdapat keperluan untuk capsulectomy posterior laser YAG.

• Edema kornea. Edema kornea ringan mungkin berlaku serta-merta selepas pembedahan katarak pada kanak-kanak, terutamanya apabila kanula infusi intrastromal digunakan. Dalam kebanyakan kes, edema tidak bertahan lama dan hilang secara spontan.
• Edema makula cystoid. Laporan kejadiannya pada kanak-kanak jarang berlaku.
• Endophthalmitis. Walaupun jarang, endophthalmitis berlaku dalam pembedahan katarak kanak-kanak. Pembedahan dalam keadaan halangan saluran nasolacrimal, jangkitan saluran pernafasan atas, atau patologi kulit periorbital memberi predisposisi kepada perkembangan komplikasi. Hasil berfungsi dalam pesakit ini biasanya lemah. Glaukoma. Komplikasi utama pada pesakit kanak-kanak dengan aphakia. Prevalensnya dalam katarak kongenital boleh mencapai 20-30%. Risiko untuk membangunkan komplikasi meningkat dengan gabungan mikroftalmos, PGPS, dan katarak nuklear. Ia mungkin tidak nyata selama beberapa tahun selepas pembedahan. Pengukuran tekanan intraokular yang kerap, pemeriksaan cakera optik, dan kajian ralat biasan disyorkan untuk pengesanan awal glaukoma. Penurunan pesat dalam pembiasan hiperopik dalam mata aphakic menunjukkan kemungkinan glaukoma. Keputusan rawatan glaukoma aphakic pada kanak-kanak masih tidak memuaskan.
• Bentuk murid yang tidak teratur. Bentuk murid yang tidak teratur adalah akibat biasa pembedahan katarak pada kanak-kanak, tetapi ia tidak begitu penting untuk hasil operasi pembedahan. Dalam sesetengah kes, apabila melakukan pembedahan untuk PGPS, kerosakan pada iris mungkin berlaku pada masa penyingkiran tisu membran tegar dan daya tarikan yang berkaitan dengan proses ciliary.
• Nystagmus. Nystagmus dua hala diperhatikan dalam sebilangan besar kanak-kanak dengan katarak kongenital dua hala. Ia mencadangkan kehadiran amblyopia kekurangan binokular. Nystagmus juga berlaku pada pesakit dengan katarak kongenital monokular. Ia boleh sama ada unilateral atau dua hala, tetapi dalam kedua-dua kes kehadiran nystagmus memburukkan prognosis.
• Detasmen retina. Insiden detasmen retina pada kanak-kanak dengan aphakia telah menurun sejak pengenalan teknik lensvitrektomi dua dekad yang lalu. Walau bagaimanapun, adalah penting untuk mengimbas kembali hasil kajian terdahulu dengan jenis teknik pembedahan lain untuk mengeluarkan kanta, yang menekankan bahawa detasmen retina mungkin tidak nyata selama tiga atau empat dekad. Oleh itu, kesimpulan tentang risiko rendah detasmen retina apabila melakukan lensvitrectomy pada pesakit dengan katarak kongenital hanya boleh dibuat selepas pemerhatian jangka panjang.
• Strabismus (biasanya konvergen) selalunya terdapat pada kanak-kanak dengan katarak kongenital monokular. Ia mungkin berlaku selepas penyingkiran kanta. Walaupun strabismus jarang berlaku sebelum pembedahan untuk katarak kongenital dua hala, ia mungkin muncul dalam tempoh selepas pembedahan. Strabismus adalah faktor amblyogenic tambahan dalam masalah pemulihan penglihatan pesakit ini.

Keputusan berfungsi

Sepanjang dua dekad yang lalu, keputusan fungsi katarak kongenital dan progresif telah meningkat dengan ketara. Ini disebabkan oleh gabungan faktor - penekanan pada pengesanan awal katarak, penambahbaikan dalam teknik pembedahan, kualiti yang lebih baik dan ketersediaan kanta sentuh yang lebih banyak, dan, dalam beberapa kes, implantasi kanta intraokular. Dalam katarak kongenital, faktor paling penting yang menentukan hasil visual pembedahan adalah pengesanan awal, yang menekankan keperluan untuk pemeriksaan khas semua bayi baru lahir dengan oftalmoskop atau retinoskop langsung untuk mengecualikan kelegapan dalam kanta. Walaupun fakta bahawa hasil visual yang baik kini telah dicapai dalam katarak kongenital dua hala, dan kebutaan dan kecacatan penglihatan yang serius akibat pembedahan jarang berlaku, katarak kongenital dua hala masih menjadi masalah yang ketara.

Hasil rawatan pesakit dengan katarak kongenital monokular lebih teruk, tetapi mereka juga memberi harapan. Komplikasi pasca operasi yang paling penting yang membawa kepada penurunan ketajaman penglihatan yang tinggi pada mulanya adalah glaukoma.

Amblyopia pada kanak-kanak boleh menjadi tidak dapat dipulihkan jika ia tidak dikesan dan dirawat sebelum kanak-kanak mencapai umur 8 tahun, masa apabila sistem visual matang sepenuhnya. Kebanyakan kanak-kanak dengan amblyopia mengalami sedikit peningkatan dalam penglihatan jika ia dikesan dan dirawat sebelum umur 5 tahun. Rawatan awal meningkatkan kemungkinan pemulihan penglihatan penuh. Kambuh semula mungkin dalam kes tertentu sebelum sistem visual matang.