Aneurisma aorta abdomen

Aneurisma aorta abdomen menyumbang kira-kira tiga perempat daripada aneurisma aorta, yang menjejaskan 0.5-3.2% daripada populasi. Kelaziman pada lelaki adalah 3 kali lebih tinggi daripada wanita.

Aneurisma aorta abdomen biasanya bermula di bawah asal arteri renal tetapi mungkin melibatkan orifis arteri renal; kira-kira 50% melibatkan arteri iliac. Secara umum, diameter aorta> 3 cm menunjukkan aneurisme aorta abdomen. Kebanyakan aneurisma aorta abdomen adalah fusiform, dan ada yang saccular. Banyak yang mungkin mengandungi trombi laminar. Aneurisma aorta abdomen melibatkan semua lapisan aorta dan tidak mengakibatkan pembedahan, tetapi pembedahan aorta toraks boleh meluas ke aorta abdomen distal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Punca aneurisma aorta abdomen

Punca yang paling biasa untuk melemahkan dinding arteri biasanya disebabkan oleh aterosklerosis. Punca lain termasuk trauma, vaskulitis, nekrosis sista pada tunika media, dan kegagalan anastomosis selepas pembedahan. Kadangkala, sifilis dan jangkitan bakteria atau kulat tempatan (biasanya disebabkan oleh sepsis atau endokarditis infektif ) membawa kepada kelemahan dinding arteri dan pembentukan aneurisma yang dijangkiti (mikotik).

Merokok adalah faktor risiko yang paling ketara. Faktor lain termasuk hipertensi, usia lanjut (kejadian puncak direkodkan pada 70-80 tahun), sejarah keluarga (dalam 15-25% kes), keturunan Kaukasia, dan jantina lelaki.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Gejala aneurisma aorta abdomen

Kebanyakan aneurisma aorta abdomen adalah asimtomatik. Apabila gejala berlaku, ia mungkin tidak spesifik. Apabila aneurisma aorta abdomen membesar, ia boleh menyebabkan kesakitan yang berterusan, dalam, sakit, visceral, dan paling ketara di kawasan lumbosacral. Pesakit mungkin melihat denyutan perut yang kelihatan. Aneurisma yang membesar dengan cepat yang terdedah kepada pecah selalunya menyebabkan simptom, tetapi kebanyakan aneurisma tumbuh perlahan-lahan dan tanpa gejala.

Dalam sesetengah kes, aneurisme mungkin boleh dirasai sebagai jisim berdenyut, bergantung pada saiznya dan perlembagaan pesakit. Kebarangkalian bahawa pesakit dengan jisim boleh raba berdenyut mempunyai saiz aneurisme >3 cm adalah lebih kurang 40% (nilai ramalan positif). Bising sistolik mungkin kedengaran di atas aneurisme. Melainkan kematian telah berlaku serta-merta akibat pecah aneurisma aorta abdomen, pesakit dalam keadaan akut ini biasanya mengalami sakit perut atau lumbar, hipotensi, dan takikardia. Mungkin terdapat sejarah trauma abdomen atas baru-baru ini.

Dalam AAA senyap, simptom komplikasi (cth, sakit anggota badan akibat embolisme atau trombosis saluran organ) atau penyakit yang mendasari (cth, demam, lesu, penurunan berat badan akibat jangkitan atau vaskulitis) mungkin ada sekali-sekala. Kadangkala, AAA yang besar membawa kepada pembekuan intravaskular yang disebarkan, mungkin kerana kawasan besar endothelium yang tidak normal memulakan trombosis yang cepat dan penggunaan faktor pembekuan.

Diagnosis aneurisma aorta abdomen

Kebanyakan aneurisma aorta abdomen didiagnosis secara kebetulan semasa pemeriksaan fizikal atau ultrasound abdomen, CT, atau MRI. Aneurisma aorta abdomen harus disyaki pada pesakit tua yang mengalami sakit perut akut atau pinggang, tanpa mengira kehadiran atau ketiadaan jisim berdenyut yang boleh dirasai.

Jika simptom dan penemuan pemeriksaan fizikal mencadangkan aneurisma aorta abdomen, ultrasound abdomen atau CT (biasanya modaliti pengimejan pilihan) dilakukan. Dalam pesakit hemodinamik yang tidak stabil dengan aneurisma yang disyaki pecah, ultrasound memberikan diagnosis tepi katil yang cepat, tetapi gas usus dan distensi abdomen boleh mengurangkan ketepatannya. Kajian makmal, termasuk kiraan darah lengkap, elektrolit, nitrogen urea darah, kreatinin, profil pembekuan, menaip darah, dan pemadanan silang, dilakukan sebagai persediaan untuk kemungkinan pembedahan.

Jika pecah tidak disyaki, CT angiography (CTA) atau magnetic resonance angiography (MRA) boleh mencirikan saiz dan anatomi aneurisme dengan lebih tepat. Jika trombi melapisi dinding aneurisme, CTA mungkin memandang rendah saiz sebenar. Dalam kes ini, CT bukan kontras mungkin memberikan penilaian yang lebih tepat. Aortografi adalah penting jika penglibatan arteri renal atau iliac disyaki atau jika stenting endovaskular (endograf) difikirkan.

Radiografi abdomen biasa tidak sensitif dan tidak spesifik, tetapi jika dilakukan untuk tujuan lain, kalsifikasi aorta dan dinding aneurisme boleh dilihat. Jika aneurisma mikotik disyaki, pemeriksaan bakteriologi untuk mendapatkan kultur darah bakteria dan kulat ditunjukkan.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rawatan aneurisma aorta abdomen

Sesetengah aneurisma aorta abdomen tumbuh secara beransur-ansur pada kadar yang tetap (2-3 mm/tahun), yang lain berkembang pesat, dan atas sebab yang tidak diketahui kira-kira 20% daripada aneurisma kekal pada saiz yang tetap selama-lamanya. Keperluan untuk rawatan adalah berkaitan dengan saiz, yang berkorelasi dengan risiko pecah.

Saiz Aneurisma Aorta Perut dan Risiko Pecah*

Diameter ABA, cm	Risiko pecah, %/tahun
<4	0
4-4.9	1
5-5.9*	5-10
6-6.9	10-20
7-7.9	20-40
>8	30-50

* Rawatan pembedahan dianggap kaedah pilihan untuk aneurisma berukuran > 5.0-5.5 cm.

Pecah aneurisma aorta abdomen adalah petunjuk untuk campur tangan pembedahan segera. Tanpa rawatan, kadar kematian menghampiri 100%. Dengan rawatan, kadar kematian adalah kira-kira 50%. Angka ini sangat tinggi kerana ramai pesakit mempunyai trombosis koronari bersamaan, serebrovaskular dan aterosklerosis periferal. Pesakit yang mengalami kejutan hemoragik memerlukan pemulihan jumlah cecair yang beredar dan pemindahan darah, tetapi tekanan arteri purata tidak boleh dinaikkan> 70-80 mm Hg, kerana pendarahan boleh meningkat. Kawalan hipertensi sebelum pembedahan adalah penting.

Rawatan pembedahan ditunjukkan untuk aneurisma> 5-5.5 cm (apabila risiko pecah melebihi 5-10% setahun), melainkan dikontraindikasikan oleh keadaan patologi bersamaan. Petunjuk tambahan untuk rawatan pembedahan termasuk peningkatan saiz aneurisme > 0.5 cm selama 6 bulan tanpa mengira saiz, sakit perut kronik, komplikasi tromboembolik, atau aneurisma iliac atau femoral yang menyebabkan iskemia anggota bawah. Sebelum rawatan, adalah perlu untuk menilai keadaan arteri koronari (untuk mengecualikan penyakit jantung iskemia), kerana ramai pesakit dengan aneurisma aorta abdomen mempunyai aterosklerosis umum, dan campur tangan pembedahan mewujudkan risiko komplikasi kardiovaskular yang tinggi. Terapi perubatan yang sesuai untuk penyakit jantung iskemik atau revaskularisasi adalah sangat penting untuk mengurangkan morbiditi dan kematian dalam rawatan aneurisma aorta abdomen.

Rawatan pembedahan terdiri daripada menggantikan bahagian aneurisma aorta abdomen dengan cantuman sintetik. Jika arteri iliac terlibat, cantuman mestilah cukup besar untuk menutupinya. Jika aneurisme meluas di atas arteri buah pinggang, arteri ini mesti ditanam semula menjadi cantuman atau cantuman pintasan mesti dibuat.

Penempatan endoprosthesis dalam lumen aneurisme melalui arteri femoral adalah rawatan alternatif yang kurang invasif yang digunakan apabila risiko komplikasi pembedahan adalah tinggi. Prosedur ini menghapuskan aneurisme daripada peredaran sistemik dan mengurangkan risiko pecah. Aneurisme akhirnya ditutup dengan jisim trombotik, dan 50% daripada aneurisme berkurangan diameternya. Keputusan jangka pendek adalah baik, tetapi keputusan jangka panjang tidak diketahui. Komplikasi termasuk kinking, trombosis, penghijrahan endoprosthesis, dan pembentukan aliran darah yang berterusan ke dalam ruang aneurisma selepas penempatan endoprosthesis. Oleh itu, pesakit harus diikuti dengan lebih dekat (dengan pemeriksaan dilakukan lebih kerap) selepas penempatan endograft daripada selepas cantuman tradisional. Sekiranya tiada komplikasi, kajian pengimejan disyorkan pada 1 bulan, 6 bulan, 12 bulan, dan setiap tahun selepas itu. Ciri-ciri anatomi yang kompleks (contohnya, leher aneurisme yang pendek di bawah arteri buah pinggang, tortuosity arteri yang teruk) menjadikannya mustahil untuk menanam endoprosthesis pada 30-50% pesakit.

Pembaikan aneurisme < 5 cm nampaknya tidak meningkatkan kemandirian. Aneurisme sedemikian harus diikuti dengan ultrasound atau CT selepas 6 hingga 12 bulan sehingga ia membesar ke tahap yang memerlukan pembaikan. Tempoh susulan untuk aneurisma asimtomatik yang ditemui secara kebetulan belum ditetapkan. Kawalan faktor risiko aterosklerotik, terutamanya berhenti merokok dan penggunaan agen antihipertensi, adalah penting. Jika aneurisma kecil atau sederhana menjadi lebih besar daripada 5.5 cm dan risiko komplikasi pra operasi adalah lebih rendah daripada anggaran risiko pecah, pembaikan pembedahan ditunjukkan. Risiko pecah berbanding risiko komplikasi pra operasi perlu dibincangkan secara terperinci dengan pesakit.

Rawatan aneurisme mikotik terdiri daripada terapi antibakteria aktif yang ditujukan kepada mikroorganisma dan penyingkiran aneurisme seterusnya. Diagnosis dan rawatan awal meningkatkan hasilnya.