Bronkiolitis obliteratif: sebab, gejala, diagnosis, rawatan

Bronkiolitis yang melenyapkan adalah penyakit dari kumpulan "penyakit saluran pernafasan kecil" di mana bronkiol terjejas - saluran pernafasan dengan diameter kurang daripada 2-3 mm yang tidak mempunyai asas kartilaginus dan kelenjar mukus.

Perbezaan dibuat antara bronkiol terminal dan pernafasan. Bronkiol terminal (membranous) adalah saluran pernafasan yang mengalirkan udara, dindingnya mengandungi sel otot licin. Bronkiol terminal dibahagikan kepada bronkiol pernafasan urutan pertama, ke-2, dan ke-3.

Bronkiol pernafasan urutan ketiga bercabang ke dalam saluran alveolar, yang bercabang 1 hingga 4 kali dan berakhir dengan kantung alveolar. Tiga generasi bronkiol pernafasan, saluran alveolar, dan kantung alveolar membentuk bahagian pernafasan, tempat pertukaran gas antara udara dan darah berlaku.

Dinding bronkiol pernafasan mengandungi sel epitelium bersilia dan alveolosit dan tidak mempunyai sel otot licin. Bilangan sel bersilia berkurangan apabila cabang bronkiol pernafasan dan bilangan sel kuboid tidak bersilia bertambah.

Bronkiol pernafasan adalah saluran udara peralihan, iaitu ia mengambil bahagian dalam kedua-dua laluan udara dan pertukaran gas.

Luas keratan rentas saluran udara kecil ialah 53-186 cm3 ^, yang berkali ganda lebih besar daripada luas trakea (3-4 cm3 ⁾ dan bronkus besar (4-10 cm3 ⁾. Saluran udara kecil menyumbang hanya 20% daripada jumlah rintangan pernafasan. Itulah sebabnya kerosakan pada bronkiol pada peringkat awal penyakit mungkin tidak disertai dengan gejala yang jelas. Gambar klinikal yang jelas muncul dengan kerosakan lanjutan pada saluran udara kecil.

Punca dan patogenesis bronchiolitis yang melenyapkan

Penyebab utama penyakit ini ialah:

• pemindahan kompleks jantung-paru dan sumsum tulang;
• jangkitan virus (virus syncytial pernafasan, HIV, adenovirus, sitomegalovirus, dll.);
• jangkitan mycoplasma;
• penyedutan bahan toksik (sulfur dioksida, nitrogen dioksida, klorin, fosgen, ammonia, kloropikrin, dll.);
• penyakit tisu penghubung yang meresap (rheumatoid arthritis, lupus erythematosus sistemik, sindrom Sjogren);
• mengambil ubat tertentu (D-penicillamine, persediaan emas, sulfasalazine);
• penyakit radang usus;
• terapi sinaran;
• nefropati IgA;
• Sindrom Stevens-Johnson (sejenis eksudatif multiforme eritema akut, dicirikan oleh kursus yang sangat teruk).

Bentuk yang paling dikaji adalah yang berkembang selepas pemindahan paru-paru. Dalam kebanyakan kes, punca bronkiolitis melenyapkan boleh ditentukan. Sekiranya puncanya tidak diketahui, penyakit ini dipanggil idiopatik.

Dalam melenyapkan bronkiolitis, keradangan dan seterusnya fibrosis teruk berkembang dalam bronkiol.

Faktor patogenetik utama ialah:

• pengeluaran sitokin yang berlebihan, antaranya gamma interferon dan interleukin 1-0 memainkan peranan penting; dalam melenyapkan bronchiolitis, ekspresi gen sitokin ini meningkat. Interleukin 1-beta mengawal pertumbuhan limfosit, pembezaan dan sitotoksisitinya, dan interferon gamma mendorong ekspresi antigen kelas II HLA pada sel epitelium bronkiol dan mengawal pengeluaran imunoglobulin;
• peningkatan ekspresi antigen kelas II HLA pada sel epitelium bronkiolar (mekanisme ini penting terutamanya dalam bentuk autoimun, penyakit selepas pemindahan akibat dadah);
• pengaktifan limfosit T sitotoksik;
• aktiviti tinggi faktor pertumbuhan yang berasal dari platelet, yang merangsang percambahan fibroblas;
• peningkatan rembesan fibronektin oleh sel epitelium bronkiolar, yang merupakan agen kemoterapi untuk fibroblas;
• peningkatan ketara dalam aktiviti integrin, yang melaksanakan fungsi lekatan fibroblas, sel endothelial kepada fibronektin, fibrinogen. Lekatan sel kepada fibronektin berlaku dengan bantuan alpha-5-beta-1-integrin, kepada fibrinogen - dengan bantuan alpha-5-beta-3-integrin. Proses ini merangsang pembentukan fibrosis dalam bronkiol.

Manifestasi patomorfologi utama penyakit ini ialah:

• penyusupan radang bronkiolar atau peribronkiolar dengan ketumpatan yang berbeza-beza;
• perkembangan bronchioloectasis dengan stasis rembesan, pengumpulan makrofaj, dan palam mukus;
• penghapusan separa atau lengkap bronkiol oleh tisu penghubung parut kasar;

Dalam melenyapkan bronchiolitis, bronkiol terminal biasanya terjejas. Bronkiol pernafasan, saluran alveolar, kantung alveolar dan alveoli tidak terlibat dalam proses keradangan. Sebagai tambahan kepada saluran udara kecil, bronkus besar juga terlibat dalam proses keradangan, di mana bronchioloectasis silinder, palam mukus, eksudat purulen, dan penyusupan keradangan kronik sering dijumpai.

Dalam bronchiolitis yang melenyapkan selepas pemindahan, kerosakan pada saluran pulmonari adalah ciri.

Gejala bronkiolitis yang melenyapkan

Manifestasi klinikal utama bronchiolitis yang melenyapkan adalah seperti berikut:

1. Dyspnea progresif adalah gejala utama penyakit ini. Pada mulanya, dyspnea mengganggu terutamanya selepas melakukan senaman fizikal, tetapi kemudiannya dengan cepat meningkat dan menjadi malar.
2. Batuk yang tidak produktif adalah gejala biasa penyakit ini.
3. Semasa auskultasi paru-paru pada peringkat penyakit yang berlainan, bunyi berdehit kering kedengaran, kadang-kadang ciri "decit" inspirasi, terutamanya di bahagian bawah paru-paru, bagaimanapun, apabila penyakit itu berlanjutan, pernafasan vesikular menjadi semakin lemah dan berdehit kering hilang.
4. Proses patologi selalunya melibatkan bronkus besar, di mana penjajahan bakteria (paling kerap Pseudomonas aeruginosa) dan flora kulat (Aspergillus fumigatus) mungkin berlaku, menyebabkan suhu badan tinggi, batuk produktif, dan kemungkinan pembentukan bronchiectasis.
5. Pada peringkat akhir penyakit, sianosis hangat meresap, pernafasan "mengembung", dan ketegangan otot pernafasan aksesori berkembang.

Permulaan bronchiolitis yang melenyapkan boleh menjadi akut (selepas penyedutan asid hidroklorik atau sulfur dioksida, selepas jangkitan virus), ditangguhkan, iaitu selepas selang yang jelas (selepas penyedutan nitrik oksida) dan secara beransur-ansur, hampir tidak dapat dilihat - dalam penyakit tisu penghubung yang meresap dan selepas pemindahan paru-paru.

Diagnosis bronchiolitis yang melenyapkan

Penyelidikan instrumental

X-ray paru-paru

Pemeriksaan sinar-X mungkin menunjukkan peningkatan ketelusan paru-paru (hyper-airiness), kurang kerap - penyebaran lemah jenis focal-reticular. Walau bagaimanapun, perubahan ini diperhatikan hanya dalam 50% pesakit.

Tomografi Berkomputer Resolusi Tinggi

Biasanya, bronkiol yang tidak berubah tidak kelihatan pada imbasan CT, kerana ketebalan dindingnya tidak lebih daripada 0.2 mm, iaitu kurang daripada resolusi kaedah. Dalam melenyapkan bronkiolitis, bronkiol menjadi kelihatan disebabkan oleh keradangan dan penebalan berserabut pada dinding.

Tanda diagnostik ciri pada tomogram yang dikira adalah:

• kelegapan bercabang kecil atau nodul centrilobular (disebabkan oleh penebalan peribronchial);
• bronchiectasis, dikesan semasa menghembus nafas dalam 70% pesakit;
• oligemia mozek yang bersifat "bertompok" disebabkan oleh hipoventilasi dan "perangkap udara" (penghapusan bronkiol menghalang pemindahan udara sepenuhnya). Pemusnahan bronkiol disertai dengan vasoconstriction sekunder terhadap latar belakang hipoksia tempatan. Oligemia mosaik ditunjukkan oleh fakta bahawa kawasan parenchyma paru-paru yang sepadan dengan bronkiol yang tidak berubah menjadi lebih padat semasa menghembus nafas, dan kawasan yang terjejas menjadi supertransparent.

Ujian fungsional

Kajian tentang fungsi pernafasan luaran mendedahkan gangguan jenis obstruktif:

• penurunan dalam pengudaraan pulmonari maksimum;
• penurunan dalam FVC dan FEV1, serta indeks Tiffeneau (FEV/VC).

Peningkatan kepekatan oksida nitrik dalam udara yang dihembus juga dianggap sebagai ciri.

Analisis gas darah

Yang paling ciri adalah hipoksemia dan hipokapnia, hiperkapnia dikesan kurang kerap.

Bronkoskopi, biopsi paru-paru

Bronkoskopi tidak bermaklumat, kerana proses patologi disetempatkan secara distal ke bronkus, dalam bronkiol, dan sukar untuk diperiksa. Biopsi transbronchial atau paru-paru terbuka mendedahkan ciri-ciri perubahan keradangan dan fibroplastik dalam bronkiol.

Klasifikasi klinikal

Persatuan Pemindahan Jantung dan Paru Antarabangsa (1993) mencadangkan bahawa tahap bronkiolitis obliteratif harus ditentukan dengan menentukan garis dasar FEV1 sebagai purata dua pengukuran sebelumnya yang tertinggi, dan kemudian membandingkan nilai FEV1 semasa dengan garis dasar.

• Gred 0: FEV1 lebih daripada 80% daripada garis dasar.
• Gred I: FEV1 - 66-79% daripada tahap awal.
• Gred II: FEV1 - 51-65% daripada tahap awal.
• Gred III: FEV1 kurang daripada 50% daripada garis dasar.

Di samping itu, adalah perlu untuk menilai gambaran histologi untuk mengenal pasti tanda-tanda bronchiolitis yang melenyapkan.

• Jenis A - tiada bukti bronkiolitis melenyapkan (atau biopsi tidak dilakukan).
• Jenis B - tanda morfologi bronkiolitis yang melenyapkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]