Terseliuh siku pada orang dewasa dan kanak-kanak

Apakah kehelan siku dan bagaimana ia dirawat? Kita bercakap tentang pelanggaran artikulasi anatomi tulang sendi siku, seperti humerus, ulna dan jejari. Kecederaan itu disertai dengan pecah kapsul, kerosakan pada alat ligamen, dan hematoma.

Sendi siku adalah mekanisme muskuloskeletal yang agak kompleks, spesifik dan mudah cedera, yang terdedah kepada kerosakan dan, khususnya, kepada kehelan. Kecederaan sedemikian paling kerap berpunca daripada seseorang jatuh dengan penekanan pada anggota atas. Pada zaman kanak-kanak, kecederaan mungkin disebabkan oleh alat ligamen yang lemah dan perkembangan fizikal kanak-kanak yang tidak mencukupi. [ 1 ]

Epidemiologi

Dislokasi siku dalam amalan traumatologist adalah kecederaan yang agak biasa di mana pesakit mendapatkan bantuan perubatan. Menurut statistik, ia adalah lebih biasa daripada terkehel bahu. Dalam 90% kes, dislokasi posterior lengan bawah atau anjakan satu jejari didiagnosis. Insiden tahunan kehelan siku kompleks pada kanak-kanak dan orang dewasa ialah 1.6 setiap 100,000, atau 26% daripada semua kehelan siku. [ 2 ], [ 3 ] Kebanyakan kehelan siku tanpa patah tulang berlaku pada pesakit di bawah umur 30 tahun [ 4 ] dan rawatan bukan pembedahan dengan keputusan klinikal yang baik.

Kehelan siku jenis posterior berlaku apabila seseorang jatuh pada anggota atas yang diluruskan, dan jenis anterior adalah akibat daripada pukulan pada siku semasa lengan dibengkokkan.

Kecederaan paling kerap berlaku pada zaman kanak-kanak dan remaja, terutamanya semasa aktiviti sukan. Subluksasi siku atau kepala jejari adalah perkara biasa pada kanak-kanak kecil di bawah umur empat tahun. Kecederaan jenis ini berlaku apabila kanak-kanak itu ditarik kuat oleh lengan.

Kehelan siku boleh berlaku di rumah dan di tempat kerja. Lebih banyak kes yang jarang berlaku dikaitkan dengan apa yang dipanggil "kebiasaan" dislokasi, yang menunjukkan kelemahan kongenital atau diperolehi pada ligamen sendi.

Punca terkehel siku

Pakar trauma telah menyuarakan sebab berikut yang menyumbang kepada pembentukan kehelan siku:

• pukulan terus ke kawasan sendi;
• kesan daya tidak langsung pada tangan;
• sambungan lengan (biasa untuk kanak-kanak berumur 3-4 tahun);
• mengangkat secara tiba-tiba objek yang terlalu berat atau menolaknya;
• melakukan pergerakan dari kedudukan yang tidak selesa untuk tangan;
• berpusing lengan (lebihan paksi putaran).

Selalunya, kecederaan seperti itu berlaku pada orang yang mempunyai perkembangan fizikal yang tidak mencukupi - sebagai contoh, jika mereka memutuskan untuk secara tiba-tiba mengangkat objek berat yang tidak dapat ditanggung. Selalunya, kecederaan berlaku semasa gusti lengan atau gusti (pada orang tanpa latihan yang sesuai). [ 5 ], [ 6 ]

Faktor-faktor risiko

Penyebab paling biasa terkehel siku ialah mendarat pada anggota yang terulur. Sebab mengapa tulang-tulang dalam sendi tersesar adalah kejatuhan yang dikaitkan dengan sambungan kuat lengan, atau beban yang berlebihan pada sendi siku, yang berada dalam kedudukan bengkok. Dalam sesetengah orang, kecederaan dikaitkan dengan pukulan terus ke siku. [ 7 ]

Selalunya terkehel berlaku dalam kemalangan atau tingkah laku cuai dalam pengangkutan, di rumah, dsb. Kurang kerap, mekanisme otot-ligamen yang lemah menjadi faktor risiko.

Jika kita bercakap tentang apa yang dipanggil kehelan siku kebiasaan, kejadiannya juga dikaitkan dengan kelemahan alat ligamen. Kelemahan ligamen, seterusnya, berlaku akibat tindak balas keradangan jangka panjang, kecederaan sebelumnya yang menjejaskan kualiti dan keadaan kapsul sendi secara negatif.

Kumpulan risiko termasuk:

• atlet;
• kanak-kanak kecil;
• orang yang menjalani gaya hidup aktif;
• pesakit berat badan berlebihan;
• warga emas.

Patogenesis

Siku adalah sendi khusus yang merangkumi tiga tulang, seperti humerus, jejari, dan ulna. Sendi adalah struktur yang kompleks, kerana ia digabungkan daripada tiga bahagian: bahagian radioulnar humeroulnar, humeroradial, dan proksimal. Sendi disatukan oleh kapsul dan bursa biasa, di dalamnya pelincir cecair khas dihasilkan untuk gelongsor licin permukaan artikular dan mengekalkan trofisme. Permukaan sendi ditutup dengan tisu kartilaginus. Siku dikuatkan oleh radas ligamen dan rangka otot. [ 8 ]

Dislokasi siku adalah kecederaan yang disebabkan oleh ciri anatomi dan biomekanik sendi siku, yang dikaitkan dengan beberapa kumpulan otot sekaligus: bahu dan lengan fleksor. Dislokasi siku dikatakan berlaku jika terdapat anjakan dua tulang pangkal lengan bawah dari nod artikulasi dengan tulang humerus. Di samping itu, tulang lain yang disebutkan di atas juga boleh bergerak keluar dari nod secara relatif antara satu sama lain.

Semasa anjakan, kerosakan pada saluran darah dan saraf berlaku. Keterukan kecederaan ini juga mempengaruhi tahap rawatan selanjutnya.

Sendi siku mempunyai struktur yang kompleks dan terdiri daripada beberapa permukaan artikular. Ia mempunyai pemuliharaan vegetatif yang kaya, jadi siku biasanya bertindak balas dengan menyakitkan kepada sebarang kecederaan, dan dengan kecederaan yang ketara, terdapat batasan aktiviti motor yang tajam. Akibat imobilitas yang berpanjangan, kekakuan boleh berkembang dengan mudah. Untuk mengelakkan ini daripada berlaku, perhatian khusus harus diberikan kepada pemulihan dan penyelenggaraan fungsi anggota atas yang cedera semasa rawatan. Perhatian khusus harus diberikan kepada tempoh imobilisasi yang singkat dan pemulihan awal, bermula pada peringkat kontraktur yang tidak stabil. [ 9 ]

Gejala terkehel siku

Kecederaan siku berbeza-beza dan berbeza dalam manifestasinya. Bagaimanakah anda boleh mengenali bahawa anda mengalami kehelan? Sudah tentu, adalah lebih baik untuk berjumpa doktor. Walau bagaimanapun, adalah sama penting untuk mengetahui set simptom ciri-ciri kehelan siku.

Gejala ini termasuk:

• sakit tajam atau meningkat di kawasan siku;
• meningkatkan bengkak di kawasan kecederaan;
• kehilangan sensasi pada lengan yang cedera;
• ketidakupayaan untuk merasakan nadi di bawah kawasan kecederaan;
• ketidakupayaan untuk menggerakkan sendi yang rosak;
• perubahan dalam konfigurasi siku;
• apabila dipalpasi, kepala jejari ditentukan dari sisi anterior atau posterior;
• ketidakupayaan untuk membengkokkan atau meluruskan lengan (atau had lanjutan fleksi yang teruk);
• perubahan suhu badan;
• aktiviti motor terjejas pada jari dan sendi pergelangan tangan.

Kedudukan atipikal lengan yang cedera sering menarik perhatian. Apabila cuba mengembalikan anggota badan ke kedudukan fisiologinya, beberapa rintangan kenyal diperhatikan.

Selalunya, anjakan traumatik berlaku disebabkan oleh beban yang berlebihan pada sendi. Ini berlaku, sebagai contoh, dengan kejatuhan tajam pada sendi, jerk atau pukulan. Gejala boleh ditambah dengan tanda-tanda lain jika kehelan rumit oleh patah tulang - dalam kes sedemikian mereka bercakap tentang patah-kehelan. [ 10 ]

Apakah rupa siku yang terkehel?

Biasanya tidak sukar bagi pakar yang berpengalaman untuk menentukan siku terkehel: ahli traumatologi akan membuat diagnosis hampir serta-merta, berdasarkan tanda-tanda yang sepadan. Mangsa, sebagai peraturan, memegang lengan yang cedera dalam kedudukan yang tidak wajar, sering cuba menyokongnya dengan lengan yang sihat.

Siku yang cedera kelihatan seperti sendi yang cacat dan bengkak. Sebarang percubaan untuk menggerakkan lengan menyebabkan kesakitan - dan kesakitan yang agak teruk.

Dalam kes kehelan posterior, kemelesetan kulit di atas olekranon biasanya dikesan, dan dalam kes anjakan anterior, hujung olekranon "hilang".

Untuk menjelaskan jenis anjakan dan lokasi tulang, doktor akan meraba sendi dengan teliti dan cuba menilai keadaan mekanisme otot-tendon. Untuk mengecualikan kemungkinan kerosakan tulang, ujian diagnostik tambahan akan ditetapkan - khususnya, X-ray.

Gejala utama kehelan siku adalah agak spesifik dan membolehkan seseorang mengesyaki anjakan pada sendi hampir serta-merta selepas kecederaan.

Ciri-ciri utama ialah:

• sakit teruk di kawasan siku;
• kehilangan keupayaan untuk menggerakkan siku;
• kedudukan paksa tangan (kedudukan paling sedikit kesakitan);
• kelengkungan luar, bentuk sendi yang tidak normal.

Sekiranya mangsa melihat pergerakan tangan yang tidak semulajadi, berderak dirasai apabila menekan, sakit muncul di bawah beban paksi, maka dalam kes sedemikian patah tulang boleh disyaki. Kehelan dicirikan oleh sekatan motor yang hampir lengkap.

Dislokasi siku pada kanak-kanak

Siku terkehel tidak berbahaya untuk orang dewasa seperti kanak-kanak yang sedang membesar. Sistem muskuloskeletal kanak-kanak masih berkembang, jadi sebarang gangguan pada sendi boleh menyebabkan perubahan negatif pada keseluruhan tulang dan struktur sendi.

Sebarang kecederaan pada kanak-kanak tidak boleh diabaikan: bantuan perubatan harus dicari secepat mungkin. Doktor akan menjalankan diagnostik yang diperlukan, dan tempoh rawatan dan pemulihan akan ditetapkan dengan cara yang sama seperti langkah kompleks yang dijalankan untuk orang dewasa.

Mengapa diagnosis menyeluruh diperlukan? Pada zaman kanak-kanak, ia selalunya bukan kehelan, tetapi subluksasi siku. Kecederaan sedemikian adalah tipikal untuk kanak-kanak berumur 3-4 tahun. Seorang kanak-kanak boleh menerima kecederaan sedemikian, sebagai contoh, jika dia ditarik kuat oleh lengan. Pada saat regangan, kepala jejari dikeluarkan dari fossa, kanak-kanak berasa sakit yang teruk, fungsi motor sendi menjadi sangat terhad. Dalam keadaan ini, penting bagi ibu bapa untuk mengorientasikan diri mereka dengan cepat dan melakukan tindakan berikut:

• letakkan tangan bayi pada anduh untuk melegakan ketegangan otot dan memastikan imobilitas;
• segera bawa anak ke kemudahan perubatan (bilik kecemasan).

Sekiranya segala-galanya dilakukan dengan cepat dan konsisten, maka akibat buruk selanjutnya dapat dielakkan. [ 11 ]

Borang

Dislokasi siku dibezakan bergantung kepada tanda-tanda berikut:

• kesempurnaan dislokasi (kerosakan tidak lengkap dikatakan berlaku jika terdapat anjakan permukaan artikular tanpa ia melampaui kapsul, manakala dengan kehelan lengkap sendi keluar dari nod kapsul-ligamen yang rosak);
• bilangan tulang yang terlibat dalam kehelan (satu atau dua tulang lengan bawah);
• kehadiran hanya kehelan, atau gabungannya dengan patah tulang.

Di samping itu, dislokasi diklasifikasikan bergantung pada selang masa yang telah berlalu sejak kecederaan. Oleh itu, kehelan siku boleh:

• segar (tidak lebih daripada tiga hari selepas kecederaan);
• basi (sehingga 14 hari);
• lama (lebih daripada 14 hari).

Pesakit yang telah mengalami kehelan siku yang setara tiga kali atau lebih didiagnosis dengan kehelan "kebiasaan". Kecederaan jenis ini biasanya dikaitkan dengan ciri individu anatomi sendi - kongenital atau diperoleh (contohnya, akibat trauma utama pada anggota atas). [ 12 ]

Komplikasi dan akibatnya

Sakit dan bengkak pada siku selepas terkehel hanyalah kesan buruk yang paling sedikit daripada kecederaan sedemikian. Masalah utama ialah rawatan yang tidak betul atau kekurangan pengurangan kehelan sering membawa kepada masalah motor - khususnya, pesakit kehilangan keupayaan untuk meluruskan anggota yang terjejas, walaupun terhadap latar belakang penyembuhan yang kelihatan dari proses yang menyakitkan.

Di samping itu, kesakitan semasa dislokasi boleh menjadi sangat kuat, malah sehingga mangsa tidak sedarkan diri. Sindrom kesakitan semasa dislokasi agak spesifik: sejurus selepas menerima kecederaan, seseorang mungkin merasakan hampir tiada apa-apa, kerana kesakitan berlaku dengan sedikit kelewatan. Keamatan kesakitan bergantung kepada banyak faktor - contohnya, umur mangsa, keadaan sistem sarafnya, kecederaan bersamaan, dsb. [ 13 ]

Dengan kehelan siku yang kompleks, kerosakan pada saluran yang berjalan di sepanjang anggota atas atau kecederaan pada gentian saraf mungkin berlaku.

Pengurangan dan rawatan kehelan yang betul adalah kunci kepada pemulihan cepat dan pemulihan lengan yang terjejas. Dalam kes yang kompleks, proses distrofik dan disfungsi otot sering berkembang. [ 14 ]

Sekiranya imobilisasi lengan yang cedera selepas dislokasi tidak mencukupi, maka kesukaran dengan pemulihan penuh mekanisme ligamen timbul. Akibatnya, kecacatan terbentuk dalam kapsul, yang menyebabkan anjakan tulang berulang mungkin berlaku. Selepas itu, kehelan kebiasaan terbentuk, yang lebih sukar untuk dirawat dan memerlukan penyelesaian pembedahan untuk masalah itu.

Selepas siku terkehel, tangan membengkak dengan banyak

Bengkak tangan selepas terkehel siku disebabkan oleh masalah peredaran darah pada anggota badan. Keamatan bengkak berbeza-beza bergantung pada keterukan kecederaan:

1. Bengkak ringan dengan kesakitan apabila cuba bergerak dan apabila meraba kawasan yang rosak.
2. Bengkak seluruh lengan dari lengan bawah ke tangan, digabungkan dengan kesakitan yang teruk dan masalah apabila cuba menggerakkan anggota badan.
3. Pendarahan dalaman dalam tisu, termasuk di kawasan tangan, sendi cacat dan bengkak. Aktiviti motor anggota yang terjejas adalah mustahil.

Agar bengkak hilang lebih cepat, adalah perlu untuk memastikan rehat untuk lengan yang cedera (dengan kedudukannya dinaikkan), gunakan pembalut elastik, dan sejurus selepas kecederaan sapukan ais atau kompres sejuk.

Sebagai peraturan, bengkak berkurangan dalam masa kira-kira 1-1.5 minggu selepas dislokasi siku. Jika ini tidak berlaku, atau keadaan bertambah buruk, maka anda pasti perlu berjumpa doktor untuk mengelakkan komplikasi kecederaan.

Siku tidak lurus selepas terkehel

Pengurangan amplitud motor, mobiliti sendi terjejas selepas kehelan berlaku akibat penguncupan struktur lembut yang mengambil bahagian dalam pembentukan sendi. Kita bercakap tentang ligamen, tendon, yang diketatkan kerana kecederaan pada siku, perubahan cicatricial berlaku. Masalahnya berlaku terutamanya jika kawasan yang rosak itu tidak bergerak untuk masa yang lama, diperbaiki dengan tuangan plaster, yang boleh membawa kepada gangguan julat motor, atrofi otot.

Untuk mengelakkan kemerosotan keupayaan motor siku selepas terkehel, disyorkan untuk memulakan prosedur pemulihan tepat pada masanya, melakukan senaman untuk mengembangkan anggota badan dan mencegah proses atropik, untuk merangsang metabolisme dan mempercepat penyembuhan tisu.

Diagnostik terkehel siku

Diagnosis kehelan siku bermula dengan pemeriksaan tempatan. Doktor memberi perhatian kepada perkara berikut:

• kedudukan paksa anggota yang cedera;
• kehadiran kawasan cacat, bengkak, pendarahan, kerosakan tisu luaran;
• kehadiran kawasan yang menyakitkan semasa palpasi.

Semasa peperiksaan, doktor akan menentukan julat pergerakan (kedua-dua aktif dan pasif), tahap kepekaan, dan juga menilai keadaan peredaran periferal (warna tangan, suhu kulit, denyutan). [ 15 ]

Ujian makmal tidak menunjukkan dalam semua kes. Perubahan dalam gambar darah akan diperhatikan hanya dalam proses keradangan atau patologi sendi lain yang tidak berkaitan dengan trauma. Oleh itu, semasa kajian biokimia, doktor akan memberi perhatian kepada protein C-reaktif dalam serum, kandungan jumlah protein. Kehadiran keradangan akan ditunjukkan oleh peningkatan ESR. Kehadiran arthritis akan "diberikan" oleh peningkatan mendadak dalam tahap asid urik, dan penyakit radang reumatologi akan menampakkan diri sebagai antibodi antinuklear dalam ujian darah imunologi.

Analisis air kencing untuk kehelan siku biasanya tidak menunjukkan sebarang perubahan.

Diagnostik instrumental memainkan peranan utama dalam mendiagnosis kehelan siku. Yang paling biasa digunakan ialah pemeriksaan X-ray, tomografi berkomputer, MRI, dan arthrography. Dalam kebanyakan kes, pengimejan sinar-X mencukupi untuk menentukan kehelan siku. Prosedur ini hanya mengambil masa beberapa minit, dan hasilnya boleh dilihat dalam masa lima belas minit (bergantung pada peranti).

Untuk menjelaskan beberapa perkara, serta dalam kes yang rumit, anda boleh mendapatkan bantuan daripada arthrography atau tomografi (CT atau MRI). Ini adalah kaedah yang lebih tepat yang membolehkan anda memeriksa patologi atau kecederaan sendi secara terperinci.

Kurang kerap, ultrasound sendi ditetapkan untuk kehelan siku. Prosedur diagnostik ini mungkin ditunjukkan untuk wanita semasa kehamilan, manakala pemeriksaan X-ray adalah kontraindikasi dalam tempoh ini. [ 16 ]

Diagnosis pembezaan

Kaedah diagnostik yang paling sesuai untuk setiap pesakit tertentu ditentukan oleh doktor yang hadir. Dia mengambil kira aduan mangsa, kesejahteraan umumnya, dll. Walau bagaimanapun, kadang-kadang menjadi sukar untuk segera membuat diagnosis, kerana patologi boleh digabungkan atau disertai dengan gejala tambahan lain. Dalam kes sedemikian, diagnostik pembezaan kehelan siku dengan penyakit atau kecederaan klinikal lain yang serupa dijalankan:

• lebam olekranon, kawasan periartikular, kondilus humerus dan saraf ulnar;
• terseliuh;
• patah tulang intra-artikular, periartikular, tertutup;
• epicondylitis (patologi keradangan degeneratif yang menjejaskan radas tendon di kawasan siku);
• styloiditis (proses keradangan-dystropik di kawasan lampiran tendon ke olecranon);
• bursitis (tindak balas keradangan dalam kapsul sendi di kawasan belakang siku);
• neuritis saraf ulnar (neuropati);
• tendinitis siku (tindak balas keradangan pada tendon hujung siku otot trisep);
• arthritis (keradangan yang menjejaskan rawan artikular dan kapsul);
• osteoarthritis (gangguan degeneratif-dystrophic dalam rawan dan tulang sendi).

Rawatan terkehel siku

Dalam kes kehelan siku, mangsa mesti menjalani langkah pertolongan cemas kecemasan:

• melumpuhkan lengan yang cedera menggunakan cara improvisasi yang sesuai (cara termudah untuk melumpuhkan ialah anduh dengan penetapan tegar tambahan);
• sapukan sejuk (ais) ke kawasan siku;
• mengambil analgesik (contohnya, Analgin, Ortofen, dll.).

Selepas ini, mangsa perlu dibawa ke kemudahan perubatan terdekat, dan sebaik-baiknya ke bilik kecemasan.

Jika siku anda terkehel, anda tidak boleh:

• urut, gosok kawasan yang cedera;
• melakukan prosedur pemanasan;
• merawat dengan salap pemanasan dan krim.

Untuk mendapatkan maklumat lanjut tentang cara menetapkan semula sendi siku, baca artikel ini.

Pencegahan

Langkah-langkah pencegahan asas ialah perhatian dan berhati-hati. Untuk mengelakkan kecederaan - khususnya, siku terkehel - perlu berhati-hati apabila melakukan sebarang pergerakan.

• Kasut hendaklah seselesa mungkin, tanpa tumit tinggi yang tidak stabil dan jari kaki yang sempit, yang meningkatkan risiko jatuh dan lebam dengan ketara. Pilihan terbaik ialah tapak rata atau tumit lebar sehingga 4 cm tinggi. Bahan tunggal tidak boleh tergelincir.
• Semasa berjalan, elakkan kawasan licin, serta tempat yang tidak bersih daripada salji atau ditutup dengan batu. Adalah lebih baik untuk berjalan di kaki lima yang bersih, dan pada musim sejuk - di laluan yang bersih dan bertaburan. Warga emas dinasihatkan menggunakan tongkat ketika berjalan. Wanita hamil hanya boleh berjalan dengan pengiring.
• Apabila melakukan sebarang pergerakan, atau hanya semasa berjalan, anda tidak seharusnya tergesa-gesa atau kecoh. Anda tidak boleh terganggu ketika menaiki atau menuruni tangga.
• Apabila membawa beg dan barang-barang lain, adalah perlu untuk mengagihkan beban secara sama rata antara bahagian kanan dan kiri.
• Kebiasaan menyimpan tangan di dalam poket meningkatkan risiko kehilangan keseimbangan dan jatuh.
• Adalah penting untuk menahan diri daripada minum alkohol, kerana lebih mudah untuk mendapatkan bukan sahaja siku yang terkehel, tetapi juga kecederaan yang lebih serius apabila mabuk. Di samping itu, alkohol mengurangkan kepekaan terhadap kesakitan, yang memerlukan lawatan kemudian ke doktor dan, akibatnya, kemungkinan komplikasi meningkat.
• Jika anda kehilangan keseimbangan, anda harus mengumpulkan diri anda dan berehat. Anda tidak sepatutnya meletakkan tangan anda ke arah jatuh, atau mendarat di atas siku anda. Sekiranya kejatuhan tidak dapat dielakkan, anda harus cuba berguling ke tepi, seolah-olah mengedarkan pukulan.

Kaedah tambahan untuk mencegah sebarang kerosakan pada sistem muskuloskeletal ialah menguatkan tulang. Diet harus termasuk makanan dengan kandungan kalsium, iodin, vitamin D yang tinggi: makanan laut, susu, keju kotej, keju, telur.

Ramalan

Secara umum, prognosis untuk kehelan siku boleh dipanggil baik. Walau bagaimanapun, terdapat risiko komplikasi: ia terletak pada fakta bahawa serat saraf dan saluran darah berjalan berhampiran sendi. Jika pengurangan tidak dilakukan dengan betul atau jika tiada rawatan langsung, mangsa mungkin mengalami komplikasi:

• sekatan pergerakan yang disebabkan oleh kerosakan pada saraf dan tendon;
• gangguan sentuhan;
• anjakan dan ketidakstabilan sendi, melemahkan ligamen.

Dalam kes perkembangan peristiwa yang tidak menguntungkan, tempoh pemulihan meningkat dengan ketara, dan pelbagai akibat negatif kecederaan mungkin timbul. [ 17 ]

Kebanyakan pesakit mengalami pemulihan yang mencukupi. Faktor utama dalam pemulihan adalah rawatan perubatan yang tepat pada masanya dalam tempoh dua hari pertama selepas terkehel siku. Percubaan untuk mengurangkan sendiri kecederaan atau kekurangan terapi yang diperlukan dengan ketara memburukkan prognosis. Dalam kes ini, selalunya perlu menggunakan penyelesaian pembedahan untuk masalah ini.