Fistula urothelial

Fistula uroenterik adalah komunikasi patologi antara saluran kencing dan usus.

Epidemiologi

Insiden kes baru pada pesakit dengan diverticulosis sigmoid di Amerika Syarikat mencapai 2%. Pusat perubatan khusus menyebut angka yang lebih tinggi. Neoplasma ganas kolon disertai dengan pembentukan fistula ureter dalam 0.6% kes.

Pada masa yang sama, sejak beberapa dekad yang lalu, bilangan pesakit dengan fistula renal-intestinal dan ureter-intestinal telah menurun dengan ketara, yang dikaitkan dengan diagnosis awal dan rawatan berkesan penyakit purulen-radang buah pinggang dan saluran kencing. Menurut VS Ryabinsky dan VN Stepanov, hanya enam (6.7%) daripada sembilan puluh pesakit yang diperhatikan dengan fistula ureter mengalami fistula renal dan ureter-intestinal. Pesakit yang selebihnya didiagnosis dengan fistula vesicointestinal dan urethrorectal. Fistula ureter dikesan 3 kali kurang kerap pada wanita berbanding lelaki, yang boleh dijelaskan oleh penyakit yang lebih kerap dan kecederaan pada usus besar dan pundi kencing pada yang terakhir.

[ 1 ]

Punca fistula ureter

Fistula uroenterik boleh menjadi kongenital dan diperolehi. Fistula vesikoenterik kongenital sangat jarang berlaku. Ia biasanya berlaku di antara rektum dan segitiga vesikal, kadang-kadang digabungkan dengan atresia dubur. Fistula ureter yang diperolehi paling kerap dikesan. Mereka dibahagikan kepada selepas trauma dan spontan (akibat daripada pelbagai keadaan patologi). Punca-punca yang pertama dianggap sebagai kecederaan serentak pada saluran kencing dan usus akibat kecederaan iatrogenik, terapi sinaran, dan campur tangan pembedahan (trocar epicystostomy, TUR prostat dan leher pundi kencing, RPE).

Fistula ureter spontan biasanya terbentuk akibat pelbagai proses keradangan, neoplasma, penembusan dinding usus dan pundi kencing oleh badan asing. Fistula renal-intestinal paling kerap berlaku akibat keradangan purulen, termasuk penyakit khusus buah pinggang dan tisu perirenal. Fistula ureterointestinal terutamanya bersifat iatrogenik dan terbentuk dengan gabungan kerosakan pada ureter dan usus semasa operasi pada organ perut dan saluran kencing. Oleh itu, fistula buah pinggang dan ureter-usus, sebagai peraturan, berlaku akibat penyakit radang buah pinggang dan saluran kencing dengan penglibatan sekunder pelbagai bahagian usus dalam proses, dan fistula vesicointestinal - akibat penyakit utama dan kecederaan usus, merebak ke pundi kencing.

Diverticulosis dan kolitis kronik adalah penyebab paling biasa fistula enterovesical. Penyakit ini membawa kepada pembentukan komunikasi dalaman antara usus dan pundi kencing dalam 50-70% pesakit. Dalam 10% kes, fistula berlaku akibat penyakit Crohn, dan ia biasanya terbentuk di antara pundi kencing dan ileum. Kurang biasa, fistula enterovesical terbentuk akibat diverticulum Meckel, apendisitis, coccidioidomycosis urogenital, dan actinomycosis pelvis.

Penyebab kedua paling penting (20% daripada kes) fistula usus-vesical ialah neoplasma malignan (paling kerap kanser kolorektal). Dalam kes tumor pundi kencing, pembentukan fistula vesicointestinal diperhatikan sangat jarang, yang boleh dijelaskan oleh diagnosis awal penyakit ini.

Radioterapi jauh atau brachytherapy boleh membawa kepada pembentukan komunikasi patologi antara usus dan saluran kencing walaupun selepas beberapa tahun. Kejadian fistula akibat kerosakan radiasi dan penembusan usus dengan pembentukan abses pelvis yang menembusi pundi kencing telah diterangkan. Terdapat banyak penerbitan yang dikhaskan untuk pembentukan fistula usus-vesical kerana kehadiran badan asing di dalam badan. Yang terakhir boleh berada di dalam usus (tulang, pencungkil gigi, dll.), rongga perut (batu yang masuk ke dalamnya dari pundi hempedu semasa kolesistektomi laparoskopi). pundi kencing (kateterisasi jangka panjang organ). Punca fistula urethrorectal boleh menjadi kerosakan iatrogenik pada uretra dan usus semasa manipulasi transurethral.

Gejala fistula ureter

Aduan pesakit dengan fistula ureter biasanya disebabkan oleh perubahan dalam sistem kencing. Dalam fistula buah pinggang dan ureter-usus, terhadap latar belakang urostasis, sakit di kawasan lumbar, peningkatan suhu badan, dan menggigil berlaku. Pesakit dengan fistula vesikointestinal mencatatkan ketidakselesaan atau sakit sederhana di bahagian bawah abdomen, kerap membuang air kecil yang menyakitkan dan tenesmus. Air kencing pesakit mendapat bau busuk. Peningkatan suhu disebabkan oleh pyelonephritis akut atau pembentukan abses antara usus sebelum pembentukan fistula vesicointestinal.

Gejala khusus fistula enterovesical tidak hadir dalam beberapa kes, dan penyakit fistula ureter berlaku di bawah nama jangkitan saluran kencing yang berulang. Fecaluria dan pneumaturia mungkin berlaku secara episod, yang berkaitan dengannya perhatian khusus harus diberikan untuk mengumpul anamnesis. Pneumaturia dikesan dalam 60% pesakit, tetapi ia tidak dianggap sebagai tanda khusus penyakit ini. Ia juga diperhatikan dengan kehadiran mikroorganisma pembentuk gas (clostridia), kulat dalam pundi kencing pada pesakit diabetes mellitus, selepas pemeriksaan instrumental. Pneumaturia lebih kerap dikesan dalam diverticulosis kolon sigmoid atau penyakit Crohn daripada neoplasma usus.

Dalam fistula urethrorectal, pesakit mengadu tentang pneumaturia, pembebasan gas usus dari pembukaan luar uretra di luar perbuatan buang air kecil. Fecaluria adalah gejala patognomonik fistula urethrorectal, diperhatikan dalam 40% pesakit. Gejala fistula urethrorectal yang sangat khas adalah laluan zarah tahi yang kecil dan tidak berbentuk dengan air kencing. Kandungan dibuang kembali dalam kebanyakan kes dari usus ke dalam pundi kencing, dan bukan sebaliknya. Pesakit jarang menyedari kehadiran air kencing dalam kandungan usus.

Apabila ketegangan uretra posterior (patensinya yang lemah) digabungkan dengan fistula urethrorectal, semua atau sebahagian besar air kencing boleh memasuki rektum, menyebabkan pesakit membuang air kecil melaluinya, seperti yang berlaku selepas pemindahan ureter ke dalam kolon sigmoid. Dalam kes fistula buah pinggang dan ureter-usus kecil, campuran hempedu dan kepingan makanan dikesan dalam air kencing.

Perut kembung, cirit-birit atau sembelit sering berlaku. Dalam sesetengah kes, darah diperhatikan dalam najis. Gambar klinikal sebahagian besarnya bergantung pada penyakit yang menyebabkan fistula. Inilah sebabnya mengapa fistula renal-intestinal menampakkan dirinya dengan gejala pyelo- dan paranephritis purulen. Kemasukan air kencing bernanah ke dalam usus mungkin disertai dengan cirit-birit, loya dan muntah. Apabila najis menembusi buah pinggang, air kencing bercampur dengan hempedu, zarah makanan, gas dan najis mungkin dikeluarkan.

Dalam kes fistula ureter luaran, pembukaan kulit yang terakhir dikesan. melalui mana air kencing dengan campuran kandungan usus dan gas dilepaskan; apabila meraba perut pada pesakit dengan diverticulosis dan kolitis kronik, kesakitan dikesan di sepanjang kolon sigmoid. Pembentukan infiltrat antara usus dan absesnya disertai dengan gejala kerengsaan peritoneal. Pembentukan volumetrik dalam rongga perut boleh ditentukan, yang juga merupakan ciri penyakit Crohn dan neoplasma malignan.

Borang

Berdasarkan lokasi, fistula ureter dibahagikan kepada:

• buah pinggang dan usus;
• ureterik-usus;
• vesikointestinal;
• urethrorectal.

Bergantung pada komunikasi melalui fistula kulit dengan persekitaran luaran, perbezaan dibuat antara fistula ureter terbuka dan tertutup.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostik fistula ureter

Ujian air kencing mendedahkan leukosit, eritrosit, bakteria dan campuran tahi. Ujian untuk mengesan arang (selepas pemberian oral) dalam sedimen air kencing adalah disyorkan. Analisis bakteriologi air kencing biasanya mendedahkan pertumbuhan beberapa jenis mikroorganisma dengan dominasi E. coli. Pesakit kanser mempunyai anemia dan peningkatan ESR. Leukositosis mungkin akibat jangkitan saluran kencing, tanda abses yang sedang berkembang. Ujian darah biokimia adalah wajib (penentuan kreatinin, elektrolit, dll.).

Diagnostik instrumental fistula ureter

Ultrasound tidak cukup bermaklumat, jadi ia tidak digunakan secara meluas dalam diagnosis fistula ureter.

Dalam kes fistula ureter luaran, fistulografi boleh dilakukan, yang mencatatkan kontras saluran fistula usus dan saluran kencing.

Dengan tinjauan dan urografi perkumuhan, adalah mungkin untuk mengesan batu dan badan asing dalam lumen saluran kencing atau usus, untuk menilai fungsi buah pinggang dan nada saluran kencing atas. Dengan fistula buah pinggang dan ureter-usus, ectasia dan ubah bentuk kalices dan pelvis, dan penurunan fungsi buah pinggang dicatatkan pada bahagian yang terjejas. Dengan cystography menurun, akibat daripada agen kontras memasuki sigmoid dan rektum, adalah mungkin untuk menentukan kontur yang terakhir (dalam fistula vesicointestinal). Dalam fistula renal dan ureteral-intestinal, ureteropyelography retrograde adalah bermaklumat.

Dengan cystography retrograde, yang perlu dilakukan dalam dua unjuran dan dengan pundi kencing yang penuh, adalah mungkin untuk mengesan kebocoran medium kontras ke dalam usus.

CT dengan kontras adalah kaedah yang paling sensitif untuk mendiagnosis fistula enterocystic dan harus dimasukkan dalam pemeriksaan standard untuk penyakit ini.

MRI berkesan untuk diagnosis fistula perineum dalam (gunakan seperti yang ditunjukkan).

Pemeriksaan kontras sinar-X pada usus tidak selalu membenarkan pengesanan fistula ureter, tetapi membantu dalam diagnosis pembezaan diverticulosis dan neoplasma usus.

Pengenalan larutan berwarna ke dalam pundi kencing meningkatkan visualisasi pembukaan fistula semasa rektoskopi dan kolonoskopi. Dengan bantuan mereka, adalah mungkin untuk menentukan penyakit usus yang menyebabkan fistula, lokasi dan saiz yang terakhir, tahap keradangan perifokal, dan melakukan biopsi yang disasarkan.

Cystoscopy adalah salah satu kaedah pemeriksaan yang paling bermaklumat, yang membolehkan bukan sahaja untuk menentukan secara visual kehadiran fistula, tetapi juga untuk melakukan biopsi untuk mengecualikan proses onkologi. Hiperemia terhad, perubahan papillary atau bulosa dalam membran mukus, lendir atau zarah najis dalam pundi kencing didapati dalam 80-90% pesakit. Oleh kerana perkembangan edema bulosa membran mukus, tidak selalu mungkin untuk menentukan saluran fistula. Dalam kes ini, adalah dinasihatkan untuk mencuba kateter dan membezakan yang terakhir. Harus diingat bahawa fistula paling kerap terletak di puncak pundi kencing.

Memandangkan fistula enterovesical (yang paling biasa) berlaku akibat penyakit usus primer, pakar bedah harus terlibat dalam proses diagnostik dan penentuan taktik rawatan.

[ 7 ], [ 8 ]

Rawatan fistula ureter

Rawatan konservatif fistula buah pinggang dan ureterik-usus tidak berkesan. Aliran berterusan kandungan usus, disertai dengan pemburukan pyelonephritis, menyumbang kepada perkembangan bentuk purulen dan sepsis, yang dianggap sebagai petunjuk untuk rawatan pembedahan awal.

Dalam sesetengah kes, adalah dinasihatkan untuk menjalankan rawatan konservatif untuk fistula vesikointestinal kecil yang disebabkan oleh divertikulosis kolon sigmoid atau penyakit Crohn pada pesakit somatik yang lemah dan teruk sebagai persediaan untuk campur tangan pembedahan. Sulfonamides, metronidazole, antibiotik spektrum luas, glukokortikoid, mercaptopurine, dan lain-lain ditetapkan.

Campur tangan pembedahan bertujuan untuk menutup fistula ureter dan menghapuskan penyakit yang menyebabkannya adalah kaedah rawatan utama dan radikal.

Rawatan pembedahan fistula ureter

Rawatan pembedahan radikal fistula ureter. Petunjuk - fistula ureter. Kaedah standard rawatan pembedahan dianggap sebagai prestasi fistuloplasti satu peringkat atau pelbagai peringkat dengan penyingkiran fokus patologi yang menyebabkan pembentukan fistula.

Fistuloplasti berbilang peringkat melibatkan derivasi awal air kencing dan najis. Dalam kes fistula buah pinggang dan ureter, mungkin terdapat keperluan untuk sanitasi fokus purulen dan saliran tisu retroperitoneal. Pelanggaran urodinamik memerlukan nephrostomy. Campur tangan berbilang peringkat, yang lebih mudah untuk pesakit bertolak ansur, menyebabkan komplikasi pasca operasi yang lebih sedikit.

Operasi satu peringkat dilakukan di luar pemburukan proses keradangan (pyelonephritis, cystitis, kolitis) dan dengan fungsi terpelihara buah pinggang, saluran kencing dan usus. Ia dengan ketara mengurangkan masa rawatan dan pemulihan pesakit.

Operasi satu peringkat untuk fistula renal-intestinal biasanya dilakukan melalui pendekatan lumbar. Pertama, operasi dilakukan pada buah pinggang (dalam kebanyakan kes, nefrectomy ditunjukkan), kemudian pengasingan menyeluruh fistula dilakukan. Peringkat seterusnya adalah operasi pada usus, jumlahnya bergantung pada sifat penyakit utama, keadaan pesakit, dan lokasi pembukaan fistula. Pembedahan selesai dengan pengaliran tisu retroperitoneal.

Intervensi pembedahan yang paling biasa untuk fistula entero-ureter dengan lesi purulen dan kehilangan fungsi buah pinggang ialah nephroureterectomy. Pembukaan fistula usus dijahit, kurang kerap reseksinya dilakukan. Dengan fungsi buah pinggang yang baik, operasi memelihara organ dilakukan: reseksi ureter dengan pengenaan ureterocystoanastomosis, operasi Boari atau ureteroplasti usus.

Operasi satu peringkat untuk fistula vesikointestinal dilakukan melalui pendekatan transperitoneal garis tengah bawah. Semasa semakan rongga perut, keadaan organnya ditentukan, terutamanya yang terlibat dalam pembentukan fistula. Gelung usus, dinding pundi kencing, dan kawasan fistula digerakkan secara tumpul dan tajam. Semasa pengasingan selanjutnya, adalah dinasihatkan untuk mengelilingi kawasan yang terakhir, selepas itu dinding pundi kencing dibuka pada jarak 1.5-2 cm dari pembukaan fistula dan pundi kencing dipisahkan dari konglomerat fistula dan usus dengan hirisan bersempadan.

Sekiranya perlu untuk menentukan etiologi penyakit usus dan pundi kencing, biopsi kecemasan dilakukan, diikuti dengan semakan pundi kencing. Sekiranya tiada perubahan patologi lain yang memerlukan pembetulan pembedahan, ia dijahit dengan ketat dengan jahitan vicryl terganggu berterusan dua baris dengan saliran melalui uretra dengan kateter Foley. Dalam sesetengah kes (cystitis teruk, IVO, hipotensi m. detrusor urinae, dll.), Epicystostomy dilakukan. Selepas itu, operasi dilakukan pada usus, skopnya bergantung pada ciri-ciri penyakit yang dikesan, tahap kelaziman proses patologi dan keadaan saluran gastrousus.

Apabila pundi kencing berkomunikasi dengan apendiks vermiform, apendektomi dilakukan. Kaedah pilihan untuk fistula usus kecil ialah reseksi usus dengan pemulihan patensi usus oleh jenis "hujung-ke-hujung" atau "sisi-ke-sisi". Fistula vesicointestinal yang berlaku akibat diverticulosis usus memerlukan semakan yang teliti terhadap usus yang digerakkan untuk mengesan kawasan dengan diverticula. Dalam kes divertikula terpencil di kawasan terhad usus, pemotongan saluran fistula dalam tisu sihat dengan jahitan kecacatan kolon sigmoid dalam arah melintang dengan jahitan vicryl dua baris boleh diterima.

Dalam kes pelbagai diverticulitis yang membawa kepada perubahan yang merosakkan pada dinding kolon sigmoid, pembentukan dolichosigma atau lesi tumor organ, adalah perlu untuk mengeluarkan kolon sigmoid dalam tisu yang sihat dengan pengenaan anastomosis hujung ke hujung dan jahitan vicryl terganggu berterusan dua baris.

Rongga perut disalirkan dengan tiub silikon dan dijahit lapisan demi lapisan.

Operasi berbilang peringkat disyorkan untuk permulaan penyakit yang akut, infiltrat radang, abses pelvis besar, kecederaan radiasi, mabuk, dan juga untuk pesakit kanser yang teruk. Pada peringkat pertama, perlu melakukan kolostomi dan mengalihkan air kencing. Selepas keadaan umum pesakit bertambah baik (secara purata, selepas 3-4 bulan), fistuloplasty boleh dilakukan.

Rawatan pembedahan pesakit berisiko tinggi terdiri daripada pengaliran lengkap pundi kencing menggunakan kateter Foley atau epicystostomy. Saliran najis dilakukan menggunakan kolostomi.

Pencegahan

Fistula uroenterik boleh dicegah. Pencegahan ini terdiri daripada diagnosis tepat pada masanya dan rawatan penyakit radang dan neoplasma buah pinggang, saluran kencing dan usus. Apabila melakukan campur tangan pembedahan biasa seperti TUR prostat dan leher pundi kencing, RP, operasi laparoskopi, serta brachytherapy untuk kanser prostat, seseorang harus ingat dan mengelakkan kemungkinan kecederaan gabungan pada dinding uretra, pundi kencing dan usus.

[ 9 ], [ 10 ]

Ramalan

Prognosis fistula ureter bergantung kepada keparahan penyakit utama yang menyebabkan fistula ureter. Perlu diingatkan bahawa penyembuhan spontan fistula ureter sangat jarang berlaku, jadi prognosis yang baik dikaitkan dengan rawatan pembedahan yang tepat pada masanya dan berkualiti tinggi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]