Hidronefrosis buah pinggang - Gambaran keseluruhan maklumat

Hydronephrosis (daripada perkataan Yunani hydor - "air" dan nephros - "buah pinggang") adalah penyakit buah pinggang yang dicirikan oleh pengembangan pelvis dan kalis buah pinggang, hipotrofi progresif parenkim buah pinggang dengan kemerosotan semua fungsi buah pinggang yang asas akibat aliran keluar air kencing terjejas dari pelvis buah pinggang dan kalis dan parenkim renal. Hidronefrosis yang disertai dengan pengembangan ureter dipanggil ureterohydronephrosis.

Sinonim: transformasi hidronefrotik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Hidronefrosis adalah penyakit yang agak biasa. Pada zaman kanak-kanak, hidronefrosis lebih kerap berlaku pada kanak-kanak lelaki berbanding perempuan (nisbah 5:2); lebih kerap di sebelah kiri berbanding di sebelah kanan. Halangan dua hala pada kanak-kanak diperhatikan dalam 15% kes. Pada wanita berumur 20 hingga 40 tahun, hidronephrosis berlaku 1.5 kali lebih kerap daripada lelaki, dan pada orang dewasa - dalam 1% kes. Pada orang yang berumur lebih dari 40 tahun, hidronefrosis sering berfungsi sebagai gejala penyakit lain, dan prognosis bergantung pada rawatan penyakit yang mendasari.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Punca hidronefrosis

Hidronefrosis sentiasa berkembang akibat halangan aliran keluar air kencing, disetempat di mana-mana bahagian saluran kencing, tetapi selalunya di kawasan ULJ. Selalunya, gabungan punca yang menyebabkan halangan aliran keluar air kencing dicatatkan. Semua punca hidronefrosis dibahagikan kepada lima kumpulan:

1. halangan yang terletak di uretra dan pundi kencing;
2. halangan di sepanjang ureter tetapi di luar lumennya;
3. halangan yang disebabkan oleh penyelewengan dalam kedudukan dan perjalanan ureter;
4. halangan yang wujud dalam lumen ureter itu sendiri atau dalam rongga pelvis buah pinggang;
5. perubahan pada dinding ureter atau pelvis buah pinggang yang menyebabkan kesukaran dalam aliran keluar air kencing.

Penyebab hidronefrosis kumpulan pertama adalah penyakit yang menyebabkan IVO, dan jika ia wujud untuk masa yang lama, juga pelanggaran aliran keluar air kencing dari saluran kencing atas:

• ketegangan, batu, tumor, diverticula, injap dan badan asing uretra;
• sklerosis dan adenoma prostat;
• tumor, batu, diverticula dan badan asing pundi kencing.

Malah phimosis boleh menjadi punca ureterohidronephrosis. Ureterohidronephrosis dua hala sering berkembang apabila halangan itu disetempat di uretra dan pundi kencing. Ureteroceles, refluks vesicoureteral, dan pundi kencing neurogenik juga boleh dimasukkan secara bersyarat dalam kumpulan ini (terdapat gabungan punca!). Pada kanak-kanak tahun pertama kehidupan, penyebab hidronefrosis yang paling biasa ialah injap uretra.

Penyebab hidronefrosis kumpulan kedua adalah penyakit yang menyebabkan pemampatan luar ureter di mana-mana peringkat:

• cystitis kronik pelbagai etiologi (termasuk interstisial) dengan kerosakan pada orifis ureter;
• adenoma prostat dengan pertumbuhan retrotrigonal (gejala mata kail ikan);
• kanser prostat dan tuberkulosis dengan mampatan orifis;
• sista parapelvis buah pinggang;
• proses tumor dalam pelvis dan tisu retroperitoneal (sarcoma, limfoma, tumor usus, dll.);
• nodus limfa yang diperbesarkan (metastasis kanser) dan proses keradangan dalam ruang retroperitoneal (penyakit Ormond, lipomatosis pelvis);
• penyakit usus (penyakit Crohn, kolitis ulseratif);
• akibat daripada campur tangan ginekologi, pembedahan, urologi dan terapi radiasi untuk neoplasma organ pelvis (serviks, rektum), dsb.

Kapal aksesori yang dipanggil (kapal yang pergi ke bahagian bawah buah pinggang) melintasi ureter pada titik di mana ia keluar dari pelvis buah pinggang - dalam LMS, dianggap sebagai salah satu punca hidronefrosis yang paling biasa. Kepentingan vesel aksesori adalah dalam pemampatan mekanikal ureter (LMS) dan dalam kesan pada radas neuromuskularnya.

Hasil daripada tindak balas keradangan, perekatan cicatricial perivaskular dan periureteral terbentuk di sekitar saluran aksesori dan ureter, mewujudkan kekusutan tetap atau memampatkan persimpangan ureter, dan di dinding ureter itu sendiri, di tapak tekanan, zon cicatricial dengan lumen yang menyempit secara mendadak terbentuk - alur tercekik. Dalam kes penyempitan ureter, penyebabnya mungkin ovaricovaricocele yang dipanggil. Perubahan yang disebabkan oleh vesel aksesori (bersilang) ialah contoh tipikal gabungan punca yang menghalang pengaliran keluar air kencing (kumpulan 2 dan 4 punca hidronefrosis).

Penyebab hidronefrosis kumpulan ketiga adalah anomali ureter, kekusutan, kelengkungan, lilitan di sekitar paksi membujur, lokasi retrocaval ureter. Punca-punca ini biasanya membawa kepada perkembangan ureterohydronephrosis unilateral.

Penyebab hidronefrosis kumpulan keempat adalah batu, tumor dan badan asing pelvis buah pinggang dan ureter, injap dan "taji" pada membran mukus di kawasan pelvis ureter. Penyempitan kongenital dan keradangan pelvis dan ureter ureter, ureteritis sista, diverticula ureter.

Penyebab hidronefrosis kumpulan terakhir dikaitkan dengan gangguan fungsi pelvis buah pinggang dan ureter, hipotensi unilateral atau dua hala atau atonia ureter. Kumpulan ini juga termasuk pesakit dengan displasia neuromuskular ureter, megaureter primer, serta dengan asal usul "tinggi" ureter dari pelvis, walaupun dalam penyakit ini gabungan sebab untuk perkembangan hidronefrosis diperhatikan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenesis

Menurut ajaran moden mengenai hidronefrosis, perjalanannya dibahagikan kepada tiga peringkat.

• Peringkat I - pengembangan hanya pelvis buah pinggang (pyelectasis) dengan kemerosotan kecil fungsi buah pinggang.
• Peringkat II - pengembangan bukan sahaja pelvis buah pinggang, tetapi juga kalices (hidronefrosis) dengan penurunan ketebalan parenchyma buah pinggang dan kemerosotan yang ketara dalam fungsinya.
• Peringkat III - atrofi teruk parenkim buah pinggang, transformasi buah pinggang menjadi kantung berdinding nipis.

Terlepas dari punca (anatomi, berfungsi, bercampur) perkembangan halangan dalam hidronephrosis, aliran keluar air kencing dari buah pinggang terjejas, manakala proses patofisiologi tipikal mula berkembang di buah pinggang dan saluran kencing atas, yang membolehkan ahli patofisiologi memanggil keadaan ini "uropati obstruktif". Dalam hidronefrosis, proses rembesan dan penyerapan semula air kencing dipelihara, tetapi penyerapan semula tertinggal di belakang rembesan, yang menyebabkan pengumpulan air kencing dalam pelvis buah pinggang. Ini memberi hak untuk menganggap buah pinggang sebagai organ yang berfungsi dalam hidronefrosis pada mana-mana peringkat. Seperti yang ditunjukkan oleh kajian radioisotop, sekiranya terdapat halangan pada tahap pelvis buah pinggang, natrium, iodin dan isotop emas koloid diserap semula daripada pelvis buah pinggang ke dalam aliran darah.

Pada peringkat awal transformasi hidronefrotik, dengan stasis air kencing di pelvis, hipertrofi otot sistem calyceal-pelvis berkembang. Hipertropi beransur-ansur otot tulang belakang kalices membawa kepada peningkatan mendadak dalam tekanan air kencing pada papilla dan zon fornik berbanding tekanan rembesan dalam tubulus kencing; ini mewujudkan halangan kepada perkumuhan normal air kencing. Walau bagaimanapun, dengan keseimbangan relatif sedemikian, buah pinggang tidak berfungsi lama. Hipertrofi kerja unsur-unsur otot kalis kecil dan pelvis digantikan oleh penipisannya, yang mengganggu aliran keluar air kencing daripada mereka dan membawa kepada pelebaran pelvis dan kaliks buah pinggang dengan atrofi papila dan parenkim buah pinggang berikutnya (peringkat II).

Salah satu momen penting dalam perkembangan hidronephrosis ialah kelewatan dalam pengenalan air kencing dari kawasan buah pinggang yang berfungsi secara aktif, yang diperhatikan walaupun dengan peningkatan jangka pendek dalam tekanan intrapelvik, apabila pelvis belum diluaskan. Tekanan tinggi dalam pelvis buah pinggang disebabkan bukan sahaja oleh air kencing yang memasukinya, tetapi juga oleh penguncupan otot kalices, terutamanya sfinkter fornik dan kalis. Penguncupan sfinkter hipertropi ini menyumbang kepada gangguan integriti peti besi kaliks, yang memudahkan aliran balik air kencing dari pelvis ke dalam parenkim buah pinggang (refluks pelvis buah pinggang).

Sudah 24 jam selepas halangan ureter, hipotrofi dan atrofi piramid buah pinggang berkembang kerana pemampatannya oleh edema transfornik; papila secara beransur-ansur menjadi rata. Selepas 6-10 hari, hipotrofi dan atrofi piramid mencapai tahap yang ketara; papila secara beransur-ansur menjadi cekung. Menjelang akhir minggu ke-2, fornices hilang, dinding kelopak di kawasan forniks menjadi lebih condong dan bulat. Lajur Bertinian kekal tidak berubah. Gelung Henle memendek atau perlahan-lahan hilang. Meningkatkan tekanan cecair dalam pelvis buah pinggang membawa kepada pemusnahan secara beransur-ansur piramid, serta pemampatan lajur Bertinian.

Kerosakan pada glomeruli buah pinggang pada masa ini masih tidak ketara. Sesetengah glomeruli berfungsi dengan tekanan penapisan tinggi, yang lain dengan tekanan rendah, jadi turasan glomerular dirembeskan oleh bahagian parenkim di mana penapisan glomerulus masih dipastikan oleh tekanan darah tinggi mencapai pelvis kalis. Dari sana, disebabkan refluks tiub, turasan memasuki saluran pengumpul bahagian parenkim di mana glomeruli masih berfungsi, tetapi dengan tekanan darah yang berkurangan. Perbezaan besar dalam tekanan darah antara kedua-dua kumpulan glomeruli ini menggalakkan penapisan terbalik air kencing ke dalam glomeruli tekanan rendah.

Oleh kerana kehilangan fornices, lumen saluran pengumpul mengembang, memudahkan aliran air kencing dari pelvis buah pinggang ke dalam sistem tiub. Aliran air kencing tidak berhenti, dan refluks pyelovenous dan penyerapan semula limfa digantikan oleh penapisan terbalik glomerular. Disebabkan oleh atrofi yang meluas pada radas tiub, air kencing yang beredar dalam buah pinggang adalah sama dengan turasan glomerular. Peningkatan sekejap-sekejap tambahan dalam tekanan intra-perut secara beransur-ansur membawa kepada gangguan peredaran dalam glomeruli buah pinggang dan kemusnahannya (biasanya pada minggu ke-6-8 dari permulaan halangan). Selepas itu, dengan halangan lengkap, pelbagai pecah peti besi berlaku, akibatnya air kencing secara bebas memasuki ruang interstisial buah pinggang, sistem peredaran darah dan limfa.

Peningkatan tekanan intraparenchymatous mengganggu aliran darah dalam medula buah pinggang, yang membawa kepada atrofi piramid. Disebabkan oleh edema transfornik yang berpanjangan, atrofi parenkim buah pinggang amat ketara dalam piramid, manakala ia kurang ketara dalam korteks dan lajur Bertiny. Peredaran darah terjejas dalam kapilari kortikal dan medulla membawa kepada peredaran darah terjejas secara umum dalam parenkim, hipoksia, dan metabolisme tisu terjejas, menyumbang kepada atrofi total korteks buah pinggang.

Oleh itu, perkembangan hidronefrosis dicirikan oleh dua fasa: pada yang pertama, atrofi medulla, pada yang kedua, korteks.

Alat vaskular buah pinggang mengalami perubahan ketara dalam keadaan transformasi hidronefrotik. Kedua-dua saluran kortikal dan interlobar menjadi lebih nipis dan lebih panjang dalam penstrukturan semula hidronefrotik. Pada masa yang sama, terdapat pelanggaran membran elastik saluran intrarenal, serta percambahan endothelium.

Pengeluaran air kencing dan kemasukannya ke dalam pelvis buah pinggang, serta beberapa penyerapan semula filtrat glomerular, berlaku walaupun dalam transformasi hidronefrotik lanjutan: selepas kehilangan fornices, penyerapan semula filtrat glomerular berlaku oleh refluks tubulovenous. Akibatnya, refluks pelvis-renal renal memainkan peranan penting dalam patogenesis transformasi hidronefrotik organ.

Mekanisme pampasan ini membawa kepada penurunan tekanan dalam pelvis dan kaliks buah pinggang, dengan itu menggalakkan pemeliharaan rembesan buah pinggang.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Gejala hidronefrosis

Gejala hidronefrosis selalunya tidak hadir dan hanya dikesan dalam kes jangkitan, kecederaan buah pinggang, atau secara tidak sengaja dikesan semasa palpasi rongga perut sebagai tumor yang turun naik. Pakar klinik tidak membezakan gejala hidronefrosis secara berasingan. Kesakitan yang paling biasa adalah di kawasan buah pinggang, dengan intensiti yang berbeza-beza atau sifat sakit yang berterusan, dan pada peringkat awal kesakitan adalah sifat serangan kolik buah pinggang. Pesakit sering mencatatkan penurunan dalam jumlah air kencing sebelum serangan, serta semasa mereka, dan peningkatan dalam jumlah air kencing selepas serangan reda.

Dalam hidronephrosis lanjutan, sakit akut hilang. Suhu badan semasa serangan sakit pada hidronefrosis mungkin meningkat dalam kes jangkitan kencing dan pielonefritis, akibat refluks pyelovenous. Salah satu gejala hidronefrosis adalah pembentukan seperti tumor yang dipalpasi di hipokondrium, dan dalam kes hidronephrosis besar - melampauinya. Hematuria adalah perkara biasa, kadangkala satu-satunya gejala hidronefrosis. Ia berlaku disebabkan oleh penurunan mendadak dan cepat dalam tekanan intrapelvik semasa pemulihan jangka pendek aliran keluar air kencing dari buah pinggang. Sumber pendarahan adalah urat forniks.

Hidronephrosis unilateral aseptik boleh diteruskan secara laten, pesakit menganggap diri mereka sihat untuk masa yang lama, walaupun proses progresif. Walaupun dengan hidronefrosis unilateral maju, gejala kegagalan buah pinggang biasanya tidak diperhatikan, kerana buah pinggang yang bertentangan mengimbangi fungsi yang terjejas.

Hidronefrosis dua hala secara beransur-ansur membawa kepada perkembangan kegagalan buah pinggang kronik dan kematian akibat uremia. Antara komplikasi hidronefrosis ialah pyelonephritis akut atau kronik, pembentukan batu sekunder dan pecah kantung hidronefrotik semasa trauma; dengan hidronefrosis dua hala, kegagalan buah pinggang kronik dan hipertensi arteri nefrogenik adalah ciri.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Borang

Berdasarkan konsep teori moden hidronephrosis, penyakit ini dibahagikan kepada dua bentuk.

• Hidronefrosis primer, atau kongenital, yang berkembang akibat beberapa anomali saluran kencing atas.
• Hidronefrosis sekunder, atau diperoleh, sebagai komplikasi sebarang penyakit (contohnya, urolithiasis, tumor buah pinggang, pelvis atau ureter, kerosakan pada saluran kencing).

Hidronefrosis boleh menjadi satu sisi atau dua hala. Kedua-dua hidronefrosis kongenital dan diperolehi boleh menjadi aseptik atau dijangkiti.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostik hidronefrosis

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnosis klinikal hidronephrosis

Hidronefrosis selalunya asimtomatik. Gejala hidronefrosis yang paling biasa ialah:

• sakit di kawasan lumbar;
• pembentukan yang ketara dalam hipokondrium, dan jika besar, pada separuh bahagian abdomen yang sepadan;
• hematuria;
• hipertermia;
• disuria.

Koleksi anamnesis termasuk:

• kehadiran gejala di atas dan masa penampilan mereka dari saat peperiksaan
• pembedahan terdahulu dan penyakit lain pada organ pelvis, rongga perut dan organ retroperitoneal.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Pemeriksaan fizikal termasuk:

• palpation - pengesanan pembentukan dalam hipokondrium;
• perkusi - bunyi timpani jika pembentukan terletak secara retroperitoneal, bunyi membosankan jika buah pinggang besar dan organ perut disesarkan;
• pemeriksaan rektum atau faraj - penilaian keadaan prostat dan alat kelamin luar.

Diagnosis makmal hidronephrosis

Dalam ujian darah am, perhatian diberikan kepada kandungan leukosit, kiraan sel darah putih, dan ESR. Leukositosis dengan pergeseran formula ke kiri dan peningkatan ESR menunjukkan penambahan jangkitan. Dalam kes hidronefrosis dua hala, kandungan hemoglobin yang berkurangan mungkin menunjukkan kegagalan buah pinggang.

Analisis air kencing am mendedahkan leukocyturia, proteinuria tiub, hematuria, dan, dalam kes lesi dua hala, penurunan ketumpatan relatif air kencing. Dengan kehadiran saliran nefrostomi, analisis air kencing dari saliran membolehkan penilaian tidak langsung fungsi buah pinggang.

Analisis air kencing mengikut Nechiporenko membolehkan kita menilai aktiviti proses keradangan.

Analisis bakteriologi air kencing dengan penentuan sensitiviti mikroflora kepada ubat antibakteria membolehkan untuk mengenal pasti agen penyebab jangkitan saluran kencing atas dan menetapkan terapi antibakteria yang mencukupi. Leukocyturia dengan pelbagai ujian bakteriologi negatif air kencing untuk mikroflora bukan spesifik berfungsi sebagai petunjuk untuk kajian khusus untuk mengecualikan tuberkulosis sistem genitouriner.

Dalam ujian darah biokimia, adalah perlu untuk menentukan kandungan kreatinin dan urea, serta elektrolit: kalium dan natrium. Peningkatan kepekatan kreatinin dan urea sering diperhatikan dalam hidronefrosis dua hala.

Jika hidronefrosis sekunder disyaki, diagnostik makmal termasuk ujian yang diperlukan untuk mendiagnosis penyakit yang mendasari [ujian darah untuk antigen khusus prostat (PSA), sitologi air kencing].

Diagnostik instrumental hidronefrosis

Ultrasound digunakan sebagai ujian saringan; ia membolehkan seseorang menilai tahap pengembangan pelvis dan kaliks buah pinggang, ureter, kehadiran batu, dan keadaan buah pinggang kontralateral.

Sonografi Doppler membolehkan kita menilai bekalan darah ke buah pinggang dan mengenal pasti kehadiran atau ketiadaan saluran tambahan atau bersilang.

Kajian urografi membolehkan untuk mengenal pasti batu, punca atau komplikasi hidronefrosis.

Urografi ekskresi digunakan untuk menilai anatomi dan fungsi buah pinggang dan saluran kencing atas, menentukan lokasi halangan saluran kencing atas, dan menentukan tahapnya. Apabila melakukan urografi perkumuhan, keadaan buah pinggang kontralateral dinilai pada imej awal (minit ke-7 dan ke-10) dan sistem calyceal-pelvis dan ureter divisualisasikan. Keadaan buah pinggang yang terjejas dan saluran kencing atas pada sisi ipsilateral dinilai pada imej tertunda (sejam atau lebih). Urografi perkumuhan selesai apabila ureter dikontraskan di bawah tahap halangan; dengan itu, tahap halangan boleh ditentukan.

Micturition cystourethrography adalah kaedah untuk mengesan refluks vesicoureteral, yang dalam 14% kes digabungkan dengan penyempitan ureter atau megaureter.

Spiral CT dengan peningkatan kontras bolus ditunjukkan untuk:

• kandungan maklumat yang tidak mencukupi urografi perkumuhan;
• disyaki tumor organ perut, ruang retroperitoneal, buah pinggang dan saluran kencing atas.

Tidak seperti urografi perkumuhan, CT spiral membolehkan seseorang menilai bukan sahaja lokasi dan tahap penyempitan, tetapi juga keadaan tisu sekeliling (kapal, tahap fibrosis periureter).

Nephroscintigraphy dinamik dan renografi radioisotop memberikan terutamanya maklumat tentang fungsi buah pinggang dan saluran kencing atas. Kajian ini perlu untuk menilai tahap disfungsi buah pinggang yang terjejas, sifat penyingkiran radiofarmaseutikal dari saluran kencing atas, dan keadaan buah pinggang kontralateral.

Sekiranya diagnosis hidronefrosis ditubuhkan, kaedah penyelidikan khas digunakan mengikut petunjuk.

• Pyeloureterography antegrade dengan kehadiran saliran nephrostomy membolehkan visualisasi saluran kencing atas dan penentuan lokasi dan tahap halangan.
• Retrograde ureteropyelography digunakan sebelum pembedahan; kaedah ini membolehkan untuk menentukan tahap halangan. Petunjuk untuk ureteropyelography retrograde adalah kekurangan visualisasi ureter di bawah tahap halangan apabila melakukan kaedah pemeriksaan lain (urografi perkumuhan, pyeloureterography antegrade, CT).
• Diapeutic ureteropyeloscopy ialah campur tangan endoskopik invasif yang digunakan jika tiada data yang jelas tentang keadaan ureter selepas menggunakan kaedah penyelidikan bukan invasif atau sebagai peringkat pertama dalam melakukan pembedahan endoskopik untuk membetulkan penyempitan saluran kencing atas.
• Ultrasonografi endoluminal adalah kaedah pemeriksaan yang mahal, memerlukan latihan dalam penggunaan dan tafsiran maklumat yang diperolehi. Kelebihan kaedah ini adalah keupayaan untuk menilai secara terperinci keadaan dinding ureter dan tisu sekeliling.
• Pielomanometri perfusi (ujian Whitker) digunakan untuk diagnostik pembezaan antara pelebaran obstruktif dan bukan obstruktif pelvis buah pinggang dan ureter. Kaedah pemeriksaan ini memerlukan saliran nefrostomi, peralatan urodinamik khas dan penukar elektron-optik. Cecair mengalir ke dalam pelvis melalui saliran pada kadar 10 ml/min. Tekanan dalam pelvis dan pundi kencing diukur, perbezaan kurang daripada 15 mm Hg dianggap normal, dengan perbezaan lebih daripada 22 mm Hg fakta kehadiran halangan dianggap disahkan. Dengan perbezaan tekanan lebih daripada 15 mm Hg tetapi kurang daripada 22 mm Hg kadar perfusi meningkat kepada 15 ml/min; perbezaan lebih daripada 18 mm Hg dianggap sebagai tanda halangan.

Untuk menjelaskan diagnosis, adalah mungkin untuk melakukan ultrasound, urografi ekskresi dan nephroscintigraphy dinamik dengan diuretik, yang membolehkan meningkatkan nilai diagnostik kaedah penyelidikan ini. Algoritma untuk mendiagnosis hidronefrosis dibentangkan dalam Rajah 19-1.

Diagnosis pembezaan

Diagnostik pembezaan hidronefrosis dijalankan antara hidronefrosis dan pelbagai penyakit buah pinggang dan organ perut, bergantung pada gejala hidronefrosis yang mendominasi dalam gambar klinikal.

Dalam kes kesakitan, hidronefrosis harus dibezakan daripada nefrolitiasis dan nefroptosis. Tinjauan urografi atau CT dalam kes batu negatif sinar-X mengesahkan atau mengecualikan nefrolitiasis. Dalam kes nefroptosis, tidak seperti hidronefrosis, sakit berlaku semasa pergerakan dan senaman fizikal dan cepat reda semasa berehat. Perbandingan urogram perkumuhan dalam kedudukan berbaring dan berdiri membolehkan menubuhkan diagnosis. Gabungan nefroptosis dan penyempitan persimpangan ureter ureter sering ditemui.

Apabila pembentukan diraba dalam ruang retroperitoneal, hidronefrosis dibezakan daripada tumor, penyakit polikistik dan sista tunggal buah pinggang.

Dalam kes tumor, buah pinggang agak mudah alih, padat, berketul, dan pyelogram menunjukkan ubah bentuk pelvis buah pinggang dengan mampatan atau "amputasi" kaliks. Dalam kes penyakit buah pinggang polikistik, kedua-dua buah pinggang membesar dan berketul; gejala kegagalan buah pinggang diperhatikan. Pielogram biasa: pelvis buah pinggang yang memanjang dan kalices bercabang, memanjang dalam bentuk bulan sabit. Dalam kes sista renal tunggal, cystogram tipikal mendedahkan mampatan sistem kaliceal-pelvis mengikut lokasi sista.

Melakukan imbasan CT membolehkan anda menjelaskan diagnosis.

Dalam kes hematuria dan pyuria, hidronefrosis mesti dibezakan daripada tumor pelvis buah pinggang, pyonephrosis dan tuberkulosis (terutamanya melalui kaedah radiologi).

Apabila pyelocalyektasis dikesan, diagnosis pembezaan harus dijalankan dengan keadaan dan penyakit berikut:

• diabetes insipidus;
• mengambil diuretik;
• polidipsia fisiologi dan poliuria;
• divertikula "calyceal":
• polymegacalicosis;
• pelvis extrarenal;
• Sindrom Prune-Belli;
• sista parapelvis;
• nekrosis papillary;
• kehamilan.

Dalam kebanyakan penyakit dan keadaan ini, pemeriksaan radioisotop tidak mendedahkan sebarang kemerosotan fungsi buah pinggang.

Apabila ureteropyelocalyectasia dikesan, diagnostik pembezaan perlu dilakukan antara refluks vesicoureteral (urethrocystography miksi), ureterocele, megaureter, anomali kedudukan ureter (ureter retrocaval, ureter retroiliac). Diagnosis "hydronephrosis" ditubuhkan oleh urografi perkumuhan, ureteropyelography antegrade dan retrograde, dan CT spiral.

Rawatan hidronefrosis

Rawatan hidronefrosis mempunyai matlamat tertentu:

• Penghapusan punca yang membawa kepada perkembangan hidronefrosis.
• Pemeliharaan buah pinggang.
• Pengurangan saiz pelvis buah pinggang (jika perlu).

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Pesakit dimasukkan ke hospital jika terdapat keperluan untuk rawatan pembedahan hidronefrosis yang dirancang. Kemasukan hospital kecemasan ditunjukkan untuk penghapusan komplikasi hidronefrosis, seperti:

• kolik buah pinggang (untuk melegakan kesakitan dan menjelaskan diagnosis);
• serangan pyelonephritis (saliran buah pinggang, terapi antibakteria);
• pecah spontan hidronephrosis (nephrectomy);
• pemburukan kegagalan buah pinggang kronik (hemodialisis).

Rawatan hidronefrosis bukan ubat

Pemerhatian dinamik digunakan jika tiada manifestasi klinikal penyakit dan fungsi normal buah pinggang ipsilateral. Sekiranya buah pinggang berfungsi secara normal pada kanak-kanak, untuk mengelakkan kesilapan dalam memilih rawatan (dalam kes hidronephrosis berfungsi, varian perkembangan pelvis buah pinggang), pemerhatian dinamik digunakan selama 6-12 bulan dengan pemeriksaan komprehensif berulang yang seterusnya terhadap kanak-kanak itu.

Rawatan hidronefrosis konservatif bukanlah kepentingan utama dan memainkan peranan sokongan dalam menyediakan pesakit untuk rawatan pembedahan, serta dalam menghapuskan komplikasi hidronefrosis.

Rawatan pembedahan hidronefrosis

Rawatan pembedahan hidronefrosis mempunyai matlamat berikut:

• pemulihan laluan normal air kencing dari buah pinggang;
• pemeliharaan fungsi buah pinggang;
• pencegahan perkembangan pyelonephritis kronik dan kematian parenchyma buah pinggang.

Pembedahan plastik endoskopik dan terbuka sinar-X ditunjukkan pada peringkat hidronefrosis unilateral dan dua hala, apabila fungsi parenchyma cukup dipelihara, dan punca penyakit itu dapat dihapuskan.

Petunjuk untuk rawatan pembedahan hidronefrosis:

• eksaserbasi kerap pyelonephritis kronik;
• pembentukan batu "sekunder";
• penurunan fungsi buah pinggang;
• kesakitan yang membawa kepada penyelewengan sosial pesakit;
• kegagalan buah pinggang kronik.

Melakukan nefrostomi tusukan perkutaneus atau memasang stent dalaman dalam tempoh praoperasi ditunjukkan dalam situasi berikut:

• pemburukan pyelonephritis kronik;
• perkembangan kegagalan buah pinggang kronik dalam proses dua hala atau dalam hidronephrosis satu buah pinggang anatomi atau berfungsi;
• melegakan kesakitan pada pesakit dengan penyakit bersamaan yang teruk;
• peringkat akhir hidronefrosis, apabila perlu membuat keputusan antara nefrectomy dan pembedahan memelihara organ.

Untuk memulihkan patensi LMS, jenis operasi berikut digunakan untuk hidronefrosis:

• campur tangan plastik rekonstruktif "terbuka":
  • pelbagai varian ureteropyeloanastomosis dengan atau tanpa reseksi kawasan yang sempit;
  • pembedahan plastik "patchwork";
  • ureterocalicoanastomosis;
• campur tangan endourologi (endoskopi sinar-X) menggunakan pendekatan perkutaneus dan transurethral;
  • bougieage;
  • pelebaran belon;
  • endotomi (endopyelotomy, endoureterotomy);
  • penggunaan kateter belon "Acucise";
• campur tangan plastik laparoskopi dan retroperitoneoskopik menggunakan pendekatan transabdominal dan retroperitoneal.

Kaedah pilihan dalam rawatan hidronefrosis adalah pembedahan plastik rekonstruktif yang bertujuan untuk memulihkan integriti anatomi dan fungsi saluran kencing dan memelihara organ. Keberkesanan pembedahan plastik rekonstruktif terbuka untuk hidronephrosis adalah 95-100%.

Kelebihan rawatan pembedahan terbuka hidronephrosis:

• kadar kejayaan yang tinggi;
• pengalaman penggunaan yang luas;
• kemungkinan melakukan reseksi pelvis buah pinggang semasa pembedahan, memantau kehadiran kapal di kawasan paraurethral;
• kebiasaan kebanyakan pakar urologi dengan teknik operasi ini.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Kelemahannya termasuk:

• jumlah operasi yang besar;
• kehadiran hirisan besar (sakit, kecederaan pada otot dinding perut anterior, kecacatan kosmetik);
• tempoh kemasukan ke hospital yang panjang, keberkesanan kos yang rendah;
• penggunaan operasi mengeluarkan organ sekiranya berlaku kegagalan (dalam 5-10% kes).

Untuk hidronefrosis yang disebabkan oleh penyempitan persimpangan ureter, pembedahan plastik rekonstruktif terbuka berikut paling terkenal.

Pembedahan untuk hidronefrosis Fenger, berdasarkan teknik pyloroplasty Heineke-Mikulich, melibatkan pembedahan membujur dinding posterior ureter di kawasan striktur dan menjahit dindingnya ke arah melintang. Walau bagaimanapun, walaupun penggunaan jahitan atraumatik tidak mengecualikan ubah bentuk seterusnya persimpangan ureter yang baru terbentuk. Kaedah ini hanya digunakan dalam kes hidronefrosis dengan saluran keluar ureter "rendah".

Dalam kes asal ureter "tinggi", ureteroplasti berbentuk V Foley digunakan secara meluas selama bertahun-tahun. Operasi dalam beberapa pengubahsuaian kadangkala digunakan hari ini, terutamanya dengan akses laparoskopi dan retroperitoneoskopik. Kaedah ini melibatkan penciptaan pengembangan berbentuk corong yang luas pada pelvis ureter. Pertiga bahagian atas ureter dan permukaan posterior pelvis yang mengembang digerakkan. Kepak segi tiga dibentuk dengan puncaknya menghadap ureter menggunakan hirisan berbentuk Y yang melepasi dari ureter melalui striktur ke dinding bawah pelvis. Kemudian apeks sudut flap pelvis dijahit ke sudut bawah insisi ureter. Tepi sisi hirisan corong yang baru terbentuk dijahit dengan jahitan nodal atau berterusan tanpa menjahit membran mukus menggunakan jarum atraumatik. Komplikasi biasa kaedah pembedahan plastik ini ialah nekrosis apeks flap. pengiktirafan

Di antara pelbagai variasi pembedahan plastik "flap" pelvis ureter, operasi Calp-De Virda dalam pengubahsuaian Scardino-Prince telah mendapat pengiktirafan yang meluas. Untuk melaksanakannya, mobilisasi berhati-hati pada permukaan anterior dan posterior pelvis dan ureter buah pinggang diperlukan. Pemotongan pada permukaan posterior ureter bermula dari tisu yang sihat, terus melalui ketat ke dinding posterior pelvis dan seterusnya sepanjang tepi medial, superior dan sisi ke sudut sisi bawah, memotong dari dinding posterior pelvis kepak semilunar 1-2 cm lebar dengan tapak di pinggir bawah pelvis. Kepak dilipat ke bawah, tepinya dijahit dengan tepi ureter, yang menyebabkan pelvis ureter baru dengan lumen lebar terbentuk. Operasi ini boleh digunakan untuk kedua-dua asal ureter "tinggi" dan "rendah".

Semua operasi di atas untuk hidronefrosis, walaupun keberkesanannya tertentu, pada masa ini agak jarang dilakukan, kerana semuanya mempunyai sejumlah besar batasan dan keburukan, yang utama dianggap sebagai kekurangan reseksi kawasan yang sempit.

Dalam hidronefrosis yang disebabkan oleh penyempitan persimpangan ureter ureter, operasi Anderson-Hines adalah berkesan, yang terdiri daripada reseksi kawasan yang sempit, dengan pengenaan anastomosis hujung ke hujung antara ureter dan pelvis; dengan kehadiran pelvis yang besar, reseksi pelvis juga boleh dilakukan. Operasi ini telah berleluasa.

Selalunya punca transformasi hidronefrotik adalah ikatan vaskular tambahan kepada segmen bawah buah pinggang. Operasi pilihan dalam situasi sedemikian adalah reseksi bahagian sempit LMS dengan pelaksanaan anastomosis pyelo-pyelo- atau pyelo-ureteral amtevasal. Ini mengubah hubungan antara kapal dan zon LMS, akibatnya kapal berada di belakang anastomosis dan tidak memampatkannya.

Kesukaran terbesar dikaitkan dengan rawatan hidronefrosis dengan pelvis intrarenal dan penyempitan lanjutan persimpangan ureter dan sepertiga atas ureter. Dalam situasi sedemikian, uretero-calico-anastomosis boleh digunakan - operasi Neuwirth. Ureter, yang terputus di dalam tisu yang sihat, dijahit ke dalam kelopak bawah, memasangnya pada kelopak dengan jahitan dalaman dan ke kapsul buah pinggang dengan jahitan luar. Kelemahan kaedah: kesukaran untuk memasang ureter di dalam kelopak dan kemungkinan pembentukan struktur seperti injap di tapak anastomosis. Kes parut bahagian bawah buah pinggang dengan restenosis ureter telah diterangkan. Dalam hal ini, operasi itu ditambah dengan reseksi planar atau berbentuk baji parenchyma segmen bawah buah pinggang dengan pengasingan berhati-hati kelopak untuk anastomosis dengan ureter, atau operasi yang dibangunkan oleh NA Pada tahun 1979, Lopatkin mengembangkan latero-lateral uretero-pyelo-calico-anastomosis.

Pembedahan untuk hidronefrosis melibatkan mobilisasi hati-hati buah pinggang, pedikel vaskularnya, dan ureter. Seterusnya, separuh medial segmen bawah parenkim buah pinggang direseksi ke pintunya, membuka secara meluas kelopak bawah, lehernya, dan pelvis buah pinggang, dan mengelakkan kerosakan pada saluran utama. Ureter dibedah secara membujur ke panjang yang sepadan dengan panjang pelvis, leher, dan kelopak yang terbuka. Langkah seterusnya ialah menjahit tepi ureter yang dibedah ke tepi sepadan pelvis, leher, dan kelopak yang dibedah pada saliran intubasi dengan jahitan berterusan pada jarum atraumatik, menangkap tepi parenkim buah pinggang. Operasi sedemikian, dengan membentuk pelvis buatan, mewujudkan keadaan yang menggalakkan untuk mengekalkan urodinamik dekat dengan fisiologi dan laluan air kencing dari buah pinggang, berbeza dengan operasi Neuwirth, selepas itu pemindahan air kencing dilakukan dengan peningkatan tekanan hidrostatik di pelvis.

Ureterolysis - pemisahan ureter dan persimpangan ureter daripada perekatan, pada masa ini hampir tidak pernah digunakan sebagai operasi bebas untuk merawat hidronefrosis, kerana penyingkiran halangan luaran tidak selalu menghapuskan akibat tekanannya pada dinding ureter. Disebabkan oleh pemampatan yang berpanjangan oleh kord cicatricial atau saluran tambahan, proses sklerotik berkembang dalam ketebalan dinding ureter, menyebabkan penyempitan lumennya. Dalam keadaan sedemikian, adalah perlu untuk menggabungkan ureterolisis dengan reseksi kawasan yang sempit, terutamanya jika selepas pembedahan lekatan atau kord pada dinding ureter, "alur sgrangulation" jelas kelihatan. Semasa ureterolisis, tidak kira untuk tujuan apa ia dilakukan, seseorang harus dipandu oleh peraturan yang ketat - berhati-hati untuk mengelakkan kerosakan pada organ di sekeliling ureter, merawat tisu parut dengan berhati-hati dan tidak merosakkan tisu ureter itu sendiri. Ia adalah perlu untuk bekerja "dalam lapisan", cuba menggunakan pembedahan tisu "dengan cara yang tajam" sebanyak mungkin, dan bukannya stratifikasi mereka. Penyediaan hidro awal adalah dinasihatkan jika boleh. Manipulasi lembut adalah langkah pencegahan terhadap berulangnya proses cicatricial.

Dalam kebanyakan kes, selepas pembedahan plastik rekonstruktif untuk hidronephrosis, saliran pelvis buah pinggang dan splinting kawasan persimpangan ureter dilakukan. Tiub splinting dikeluarkan 2-3 minggu selepas pembedahan. Saliran nephrostomy dikeluarkan dari pelvis buah pinggang hanya apabila aliran air kencing bebas ke dalam ureter dipulihkan (biasanya selepas 3-4 minggu). Pemulihan aliran air kencing ditentukan menggunakan pyeloureterography antegrade.

Operasi laparoskopi dan retroperitoneoskopik, yang mempunyai keberkesanan yang sama, bebas daripada keburukan operasi "terbuka". Faktor utama yang mengehadkan kelaziman operasi ini ialah:

• kos bahan habis yang tinggi;
• kerumitan teknikal anastomosis;
• peningkatan risiko komplikasi anestetik semasa pembedahan jangka panjang.

Kontraindikasi untuk melakukan pembedahan jenis ini untuk hidronefrosis:

• sejarah campur tangan pembedahan pada organ perut;
• pembedahan plastik rekonstruktif berulang pada saluran kencing atas.

Operasi untuk hidronefrosis bermula dengan melakukan pneumoperitoneum atau retropneumoperitoneum. Menggunakan beberapa trocars dimasukkan ke dalam rongga perut atau retroperitoneally (4-5 trocars, salah satunya digunakan untuk memasukkan endoskopi yang disambungkan ke kamera video, dan yang lain - pelbagai manipulator), buah pinggang, pelvis buah pinggang dan ureter diasingkan dengan cara yang tumpul dan tajam, kawasan yang sempit (pelvis) dianastomosis dan. Untuk melakukan campur tangan sedemikian, peralatan khas diperlukan, serta pakar urologi yang berkelayakan tinggi dengan kemahiran untuk melakukan kedua-dua campur tangan terbuka dan endoskopik.

Dengan perkembangan teknologi endoskopik sinar-X, kaedah invasif minimum endourologi untuk merawat hidronefrosis telah muncul dan mula berkembang: bougienage, pelebaran belon dan endotomi (pembedahan endoskopik) penyempitan lapisan ureter ureter menggunakan pendekatan antegrade (percutaneous) dan retrograde (transurethral).

Dilation stricture terdiri daripada pengembangannya dengan penggantian berturut-turut dilatasi yang meningkat berkaliber di sepanjang wayar panduan di bawah kawalan televisyen X-ray. Pelebaran belon secara teknikal dilakukan dengan cara yang sama seperti pelebaran belon kapal: penanda radiopaque belon dipasang di bawah kawalan televisyen sinar-X supaya ketegangan terletak di antara mereka: belon diisi dengan agen kontras yang dicairkan, dan apabila "pinggang" pada belon dihapuskan, mereka memutuskan pengembangan penyempitan. Endotomi (endopyelotomy, endoureterotomy) dilakukan "dengan mata" melalui endoskop khas yang dimasukkan ke dalam pelvis buah pinggang atau ureter; dengan pembedahan membujur atau serong pada striktur dengan pisau atau elektrod sejuk melalui semua lapisan penyempitan ke tisu paranefrik. Semua kaedah rawatan endoskopik sinar-X untuk ketegangan ligamen ureter dan ureter melibatkan splinting (intubasi) striktur untuk tempoh 4-6 minggu (contohnya, stent dalaman atau luaran, nephrostomy intubating). Kateter belon "memotong" khas ("Accuсise") telah dibangunkan, menggabungkan prinsip pelebaran belon dan endotomi.

Dalam hidronefrosis yang disebabkan oleh penyempitan persimpangan ureter ureter, keberkesanan campur tangan endoskopik sinar-X yang dilakukan melalui akses perkutaneus dan transuretra ialah 75-95% untuk campur tangan utama dan 65-90% untuk operasi berulang. Endopielotomi melalui akses perkutaneus dan transurethral diikuti dengan splinting zon ketat selama 4-6 minggu adalah kaedah intervensi endoskopik sinar-X yang paling dibuktikan secara patogenetik. Kriteria prognostik yang menggalakkan untuk keberkesanan campur tangan endoskopik sinar-X:

• tiada tanda campur tangan pembedahan dalam anamnesis ("utama" striktur);
• peringkat awal (sehingga 3 bulan) menjalankan pembedahan dalam kes pembentukan penyempitan "sekunder" saluran kencing atas;
• panjang ketat kurang daripada 1 cm;
• pelebaran pelvis buah pinggang sehingga 3 cm; o kecil (sehingga 25%) atau sederhana (26-50%) kekurangan rembesan buah pinggang ipsilateral;
• kekurangan data yang menunjukkan konflik pelvis-vasal buah pinggang, fibrosis paraureteral yang ketara dalam zon penyempitan.

Dalam kes kehilangan sepenuhnya buah pinggang ipsilateral, nefrektomi (dalam kes penyempitan ureter) atau nephroureterectomy dengan penyingkiran ureter di bawah zon penyempitan (dalam kes penyempitan ureter) dilakukan. Dalam kes kehilangan buah pinggang akibat refluks vesicoureteral atau megaureter, nefroureterektomi dengan reseksi endoskopik pundi kencing dilakukan.

Pengurusan selanjutnya

Selepas 3-4 minggu selepas dibuka dan 4-6 minggu selepas sebarang pembedahan endoskopik untuk hidronephrosis, saliran intubasi (stent dalaman) dikeluarkan; ultrasound (dengan pelebaran pelvis buah pinggang) dan urografi perkumuhan dilakukan.

Pemeriksaan radioisotop dilakukan sekali setahun. Pemeriksaan makmal kawalan (ujian darah am, ujian air kencing am) dilakukan sebulan selepas pembedahan, sebelum penyingkiran stent dalaman dan kemudian setiap 3 bulan dalam tahun pertama selepas pembedahan.

Satu tahun selepas pembedahan untuk hidronephrosis dan jika tiada aduan, fungsi buah pinggang pesakit perlu dipantau sekali setahun dan ultrasound buah pinggang perlu dilakukan sekali setiap 6 bulan.

Maklumat untuk pesakit

Pesakit yang didiagnosis dengan hidronefrosis harus dimaklumkan tentang:

• keperluan untuk menjalankan pemeriksaan klinikal dan makmal yang komprehensif yang bertujuan untuk mengenal pasti punca perkembangan hidronephrosis dan tahap penurunan fungsi buah pinggang;
• sama ada rawatan hidronefrosis berkesan;
• keperluan untuk menghapuskan punca yang mengganggu aliran keluar air kencing dari buah pinggang;
• kemungkinan membina kegagalan buah pinggang dengan hidronephrosis dua hala.

Pencegahan

Ultrasound janin pada 16 minggu kehamilan adalah kaedah yang berkesan untuk menyaring hidronefrosis kongenital.

Pencegahan bentuk utama penyakit ini belum dibangunkan. Hidronefrosis sekunder boleh dicegah jika pencegahan penyakit yang membawa kepada perkembangannya dilakukan tepat pada masanya.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Ramalan

Prognosis untuk pemulihan dalam hidronephrosis ditentukan oleh laluan air kencing yang dipelihara melalui saluran kencing atas dan tahap penurunan dalam fungsi buah pinggang ipsilateral. Prognosis untuk kehidupan dalam hidronefrosis unilateral adalah agak baik. Dalam hidronefrosis dua hala, prognosis adalah sangat serius disebabkan oleh perkembangan kegagalan buah pinggang kronik akibat perkembangan atrofi parenkim kedua-dua buah pinggang, proses pyelonephritic dan nephrosclerotic.

[ 55 ]