Iskemia yang tidak menyakitkan

Iskemia tanpa rasa sakit - pengesanan semasa kaedah pemeriksaan instrumental (pemantauan Holter ECG - HMECG, ujian tekanan) tanda-tanda iskemia miokardium, tidak disertai dengan serangan angina pectoris atau yang setara dengannya. Adalah dipercayai bahawa ketiadaan sindrom kesakitan, walaupun perkembangan iskemia miokardium, dikaitkan dengan peningkatan ambang sensitiviti kesakitan, fungsi endothelial terjejas, kecacatan dalam pemuliharaan autonomi jantung.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi iskemia senyap

Kelaziman iskemia senyap sukar untuk dianggarkan dan berkisar antara 2.5% dalam populasi umum hingga 43% pada pesakit dengan pelbagai bentuk penyakit arteri koronari. Kebanyakan penyelidik percaya bahawa iskemia senyap adalah faktor risiko buruk bebas (terutamanya pada pesakit dengan sindrom koronari akut) untuk prognosis jangka panjang, walaupun asas bukti untuk ini masih tidak mencukupi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Klasifikasi iskemia senyap

Klasifikasi yang paling diterima secara meluas ialah Cohn, mengikut mana tiga jenis iskemia tidak menyakitkan dibezakan: jenis 1 - pada pesakit tanpa sebarang gejala angina, jenis 2 - pada pesakit dengan iskemia miokardium yang tidak menyakitkan selepas infarksi miokardium, dan jenis 3, apabila seorang pesakit mempunyai gabungan serangan angina dan episod iskemia miokardium yang tidak menyakitkan.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rawatan iskemia yang tidak menyakitkan

Pengurusan optimum pesakit dengan iskemia miokardium senyap, baik dari segi ubat dan rawatan invasif, masih tidak dapat diselesaikan. Dua kajian telah selesai membandingkan ubat dan rawatan invasif pada pesakit dengan iskemia senyap jenis 2 dan 3. Kajian ACIP termasuk pesakit tanpa angina atau dengan serangan angina yang dikawal dengan baik oleh ubat, dengan stenosis arteri koronari hemodinamik yang ketara dikesan oleh CAG, ujian tekanan iskemia positif, dan sekurang-kurangnya satu episod iskemia miokardium senyap yang dikesan oleh HMECG 48 jam (iaitu, pesakit dengan iskemia senyap jenis 3).

Pesakit yang memenuhi kriteria inklusi secara rawak kepada tiga kumpulan: terapi ubat yang bertujuan untuk melegakan serangan angina (184 pesakit), terapi ubat dititrasi sehingga bukan sahaja serangan angina tetapi juga episod senyap iskemia miokardium pada HMECG hilang (182 pesakit), dan kumpulan revaskularisasi miokardium (192 pesakit) yang menunjukkan ciri-ciri anatomi CABG atau PCI telah dilakukan. Selepas 2 tahun susulan, kematian dalam kumpulan rawatan invasif adalah jauh lebih rendah daripada kumpulan terapi ubat (6.6% dalam kumpulan bantuan angina; 4.4% dalam kumpulan rawatan iskemia; 1.1% dalam kumpulan revaskularisasi miokardium). Terdapat juga pengurangan ketara dalam kejadian titik akhir gabungan kematian/infarksi miokardium (masing-masing 12.1; 8.8 dan 4.7%). Semasa kajian, 29% pesakit yang pada mulanya rawak untuk rawatan dadah memerlukan campur tangan invasif. Pesakit dalam kumpulan rawatan invasif juga kerap memerlukan rawatan semula kerana penyakit arteri koronari yang memburukkan lagi. Rawatan invasif mempunyai kesan yang sangat baik terhadap prognosis pada pesakit dengan stenosis dalam LAD proksimal.

Pada tahun 2008, data daripada kajian SWISSI telah diterbitkan, membandingkan kesan cantuman arteri koronari perkutaneus dan terapi perubatan pada pesakit dengan infarksi miokardium baru-baru ini yang mengalami iskemia miokardium senyap (iskemia senyap jenis 2) semasa ujian tekanan. Kajian itu termasuk pesakit dengan penyakit arteri koronari satu dan dua saluran. Sekiranya kriteria inklusi dipenuhi, pesakit secara rawak kepada kumpulan PTCA (96 orang) dan kepada kumpulan terapi perubatan intensif (95 orang) bertujuan untuk menghapuskan episod iskemia miokardium. Semua pesakit menerima asid acetylsalicylic (ASA) dan statin. Selepas 10.2 tahun pemerhatian, kumpulan rawatan invasif menunjukkan pengurangan ketara dalam CVR sebanyak 81%, kejadian infarksi miokardium bukan fatal sebanyak 69%, dan keperluan untuk revaskularisasi miokardium disebabkan oleh perkembangan gejala angina sebanyak 52%. Terdapat juga kecenderungan ke arah pengurangan ketara dalam kematian keseluruhan sebanyak 58% (p = 0.08). Walaupun selepas 10 tahun pemerhatian, walaupun sifat gabungan terapi antiangina yang lebih kerap dalam kumpulan rawatan dadah, TBCA mengekalkan keberkesanan yang lebih besar dari segi melegakan pesakit iskemia (mengikut data ujian tekanan pada akhir pemerhatian), dan meningkatkan toleransi senaman ke tahap yang lebih besar.

Dalam kumpulan rawatan invasif, LVEF awal dipelihara, manakala dalam kumpulan terapi ubat, LVEF menurun dengan ketara daripada 59.7 kepada 48.8% semasa tempoh pemerhatian. Keluk kelangsungan hidup mula menyimpang selepas 2 tahun pemerhatian, dan perbezaan berterusan sepanjang tempoh pemerhatian. Perlu ditekankan bahawa, memandangkan masa kajian (pengambilan dijalankan dari 1991 hingga 1997), stent tidak digunakan dalam PCI dalam kajian ini, dan ubat-ubatan seperti clopidogrel, perencat enzim penukar angiotensin (perencat ACE), dos stagin yang tinggi, dan lain-lain ubat terapi moden standard untuk pesakit selepas serangan jantung tidak digunakan dalam terapi ubat-ubatan moden untuk kumpulan ini, jadi sukar untuk menentukan kebolehgunaan terapi ubat untuk kumpulan ini. Berbeza dengan pemerhatian dalam angina stabil (termasuk COURAGE), dalam kes iskemia miokardium senyap, kedua-dua kajian yang membandingkan PCI dan terapi ubat menunjukkan kelebihan pendekatan invasif dari segi bukan sahaja mengurangkan keterukan iskemia, tetapi juga kesan pada titik akhir yang keras (kematian, MI, keperluan untuk revaskularisasi berulang).

Menurut cadangan terkini ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA/ ASNC (2009), dalam kes iskemia senyap, apabila memilih taktik invasif dan konservatif, adalah perlu untuk memberi tumpuan kepada data kaedah penyelidikan bukan invasif, serta ciri-ciri anatomi lesi katil koronari. Kehadiran lesi tiga kapal, lesi segmen proksimal LAD, kehadiran kriteria berisiko tinggi untuk penyakit kardiovaskular dalam kaedah penyelidikan bukan invasif - semua ini adalah asas untuk memilih rawatan invasif. Dan sebaliknya, dalam kes lesi satu kapal tidak menjejaskan LAD, dalam kombinasi dengan risiko rendah penyakit kardiovaskular mengikut ujian tekanan, terapi ubat dijalankan.

Perkara utama:

• Iskemia senyap adalah faktor risiko bebas yang memburukkan prognosis jangka panjang pesakit.
• Terdapat tiga jenis iskemia tanpa rasa sakit, bergantung kepada kehadiran sejarah infarksi miokardium dan serangan angina pectoris.
• Rawatan iskemia senyap boleh menjadi konservatif (matlamat rawatan adalah untuk menghapuskan iskemia) atau invasif, khususnya menggunakan PCI. Persoalan PCI harus diputuskan secara individu untuk setiap pesakit, dengan mengambil kira data kaedah penyelidikan bukan invasif, serta ciri-ciri anatomi lesi koronari.
• Kehadiran penyakit tiga kapal, kerosakan pada segmen proksimal LAD, dan kehadiran kriteria berisiko tinggi untuk penyakit kardiovaskular menggunakan kaedah penyelidikan bukan invasif berfungsi sebagai asas untuk memilih rawatan invasif.
• PCI tidak disyorkan pada pesakit tanpa gejala dengan penyakit tunggal atau dwi-kapal yang tidak melibatkan segmen LAD proksimal dan risiko CV rendah berdasarkan ujian senaman.