Kaedah penyediaan endometrium untuk implantasi pada wanita dengan bentuk endokrin ketidaksuburan

Salah satu fungsi utama endometrium adalah untuk memastikan implantasi dan nidasi embrio. Peranan penting dalam proses ini dimainkan oleh kematangan endometrium, penyegerakannya dengan latar belakang hormon sepanjang kitaran haid. Kriteria diagnostik utama untuk menilai keadaan endometrium untuk implantasi adalah ketebalannya, parameter optimum yang untuk permulaan kehamilan ialah 9-12 mm. Gangguan dalam pematangan endometrium terutamanya dikaitkan dengan keadaan dishormonal, perubahan dalam bekalan darah dalam rahim dan hipoplasianya, trauma pada endometrium akibat daripada kuretase yang terlalu aktif, dan lain-lain. Apoptosis, yang bertanggungjawab untuk mengekalkan homeostasis dalam tisu badan, memainkan peranan penting dalam proses pertumbuhan dan pembezaan endometrium.

Pemulihan endometrium difahami sebagai terapi yang bertujuan untuk memulihkan fungsinya. Untuk meningkatkan percambahan dalam semua struktur endometrium, terapi hormon kitaran dengan estrogen semulajadi dalam kombinasi dengan gestagen dalam dos yang meningkat sedang digunakan. Kesusasteraan mengandungi data tentang kecekapan tinggi menggunakan oksida nitrik eksogen (NO) dalam rawatan kompleks ketidaksuburan endokrin. Kesan terapeutik NO dalam rawatan gangguan hormon adalah berdasarkan fakta bahawa kelenjar pituitari menerima persarafan NO-ergik bercabang meluas dari hipotalamus dan memodulasi rembesan hormon pituitari utama yang mempengaruhi ovari dan memastikan pertumbuhan dan perkembangan folikel dan endometrium.

Memandangkan peranan penting NO dalam pengawalan sintesis hormon, pembetulan gangguan kelonggaran endothelial, serta kesan positif NO pada keadaan hemodinamik pusat, ia boleh digunakan untuk meningkatkan kematangan dan trofisme endometrium.

Kajian ini melibatkan 75 wanita umur reproduktif yang dibahagikan kepada 2 kumpulan. Kumpulan kawalan (Kumpulan 1) termasuk 15 wanita yang sihat dan berpotensi subur. Kumpulan utama (Kumpulan 2) termasuk 60 wanita dengan kemandulan endokrin yang berlangsung dari 2 hingga 5 tahun. Punca ketidaksuburan pada pesakit yang diperiksa adalah kematangan endometrium terjejas terhadap latar belakang kitaran haid anovulasi (MC) dan kekurangan fasa luteal, disahkan oleh pemeriksaan ultrasound, dinamik perubahan dalam kepekatan hormon serum dalam fasa yang berbeza kitaran haid, dan ujian diagnostik berfungsi (FDT). Diagnosis ditubuhkan selepas tidak termasuk faktor ketidaksuburan imunologi dan lelaki (spermogram terperinci suami), ketiadaan perubahan anatomi dalam rahim dan tiub fallopio, dan faktor ketidaksuburan tiub-peritoneal (mengikut histerosalpingografi). Gejala klinikal endometrium "tidak mencukupi" termasuk pelbagai gangguan kitaran haid (amenorea, hypomenorrhea, menometrorrhagia), keguguran, percubaan IVF yang tidak berjaya, ketiadaan kehamilan selepas laparoskopi untuk sindrom ovari polikistik (PCOS), leiomyoma rahim, dsb.

Pemeriksaan wanita dijalankan mengikut rancangan selama 3-5 bulan mengikut protokol bersatu yang diluluskan oleh perintah Kementerian Kesihatan Ukraine bertarikh 28.12.2002 No. 503 "Mengenai peningkatan penjagaan obstetrik dan ginekologi di Ukraine".

Keadaan endometrium dalam fasa berbeza kitaran haid pada pesakit dengan ketidaksuburan endokrin ditentukan oleh echography transabdominal menggunakan radas Medison 128 BW menggunakan teknik standard. Mengikut kaedah terapi yang digunakan, pesakit kumpulan 2 dibahagikan kepada tiga subkumpulan: subkumpulan 2-a - 20 wanita dengan ketidaksuburan endokrin, yang pembetulan pematangan endometrium (EMC) dilakukan menggunakan duphaston (dydrogesterone); subkumpulan 2-6 - 20 wanita dengan ketidaksuburan endokrin, yang EMC dilakukan menggunakan NO; subkumpulan 2-b - 20 wanita dengan ketidaksuburan endokrin, yang EMC dilakukan menggunakan gabungan duphaston dan NO.

Duphaston dadah adalah gestagen yang unik, struktur molekulnya hampir sama dengan progesteron semula jadi. Duphaston ditetapkan dari hari ke-12 hingga ke-25 kitaran haid dalam dos harian 60 mg.

Pendedahan NO telah dilakukan menggunakan peranti Plazon (sijil pendaftaran di Ukraine No. 5392/2006 bertarikh 04.08.2006), yang menjana NO gas eksogen daripada udara atmosfera. Pengairan faraj dengan gas NO dilakukan pada hari ke-5, ke-7, ke-9, ke-11 kitaran haid menggunakan hujung faraj khas yang disambungkan ke peranti, yang dimasukkan ke dalam faraj secara berserenjang dengan permukaan forniks posterior selama 10 minit.
Tahap hormon ditentukan oleh kaedah radioimmunoassay menggunakan kit ujian reagen (Hungary). Tahap hormon perangsang folikel (FSH), hormon luteinizing (LH), estradiol ditentukan pada hari ke-8-10 kitaran, progesteron - pada hari ke-20-21.

Pada wanita yang sihat dalam kumpulan kawalan, pada hari ke-14-15 kitaran, ketebalan endometrium proliferatif dalam diameter meningkat sebanyak 2-3 mm sambil mengekalkan struktur tiga lapisannya, mencapai 9-10 mm sebelum ovulasi. Pada masa yang sama, ketumpatan lapisan berfungsi epitelium meningkat, terutamanya di sempadan dengan lapisan basal, struktur umum mukosa kekal tiga lapisan. Pada hari ke-15-17 kitaran, ketebalan endometrium mencapai 10.5±0.85 mm, mengekalkan struktur tiga lapisan. Selepas ovulasi, pada wanita yang sihat, ketebalan endometrium mencapai 11-13 mm. Ketumpatan gema endometrium meningkat secara seragam, dan pada permulaan peringkat pertengahan rembesan, mukosa rahim adalah tisu homogen dengan ketumpatan gema purata. Pada peringkat pertengahan rembesan (hari ke-20-26 kitaran), diameter mukosa rahim mencapai 12-15 mm. Pada peringkat akhir rembesan (hari ke-27-30 kitaran), ketumpatan gema keseluruhan endometrium berkurangan sedikit. Satu kawasan kecil dengan ketumpatan gema yang berkurangan menjadi ketara dalam struktur. Rim penolakan gema-negatif muncul di sekeliling mukosa.

Pada wanita kumpulan ke-2, keterlambatan pertumbuhan folikel, tindak balas polymicrofollicular jangka pendek, kelewatan penampilan folikel dominan (DF), pemendekan fasa luteal kitaran haid diperhatikan dalam 49 (54.4%), yang tipikal untuk kekurangan fasa luteal (LPD). Dalam 34 (37.8%), tiada ovulasi, yang secara tidak langsung mengesahkan kehadiran atau kecenderungan kategori pesakit ini untuk PCOS.

Ketumpatan gema mukosa meningkat secara seragam dengan kehilangan struktur tiga lapisan, dan pada permulaan peringkat rembesan purata, endometrium dalam 39 (43.3%) pesakit adalah tisu homogen ketumpatan gema purata - endometrium rahsia. Selepas rawatan dengan duphaston (subkumpulan 2-a), ketebalan endometrium dengan ketara (p <0.05) meningkat: sebelum rawatan dalam tempoh periovulatory ia adalah 5.5 ± 0.42 mm, selepas rawatan - 6.4 ± 0.54 mm. Pada peringkat rembesan purata - 7.0 ± 0.5 mm dan 7.2 ± 0.62 mm (masing-masing) dengan pemeliharaan 3-linear M-echo dalam 93.3% pemerhatian. Dalam subkumpulan 2-a, peningkatan ketebalan endometrium pada pertengahan peringkat rembesan mungkin menunjukkan kesan positif duphaston pada keadaan endometrium.

Dalam subkumpulan 2-6 dan 2-b, dengan latar belakang penggunaan NO, ketebalan endometrium dalam tempoh periovulasi ialah 9.0±0.4 mm dan 9.25±0.72 mm (masing-masing) dan jauh lebih besar (p <0.05) berbanding kumpulan 2 (pesakit sebelum rawatan) - 5.5 mma dan ± 0.42 mma dan ± 0.42 mma. mm, dan juga tidak mempunyai perbezaan yang ketara berbanding kumpulan kawalan (10.5±0.85 mm).

Menjelang pertengahan peringkat rembesan, ketebalan endometrium dalam subkumpulan 2-6 dan 2-c ialah 10.0+0.16 mm dan 10.5±0.32 mm, masing-masing (Jadual 1). Nilai ketebalan endometrium dalam subkumpulan ini tidak berbeza dengan ketara, tetapi jauh lebih rendah (p <0.05) berbanding kumpulan kawalan wanita (12.0±0.23 mm). Penggunaan NO menyumbang kepada transformasi endometrium 3-linear M-echo pada peringkat rembesan tengah menjadi homogen, gema M-echo positif dalam 13.4±3.2% kes dalam subkumpulan 2-6 dan dalam 26.7±1.7% kes dalam subkumpulan 2-c.

Oleh itu, kaedah rawatan kompleks yang dicadangkan dengan duphaston dan NO dalam peratusan kes yang lebih besar (p <0.05) menggalakkan transformasi rembesan endometrium (26.7±1.7%) mengikut data ultrasound daripada penggunaan terpencil NO (13.4±3.2%) dan duphaston (6.6±2.2%).

Data profil hormon pesakit yang diperiksa dibentangkan dalam Jadual 2, mengikut mana tahap FSH tidak berbeza dengan ketara. Pada pesakit dengan ketidaksuburan endokrin (kumpulan 2) dalam kitaran semula jadi, kandungan LH (5.8±0.3 IU/ml) adalah ketara (p <0.05) lebih rendah berbanding pesakit kumpulan pertama (kawalan) (11.6+0.5 IU/ml). Rangsangan pertumbuhan endometrium dengan duphaston menyumbang kepada peningkatan ketara (p <0.05) dalam LH pada pesakit subkumpulan 2-a (6.9±0.3 IU/ml) berbanding kumpulan 2 (5.8±0.3 IU/ml), walau bagaimanapun, berbanding pesakit kumpulan 1 (11.6+0.5 IU/ml) dengan ketara, penunjuk ini adalah lebih rendah daripada 0.0.5 IU/ml.

Tahap LH akibat penggunaan NO pada pesakit subkumpulan 2-6 (10.9±0.6 IU/ml) menghampiri penunjuk kumpulan 1, akibatnya ia menjadi boleh dipercayai (p <0.05) lebih tinggi berbanding dengan kumpulan 2 sebelum rawatan (5.8±0.3 IU/ml) dan pesakit subkumpulan 2-a. (36.9.9±0 pesakit). Kandungan LH pada pesakit subkumpulan 2-b (14.4±0.4 IU/ml) adalah lebih tinggi (p <0.05) berbanding pesakit kumpulan 1, 2 dan subkumpulan 2-a, 2-6.

Kandungan estradiol dengan ketara (p <0.05) berbeza dalam semua kumpulan dan subkumpulan yang diperiksa dan mempunyai watak berbilang arah: dalam kumpulan ke-2 (76±5.4 nmol/l) dan dalam subkumpulan 2-6 (98.0±2.3 nmol/l) kepekatan estradiol adalah lebih rendah, dalam (14l/9-amol/l) kepekatan estradiol lebih rendah, dalam (14l/92-a) (172.0±2.3 nmol/l) ia lebih tinggi berbanding kumpulan pertama (116+7.2 nmol/l).

Menganalisis perubahan dalam kandungan estradiol bergantung pada rangsangan ovulasi yang digunakan, dapat disimpulkan bahawa dengan latar belakang NO (subkumpulan 2-6), paras estradiol (98.0±2.3 nmol/l) adalah jauh lebih rendah (p <0.05) berbanding dengan subkumpulan 2-a dan 2-b, dan terhadap latar belakang instimulasi NO-subkumpulan (subkumpulan 2-b) dengan ketara (p <0.05) 172.0±2.3 nmol/l, iaitu secara signifikan (p <0.05) lebih tinggi berbanding dengan rangsangan terpencil dengan duphaston pada pesakit subkumpulan 2-a - 149±14 nmol/l.

Pada wanita kumpulan ke-2 dengan ketidaksuburan endokrin sebelum rawatan (6.7+1.1 ng/ml), serta pada wanita subkumpulan 2-a (8.3±0.6 ng/ml) dengan rangsangan pertumbuhan endometrium dengan duphaston, kandungan progesteron adalah jauh lebih rendah (p <0.05) berbanding kumpulan 1+1 (17.3/ml).

Penggunaan NO pada wanita subkumpulan 2-6 (16.2±0.7 ng/ml) dan 2-b (26.3±4.8 ng/ml) menyumbang kepada peningkatan yang boleh dipercayai (p <0.05) dalam kepekatan progesteron berbanding kumpulan ke-2 sebelum rawatan (6.7+1.1 ng/ml) dan subkumpulan 2-a (8.3 ng/ml). Pada pesakit subkumpulan 2-6 (16.2±0.7 ng/ml) dan kumpulan 1 (7.3±1.2 ng/ml), penunjuk ini tidak berbeza dengan ketara. Kaedah kompleks rangsangan pertumbuhan endometrium yang dicadangkan menyumbang kepada tahap yang lebih besar kepada pengeluaran progesteron, yang ditunjukkan oleh peningkatan yang boleh dipercayai dalam tahap progesteron dalam subkumpulan 2-b berbanding subkumpulan 2-6, di mana NO digunakan secara bersendirian.

Oleh itu, penggunaan NO terhadap latar belakang rangsangan pertumbuhan endometrium dengan duphaston (subkumpulan 2-c) menyumbang kepada pembetulan status hormon pada pesakit dengan ketidaksuburan endokrin dan ditunjukkan oleh normalisasi tahap FSH, peningkatan yang boleh dipercayai (p <0.05) dalam kandungan LH, progesteron, estradiol berbanding dengan penunjuk kumpulan kawalan. Kaedah kompleks yang dicadangkan untuk rangsangan pertumbuhan endometrium dengan duphaston bersama-sama dengan NO menyumbang kepada pembetulan latar belakang hormon yang lebih ketara berbanding dengan rangsangan terpencil dengan duphaston dan NO, yang ditunjukkan oleh peningkatan yang ketara (p <0.05) dalam tahap LH, estradiol dan progesteron.

Prof. I. Yu. Kuzmina, PhD OV Tkacheva, Prof. NA Shcherbina, DSc IN Shcherbina, Prof. OP Lipko, PhD OA Kuzmina. Kaedah menyediakan endometrium untuk implantasi pada wanita dengan ketidaksuburan endokrin // Jurnal Perubatan Antarabangsa No. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]