Perekatan lelangit kongenital: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Bukan kesatuan lelangit dibahagikan kepada melalui, tidak melalui dan tersembunyi, serta unilateral dan dua hala.

Kecacatan melalui dan melalui termasuk bukan penyatuan keseluruhan lelangit dan proses alveolar, manakala kecacatan bukan melalui lelangit termasuk bukan penyatuan lelangit yang tidak digabungkan dengan proses alveolar yang tidak bersatu, yang dibahagikan kepada lengkap (kecacatan uvula, keseluruhan lelangit keras) dan tidak lengkap atau separa (kecacatan dalam lelangit lembut).

Nonunions tersembunyi adalah kecacatan dalam gabungan bahagian kanan dan kiri lapisan tulang atau otot lelangit (dengan integriti membran mukus); mereka juga dipanggil submucous nonunions.

Klasifikasi ini agak skema dan tidak berdasarkan analisis terperinci dan pertimbangan ciri topografi dan anatomi pelbagai variasi kecacatan lelangit. GI Semenchenko, VI Vakulenko dan GG Kryklyas (1967) mencadangkan klasifikasi yang lebih terperinci, yang memperuntukkan pembahagian celah bibir atas dan muka kepada median, sisi, serong dan melintang. Setiap kumpulan ini dibahagikan kepada subkumpulan, yang mana jumlahnya lebih 30. Klasifikasi ini sesuai untuk pengekodan semasa pemprosesan statistik bahan mengenai kecacatan kongenital kawasan maksilofasial secara keseluruhan. Bagi kecacatan lelangit, mereka dibahagikan kepada kumpulan berikut: terpencil (tidak digabungkan dengan bibir sumbing), yang, seterusnya, dibahagikan kepada lengkap, tidak lengkap, tersembunyi dan digabungkan (digabungkan dengan bibir sumbing). Semua kecacatan ini dibahagikan kepada melalui (satu atau dua belah) dan bukan melalui (satu atau dua belah).

Malangnya, klasifikasi kecacatan lelangit ini hanya mengambil kira tiga keadaan: kehadiran atau ketiadaan gabungan kecacatan lelangit dengan kecacatan bibir; tahap kecacatan dalam arah anteroposterior; kehadiran atau ketiadaan bukan kesatuan yang tersembunyi.

Klasifikasi yang diberikan, malangnya, tidak menjawab beberapa soalan yang sangat relevan dan menarik untuk pakar bedah yang timbul apabila merancang operasi yang akan datang atau semasa pelaksanaannya:

1. Adakah mungkin untuk menghapuskan kecacatan proses alveolar dengan memotong (di tepi kecacatan) dua kepak mucoperiosteal pada pedikel dan membentuk pendua daripadanya?
2. Adakah mungkin untuk menghapuskan jurang sempit antara tepi kecacatan gusi dengan hanya menyegarkannya hanya dalam epitelium?
3. Adakah terdapat syarat untuk pembentukan flap (terbalikkan oleh permukaan epitelium ke dalam rongga hidung) untuk menutup bahagian anterior kecacatan lelangit keras?
4. Adakah mungkin untuk memotong kepak dari membran mukus untuk epitelialisasi permukaan atas lelangit keras di tapak di mana kepak mukoperiosteal terbentuk dan dipindahkan ke belakang?
5. Apakah hubungan antara tepi kecacatan lelangit keras dan vomer, dan adakah ia membenarkan membran mukus vomer digunakan sebagai rizab tambahan bahan plastik? Dsb., dsb.

Dalam hal ini, kami telah membangunkan (Yu. I. Vernadsky, 1968) dan menggunakan di klinik klasifikasi anatomi dan pembedahan terperinci kecacatan lelangit, yang diterangkan di bawah dalam bahagian rawatan pembedahan kecacatan lelangit. Ia tertakluk kepada kepentingan perancangan yang tepat dan pelaksanaan campur tangan pembedahan dalam setiap pesakit individu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Gejala Sumbing Lelangit

Gejala sumbing lelangit berbeza-beza bergantung kepada sama ada kecacatan lelangit diasingkan atau digabungkan dengan bibir sumbing.

Penyakit umum, sistemik dan tempatan yang berkaitan dengan bukan penyatuan lelangit sebahagiannya diterangkan di atas.

Harus diingat bahawa hampir separuh daripada kanak-kanak dan remaja, walaupun dengan kecacatan terpencil pada lelangit, mempunyai keabnormalan ECG dalam bentuk takikardia sinus, aritmia sinus, distrofi miokardium, tanda-tanda blok cawangan bundle kanan, extrasystole, dan lain-lain. Di samping itu, sesetengah pesakit mempunyai ujian reumatik yang tinggi dan paras protein C-reaktif yang menunjukkan peningkatan kadar ECG, dan latar belakang ECG darah yang reaktif, dan latar belakang ECG yang reaktif. penurunan indeks warna, leukopenia, eosinofilia atau eosinopenia, limfositofilia atau limfositopenia, monositofilia atau monositopenia.

Status umum kanak-kanak yang "secara praktikal sihat" yang dirujuk oleh pakar pediatrik ke klinik kami untuk uranostaphyloplasty dinyatakan dalam bentuk tindak balas positif terhadap protein C-reaktif, hyper-a1, dan a2-globulinemia terhadap latar belakang hypoalbuminemia, jenis keluk ESR pecahan "hiporeaktif", nilai rendah bagi anjakan monosit, nombor ESR dan nefagosit yang memerlukan indeks fagosit yang rendah. menangguhkan operasi dan menjalankan langkah terapeutik tambahan.

Pengurangan dalam jumlah protein kationik dalam leukosit darah periferal dan smear dari membran mukus lelangit keras kepada 0.93+0.03 berbanding 1.57+0.05 pada kanak-kanak yang sihat menunjukkan gangguan sistem imun kanak-kanak dengan kecacatan kongenital kawasan maxillofacial.

Hampir setiap kecacatan kongenital lelangit dicirikan oleh keabnormalan topografi dan anatomi asas tulangnya dan tisu lembut bahagian mulut farinks, septum hidung, dan kadang-kadang seluruh rahang atas, bibir atas dan hidung. Keterukan keabnormalan anatomi ini bergantung pada tahap lanjutan anterior-posterior, kedalaman dan lebar nonunion.

Perubahan yang paling ketara diperhatikan pada pesakit dengan bukan penyatuan dua hala pada bibir atas, proses alveolar dan lelangit. Gangguan fungsi dan kecacatan kosmetik pada pesakit sedemikian adalah disebabkan oleh keterukan gangguan anatomi. Oleh itu, dengan tidak bersatu yang terpencil hanya lelangit lembut, kanak-kanak itu secara lahiriah tidak berbeza daripada rakan sebayanya. Hanya kemudian (pada usia sekolah) sedikit perkembangan rahang atas dan penarikan bibir atas boleh dikesan. Walau bagaimanapun, walaupun dengan hanya tersembunyi (submucous) bukan penyatuan lelangit lembut, kanak-kanak itu biasanya bercakap dengan selamba dan mempunyai suara hidung.

Dengan jelas tidak bercantum lelangit lembut, kualiti hidung adalah lebih ketara. Ini dijelaskan oleh kelemahan pemendekan dan fungsi lelangit lembut sebagai injap yang memisahkan (dalam pengeluaran bunyi yang sepadan) bahagian hidung faring dan bahagian mulut atau rongga mulut, serta kehilangan pendengaran dan ubah bentuk gigi dan rahang kasar.

Menurut klinik kami, semua kanak-kanak yang mengalami kecacatan pada lelangit memerlukan terapi pertuturan sama ada untuk pertuturan yang teruk dengan nada sengau, atau untuk pertuturan yang jelas tetapi hidung.

Dalam kes sedemikian, pemakanan kanak-kanak biasanya hanya sedikit terjejas, kerana kebanyakan mereka, menggunakan lidah sebagai "obturator", menyesuaikan diri dengan kecacatan mereka dan dapat menyusukan payudara ibu mereka.

Dengan kehadiran lelangit keras dan lembut yang tidak bercantum, bayi yang baru lahir juga secara lahiriah tidak berbeza daripada kanak-kanak yang berkembang secara normal. Walau bagaimanapun, pada jam pertama kewujudannya, gangguan fungsi yang teruk muncul: kanak-kanak itu, sebagai peraturan, tidak boleh menyusu, dan aliran udara memasuki rongga hidung serta-merta nampaknya jatuh ke dalam rongga mulut. Gangguan ini disebabkan oleh ketidakmungkinan mewujudkan vakum dalam rongga mulut kanak-kanak.

Jika tidak penyatuan lelangit digabungkan dengan satu atau dua belah bukan penyatuan gusi dan bibir, tanda-tanda yang diterangkan adalah lebih ketara. Di samping itu, dengan tidak bersatu bibir, semua ini disertai dengan kecacatan tajam kanak-kanak.

Semasa pemeriksaan teleradiografi kanak-kanak dengan bukan penyatuan lelangit terpencil dan digabungkan dengan bukan penyatuan uni-atau dua hala pada gusi dan bibir, perubahan umum pada tulang muka didapati dalam bentuk retroclination rahang, anjakan posterior rahang atas dalam kombinasi dengan pengurangan panjang rahang atas pada arah bawah rahang atas, dan bahagian bawah rahang atas.

Pembesaran kompensasi proses alveolar rahang bawah di kawasan gigi kacip tidak selalu memulihkan lengkung artikular di bahagian anterior.

Kebanyakan pesakit mengalami gigitan langsung atau pertindihan gigi kacip terbalik, sehingga anjakan dagu ke hadapan yang tajam, seperti progenia, disebabkan oleh peningkatan dalam badan rahang bawah, di antara gigi kekal yang diastema dan tremas kelihatan.

Disebabkan kelewatan dalam perkembangan rahang atas dengan tidak gabungan lelangit, proses alveolar dan bibir, kerataan sepertiga tengah muka, bibir atas, dan pipi cekung sering diperhatikan.

Deformasi rangka yang paling ketara berlaku dengan bukan penyatuan dua hala lelangit, digabungkan dengan bukan penyatuan proses alveolar dan bibir, iaitu: peningkatan panjang badan rahang atas berbanding dengan panjang badan rahang bawah disebabkan oleh anjakan ke hadapan tulang premaxillary; peningkatan dan penonjolan tajam ke hadapan tulang belakang hidung anterior: sisihan ke hadapan gigi pada tulang premaxillary; anjakan anterior pangkal septum hidung; anjakan posterior bahagian sisi bawah apertur piriform berhubung dengan tulang belakang hidung anterior: penyempitan rahang atas yang dinyatakan dengan jelas.

Dari hari-hari pertama kehidupan, seorang kanak-kanak dengan lelangit yang cacat mengalami perubahan catarrhal di hidung, bahagian hidung faring dan saluran pernafasan yang lebih rendah, yang dikaitkan dengan kemasukan zarah makanan ke dalamnya dan kegagalan pernafasan. Kadang-kadang, faringitis yang dinyatakan dengan jelas, eustachitis, bronkitis atau bronkopneumonia berkembang.

Oleh kerana gangguan pemakanan dan pernafasan, berlakunya proses keradangan kronik pada bayi baru lahir, distrofi umum secara beransur-ansur berkembang, dan kemudian riket, dispepsia, dan diatesis.

Kadar kematian kanak-kanak dengan kecacatan kongenital pada lelangit dan muka mencapai 20-30%, dan mereka sering mati sejurus selepas lahir.

Tahap kerosakan pada mukosa hidung pada kanak-kanak tersebut meningkat dengan ketara dengan usia. Pemerhatian telah menunjukkan bahawa semua kanak-kanak berumur satu hingga tiga tahun mempunyai rinitis catarrhal akut dan kronik, dan pada usia enam tahun, 15% kanak-kanak sudah mengalami rinitis hipertropik kronik.

Bermula dari umur 3 tahun, kanak-kanak yang tidak bercantum kongenital pada lelangit dan bibir boleh menunjukkan perubahan kasar pada saluran pernafasan atas dalam bentuk ubah bentuk hidung, agak kerap - kelengkungan septum hidung, rinitis hipertropik kronik, yang membawa kepada hipertrofi tajam turbina hidung inferior dan membran mukus yang menutupi mereka. Perubahan ini pada hampir separuh pesakit adalah punca kesukaran bernafas hidung dan tidak berkurangan walaupun selepas pembedahan plastik lelangit. Menurut data yang ada, hipertrofi turbinat hidung bermula pada usia 4-5 tahun dan mencapai tahap yang ketara pada usia 6 tahun.

Gangguan kongenital mengunyah, menelan, dan air liur membawa kepada peningkatan mendadak dalam perkumuhan staphylococci dan enterococci patogen dari rongga mulut, hidung, dan tekak, serta rupa spesies mikrob yang luar biasa untuk kawasan ini: Escherichia coli, bakteria Proteus, Pseudomonas. Orugvinosa, dan lain-lain. lelangit sering mengalami keradangan tonsil palatine dan pembesaran tonsil nasofaring, faringitis, gangguan pengudaraan dan patensi tiub Eustachian, keradangan telinga tengah, dan penurunan pendengaran akibat Eustachitis dan otitis.

Pneumatisasi tulang temporal pada pesakit dengan bukan penyatuan lelangit biasanya terjejas pada kedua-dua belah pihak.

Gangguan yang teruk diperhatikan bukan sahaja di saluran pernafasan atas, tetapi juga di seluruh sistem pernafasan; akibatnya, kapasiti vital paru-paru dan tekanan aliran udara yang dihembus berkurangan, yang terutama dinyatakan melalui bukan kesatuan.

Ketidakcukupan fungsi sistem pernafasan menyebabkan gangguan ekspresi muka semasa perbualan, kemunculan kebiasaan mencacatkan wajah. Kanak-kanak yang mengalami gangguan pertuturan memasuki sekolah lewat dan selalunya tidak menamatkannya, akibatnya mereka tidak cukup maju dari segi intelek.

Gangguan fungsi mengunyah, menelan, bernafas dan pertuturan mempunyai kesan buruk terhadap perkembangan fizikal keseluruhan (keterlambatan ketinggian dan berat badan berbanding rakan sebaya) dan keadaan (paras hemoglobin rendah, dispepsia, dll.).

Rawatan sumbing lelangit

Rawatan bukan kesatuan lelangit harus bermula sebaik selepas kelahiran kanak-kanak. Ia terdiri terutamanya daripada mewujudkan keadaan yang menggalakkan untuk memberi makan kepada kanak-kanak dan pernafasannya, iaitu perlu untuk mengecualikan kemasukan makanan dari mulut ke dalam hidung, dan udara yang disedut melalui hidung serta-merta (tanpa "pemanasan" awal di hidung) ke dalam mulut. Ini dilakukan dengan bantuan plat palatal atau obturator yang telah dinyatakan di atas, yang membantu memisahkan rongga mulut dan rongga hidung dan bahagian hidung pharynx. Obturator harus terapung; adalah wajar untuk menggunakannya selepas cheiloplasty di hospital bersalin. Bahagian asas obturator diperbuat daripada plastik tegar, dan selebihnya diperbuat daripada elastik, yang memungkinkan untuk membetulkan obturator, jika perlu, menggunakan styracryl atau plastik pengerasan cepat yang lain. Salah satu petunjuk kesan berfaedah obturator adalah hakikat bahawa pada usia 1 hingga 2 tahun, berat kanak-kanak yang menggunakan obturator kadang-kadang melebihi berat purata kanak-kanak yang sihat pada usia yang sama.

Dalam kes kesukaran yang ketara atau kemustahilan sepenuhnya untuk menyusu pada bayi baru lahir, obturator harus dibuat pada jam pertama kehidupan mereka di hospital bersalin. Jika kecacatan lelangit digabungkan dengan bibir tidak bercantum dan kanak-kanak telah menjalani cheiloplasty, syarat berikut untuk membuat obturator disyorkan:

1. Dalam kes tidak gabungan dua hala proses alveolar dan lelangit, jika cheiloplasty dilakukan dalam dua hari pertama, obturator terapung dibuat pada hari ke-3-4 selepas penyingkiran jahitan pada bibir.
2. Sekiranya cheiloplasty awal dilakukan pada kanak-kanak dengan bukan gabungan unilateral proses alveolar dan lelangit, obturasi ditangguhkan sehingga 3-4 bulan, kerana sebelum usia ini bahagian bawah saluran hidung inferior, yang merupakan titik penetapan untuk obturator terapung dalam kes "melalui" bukan gabungan lelangit, adalah kurang jelas.

Dalam bukan penyatuan dua hala lelangit pada kanak-kanak kecil, titik penetapan bukanlah bahagian bawah laluan hidung, tetapi keseluruhan kecacatan lelangit di bahagian anteriornya, yang mempunyai bentuk V dan menghadap ke belakang dengan puncaknya. Di samping itu, bahagian distal obturator ditetapkan oleh bahagian bukan kesatuan lelangit lembut, yang bersebelahan dengan permukaan sisinya dan menghalang pergerakan ke bawah. Pada tahap tertentu, faktor pelekat juga memastikan penetapan obturator.

1. Jika kanak-kanak yang tidak bercantum bibir, proses alveolar dan lelangit menjalani cheiloplasty pada usia 6-8 bulan, obturator dibuat dua minggu kemudian, apabila tepi proses alveolar yang tidak bercantum bersatu.
2. Jika atas satu sebab atau lain cheiloplasty tidak dilakukan dalam tempoh 24 jam pertama, obturator dibuat dalam beberapa hari pertama kehidupan kanak-kanak.

Semasa hari pertama selepas pengeluaran, obturator harus digunakan dengan menjahitnya dengan benang sutera tebal; pada hari kedua, benang boleh dibiarkan semalaman sahaja, dan pada hari ketiga, ia boleh dikeluarkan sepenuhnya. Untuk kanak-kanak berumur lebih dari 3 tahun, disyorkan untuk menggunakan obturator tanpa benang.

Menurut AV Kritsky (1970), aktiviti fungsi pampasan otot pharyngeal boleh digunakan untuk memperbaiki obturator. Untuk tujuan ini, penulis mereka bentuk obturator pharyngeal berfungsi, apabila menggunakan bahagian hidung pharynx ditutup semasa pertuturan dan menelan kerana mendapatkan sentuhan yang tepat dan ketat antara dinding pharynx dan bahagian obturating tetap. Penulis membuat bahagian pharyngeal obturator menggunakan kesan berfungsi yang diperoleh menggunakan jisim termoplastik khas.

Masa rawatan pembedahan bukan kesatuan lelangit

Persoalan tentang masa operasi diselesaikan oleh pengarang dengan cara yang berbeza. Sebelum ini, kebanyakan pakar bedah dalam dan luar negara percaya bahawa pembedahan untuk bukan penyatuan lelangit harus dilakukan semasa tempoh pembentukan pertuturan (pada 2-4 tahun). Walau bagaimanapun, pembedahan pada usia awal biasanya dilakukan di bawah bius dan selalunya disertai dengan kadar kematian yang tinggi, dan oleh itu pembedahan ditangguhkan selama bertahun-tahun, dan kadangkala tidak dilakukan langsung.

Pada tahun-tahun selepas perang, disebabkan peningkatan teknik pembedahan dan kaedah anestesia, kadar kematian telah menurun dengan mendadak. Tetapi seiring dengan ini, setiap tahun terdapat lebih banyak laporan bahawa operasi pada usia awal memerlukan perkembangan ubah bentuk anatomi yang berterusan. Kebanyakan penulis asing menganggap tempoh optimum untuk pembedahan adalah 4-6 tahun.

Menurut data yang ada, ubah bentuk rahang atas selepas rawatan awal melalui dan melalui bukan kesatuan tidak begitu banyak dikaitkan dengan uranoplasti, tetapi adalah hasil daripada cheiloplasty yang salah.

Pakar bedah moden juga berbeza dalam pandangan mereka tentang masa operasi pada lelangit. Oleh itu, AA Limberg (1951) percaya bahawa dalam kes bukan kesatuan lelangit lembut dan separa bukan kesatuan lelangit keras, pembedahan dibenarkan pada usia 5-6 tahun, dan dalam kes melalui dan melalui - pada 9-10 tahun.

Data eksperimen telah menunjukkan bahawa bukan sahaja campur tangan pada lelangit keras, tetapi juga tamponade berpanjangan ruang peripharyngeal melambatkan perkembangan bahagian muka tengkorak.

Mengkaji keputusan jangka panjang uranoplasti, MM Vankevich membuat kesimpulan bahawa tahap ubah bentuk biasanya berkadar dengan magnitud bukan kesatuan. Walau bagaimanapun, seperti yang dinyatakan oleh MD Dubov (1960), magnitud bukan kesatuan bukan sahaja konsep kuantitatif. Lagipun, bentuk bukan kesatuan ditentukan bukan sahaja oleh panjangnya, tetapi juga oleh tahap perkembangan plat palatine, vomer dan otot lelangit lembut. Proses pembentukan proses alveolar dan lelangit keras mendahului pembentukan lelangit lembut dan berakhir lebih kurang 2-4 minggu lebih awal. Oleh itu, menurut MD Dubov, kejadian melalui bukan kesatuan jelas dikaitkan dengan kesan awal dan lebih sengit (daripada dalam kes bukan melalui) kesan faktor berbahaya pada janin yang sedang berkembang. Akibatnya, tahap gangguan pertumbuhan tulang rahang atas juga berbeza-beza.

AN Gubskaya (1975), berdasarkan banyak kajian klinikal dan anatomi, mengesyorkan menghapuskan terpencil bukan kesatuan lelangit pada usia 4-5 tahun, dan digabungkan dengan bukan kesatuan proses alveolar dan bibir - pada usia yang lebih tua. Pada masa yang sama, penulis dengan betul menekankan bahawa perlu untuk membezakan antara ubah bentuk praoperasi kongenital (primer) dan yang diperoleh (sekunder) bagi rantau maxillofacial. Sekiranya yang utama adalah hasil daripada perkembangan janin yang terjejas, maka yang kedua adalah akibat daripada fungsi otot lidah dan otot muka, yang, apabila dikontrak, mampu memutarbelitkan tepi yang tidak bersatu dari kecacatan rahang dan bibir. Deformasi pasca operasi rahang yang disertakan dikaitkan dengan penggunaan cheiloplasty awal menggunakan teknik yang tidak rasional, meninggalkan parut kasar pada bibir.

GI Semenchenko dan pengarang bersama (1968-1995) juga menganggap umur 4-5 tahun sebagai yang paling optimum untuk melakukan operasi, dan dengan perkembangan fizikal yang baik dan ketiadaan kecacatan gigi dan rahang walaupun 3-3.5 tahun. EN Samar (1971) membenarkan kemungkinan menghapuskan tidak bersatu lelangit lembut pada 1-2.5 tahun, dan semua jenis bukan kesatuan lain - dalam tempoh dari 2.5 hingga 4 tahun; walau bagaimanapun, beliau, seperti pengarang lain, dengan betul menganggap operasi awal hanya boleh diterima di bawah syarat kemungkinan pemerhatian dispensari komprehensif, pencegahan dan rawatan kemungkinan kecacatan selepas pembedahan.

Sehubungan dengan pengumpulan sejumlah besar bahan klinikal dan eksperimen yang berfakta dan pengenalan ke dalam amalan rawatan dispensari kompleks pesakit dengan kecacatan pada bibir dan lelangit, terdapat lebih banyak laporan tentang kemungkinan operasi yang agak awal (Kh. A. Badalyan, 1984, dll.) untuk mencegah perkembangan keseluruhan ubah bentuk otot muka (pengaruh ubah bentuk sekunder otot muka). lidah) dan kemerosotan keadaan umum kanak-kanak, untuk mempercepatkan pemulihan sosial kanak-kanak, dsb.

Umur kanak-kanak bukanlah satu-satunya kriteria untuk menentukan tanda-tanda untuk pembedahan. Ia juga perlu mengambil kira tahap perkembangan fizikal dan mentalnya (intelek), tahap keterukan penyakit masa lalu, sifat dan saiz kecacatan. Keadaan sosial dan kehidupan, hubungan antara ibu bapa selepas kelahiran kanak-kanak dengan kecacatan, ketersediaan penjagaan ortopedik untuk kanak-kanak sebelum pembedahan (membuat obturator terapung) dan menjalankan kursus penuh latihan terapi pertuturan juga penting.

Berdasarkan data kesusasteraan dan pengalaman peribadi selama bertahun-tahun, apabila menentukan masa pembedahan untuk bukan penyatuan lelangit, kami percaya adalah perlu untuk mematuhi taktik berikut: dalam kes terpencil bukan penyatuan lelangit lembut, pembedahan boleh dilakukan pada usia 1-2 tahun, tetapi selepas pembedahan, kanak-kanak mesti menjalani kursus latihan terapi pertuturan dan berada di bawah pengawasan doktor. Apabila tanda-tanda pertama ubah bentuk muncul, pakar ortodontik diwajibkan untuk menjalankan langkah pencegahan yang sesuai.

Dengan kehadiran tidak gabungan seluruh lelangit keras dan lembut, operasi harus dilakukan pada usia 2-3 tahun, diikuti dengan latihan terapi pertuturan di bawah pengawasan doktor gigi ortopedik, yang memantau dinamika perkembangan lelangit dan membuat pelarasan pada obturator, yang diletakkan semasa rehat antara pelajaran terapi pertuturan.

Sekiranya kecacatan seluruh lelangit, proses alveolar dan bibir, lebih baik menangguhkan operasi sehingga 7-8 tahun.

Walau bagaimanapun, apa jua kecacatan, kanak-kanak itu harus dibekalkan dengan obturator seawal mungkin; ia perlu ditukar secara berkala kerana pertumbuhan rahang dan tumbuh gigi.

Adalah dinasihatkan untuk memulakan kursus latihan terapi pertuturan dari awal kanak-kanak, jauh sebelum pembedahan. Tarikh permulaan latihan ini ditentukan oleh tahap perkembangan mental kanak-kanak, yang sebahagian besarnya bergantung kepada ibu bapa, pendidik, ahli keluarga: mereka harus menggalakkan kanak-kanak yang sakit untuk pembentukan kata, membangkitkan, menguatkan kombinasi bunyi yang mungkin dan boleh diakses, mengajarnya onomatopoeia, menunjukkan dan mencari mainan, apa-apa objek, biasa untuk menetapkan tindakan objek, iaitu mengajar pemahaman ucapan. Jika dari hari-hari pertama kehidupan kanak-kanak mereka bercakap dengannya sedikit, maka perkembangan fungsi pertuturan ditangguhkan.

Menyediakan pesakit untuk pembedahan

Penyediaan pesakit untuk pembedahan harus bermula lebih awal dan termasuk sanitasi rongga mulut, bahagian hidung pharynx, rawatan pengukuhan am, termasuk rawatan helmintologi.

Ia adalah perlu untuk memeriksa dengan teliti semua organ dan sistem pesakit untuk menentukan sama ada terdapat sebarang kontraindikasi untuk pembedahan; memeriksa smear dari tekak dan hidung untuk basil difteria dan streptokokus hemolitik; menentukan sensitiviti mikroflora tekak kepada antibiotik.

Kajian makmal dan biokimia yang komprehensif tentang parameter darah (leukosit, agranulo- dan granulosit) dan peroksidasi lipid sebelum pembedahan untuk kecacatan lelangit membolehkan menentukan tahap risiko komplikasi selepas pembedahan, dan dengan itu keperluan untuk pembetulan antioksidan individu terhadap status imun pesakit. Untuk modulasi integral status imunologi pesakit dengan nonunions kongenital lelangit, premedikasi praoperasi dengan phenazepam dalam dos terapeutik adalah disyorkan.

Jika operasi dengan transeksi berkas saraf vaskular lelangit mengikut Yu. I. Vernadsky dirancang, adalah perlu untuk membuat, menyesuaikan dan menguji (dalam masa 3-4 hari) plat palatal latihan pelindung dan menghapuskan kekurangan yang dikenal pasti di dalamnya, menjalankan kursus latihan terapi pertuturan pra operasi, yang sepatutnya bermula pada hari kedua selepas kanak-kanak dimasukkan ke klinik dan dijalankan bersama-sama dengan semua langkah pra operasi lain (ini memudahkan kerja terapi pertuturan selepas pembedahan).

Jika boleh, latihan pra-operasi di klinik ini harus menjadi kesinambungan daripada latihan yang telah lama bermula di rumah atau di tadika.

Kaedah rawatan pembedahan bukan penyatuan lelangit

Berdasarkan klasifikasi kecacatan lelangit yang paling mudah (tidak terperinci), MD Dubov (1960) mengesyorkan dua pilihan pembedahan;

1. uranoplasti radikal mengikut AA Limberg (untuk kecacatan melalui dan melalui);
2. operasi yang sama, tetapi ditambah dengan flap menurut MD Dubov (untuk kecacatan bukan melalui). Operasi (uranostaphyloplasty) termasuk penciptaan integriti anatomi lelangit keras dan lembut, serta pemulihan aktiviti fungsinya. Nama operasi itu berasal dari perkataan Yunani "uranos" - lelangit dan "staphyle" - "lidah lelangit lembut".

Kaedah uraiostaphyloplasty radikal mengikut AA Limberg

Operasi menggunakan teknik ini termasuk peringkat berikut (Rajah 139):

1. Menyegarkan bahagian tepi kecacatan dengan mengeluarkan jalur membran mukus dan membedah periosteum.
2. Pembentukan flap mucoperiosteal pada lelangit keras mengikut Langenbeck-II. P. Lvov.
3. Penyingkiran berkas saraf vaskular daripada bukaan palatine besar (mengikut PP Lvov atau AA Limberg).
4. Potongan sisi sepanjang lipatan pterygomaxillary membran mukus ke permukaan lingual proses alveolar pada molar besar terakhir rahang bawah (menurut Halle-Ernst) dan mesopharyngoconstriction.
5. Osteotomi interlaminar (menurut AA Limberg).
6. Menyegarkan tepi kecacatan pada lelangit lembut dengan memisahkannya atau mengeluarkan jalur membran mukus.
7. Menjahit bahagian lelangit lembut dengan jahitan tiga baris (membran mukus dari bahagian hidung, otot-otot lelangit lembut, membran mukus dari bahagian rongga mulut).
8. Jahitan kepak dalam lelangit keras dengan jahitan dua baris.
9. Tamponade relung parapharyngeal dan menutup seluruh lelangit dengan tampon iodoform.
10. Sapukan plat palatal pelindung dan pasangkannya pada ikat kepala.

Untuk memudahkan penyingkiran berkas saraf vaskular (menurut LL Lvov) dan osteotomi interlaminar (menurut AA Limberg), disyorkan untuk menggunakan dua instrumen: pengisap tulang dan pengimpit untuk uranoplasti radikal.

ES Tikhonov (1983) mencadangkan pahat khas untuk tujuan ini, penggunaannya menghapuskan kemungkinan kecederaan pada berkas saraf vaskular yang dibawa keluar dari foramen palatine besar.

Kaedah operasi yang diterangkan, walaupun dilakukan dengan instrumen yang paling moden, boleh dipanggil radikal hanya dengan syarat, kerana ia tidak selalu memberikan penghapusan radikal (satu peringkat) bukan kesatuan. Pertama, dalam kes tidak penyatuan seluruh lelangit dan proses alveolar, kaedah ini menyediakan penutupan kecacatan pada bahagian anteriornya hanya semasa peringkat kedua operasi. Dalam hal ini, MD Dubov, VI Zausaev, BD Kabakov dan pengarang lain, menambah operasi "radikal" AA Limberg, mencadangkan teknik khas untuk menghapuskan kecacatan pada bahagian anterior, dengan itu mencapai operasi satu peringkat.

Kedua, dalam kes kecacatan sederhana dan sangat besar di bahagian tengah dan posterior lelangit, berkas saraf vaskular dikeluarkan (menurut PP Lvov atau AA Limberg) daripada bukaan tidak membenarkan flap palatal disatukan tanpa ketegangan. Ini adalah sebab perbezaan yang kerap diperhatikan pada jahitan di sempadan lelangit keras dan lembut. Cadangan beberapa penulis untuk menarik berkas saraf vaskular keluar dari pembukaan tulang juga ternyata tidak berkesan.

Untuk mengurangkan kesan sekatan berkas saraf vaskular yang dikeluarkan pada flap mucoperiosteal, kadang-kadang disyorkan untuk mereseksi bukan sahaja tepi foramen palatine besar, tetapi juga dinding posterior saluran pterygopalatine. Walau bagaimanapun, pemusnahan kasar dan traumatik asas tulang lelangit keras biasanya tidak membenarkan dirinya sendiri, jadi ia harus dielakkan.

Ketiga, walaupun keseluruhan kecacatan lelangit dihapuskan dalam satu peringkat, penurunan panjang lelangit lembut hampir selalu diperhatikan dalam tempoh selepas operasi, yang membawa kepada rendah diri sebagai injap, dan seterusnya kepada kecacatan pertuturan.

Sebab utama pemendekan selepas operasi lelangit lembut yang dipulihkan (menurut AA Limberg) dan penurunan yang berkaitan dalam hasil fungsi operasi adalah:

1. kembalinya plat medial proses pterygoid, yang dipisahkan (semasa pembedahan), ke kedudukan asalnya, yang telah disahkan oleh kajian eksperimen;
2. parut pada permukaan lelangit lembut menghadap bahagian hidung pharynx;
3. pembentukan penyempitan cicatricial kasar di ceruk peripharyngeal, yang difasilitasi dengan ketara oleh tamponade dengan kasa iodoform, serta delaminasi yang tidak dapat dielakkan dari hujung otot pterygoid medial yang mana ia dilekatkan pada proses pterygoid.

Lagipun, semasa pembelahan plat, sayap proses yang menonjol secara automatik berpecah dan tempat melekatnya otot petrous kepadanya.

Keempat, operasi menurut AA Limberg sering meninggalkan parut yang kasar dan kuat pada membran mukus lelangit lembut yang menghadap ke bahagian hidung faring, serta ceruk perifarinks, yang kadang-kadang membawa kepada pembentukan kontraktur rahang bawah dan memerlukan satu lagi peringkat campur tangan pembedahan (contohnya, pembedahan plastik membran mukosa dengan kaunter triang).

Uranostaphyloplasty boleh dianggap radikal hanya jika ia dilakukan dalam satu peringkat dan semestinya memberikan hasil anatomi dan fungsi yang stabil (iaitu normalisasi pertuturan, pengambilan makanan dan pernafasan). Sebarang operasi berulang pada lelangit menunjukkan sifat bukan radikalnya atau, sebagai peraturan, campur tangan utama yang tidak berjaya. Kecacatan di bahagian anterior lelangit keras tidak boleh dibiarkan dengan sengaja, dengan harapan untuk menutupnya semasa operasi berulang, kerana ini selalu sukar dilakukan kerana perubahan cicatricial dalam tisu. Ia juga mustahil untuk mengutuk pesakit untuk menggunakan prostesis obturating sepanjang hayat. Penggunaan batang Filatov pada usia prasekolah untuk pembedahan plastik utama lelangit adalah tidak wajar.

Kaedah uranostaphyloplasty radikal (satu peringkat) mengikut Yu. I. Vernadsky

Kunci kepada keberkesanan uranostaphyloplasty dari segi anatomi dan fungsi adalah pematuhan dengan keperluan berikut: individualisasi campur tangan pembedahan; penggunaan keseluruhan sumber bahan plastik; penumpuan lengkap dan tanpa halangan bagi bahagian lelangit lembut yang tidak tercantum dan anjakannya kembali ke dinding belakang farinks. Oleh itu, apabila melakukan uranostaphyloplasty, adalah perlu untuk mengambil kira semua ciri anatomi dan pembedahan kecacatan lelangit pada setiap pesakit tertentu.

Khusus bagi setiap varian operasi diterangkan di bawah. Kami akan menyenaraikan manipulasi umum yang wajib untuk semua varian operasi.

1. Transeksi disengajakan berkas saraf vaskular yang terpancar dari foramen palatina yang lebih besar dan lebih kecil jika mereka perlu dikeluarkan dari cincin tulang - foramen palatine yang lebih besar. Keperluan untuk ini timbul pada hampir semua kanak-kanak selepas 10-12 tahun, remaja dan pesakit dewasa yang tidak dibedah tepat pada masanya (pada 1-8 tahun) untuk satu sebab atau yang lain. Mereka sentiasa mengalami keterbelakangan lelangit yang lebih kurang ketara, dalam hal ini adalah perlu untuk mengalihkan dengan ketara kepak mukoperiosteal lelangit keras atau separuh lelangit lembut ke dalam dan, ke tahap yang berbeza-beza, ke belakang untuk memanjangkan lelangit lembut atau menyempitkan tekak, atau menaikkan bilik kebal lelangit lembut. Kemungkinan transeksi disengajakan berkas-berkas saraf vaskular ini dibenarkan oleh kehadiran anastomosis vaskular di antara cabang-cabang arteri palatina menaik dan menurun.
2. Penghapusan satu peringkat keseluruhan kecacatan walaupun dengan kecacatan "melalui" lelangit; bahagian anterior kecacatan lelangit keras ditutup dengan menggunakan dua kepak "anterior-palatin" yang dipanggil, bertukar menjadi hidung, atau dengan satu kepak mengikut kaedah MD Dubov, VI Zausaev atau BD Kabakov.
3. Pembentukan duplikasi membran mukus di sempadan lelangit lembut dan keras dan di bahagian distal kecacatan lelangit keras disebabkan oleh satu atau dua kepak membran mukus bahagian bawah rongga hidung. Terima kasih kepada kehadiran flaps ini, yang kita panggil "posterior-palatine", adalah mungkin untuk mengelakkan parut kasar permukaan hidung flaps mucoperiosteal dan lelangit lembut, disesarkan ke belakang dan dijahit bersama.
4. Penyelesaian osteotomi interlaminar mengikut AA Limberg (jika ia dilakukan) dengan memasukkan baji (diperbuat daripada tulang allo- atau xenocolloid spongy) di antara plat berpecah proses pterygoid, yang memberikan mereka kedudukan yang stabil dan merangsang pembentukan semula tulang di antara mereka, menguatkan plat dalam kedudukan penyebaran. Di samping itu, ini menghalang pengembalian plat dalam ke kedudukan asalnya dan dengan itu mengurangkan kepada sifar penyempitan farinks dan pemanjangan lelangit lembut yang dicapai oleh pakar bedah.

Sesetengah pengarang, bukannya lelangit sejuk, menggunakan (untuk tujuan yang sama) autograf dari bahagian posterior tepi lelangit keras, yang diperolehi dengan memotong tulang di kawasan pinggir foramen palatine besar, yang meningkatkan trauma dan tempoh operasi.

5. Menjalankan mesopharyngoconstriction tanpa hirisan Ernst menegak. Pendekatan ke ruang parapharyngeal dijalankan "tersembunyi" - melalui dua hirisan mendatar membran mukus (satu di belakang bahagian atas yang melampau, yang lain - di belakang gigi bawah yang melampau).

Jika bahagian mulut farinks pesakit melebar secara mendadak atau jika anjakan ketara bahagian yang kurang berkembang dari lelangit lembut yang tidak bercantum ke dalam diperlukan, hirisan mendatar di belakang gigi atas yang melampau diteruskan ke lipatan peralihan atas dan kepak segi tiga dipotong di sini mengikut VI Titarev; hirisan di belakang gigi bawah yang melampau diteruskan ke lipatan peralihan bawah dan kepak segi tiga dipotong mengikut GP Mikhailik-Bernadskaya. Di antara hirisan ini, membran mukus dipisahkan dan kepak jambatan terbentuk daripadanya, menggunakan bilah pisau bedah melengkung berbentuk T untuk ini. Setelah mengangkat kepak jambatan membran mukus, setelah menolaknya sedikit ke bawah, tisu perifarinks berstrata dengan gunting Cooper atau serak khas dan relung perifarinks diisi dengan serpihan catgut (dirawat dengan mendidih) atau jalur nipis membran testis lembu jantan yang dipelihara. Selepas ini, flap diletakkan semula dan luka dijahit di sepanjang garisan dua hirisan mendatar yang ditunjukkan.

Terima kasih kepada pembentukan dua kepak segi tiga yang disebutkan, bergerak ke dalam (bersama-sama dengan separuh bergerak yang sepadan dari lelangit lembut), penumpuan tanpa halangan dan jahitan bahagian yang kurang berkembang dari lelangit lembut sebahagian besarnya dipastikan (tanpa ketegangan pada jahitan).

6. Tamponade relung luka peripharyngeal dengan catgut dan jahitan buta luka di kawasan retromolar melegakan pesakit daripada pembalut yang menyakitkan, ancaman mabuk iodoform dan tindak balas alahan terhadapnya, menghalang pembentukan parut pada membran mukus dan perkembangan kontraktur rahang bawah. Di samping itu, data kajian klinikal dan eksperimen-morfologi yang dijalankan oleh kakitangan kami membolehkan kami menyimpulkan bahawa tamponade rekahan interplate (terbentuk akibat pemisahan plat proses pterygoid) dan ceruk parapharyngeal dengan bahan yang boleh diserap perlahan-lahan dan jahitannya "ketat" (seboleh-bolehnya) mengasingkan permukaan luka besar yang berdekatan dengan tengkorak (terletak di bahagian bawah tengkorak) yang besar (terletak di bahagian dalam). sentuhan berterusan dengan mikroflora rongga mulut, jisim makanan, air liur, dengan tampon kain kasa (diresapi, lebih-lebih lagi, dengan racun protoplasma - iodoform), yang mampu menyebabkan parut kasar di bahagian sisi pharynx dan dengan itu mengurangkan kepada sifar keputusan mesopharyngoconstriction dan retrotetransposisi lembut. Sesetengah penulis menggunakan brephoplast untuk tamponade ceruk parapharyngeal.
7. Rawatan pembedahan mengikut mana-mana pilihan yang disenaraikan di bawah, sebagai prosedur satu peringkat, tidak menyediakan sebarang intervensi awal (persediaan) atau tambahan (pembetulan), pra-rancangan pada lelangit; keperluan untuk mereka selepas pembedahan timbul sama ada akibat tindakan pakar bedah yang tidak cekap atau perbezaan jahitan disebabkan oleh fakta bahawa pakar bedah tidak mengambil kira kontraindikasi somatik am "tersembunyi" untuk operasi, yang hanya didedahkan semasa pemeriksaan mendalam pesakit, yang pakar pediatrik atau ahli terapi tempatan dianggap sebagai praktikal yang sihat dan tanpa sebarang keraguan.
8. Untuk mengelakkan perkembangan tindak balas tisu yang ketara di sekitar saluran jahitan, semua jahitan cetek pada membran mukus di kawasan lelangit keras dan di kawasan retromolar digunakan dari benang plastik nipis (0.15 mm), lembut dan paling elastik (polipropilena, silena, nilon), dan di kawasan lelangit lembut - dari catgut nipis.
9. Sekiranya terdapat peningkatan yang ketara (berbanding dengan norma) dalam dimensi melintang bahagian tengah pharynx dan lebar kecacatan, osteotomy interlaminar dilakukan, dan satu atau dua skeins catgut atau membran protein testis lembu dimasukkan ke dalam ceruk peripharyngeal.

Sekiranya keadaan umum kanak-kanak dan keadaan tempatan (nisbah serpihan rahang yang betul, indeks nonunion yang menggalakkan) membenarkan uranostaphyloplasty awal, maka dalam kes ini adalah wajar untuk melakukan cheiloplasty secara serentak, yang mengurangkan bilangan campur tangan pembedahan sebanyak separuh dan memberikan kesan ekonomi yang ketara, pemulihan perubatan dan sosial awal pesakit; pada masa yang sama, terutamanya perhatian berjaga-jaga dari pakar ortodontik dan pembetulan tepat pada masanya hubungan antara rahang diperlukan.

Dalam kes di mana kami mengendalikan kanak-kanak untuk kecacatan lelangit pada usia yang lebih tua, dengan, sebagai peraturan, pengembangan ketara bahagian mulut faring, kami sentiasa membentuk flap segi tiga membran mukus pada pipi (berhampiran gigi ekstrem di bilik kebal atas vestibule mulut) mengikut VI Titarev di bahagian palateolateral yang keras dan mengalihkannya ke bahagian posterolateral yang keras. Di bilik kebal bawah vestibule mulut di belakang gigi bawah yang melampau, kami memotong flap mengikut GP Mikhailik-Bernadskaya dan menggerakkannya ke dalam, menutup bahagian bawah luka.

Pada akhir operasi, kami menutup garis jahitan dengan tampon iodoform-kasa (jalur) atau plastik buih hanya dalam lelangit keras; plat pelindung tidak mempunyai bahagian ekor, yang menyebabkan jahitan pada lelangit lembut tetap terbuka dan kemungkinan kerengsaan akar lidah oleh plat dikecualikan.

Dalam kes-kes di mana operasi dilakukan pada kanak-kanak kecil atau apabila plat palatal pelindung tidak dipasang dengan baik, flap mucoperiosteal dilekatkan pada lelangit keras dengan pelekat polimer KL-3. Kelebihan kaedah ini adalah seperti berikut:

1. kanak-kanak itu mengelakkan sensasi yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan mengambil kesan pada rahang atas;
2. tempoh praoperasi dikurangkan sebanyak 2-3 hari kerana masa yang diperlukan untuk membuat plat palatal pelindung dan memakainya semasa tempoh pra operasi untuk menyesuaikan diri dengannya;
3. tidak perlu menggunakan tampon iodoform, yang kadang-kadang menyebabkan reaksi alahan pada kanak-kanak;
4. penjagaan luka selepas operasi dipermudahkan dengan ketara;
5. luka yang terbentuk (selepas retrotransposisi lelangit) di bahagian anterior, penyembuhan dengan niat sekunder di bawah filem polimer, ditutup dengan tisu parut yang halus dan fleksibel; ini menghalang perkembangan parut kasar yang mengubah bentuk rahang atas;
6. Ini menjimatkan masa doktor dan juruteknik pergigian, serta bahan yang diperlukan untuk membuat plat palatal pelindung.

Ia berdasarkan kriteria yang sangat penting berikut yang mesti diambil kira oleh pakar bedah semasa merancang dan melaksanakan operasi dalam setiap kes tertentu:

1. Adakah rabung alveolar unilateral atau dua hala tidak bercantum?
2. Berapakah jarak antara tepi kecacatan di kawasan gingiva (proses alveolar) dan sepertiga anterior lelangit keras?
3. Adakah celah kanan dan kiri terletak secara simetri dalam kecacatan rabung alveolar dua hala?
4. Apakah hubungan tepi kecacatan lelangit keras dengan vomer?
5. Adakah mungkin untuk memotong kepak dari membran mukus lantai rongga hidung?
6. Apakah tahap keterbelakangan lelangit lembut dan pelebaran bahagian mulut faring (mesofarinks)?
7. Berapa besar tahap anterior-posterior kecacatan itu?
8. Adakah terdapat celah tersembunyi pada lelangit keras, lembut atau uvula?
9. Apakah hubungan antara bahagian terpendam dan nyata bukan union?

Selaras dengan kriteria ini, kami membahagikan semua jenis lelangit sumbing kepada lima kelas topografi-anatomi utama:

• I - unilateral jelas bukan penyatuan proses alveolar, tisu gusi dan seluruh lelangit;
• II - bukan gabungan jelas dua hala proses alveolar dan seluruh lelangit;
• III - jelas tidak bersatu seluruh lelangit lembut, digabungkan dengan jelas atau tersembunyi bukan kesatuan semua atau sebahagian daripada lelangit keras;
• IV - jelas atau tersembunyi bukan kesatuan lelangit lembut sahaja;
• V - semua bukan kesatuan lain, iaitu yang paling jarang berlaku (termasuk tersembunyi - submucosal), yang digabungkan atau tidak digabungkan dengan bukan penyatuan bibir, pipi, dahi atau dagu.

Empat kelas pertama dibahagikan kepada subkelas. Setiap subkelas nonunion sepadan dengan varian tertentu operasi, dibezakan oleh satu atau ciri lain.

Empat kelas pertama termasuk kecacatan lelangit yang paling biasa. Bilangan gabungan ciri di bahagian kecacatan yang berbeza sebenarnya lebih besar.

Marilah kita mencirikan secara terperinci subkelas bagi empat kelas pertama kecacatan dan ciri-ciri operasi yang ditentukan oleh struktur topografi-anatomi setiap kecacatan.

/ kelas. Bukan penyatuan unilateral proses alveolar, tisu gusi, dan seluruh lelangit keras dan lembut.

Subkelas 1/1. Di bahagian anterior, tepi kecacatan adalah cukup jauh antara satu sama lain, yang membolehkan pemotongan dua kepak mukoperiosteal, dipanggil palatal anterior, dalam gusi dan sepertiga anterior lelangit keras dan permukaan epiteliumnya bertukar 180° ke dalam rongga hidung. Vomer tidak bersatu dengan tepi kecacatan sepanjang keseluruhan panjangnya, yang membolehkan pemotongan dua simetri, sama panjang, yang dipanggil flap palatal posterior dari membran mukus lantai rongga hidung dan kemudian dijahit bersama. Jika lebar kecil kecacatan tidak membenarkan dua kepak palatal anterior ke dalam hidung, satu kepak hendaklah dipotong menggunakan kaedah VI Zausaev atau BD Kabakov.

Satu baru, yang dipanggil "kaedah cheilouranostaphyloplasty lembut" dicadangkan untuk kecacatan yang berkaitan dengan subkelas 1/1. Peringkat utamanya adalah seperti berikut: memotong, mengasingkan dan mengecilkan kepak mukoperiosteal utama dan tambahan, mengeluarkan berkas saraf vaskular yang datang dari bukaan palatine besar, mengeluarkan tendon m.tensor veli palatini dari hamulus, membebaskan flap yang digerakkan pada lelangit dari tepi posterior permukaan lelangit keras dan permukaan mediago. tulang sphenoid.

Kepak dipisahkan dari mukosa hidung di sempadan lelangit keras dan lembut. Potongan mukosa dalam ruang retromolar dilanjutkan di luar proses alveolar, lapisan submukosa dibedah di kawasan ini dan cangkuk proses pterygoid terdedah, dari mana flap dipisahkan dalam lapisan ruang interfascial tanpa mengubah tapak lampiran otot pharyngeal-palatine. Mobiliti flaps dipastikan dengan memisahkan tisu dari permukaan dalaman plat dalaman proses pterygoid tulang sphenoid ke kutub bawah, di mana otot pharyngeal-palatine dilampirkan. Tepi nonunion disegarkan dan jahitan disapu selapis demi selapis dengan catgut dan benang poliamida, selepas itu gam polimer KL-3 digunakan pada kepak jahitan dan plat mendatar tulang palatine. Luka di ruang pterygomaxillary dijahit dengan catgut dengan mengambil kira retrotransposisi lelangit. Kecacatan pada bahagian anterior lelangit ditutup menggunakan sama ada kepak saling condong sebanyak 180°, atau kepak MD Dubov, BD Kabakov, atau kepak pada pedikel dari sisi membran mukus bibir atas.

Subkelas 1/2 berbeza daripada yang pertama kerana vomer disatukan sepanjang keseluruhannya dengan salah satu tepi kecacatan, yang memungkinkan untuk memotong satu kepak posterior-palatal yang agak panjang dan sangat pendek di kawasan bahagian bawah rongga hidung. Kepak tengah lelangit boleh dipotong pada vomer dan dijahit pada kepak belakang-palatal panjang yang disebut di atas.

Apabila melakukan uranostaphyloplasty pada kanak-kanak dengan unilateral melalui nonunions lelangit, LV Kharkov menyatakan bahawa beberapa elemen operasi ini memerlukan penambahbaikan. Pertama, apabila melakukan uranostaphyloplasty (untuk kecacatan subkelas 1/2), dua kepak mukoperiosteal utama dipotong, yang sentiasa mempunyai saiz yang berbeza dan terletak pada serpihan rahang dari kawasan dan bentuk yang berbeza: serpihan kecil sentiasa kurang berkembang, lebih pendek panjangnya, manakala serpihan besar "terpaling" dari arah yang berlawanan dan terletak di bahagian yang berlawanan. garis tengah. Kedua, kepak mucoperiosteal palatine utama, disesarkan selepas retrotransposisi dan dipasang pada tulang, mendedahkan bahagian sisi lelangit keras, di mana luka sentiasa sembuh dengan niat kedua.

Analisis data kesusasteraan dan kajian klinikal eksperimen yang dijalankan oleh LV Kharkov menunjukkan bahawa dalam kes penyingkiran berkas saraf vaskular dari bukaan palatine besar mengikut PP Lvov, parut bahagian sisi lelangit adalah salah satu sebab utama perkembangan ubah bentuk dalam tempoh selepas operasi. Ketiga, tempat yang paling kerap pembentukan kecacatan selepas operasi lelangit adalah sempadan lelangit keras dan lembut, di mana flap mengalami ketegangan yang paling besar, dan, sebagai tambahan, tempat di atas kawasan bukan kesatuan, di mana tidak ada tisu asas.

Sehubungan dengan keadaan ini, LV Kharkov (1986) telah membangunkan teknik untuk operasi, yang merangkumi peringkat berikut: memotong dan memisahkan flap mucoperiosteal palatine utama hanya pada serpihan lelangit yang lebih besar, mengeluarkan berkas saraf vaskular dari saluran pterygopalatine dan memotong flap dari tepi lelangit yang keras, membebaskannya dari bahagian belakang yang keras. ia dari permukaan medial plat dalaman proses pterygoid tulang sphenoid; menyegarkan tepi bukan kesatuan, memisahkan kepak mucoperiosteal pada serpihan kecil tidak lebih daripada 0.5 cm lebar dari tepi tulang bukan kesatuan, memotong dua segi tiga di kawasan sempadan lelangit keras dan lembut untuk Z-plasti, membebaskan lelangit lembut dari tepi posterior lelangit nasal yang keras pada sisi kecil serpihan nasal lelangit keras. kecacatan lelangit oleh jahitan lapisan demi lapisan dengan catgut dan benang nilon, memotong dan memisahkan kepak berbentuk lidah pada pedikel pada pipi dengan tapak di ruang pterygomaxillary di kawasan serpihan yang lebih besar, mengalihkannya ke lelangit dan menjahit dari bahagian distal dengan kepak palatal utama dipindahkan ke tengah dan belakang.

Menurut pemerhatian LV Kharkov, teknik yang diterangkan mempunyai kelebihan berikut:

1. dengan memotong dan memisahkan hanya satu kepak mucoperiosteal pada lelangit keras, tempoh operasi dikurangkan separuh dan trauma kasar kepada serpihan kecil lelangit yang kurang berkembang dihapuskan, yang mempunyai kesan yang baik terhadap perkembangan selanjutnya;
2. ketegangan maksimum kepak di sempadan lelangit keras dan lembut sepenuhnya dihapuskan atau diratakan dengan menyebarkan garis jahitan menggunakan dua segi tiga yang saling bergerak, yang memungkinkan untuk mencegah dengan ketara berlakunya kecacatan lelangit selepas operasi atau yang dipanggil "sekunder" di kawasan ini;
3. simetri tisu lelangit lembut sepanjang panjang dicapai dengan melepaskan tisu lelangit lembut dalam serpihan kecil dari tepi posterior lelangit keras melalui hirisan serong di sempadan lelangit keras dan lembut;
4. penyembuhan luka yang baik pada lelangit di kawasan bahagian anterior dan tengah kecacatan difasilitasi oleh fakta bahawa garis jahitan terletak pada pangkal tulang, dan bukan di tengah-tengah kecacatan lelangit, iaitu, antara rongga mulut dan hidung;
5. dengan menggerakkan flap membran mukus pada tangkai dari leher dengan pangkalan di ruang pterygo-maxillary, di mana (menurut data thermovisiography) kawasan peredaran darah yang paling intensif ditentukan, zon penyembuhan luka dengan niat sekunder di kawasan pangkal proses alveolar berkurangan dengan ketara, yang menghilangkan pembentukan parut kasar.

Faktor-faktor yang disenaraikan menyumbang kepada pembentukan kubah lelangit yang betul dan awal, mempercepatkan normalisasi fungsi bahagian keras dan lembut lelangit, pencegahan keterbelakangan pasca operasi rahang atas dan, sebagai akibatnya, hubungan yang tidak betul pada gigi rahang atas dan bawah.

Sejak 1983, LV Kharkov telah menggunakan kaedah baru uranostaphyloplasty untuk unilateral melalui bukan kesatuan lelangit, berkaitan dengan subkelas 1/2. Mengikut kaedah ini, kecacatan lelangit keras dihapuskan oleh flap vomer. Operasi melibatkan pelaksanaan berurutan peringkat berikut:

1. memotong dan memisahkan flap mucoperiosteal pada vomer dengan asas pada serpihan yang lebih besar; dalam kes ini, saiz kepak hendaklah melebihi saiz kecacatan lelangit keras;
2. pembedahan membran mukus ke tulang dalam serpihan kecil selari dengan tepi kecacatan lelangit keras dengan sisihan 3-4 mm daripadanya; dalam kes ini, jalur sempit dipisahkan ke bawah - ia akan menutup garis jahitan dari sisi rongga hidung, dan tisu lembut dari sisi bertentangan akan dijahit dengan flap vomer;
3. menjahit flap vomer dengan tepi tisu lembut yang dibangkitkan pada sisi bertentangan di sepanjang tepi keseluruhan kecacatan lelangit;
4. pada tiang bawah serpihan vomer, kepak "lapisan" dipotong dan dipusingkan 180°, yang dijahit dalam satah yang sama dengan vomer;
5. di sempadan lelangit keras dan lembut, dua kepak mucoperiosteal sudut dipotong dan dipisahkan, yang dibebaskan dari pinggir posterior lelangit keras, cangkuk dan permukaan medial plat dalaman proses pterygoid tulang sphenoid;
6. segarkan tepi bukan kesatuan di kawasan lelangit lembut dan uvula;
7. Jahitan digunakan lapisan demi lapisan di kawasan uvula, lelangit lembut, kepak vomer dan di sempadan lelangit lembut dan keras.

Tempoh selepas operasi

Dalam 3-4 hari pertama selepas pembedahan, pesakit ditetapkan rehat tidur yang ketat.

Operasi untuk nonunions kongenital di kawasan maxillofacial menyebabkan gangguan ketara dalam fungsi badan pada bayi yang dibedah di bawah bius tempatan; mereka menampakkan diri mereka semasa operasi dan dalam tempoh selepas operasi serta-merta. Pada kanak-kanak dan orang dewasa yang lebih tua, di mana pembedahan plastik lelangit dilakukan di bawah anestesia, perubahan terbesar diperhatikan pada hari pertama selepas operasi. Dalam tempoh selepas operasi, sistem kardiovaskular mereka mempunyai rizab pampasan yang lebih besar daripada sistem pernafasan. Sekiranya pergeseran hemodinamik yang berkaitan dengan operasi, sebagai peraturan, diratakan tidak lewat daripada hari ketiga selepas itu, maka pampasan untuk peralihan dalam sistem pernafasan biasanya berlarutan sehingga dua minggu. Kajian mengenai fungsi erythropoietic berkaitan dengan kehilangan darah pembedahan menunjukkan bahawa badan pesakit ini menghadapi kehilangan sel darah merah dalam jangka masa yang sama dengan badan individu yang sihat. Walau bagaimanapun, pemulihan rizab besi dalam badan, terutamanya pada bayi yang mengalami masalah pemakanan yang betul, adalah perlahan dan memerlukan terapi khas. Oleh itu, penulis percaya bahawa pemindahan darah melebihi jumlah yang hilang - untuk bayi sehingga 5 ml setiap 1 kg berat, dan untuk kanak-kanak yang lebih tua dan orang dewasa - sehingga 20-30% daripada jumlah kehilangan darah - berfungsi sebagai cara yang berkesan untuk menambah rizab besi dalam badan pesakit. Pengisian semula kehilangan darah dan terapi oksigen dalam tempoh selepas operasi membantu badan pesakit ini mengimbangi gangguan pernafasan dan membantu mencegah kegagalan pernafasan akut selepas operasi.

Pemerhatian adalah meyakinkan:

• pampasan untuk kehilangan darah pembedahan dan selepas operasi harus dilakukan bukan mengikut prinsip "isipadu untuk isipadu", tetapi sehingga normalisasi hemodinamik pusat dan periferal;
• penggunaan droperidol dan xanthinol membolehkan untuk menghapuskan muntah dan cegukan, menghapuskan ketidakstabilan psikoemosi pesakit dan mewujudkan keadaan yang baik di kawasan luka untuk hasil yang menggalakkan;
• Adalah dinasihatkan untuk menggunakan pemakanan parenteral dalam tempoh awal selepas pembedahan selepas uranostaphyloplasty, yang merangkumi persediaan protein dalam kombinasi dengan larutan glukosa (menyediakan keperluan tenaga badan), serta hormon, vitamin dan insulin, mengawal metabolisme dan meningkatkan kebolehcernaan hidrolisat protein yang diberikan. Kaedah pemakanan ini mewujudkan keamanan untuk lelangit yang dikendalikan, menghapuskan faktor kesakitan yang berkaitan dengan pengambilan makanan, luka tidak dijangkiti makanan, adalah mungkin untuk menjalankan pemakanan sepenuhnya dan dengan itu menyumbang kepada normalisasi proses metabolik terpantas, perjalanan normal tempoh selepas operasi. Jika plat palatal pelindung tidak terpasang dengan baik pada gigi, ia harus diasaskan semula menggunakan plastik yang cepat mengeras. Kami menggunakan plat pelindung pada penutup kepala hanya dalam kes yang luar biasa (apabila tiada gigi pada rahang atas atau sangat sedikit).

Selepas pembedahan di bawah anestesia endotrakeal atau anestesia potentiated tempatan, pesakit mungkin muntah, yang harus dilaporkan kepada orang yang menjaganya.

Jika pernafasan hidung sukar, gunakan saluran udara atau tiub getah dengan diameter 5-6 mm (MD Dubov mengesyorkan membelah hujung tiub yang terkeluar dari mulut dan menyebarkannya seperti katapel).

Selama beberapa jam dan bahkan hari pertama selepas operasi, cecair berdarah lendir boleh dikeluarkan dari mulut dan hidung, yang harus dipadamkan dengan bola kasa.

Pada waktu petang pada hari operasi, jika pesakit mahu, anda boleh memberinya sedikit makanan cair: jeli, bubur semolina cair, teh manis dengan lemon, pelbagai jus buah-buahan dan sayur-sayuran (sehingga 0.5-1 gelas secara keseluruhan).

Dalam tempoh 24 jam pertama selepas pembedahan, berada dalam keadaan sedasi di bawah pengaruh dadah narkotik, pesakit biasanya boleh mengambil makanan cecair; namun, keesokan harinya dia biasanya enggan minum atau makan kerana sakit yang tajam apabila menelan (disebabkan oleh pembengkakan pharynx, lelangit, dan pharynx yang berlangsung selama beberapa hari). Seperti yang ditunjukkan oleh kajian klinikal, akibat trauma, kebuluran "defensif" yang terpaksa dan pemakanan yang tidak mencukupi dengan sudu atau melalui cawan sippy, komposisi protein darah dalam badan kanak-kanak yang menjalani pembedahan berubah (penurunan tahap albumin dan peningkatan dalam globulin a1 dan a2), dan keseimbangan nitrogen dan metabolisme air-elektrolit terganggu. Oleh itu, semasa 3-4 hari pertama, pesakit perlu diberi makan melalui tiub nipis yang dimasukkan ke dalam perut sebelum atau semasa operasi. Campuran pemakanan harus cair, berkalori tinggi dan diperkaya dengan vitamin (jeli, bubur, sup, jus, teh dengan lemon, telur mentah, dll.). Penerangan terperinci tentang diet untuk penyusuan tiub dibentangkan di bawah.

Jika selepas operasi terdapat pendarahan yang banyak dari bawah plat, ia harus dikeluarkan, saluran pendarahan harus dijumpai, dimampatkan dan dibalut. Ia tidak disyorkan untuk menggunakan tamponade yang ketat di bawah plat pelindung, kerana ia boleh menyebabkan gangguan peredaran darah pada lelangit yang terbentuk. Pada masa yang sama, 10 ml larutan kalsium klorida 10% harus diberikan secara intravena.

Semasa pembalut, tampon, yang banyak direndam dengan darah, ditukar. Selepas mengeluarkannya, lelangit diairi dengan aliran nipis larutan hidrogen peroksida; buih, mengoksidakan kepak, membersihkan bekuan darah dan lendir. Selepas mengeluarkan buih dengan bola kasa, lelangit ditutup dengan jalur iodoform segar dan plat palatal pelindung diletakkan semula.

Selama 7-10 hari selepas operasi, adalah dinasihatkan untuk mentadbir antibiotik secara intramuskular dan meletakkan 10-15 titis larutannya ke dalam hidung.

Pada suhu badan yang tinggi (39-40°C) ubat antipiretik ditetapkan.

Pembalut ditukar setiap 2-3 hari, pengairan berselang-seli dengan larutan hidrogen peroksida 3% dan larutan kalium permanganat 1:5000 dan mengeluarkan plak dari lelangit (sel epitelium terpisah, makanan, eksudat).

Pesakit pediatrik mengadu sakit apabila menelan selama 1-2 hari pertama; pada orang dewasa, kesakitan lebih teruk dan berlarutan lebih lama. Oleh itu, analgesik ditetapkan jika perlu.

Jahitan dikeluarkan pada hari ke-10-12 selepas pembedahan. Pada masa ini, sebahagiannya telah dipotong dan jatuh.

Hasil anatomi segera rawatan pembedahan

Hasil anatomi pembedahan lelangit ditentukan oleh kesempurnaan penyediaan praoperasi, pilihan pilihan pembedahan yang diperlukan, teknik pembedahan pakar bedah, rawatan pasca operasi dan penjagaan pesakit, serta tingkah laku pesakit itu sendiri.

Apabila menilai hasil operasi, penulis biasanya tidak mengambil kira kecacatan yang sengaja ditinggalkan di bahagian anterior lelangit. Tetapi walaupun tanpa mengambil kira, bilangan kes perbezaan jahitan selepas operasi dan berlakunya kecacatan selepas operasi berbeza dari 4 hingga 50%. Menurut data yang ada, antara komplikasi uranoplasti primer, yang paling biasa ialah pecah keseluruhan uvula atau penembusannya, penembusan bilik kebal lelangit, penolakan flap pharyngeal, dll.

Pada pendapat kami, pertama sekali, bilangan operasi yang tidak berjaya harus merangkumi semua kes di mana terdapat keperluan untuk penutupan berulang kecacatan yang sengaja dibiarkan di bahagian anterior nonunion. Kedua, kami menganggapnya sama sekali tidak boleh diterima untuk menilai hasil anatomi segera operasi tanpa mengambil kira jenis (luas) kecacatan fisur.

Menurut klinik kami, hasil anatomi yang menggalakkan operasi menggunakan kaedah Yu. I. Vernadsky diperhatikan dalam 93-100% kes, yang disebabkan oleh faktor berikut: individualisasi campur tangan pembedahan untuk setiap pesakit; retro-transposisi dan mesopharyngoconstriction yang cukup mencukupi, disediakan oleh persimpangan berkas saraf vaskular dan detasmen luas kepak retromolar merapatkan; sifat satu peringkat dan radikal operasi untuk mana-mana varian utamanya; sikap berhati-hati terhadap kepak mucoperiosteal utama, yang dipegang dengan "pemegang" sutera dan tidak cedera dengan pinset. Ia adalah perlu untuk mengelakkan pengenaan jahitan yang sangat kerap dan ketat, kerana ini boleh menyebabkan nekrosis tisu di sepanjang garis jahitan, di mana bekalan darah sudah tidak cukup berkembang.

Dalam tempoh selepas operasi, hasil yang menggalakkan difasilitasi oleh faktor-faktor seperti kedudukan flap yang betul, memastikan rehat mereka dengan plat palatal pelindung yang dipasang dengan baik (sebelum operasi). Tampon iodoform-gauze hendaklah diletakkan sama rata, tidak ketat (longgar) pada lelangit yang dikendalikan. Dalam kes di mana kanak-kanak jatuh sakit dengan penyakit berjangkit akut selepas pembedahan (demam merah, campak, selesema, tonsillitis), perbezaan jahitan yang lengkap mungkin berlaku. Komplikasi ini menunjukkan pemeriksaan pra operasi kanak-kanak yang tidak mencukupi.

Keputusan anatomi jauh operasi

Kajian hasil pembedahan anatomi jauh pada pesakit yang menjalani rawatan pembedahan menggunakan kaedah Yu. I. Vernadsky dan LV Kharkov menunjukkan bahawa disebabkan oleh penciptaan pertindihan membran mukus di bahagian belakang sepertiga lelangit keras dan di sempadannya dengan lelangit lembut, tamponade relung perifarinks dengan bahan biologi (boleh diserap), pengenalan xenocolloid antara plat proses pterygoid, serta luka menegak periferal yang ketat dan abses tegak. daripada membran mukus di kawasan retromolar (mengikut kaedah Ganzer) dan ciri-ciri lain kaedah yang digunakan, adalah mungkin untuk mencapai kapasiti fungsi yang tinggi dari lelangit lembut. Ini disebabkan oleh fakta bahawa lelangit sama ada tidak memendek sama sekali semasa proses penyembuhan luka atau memendek secara tidak ketara.

Data morfologi eksperimen menunjukkan bahawa pengenalan allo- atau xenobone ke dalam ruang interlaminar memberikan hasil yang lebih stabil dari osteotomy interlaminar daripada pengenalan kasa iodoform di antara plat. Secara beransur-ansur menyerap semula, allo- atau xenobone yang diselingi digantikan dengan tisu tulang yang baru terbentuk, yang membetulkan plat yang dialihkan ke dalam dengan kukuh dalam kedudukan yang ditentukan untuknya (semasa operasi). Mengisi ceruk perifarinks dengan bahan biologi yang boleh diserap (gegelung catgut) memastikan parut luka yang kurang kasar berbanding di bawah penutup tampon iodoform. Ini menjelaskan hasil operasi anatomi yang lebih stabil (lelangit lembut yang panjang, farinks mengecil kepada normal), yang seterusnya, menentukan hasil fungsi rawatan yang lebih tinggi, iaitu pesakit menyebut semua bunyi dengan jelas. Ini juga difasilitasi dengan ketara oleh pembentukan lelangit (pertama oleh stensile dan kemudian protrusi plastik berlapis pada plat palatal pelindung) dan latihan terapi pertuturan pesakit sebelum dan selepas rawatan pembedahan.

Keputusan fungsi jauh (pertuturan) uranoplasti dan uranostaphyloplasty

Malangnya, tiada kriteria yang diterima umum untuk menilai sebutan selepas uranostaphyloplasty. Untuk mengobjektifkan penilaian kesan fungsional pembedahan plastik lelangit, kaedah analisis pertuturan spektrum digunakan.

Kejelasan ucapan ditentukan bukan sahaja oleh keberkesanan anatomi operasi, tetapi juga oleh banyak faktor lain (kehadiran atau ketiadaan pendengaran pada pesakit, kecacatan gigi dan rahang atau pemendekan frenulum lidah; latihan terapi pertuturan dan terapi senaman, dll.); oleh itu, adalah mungkin untuk menilai keberkesanan operasi itu sendiri dengan kualiti pertuturan hanya dengan membandingkan semua faktor lain yang mempengaruhi fungsi pertuturan.

Menurut data daripada pelbagai pengarang, pertuturan meningkat dengan ketara pada kebanyakan pesakit selepas uranostaphyloplasty menggunakan kaedah Yu. I. Vernadsky (secara purata, 70-80%). Hanya dalam sekumpulan kecil pesakit, akibat pemendekan awal yang ketara pada lelangit lembut selepas operasi, sebutan bertambah baik sedikit.

Seperti yang ditunjukkan oleh keputusan spirometri yang dijalankan selepas terapi senaman selama 6 bulan, dalam majoriti kanak-kanak yang dibedah untuk lelangit lembut tanpa gabungan melalui-dan-melalui, kehilangan udara melalui hidung semasa menghembus nafas tidak hadir atau berkurangan dengan ketara, dan pada mereka yang dikendalikan untuk kecacatan terpencil pada lelangit lembut, kebocoran udara tidak ada sama sekali.

Untuk menilai keadaan fungsi tisu palatine semasa pembedahan dan meramalkan hasil rawatan pembedahan, kaedah untuk mengambil kira nilai aliran haba dalam tisu palatine digunakan. Kaedah ini, tidak seperti kaedah reografik yang diterima umum, mudah dilaksanakan, tidak memerlukan masa yang ketara dan peralatan mahal, terpakai pada semua peringkat operasi dan dalam tempoh selepas operasi, yang mana ia boleh digunakan pada pesakit yang berumur berbeza.

Untuk meningkatkan keberkesanan operasi dari segi pemulihan pertuturan, adalah perlu untuk menghapuskan kecacatan yang berkaitan dengan kawasan maxillofacial - memendekkan frenulum lidah, ketiadaan gigi, terutamanya yang depan, ubah bentuk cicatricial dan memendekkan bibir, perekatan cicatricial di hidung, dll.

Untuk mengurangkan bilangan komplikasi purulen-radang selepas operasi, disyorkan untuk menjalankan terapi imunocorrective sebelum operasi dan menetapkan antibiotik, ubat sulfanilamide, furazolidone selepas operasi. Imunisasi dengan staphylococcal anatoxin juga menyumbang kepada normalisasi komposisi mikroflora rongga mulut, pharynx dan bahagian hidung pharynx.