
Semua kandungan iLive disemak secara perubatan atau fakta diperiksa untuk memastikan ketepatan faktual sebanyak mungkin.
Kami mempunyai garis panduan sumber yang ketat dan hanya memautkan ke tapak media yang bereputasi, institusi penyelidikan akademik dan, apabila mungkin, dikaji semula kajian secara medis. Perhatikan bahawa nombor dalam kurungan ([1], [2], dan lain-lain) boleh diklik pautan ke kajian ini.
Jika anda merasakan bahawa mana-mana kandungan kami tidak tepat, ketinggalan zaman, atau tidak dipersoalkan, sila pilih dan tekan Ctrl + Enter.
Malaria
Pakar perubatan artikel itu
Ulasan terakhir: 04.07.2025
Malaria (malaria Inggeris; paludisme Perancis) adalah penyakit protozoa yang boleh ditularkan antroponotik akut dengan mekanisme jangkitan yang boleh ditularkan, dicirikan oleh gejala mabuk yang ketara, kursus kitaran dengan serangan bergantian demam dan tempoh apyrexia, limpa dan hati yang membesar, perkembangan penyakit hemolitik, anemia dan kursus progradien semula.
Epidemiologi
Sumber agen berjangkit adalah orang yang sakit atau pembawa parasit yang darahnya mengandungi gametosit. Malaria adalah jangkitan berjangkit yang disebarkan melalui gigitan nyamuk. Gametosit P. vivax, P. ovale dan P. malariae ditemui dalam darah pada hari-hari pertama penyakit ini; bilangan mereka meningkat selepas beberapa kitaran skizogoni erythrocytic. Apabila dijangkiti P. falciparum, seseorang menjadi sumber jangkitan 10-12 hari selepas permulaan parasitemia dan boleh kekal sedemikian selama 2 bulan atau lebih.
Dengan malaria, pelbagai mekanisme penghantaran jangkitan adalah mungkin:
Mekanisme penghantaran (gigitan nyamuk)
Mekanisme ini adalah yang utama, memastikan kewujudan plasmodia sebagai spesies biologi. Sumber jangkitan adalah seseorang (penyakit malaria atau pembawa parasit), yang dalam darahnya terdapat gametosit matang (sel pembiakan lelaki dan wanita parasit). Pembawa malaria hanyalah nyamuk betina dari genus Anopheles.
Di dalam perut nyamuk, di mana gametosit jantan dan betina di dalam eritrosit masuk bersama-sama dengan darah, pematangan selanjutnya (selepas lisis eritrosit), percantuman dan pembahagian berganda berlaku dengan pembentukan sporozoit, yang terkumpul di dalam kelenjar air liur nyamuk. Bentuk aseksual parasit (trophozoites, schizonts), setelah memasuki perut nyamuk, mati.
Oleh itu, dalam tubuh manusia, laluan aseksual perkembangan parasit (schizogony) berlaku dengan pembentukan dan pengumpulan gametosit, dan dalam badan nyamuk, laluan seksual (sporogony) berlaku, gabungan gametosit lelaki dan perempuan dengan perkembangan selanjutnya dan pembentukan sporozoit.
[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
Mekanisme penghantaran menegak
Mekanisme penghantaran menegak (dari ibu kepada janin) atau dari ibu kepada bayi baru lahir (semasa bersalin - mekanisme parenteral). Dengan penghantaran menegak, janin jarang dijangkiti melalui plasenta. Lebih kerap, jangkitan berlaku semasa bersalin apabila sejumlah darah ibu memasuki aliran darah bayi baru lahir, dalam eritrosit yang terdapat bentuk aseksual parasit.
Mekanisme penghantaran parenteral
Mekanisme jangkitan parenteral membawa kepada perkembangan malaria schizont yang dipanggil. Ia direalisasikan semasa pemindahan darah atau, kurang kerap, semasa pelanggaran asepsis semasa suntikan (contohnya, di kalangan penagih dadah menggunakan picagari yang sama). Dalam kes jangkitan semasa pemindahan darah, sumber jangkitan adalah pembawa parasit penderma, selalunya dengan parasitemia sublaten (bilangan parasit adalah kurang daripada lima dalam satu μl darah). Oleh itu, di kawasan endemik dunia untuk malaria, adalah perlu untuk menggunakan, bersama-sama dengan kaedah parasitologi (pengesanan parasit dalam persediaan titisan tebal dan sapuan darah), kaedah serologi (imunologi) diagnostik makmal malaria (RNIF, ELISA, dll.) untuk mengawal darah penderma. Memandangkan dengan jangkitan parenteral, biasanya hanya beberapa parasit yang diperkenalkan (terutama dengan suntikan), tempoh inkubasi boleh dilanjutkan hingga 3 bulan (dengan jangkitan besar-besaran, tempoh inkubasi, sebaliknya, boleh menjadi sangat singkat - beberapa hari), yang penting untuk diketahui apabila mendiagnosis malaria pada pesakit yang telah menjalani pembedahan dan penagih dadah.
Keadaan malaria merebak
Untuk malaria merebak di rantau tertentu (negara, wilayah, kawasan), syarat berikut diperlukan:
- Sumber jangkitan (pesakit malaria atau pembawa parasit).
- Kehadiran pembawa yang berkesan (nyamuk genus Anopheles). Kecenderungan kepada parasit malaria adalah kualiti utama spesies tertentu nyamuk genus Anopheles. Bilangan nyamuk genus Anopheles di kalangan populasi spesies lain tidak setinggi nyamuk bukan malaria, dan mereka jarang mengganggu gigitan mereka. Walau bagaimanapun, walaupun spesies kecil di bawah keadaan lain yang menggalakkan (kedekatan tempat pembiakan nyamuk dengan kediaman manusia) boleh memainkan peranan yang agak serius. Lebih daripada 70 spesies nyamuk daripada genus Anopheles (daripada lebih daripada 200 spesies yang diketahui) boleh berfungsi sebagai pembawa malaria yang berkesan.
- Keadaan iklim yang menggalakkan: purata suhu udara harian melebihi 16 °C dan kehadiran tempat pembiakan nyamuk: badan air, takungan air, struktur pengairan, dll. Purata suhu udara harian minimum yang diperlukan untuk pembangunan dalam badan Pl. nyamuk vivax ialah 16 °C, untuk Pl. falciparum - 18 °C, pada suhu yang lebih rendah sporogony tidak berlaku. Tempoh sporogony adalah lebih pendek, lebih tinggi suhu (sehingga tahap tertentu, kerana purata suhu harian 30 °C dan ke atas adalah tidak sesuai untuk sporogoni). Pada purata suhu harian yang optimum (25-26 °C), sporogony di Pl. vivax mengambil masa 8-9 hari, di Pl. falciparum - 10-11 hari.
Seluruh kawasan taburan malaria di dunia (antara 45° U dan 40° S hingga 64° U dan 45° S dalam tahun yang berbeza) diduduki oleh malaria vivax. Kawasan malaria falciparum dan malariae malariae agak lebih kecil disebabkan oleh suhu yang lebih tinggi yang diperlukan untuk sporogony berkesan; kawasan malaria ovale terletak di dua wilayah yang tidak bersambung secara teritorial antara satu sama lain: Afrika tropika dan negeri-negeri bahagian barat Lautan Pasifik (Indonesia, Vietnam, Filipina, New Guinea, dll.). Di negara pergunungan, tumpuan malaria boleh terbentuk pada ketinggian sehingga 1000 m di zon iklim sederhana dan sehingga 1500-2500 m di zon subtropika dan tropika, dengan fokus hanya malaria vivax berlaku pada ketinggian tinggi (1000-1500 m dan lebih tinggi).
Malaria dicirikan oleh kemusim yang ketara. Dalam iklim sederhana dan subtropika, musim malaria dibahagikan kepada tempoh jangkitan nyamuk yang berkesan, penghantaran jangkitan, dan manifestasi jisim penyakit. Permulaan tempoh jangkitan nyamuk yang berkesan (dengan kehadiran sumber jangkitan - pesakit, pembawa parasit) bertepatan dengan saat peningkatan stabil dalam suhu harian purata hingga 16 °C. Permulaan tempoh penghantaran dikaitkan dengan penyiapan sporogony dalam badan nyamuk, yang bergantung pada purata suhu harian tertentu pada tahun tertentu. Di rantau Moscow, tempoh penghantaran malaria vivax boleh mencapai 1.5-2 bulan atau lebih, sehingga fros musim luruh pertama. Sempadan tempoh manifestasi jisim kurang ditakrifkan. Dalam fokus di mana hanya tiga hari malaria dihantar, morbiditi besar-besaran boleh bermula jauh sebelum permulaan tempoh penghantaran. Kes-kes yang diperhatikan adalah manifestasi utama malaria vivax dengan tempoh inkubasi yang panjang (3-10 bulan) disebabkan oleh jangkitan pada musim sebelumnya dan pemeliharaan hipnozoit dalam hati (tanpa manifestasi utama dengan tempoh inkubasi yang singkat), serta relaps exoerythrocytic yang jauh (selepas beberapa siri serangan malaria dengan terapi anti-musim yang singkat, tanpa tempoh inkubasi musim yang singkat).
Kerentanan kepada malaria adalah universal. Hasil jangkitan selepas patogen memasuki aliran darah dan perjalanan klinikal penyakit ditentukan oleh status imunologi individu, aktiviti faktor rintangan semula jadi yang tidak spesifik, keamatan imuniti selepas jangkitan, dan untuk bayi baru lahir - tahap antibodi spesifik kelas G yang diterima daripada ibu. Pengecualian adalah orang asli Afrika Barat dan New Guinea, yang kebanyakannya kebal terhadap jangkitan oleh Pl. vivax, yang dikaitkan dengan ketiadaan isoantigen eritrosit kumpulan Duffy yang ditentukan secara genetik, yang bertindak sebagai reseptor untuk Pl. merozoit vivax. Sehubungan itu, di rantau ini, kes jangkitan malaria vivax diperhatikan dengan ketara kurang kerap berbanding di kawasan lain di Afrika tropika.
Orang yang membawa hemoglobin tidak normal (talasemia, anemia sel sabit, hemoglobin E, C, dsb.), dengan keabnormalan dalam struktur sitoskeleton eritrosit (sferositosis keturunan, ovalositosis tenggara, elliptocytosis keturunan) atau yang mempunyai kekurangan enzim glukosa-6-fosfat dehidrogenase eritrosit oleh semua jenis rintangan relatif terhadap jangkitan eritrosit. Dalam kes jangkitan dengan malaria, mereka sakit ringan, bilangan parasit dalam darah kekal pada tahap yang agak rendah, dan kes-kes perkembangan malignan (malaria serebrum - falciparum) hampir tidak hadir. Sebaliknya, orang yang kekurangan glukosa-6-fosfat dehidrogenase berisiko mengalami hemolisis akut apabila menggunakan beberapa ubat antimalaria (primaquine, kina, dll.). Mekanisme penentangan semula jadi terhadap pelbagai jenis malaria masih tidak jelas dan terus dikaji.
Bayi yang baru lahir juga mempunyai daya tahan tertentu terhadap jangkitan dengan semua bentuk malaria. Ini disebabkan oleh:
- kehadiran imuniti pasif akibat antibodi kelas G yang diterima oleh bayi baru lahir daripada ibu hiperimun (di kawasan yang mempunyai insiden malaria yang tinggi);
- mengekalkan imuniti khusus selepas kelahiran kerana antibodi kelas A yang diterima oleh bayi baru lahir dengan susu ibu;
- kehadiran hemoglobin janin pada bayi baru lahir, yang tidak banyak digunakan untuk memberi makan parasit malaria.
Selepas tiga hingga enam bulan pertama kehidupan, bayi yang baru lahir mempunyai risiko yang meningkat dengan ketara untuk mendapat bentuk malaria falciparum yang teruk dan malignan (perubahan sel darah merah yang mengandungi hemoglobin janin kepada sel darah merah yang mengandungi hemoglobin normal; peralihan kepada penyusuan campuran - pengambilan asid para-aminobenzoik, yang diperlukan untuk perkembangan parasit, yang tiada dalam susu ibu).
[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]
Kekebalan dalam malaria
Kekebalan terhadap malaria adalah tidak steril, spesifik spesies dan strain, tidak stabil dan jangka pendek. Untuk mengekalkan tahap perlindungan antibodi, rangsangan antigen berterusan dalam bentuk jangkitan malaria berulang adalah perlu. Kekebalan kepada Pl. malariae dan Pl. vivax ditubuhkan lebih awal dan diselenggara lebih lama daripada Pl. falciparum. Kekebalan antimalaria termasuk tindak balas selular dan humoral. Proses imun yang merangsang sintesis antibodi bermula dengan fagositosis parasit malaria oleh makrofaj. Ini ditunjukkan oleh hiperplasia sistem histiophagocytic limpa, hati, dan sumsum tulang.
Kelaziman malaria
Daripada empat spesies patogen malaria manusia, P. vivax adalah yang paling biasa di dunia. Di kawasan subtropika dan tropika, sporozoit mendominasi dalam kumpulan gen populasi P. vivax. Mereka menyebabkan penyakit selepas inkubasi pendek (10-21 hari). Di benua Afrika, P. vivax sentiasa ditemui di negara-negara Afrika Timur di kalangan orang Arab, India, Ethiopia, dan Eropah. Di negara-negara Afrika Barat, yang dihuni terutamanya oleh wakil-wakil kaum Negroid, P. vivax tidak dijumpai, yang dijelaskan oleh imuniti semula jadi yang ditentukan secara genetik oleh kulit hitam Afrika kepada P. vivax [eritrosit tidak mempunyai reseptor untuk P. vivax merozoites - Duffy isoantigens (Fy d atau Fy b )]. Julat P. ovale adalah kecil dan terdiri daripada dua bahagian. Bahagian utama Afrika menduduki Afrika tropika dari Gambia di utara ke Congo di selatan benua. Bahagian kedua julat adalah negara-negara Lautan Pasifik Barat dan Asia Tenggara. Julat geografi malaria tropika mencapai 40° latitud utara dan 20° latitud selatan. P. falciparum menyebabkan sehingga 50% kes malaria di dunia. Malaria empat hari kini ditemui di Afrika, beberapa kawasan di Amerika Tengah dan Selatan, dan Caribbean. Asia Tenggara.
Kebanyakan orang terdedah kepada malaria. Pengecualian adalah penduduk asli Afrika Barat. Kawasan hiperendemik di Afrika tropika, di mana P. falciparum mendominasi, dicirikan oleh struktur imun yang agak stabil bagi penduduk asli:
- Kanak-kanak di bawah umur 6 bulan tidak jatuh sakit kerana imuniti pasif yang diterima daripada ibu:
- Kebanyakan kanak-kanak berumur 6-24 bulan dijangkiti P. falciparum; imuniti pasif telah pudar, imuniti aktif belum berkembang; kumpulan ini mempunyai kematian tertinggi akibat malaria:
- Pada kanak-kanak berumur lebih dari 2 tahun, P. falciparum dikesan kurang kerap, perjalanan malaria dikurangkan akibat imuniti yang diperolehi, dan keamatan parasitemia berkurangan dengan usia:
- Pada orang dewasa, P. falciparum jarang dikesan kerana ketegangan imun yang tinggi; apabila dijangkiti, tiada manifestasi klinikal.
Malaria tropika juga mudah diterima oleh pembawa hemoglobin S yang tidak normal (anemia sel sabit) dan orang yang mempunyai keabnormalan lain yang ditentukan secara genetik bagi hemoglobin dan enzim sel darah merah (kekurangan G-6-PDH).
Sejarah penyelidikan malaria
Kajian malaria (salah satu penyakit manusia yang paling kuno) berkait rapat dengan sejarah tamadun manusia. Diandaikan bahawa malaria mula merebak di Bumi (dari kawasan Afrika Mediterranean) kira-kira 10,000 tahun dahulu disebabkan oleh pembangunan intensif pertanian, perdagangan, dan penerokaan tanah baru. Dalam papirus Mesir purba, kesusasteraan Cina purba, dan kanun perubatan India purba klasik (Ayurveda), penerangan tentang gambaran klinikal dan wabak malaria telah bertahan hingga ke hari ini; walaupun begitu, andaian telah dibuat tentang kemungkinan hubungan antara perkembangan penyakit dan gigitan nyamuk. Kemudian (abad ke-5-6 SM), doktor Yunani kuno: Hippocrates, Heradotus, Empedocles menerangkan gambaran klinikal malaria secara terperinci. Hippocrates dikreditkan dengan membezakan malaria daripada kumpulan penyakit demam: dia mencadangkan untuk membezakan 3 bentuk penyakit: "quotidian" (serangan harian), "tertian" (serangan setiap hari) dan "quartan" (serangan setiap 2 hari).
Permulaan era penemuan saintifik dalam kajian malaria dikaitkan dengan 1640, apabila doktor Sepanyol dan conquistador Juan del Vego pertama kali menggunakan penyerapan kulit cinchona untuk merawat pesakit malaria, sebelum ini digunakan oleh orang India Peru dan Ecuador sebagai antipiretik. Kredit untuk menamakan penyakit "malaria" (Bahasa Itali: "mal aria" - udara buruk) diberikan kepada Lancisi Itali (1717), yang mengaitkan jangkitan orang dengan malaria melalui wap "beracun" dari paya. Pada tahun 1880, doktor Perancis A. Laveran, yang bekerja di Algeria, menerangkan secara terperinci morfologi patogen malaria. Pada tahun 1897, doktor tentera Inggeris Ronald Ross di India menubuhkan mekanisme penghantaran malaria.
Pada masa ini, malaria adalah salah satu masalah kesihatan yang paling serius bagi lebih 100 negara di Afrika, Asia dan Amerika Selatan, kira-kira separuh daripada penduduk dunia hidup berisiko dijangkiti malaria. Hampir semua negara di Eropah dan Amerika Utara setiap tahun mendaftarkan beratus-ratus kes import malaria di kalangan orang yang tiba dari kawasan di mana ia tersebar luas, bilangan kes yang dipanggil malaria lapangan terbang semakin meningkat. Menurut WHO, 200-250 juta orang di dunia jatuh sakit dengan malaria setiap tahun, sekurang-kurangnya 80% daripada semua kes malaria didaftarkan di negara-negara Afrika yang terletak di selatan Sahara. Setiap tahun, 1 hingga 2 juta orang mati akibat malaria, terutamanya kanak-kanak di bawah umur 5 tahun. Kerugian sosial dan ekonomi di Afrika sahaja dianggarkan sebanyak 2 bilion dolar AS setahun. Sejak 1998, di bawah naungan WHO, Bank Dunia, dan UNICEF, program saintifik dan praktikal (Roll Back Malaria Initiative) mengenai kawalan malaria (terutamanya di negara membangun) telah dilaksanakan. Program ini dijadualkan berlangsung sehingga 2010-2015. Perkembangan untuk mencipta vaksin anti-malaria yang berkesan sedang giat dijalankan, tetapi ini memerlukan sekurang-kurangnya 10-15 tahun lagi. Pencarian, pembangunan dan penambahbaikan ubat untuk rawatan malaria adalah salah satu program keutamaan WHO, pelbagai syarikat farmaseutikal, dan institut penyelidikan di seluruh dunia. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, Rusia telah menyaksikan peningkatan dalam kes import malaria hasil daripada peningkatan penghijrahan dan pembangunan intensif pelancongan antarabangsa.
Punca malaria
Nama penyakit "malaria" sebenarnya menyamaratakan empat penyakit protozoa berasingan yang disebabkan oleh empat jenis patogen, masing-masing.
Malaria disebabkan oleh parasit yang tergolong dalam jenis Protozoa, kelas Sporozoa, keluarga Plasmodiidae, genus Plasmodium. Empat jenis patogen meparasit manusia: P. vivax menyebabkan malaria tiga hari, P. malariae menyebabkan malaria empat hari, P. falciparum menyebabkan malaria tropika; P. ovale menyebabkan malaria ovale tiga hari.
Patogen malaria
Penguja |
Bentuk malaria (mengikut ICD-10) |
Plasmodium (Laverania) falciparum |
Malaria disebabkan oleh Plasmodium falciparum (malaria falciparum) |
Plasmodium (Plasmodium) vivax |
Malaria yang disebabkan oleh Plasmodium vivax (malaria-vivax) |
Plasmodium (Plasmodium) bujur |
Malaria yang disebabkan oleh Plasmodium ovale (malaria-ovale) |
Plasmodium (Plasmodium) malariae |
Malaria yang disebabkan oleh Plasmodium malariae (malaria-malariae) |
Dalam kebanyakan penerbitan domestik (buku teks, manual, buku rujukan), nama-nama bentuk malaria terdahulu dikekalkan: malaria tropika (malaria-falciparum), malaria tiga hari (malaria-vivax), malaria bujur (malaria-ovale) dan malaria empat hari (malaria-malariae).
Setiap daripada empat bentuk malaria dicirikan oleh ciri klinikal, patogenetik dan epidemiologinya sendiri. Tempat yang paling penting diduduki oleh malaria falciparum, yang menyumbang 80-90% daripada semua kes malaria di dunia, agen penyebabnya tergolong dalam subgenus khas (Laverania). Hanya malaria falciparum boleh berkembang secara malignan, membawa kepada hasil yang membawa maut.
Semasa kitaran hayat mereka, patogen malaria menjalani kitaran perkembangan berikut dengan perubahan perumah:
- perkembangan aseksual (schizogony) berlaku di dalam badan perumah perantaraan - manusia;
- Perkembangan seksual (sporogony) berlaku dalam badan perumah terakhir - nyamuk betina genus Anopheles.
Sporozoit memasuki tubuh manusia melalui gigitan nyamuk malaria yang dijangkiti. Selepas memasuki darah, sporozoit menembusi ke dalam hepatosit dari saluran sinusoidal hati dalam 15-45 minit dan memulakan kitaran exoerythrocytic (schizogony tisu). Selektiviti dan kelajuan pencerobohan adalah disebabkan oleh kehadiran reseptor khusus pada membran hepatosit. Parasit meningkat dalam saiz, membahagi berulang kali dan membentuk banyak pembentukan mononuklear kecil - merozoit. Tempoh minimum kitaran exoerythrocytic ialah 5-7 hari untuk P. falciparum, 6-8 hari untuk P. vivax, 9 hari untuk P. ovale dan 14-16 hari untuk P. malariae. Kemudian merozoit meninggalkan hepatosit ke dalam darah dan menembusi ke dalam eritrosit, di mana schizogony eritrosit berlaku. Malaria tiga hari dan ovale dicirikan oleh jenis perkembangan exoerythrocytic khas: semua parasit atau sebahagian daripada mereka mampu berada dalam hepatosit untuk masa yang lama (7-14 bulan atau lebih) dalam keadaan "tidak aktif" (hipnozoit), dan hanya selepas tempoh ini mereka mula berubah menjadi merozoit yang mampu menjangkiti eritrosit. Oleh itu, ini menentukan kemungkinan inkubasi jangka panjang dan kejadian berulang jauh sehingga 3 tahun.
Schizogony erythrocyte disertai dengan perkembangan kitaran dan pelbagai pembahagian parasit, dengan plasmodia malaria melalui peringkat berikut: trofozoit muda (mempunyai bentuk cincin); membangun trofozoit; trofozoit matang (mempunyai nukleus yang besar): mengembangkan schizont; skizont matang. Selepas selesai proses schizogony, eritrosit dimusnahkan. Merozoit bebas secara aktif menembusi eritrosit baru, tetapi kebanyakannya mati akibat kesan mekanisme imun pelindung hos. Tempoh schizogony eritrosit ialah 48 jam dalam P. vivax, P. ovale, P. falciparum, dan 72 jam dalam P. malariae. Semasa kitaran eritrosit, beberapa merozoit berubah menjadi bentuk seksual - perempuan (macrogametocytes) atau lelaki (microgametocytes).
Gametosit memasuki badan pembawa nyamuk apabila ia memakan darah pesakit malaria atau pembawa parasit. mengandungi gametosit matang. Di dalam perut nyamuk, selepas 9-12 minit, gametosit jantan mengeluarkan lapan flagela mudah alih yang nipis. Flagela bebas (mikrogamet) menembusi sel betina (makrogamet); selepas gabungan nukleus, zigot terbentuk - sel disenyawakan bulat. Kemudian ookinetes, ookista dengan sporozoit berkembang berturut-turut, kematangannya berlaku dalam kelenjar air liur nyamuk. Pada suhu udara ambien yang optimum (25 °C), sporogony bertahan 10 hari di P. vivax, 12 hari di P. falciparum, 16 hari di P. malariae dan P. ovale; pada suhu udara di bawah 15 °C, sporozoit tidak berkembang.
Patogen
Patogenesis
Semua gejala malaria disebabkan oleh skizogoni erythrocytic - pertumbuhan dan pembiakan bentuk erythrocytic aseksual parasit dalam darah. Skizogoni tisu tidak dimanifestasikan secara klinikal.
Serangan malaria dikaitkan dengan penyiapan schizogony erythrocytic, perpecahan besar-besaran eritrosit dan kemasukan ke dalam darah sejumlah besar merozoit, produk metabolik parasit dengan sifat pirogenik dan toksik yang mencetuskan perkembangan tindak balas demam. Disebabkan oleh sifat kitaran skizogoni erythrocytic, serangan demam berulang setiap 48 jam dalam malaria tiga hari, bujur dan tropika dan setiap 72 jam dalam malaria empat hari. Apabila seseorang dijangkiti, populasi heterogen parasit malaria memasuki badan, dan schizogony dalam tempoh awal berlaku secara tidak segerak, yang menyebabkan jenis demam mungkin tidak teratur. Apabila tindak balas imun berkembang, keupayaan untuk berparasit dalam eritrosit dikekalkan dalam satu generasi utama plasmodia, yang menentukan ciri irama demam spesies ini. Hanya dalam malaria tropika boleh terdapat beberapa (2-3) generasi utama plasmodia, oleh itu demam selalunya tidak teratur.
Anemia, ciri malaria, adalah akibat daripada pemusnahan sel darah merah oleh parasit yang terdapat di dalamnya. Adalah diketahui bahawa P. vivax dan P. ovale menembusi terutamanya ke dalam sel darah merah muda, P. malariae - menjadi yang matang. P. falciparum menjangkiti sel darah merah dari pelbagai peringkat kematangan, yang menyumbang kepada kerosakan dan hemolisis yang lebih ketara, oleh itu, dalam malaria tropika, hemolisis memainkan peranan utama dalam genesis anemia. Faktor tambahan dalam hemolisis sel darah merah juga merupakan mekanisme autoimun yang merosakkan sel darah merah yang tidak dijangkiti. Hiperplasia unsur retikuloendothelial limpa, berkembang dalam malaria, menghalang hematopoiesis, yang meningkatkan anemia dan trombositopenia.
Pembesaran hati dan limpa pada mulanya disebabkan oleh kesesakan dalam organ, tetapi tidak lama kemudian hiperplasia limfoid dan retikuloendothelial berlaku di dalamnya. Akibat hemolisis eritrosit, serta kerosakan pada hepatosit, jaundis berkembang. Pengurangan dalam penyerapan karbohidrat dan perencatan glukoneogenesis dalam hati menyebabkan hipoglikemia. Pengaktifan glikolisis anaerobik membawa kepada pengumpulan laktat dalam darah, cecair serebrospinal dan berlakunya asidosis laktik, yang merupakan salah satu punca malaria tropika yang teruk.
Dalam malaria tropika, sifat-sifat eritrosit berubah, yang mengakibatkan gangguan peredaran mikro (cytoadhesion, sequestration, rosetting). Cytoadhesion ialah lekatan eritrosit yang dijangkiti pada sel endothelial, punca penyerapan dalam kapilari dan venula pascakapilari. Peranan utama dalam sitoadhesi diberikan kepada protein ligan tertentu (ekspresinya pada permukaan eritrosit diinduksi oleh parasit) dan reseptor yang terletak pada permukaan luar sel endothelial. Penyumbatan saluran darah menyebabkan iskemia pada organ yang terjejas. Protuberances (tombol) muncul pada membran eritrosit, yang bersentuhan dengan tumbuh-tumbuhan berbentuk pseudopod yang terbentuk pada sel endothelial. Sesetengah jenis P. falciparum menyebabkan eritrosit yang sihat melekat pada yang dijangkiti, mengakibatkan pembentukan "rosettes". Sel darah merah menjadi tegar, yang memburukkan sifat reologi darah dan memburukkan lagi gangguan peredaran mikro. Faktor merosakkan penting ialah hipoksia yang disebabkan oleh fungsi pengangkutan oksigen yang tidak mencukupi sel darah merah yang dijangkiti. Tisu otak adalah yang paling tahan terhadap hipoksia, yang menyumbang kepada perkembangan malaria serebrum. Gangguan dalam sistem pembekuan darah berlaku: dalam malaria tropika yang teruk, tanda-tanda sindrom DIC, trombositopenia dan hypofibrinogenemia diperhatikan. Peranan tertentu dalam patogenesis malaria tropika diberikan kepada tindak balas keradangan tidak spesifik yang umum. Kerosakan vaskular disebabkan terutamanya oleh tindakan mediator keradangan. Yang paling aktif ialah produk peroksidasi lipid dan protease yang dirembeskan oleh granulosit. Dalam patogenesis malaria yang teruk, perhatian yang besar diberikan kepada sitokin, khususnya TNF dan IL (IL-2 dan IL-6). Perubahan paling ciri dalam malaria tropika yang teruk berlaku di otak, di mana edema, pembengkakan bahan otak, pertumbuhan perivaskular dan periganglionik neuroglia (granuloma Durk) diperhatikan. Kapilari disekat oleh eritrosit dan parasit yang diserang; hemostasis yang meluas diperhatikan. Edema perivaskular dengan pendarahan dan nekrosis fokus berkembang. Berdasarkan gambaran patologi, dapat disimpulkan bahawa dalam kes koma malaria, meningoencephalitis spesifik berkembang.
Jangkitan malaria boleh mengganggu tindak balas imun hos, yang mencetuskan tindak balas imunopatologi. Penetapan imunoglobulin dan pelengkap pada membran bawah tanah glomerular menyebabkan nefropati akut. Sindrom nefrotik, yang berkembang pada pesakit dengan malaria empat hari, diklasifikasikan sebagai glomerulopati kompleks imun.
Kitaran hidup semua patogen malaria
Kitaran hidup semua patogen malaria termasuk dua perumah: manusia (schizogony - kitaran perkembangan aseksual) dan nyamuk dari genus Anopheles (sporogony - kitaran perkembangan seksual).
Secara tradisinya, tiga peringkat dibezakan dalam kitaran schizogony semua spesies parasit malaria: schizogony exoerythrocytic (EESh), schizogony erythrocytic (ESH) dan gametocytogony. Di samping itu, peringkat berasingan dibezakan dalam kitaran hayat Pl. vivax dan Pl. ovale - hibernasi - disebabkan oleh kemungkinan pengenalan kumpulan sporozoit yang heterogen secara morfologi (tachysporozoit dan bradysporozoit atau hanya bradysporozoit) ke dalam badan manusia semasa gigitan nyamuk. Dalam kes ini, bradysporozoit (hipnozoit) dipelihara dalam hepatosit untuk masa yang lama dalam keadaan tidak aktif sehingga permulaan EES.
[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]
Skizogoni exoerythrocytic
Sporozoit yang dimasukkan ke dalam tubuh manusia dengan air liur nyamuk sangat cepat (dalam masa 15-30 minit) memasuki hati dengan aliran darah, di mana mereka secara aktif menembusi hepatosit tanpa merosakkannya. Sporozoit Pl. falciparum, Pl. malariae dan tachysporozoit Pl. vivax dan Pl. ovale segera memulakan EES dengan pembentukan sejumlah besar merozoit exoerythrocytic (sehingga 40,000 daripada satu sporozoit dalam malaria falciparum). Hepatosit dimusnahkan, dan merozoit sekali lagi memasuki aliran darah dengan penembusan pantas (dalam masa 15-30 minit) ke dalam eritrosit. Tempoh EES untuk malaria falciparum biasanya 6 hari, untuk malaria vivax - 8 hari, untuk malaria ovafe - 9 hari, untuk malariae malaria - 15 hari.
[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]
Tahap tidak aktif
Dalam malaria vivax dan malaria ovale, bradysporozoit yang telah menembusi hepatosit berubah menjadi bentuk tidak aktif - hipnozoit, yang boleh kekal tanpa membahagi selama beberapa bulan atau bahkan tahun sehingga pengaktifan semula berikutnya (pembahagian dan pembentukan merozoit). Oleh itu, hipnozoit dikaitkan dengan inkubasi yang lama (sehingga 3-10 bulan atau lebih) dan perkembangan relaps exoerythrocytic jauh, yang hanya menjadi ciri bagi bentuk malaria ini.
Skizogoni eritrosit
Selepas pengenalan merozoit ke dalam eritrosit, parasit malaria berulang kali (secara kitaran) secara berurutan melalui peringkat: trophozoit (makanan, sel mononuklear), schizont (membahagikan sel multinuklear) dan morula (parasit terbentuk yang terletak di dalam eritrosit). Selepas itu, selepas pemusnahan eritrosit, merozoit memasuki plasma darah. Bilangan terbesar anak merozoit terbentuk dalam malaria tropika - sehingga 40 dalam satu eritrosit. Peringkat ES mengambil masa yang ditetapkan dengan ketat: 48 jam untuk malaria falciparum, malaria vivax, malaria ovale dan 72 jam untuk malariae.
Ciri-ciri kitaran schizogony erythrocytic dan mekanisme patogenetik utama perkembangan bentuk malaria falciparum yang teruk dan rumit:
- pengumpulan (penyerapan) eritrosit yang diserang yang mengandungi trophozoit dewasa (dari peringkat trofozoit amoeboid), schizonts dalam saluran organ dalaman, terutamanya otak, serta buah pinggang, hati, usus, sumsum tulang, plasenta, dll.;
- pembentukan roset yang dipanggil, yang terdiri daripada eritrosit yang diserang dan tidak dijangkiti;
- perkembangan gangguan peredaran mikro, hipoksia tisu, asidosis metabolik (pengumpulan asid laktik yang ketara);
- pengaktifan MFS (terutamanya tindak balas imun Th-1) dengan peningkatan sintesis faktor nekrosis tumor-a, y-interferon, interleukin-1 dan sitokin lain yang merosakkan endothelium vaskular dan menyebabkan lekatan eritrosit pada endothelium saluran darah.
Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, peranan khas peningkatan sintesis nitrik oksida (NO) oleh sel endothelial vaskular serebrum dalam pembangunan bentuk serebrum malaria falciparum telah dipertimbangkan.
Mekanisme patofisiologi yang penting dalam perkembangan bentuk malaria falciparum yang teruk, berbanding dengan bentuk malaria lain, adalah hipoglikemia, yang memburukkan lagi gangguan peredaran mikro dan metabolik (asidosis metabolik) pada pesakit, terutamanya pada kanak-kanak dan wanita hamil. Tiga faktor utama dibezakan dalam perkembangan hipoglikemia dalam malaria falciparum: penurunan glukogenesis dalam hati, penggunaan glukosa oleh parasit, dan rangsangan rembesan insulin. Pada masa yang sama, hipoglikemia mungkin akibat daripada hiperinsulinemia yang berkembang selepas pemberian kina untuk menghentikan serangan malaria falciparum.
Akibat kegigihan parasit yang berpanjangan (tanpa terapi yang mencukupi) dalam malaria-malaria, sindrom nefrotik mungkin berkembang akibat mekanisme imun (pemendapan kompleks imun yang mengandungi antigen parasit pada membran basal glomeruli buah pinggang).
Perlu diingatkan bahawa manifestasi klinikal utama semua bentuk malaria (keracunan, pembesaran hati dan limpa, anemia) dikaitkan dengan peringkat skizogoni eritrosit (pembiakan aseksual berulang parasit dalam eritrosit), dan semakin tinggi kandungan parasit dalam 1 μl darah pesakit, lapisan darah yang lebih tebal biasanya ditentukan oleh malaria. Oleh itu, dalam diagnostik makmal malaria, adalah penting bukan sahaja untuk menentukan jenis plasmodium malaria, tetapi juga untuk menentukan tahap parasitemia. Mengikut tahap maksimum parasitemia, bentuk malaria diedarkan dalam susunan menurun: malaria falciparum (sehingga 100 ribu dalam μl atau lebih), malaria vivax (sehingga 20 ribu dalam μl, kurang kerap lagi), malaria ovale dan malariae malaria (sehingga 10-15 ribu dalam μl). Dalam malaria falciparum, yang berlaku dengan tahap parasitemia yang tinggi (100 ribu per μl dan lebih tinggi), risiko mendapat komplikasi yang teruk dan maut meningkat dengan ketara, yang menentukan taktik terapi antimalaria intensif (parenteral).
Kejadian paroxysms febrile dalam malaria disebabkan oleh hemolisis eritrosit, pembebasan merozoit ke dalam plasma, pemusnahan sebahagian daripada mereka (bahagian lain merozoit sekali lagi dimasukkan ke dalam eritrosit), pengaktifan MFS dan peningkatan sintesis interleukin-1, -6 dan sintesis tumor endogen yang menjejaskan faktor-1, -6 dan pirogen lain. pusat termoregulasi hipotalamus.
Dengan kehadiran satu generasi plasmodia dalam darah, paroxysms yang bergantian kerap berlaku dari hari-hari pertama penyakit ini. Selalunya, dengan malaria falciparum dan malaria vivax (di kawasan hiperendemik dengan penghantaran intensif malaria), individu bukan imun mengalami demam awal (permulaan) yang berkaitan dengan perkembangan beberapa generasi patogen dalam eritrosit pesakit sekaligus dengan masa yang berbeza untuk akhir kitaran perkembangan, yang membawa kepada lapisan serangan, melancarkan haid, melancarkan haid. paroxysm.
Apabila penyakit itu berkembang, faktor pertahanan khusus dan tidak spesifik meningkat (menjelang akhir minggu ke-1-2), beberapa generasi mati, dan satu (dua) generasi utama parasit kekal dengan perkembangan paroxysms tipikal setiap hari (atau setiap hari).
Pembesaran hati dan limpa dalam semua bentuk malaria dikaitkan dengan pengisian darah yang ketara, edema, dan hiperplasia sendi metastatik.
Malaria, sebagai peraturan, sentiasa membawa kepada anemia hipokromik hemolitik, dalam patogenesis yang mana beberapa faktor penting:
- hemolisis intravaskular eritrosit yang dijangkiti;
- fagositosis kedua-dua eritrosit yang dijangkiti dan tidak dijangkiti oleh sel retikuloendothelial limpa;
- penyerapan (pengumpulan) eritrosit yang mengandungi parasit matang dalam sumsum tulang, penindasan hematopoiesis;
- mekanisme imun (pemusnahan eritrosit yang tidak terjejas akibat penjerapan kompleks imun yang mengandungi pecahan C-3 pelengkap pada membran eritrosit).
Peringkat gametocytogony adalah sejenis cabang dari peringkat ES. Sebahagian daripada merozoit (proses yang ditentukan secara genetik), bukannya mengulangi kitaran perkembangan aseksual selepas dimasukkan ke dalam eritrosit, bertukar menjadi bentuk seksual - gametosit (lelaki dan perempuan).
Ciri-ciri peringkat gametocytogonial dalam malaria falciparum:
- gametosit muncul dalam darah periferi tidak lebih awal daripada 10-12 hari penyakit;
- Gametosit, terkumpul semasa perjalanan penyakit, boleh beredar dalam aliran darah untuk masa yang lama (sehingga 4-6 minggu atau lebih).
Dalam bentuk malaria lain (vivax, ovale, malariae), gametosit boleh dikesan dalam darah periferi dari hari-hari pertama penyakit dan dengan cepat (dalam beberapa jam hingga hari) mati.
Gejala malaria
Dengan mengambil kira ciri-ciri spesies parasit malaria dan gejala malaria yang sepadan, empat bentuk penyakit dibezakan: malaria tiga hari (vivax-malaria, malaria tertiana), malaria empat hari (malaria quartana), malaria tropika (falciparum-malaria, malaria tropika), malaria bujur tiga hari (ovale-malaria).
Perjalanan malaria primer termasuk tempoh awal penyakit, tempoh kemuncak penyakit dan pemulihan. Tanpa rawatan atau dengan terapi etiotropik yang tidak mencukupi, malaria masuk ke dalam tempoh kambuh semula. Terdapat relaps exoerythrocytic dan erythrocytic, mengikut masa pembangunan - awal dan lewat. Relaps erythrocytic diperhatikan dalam jangkitan dengan semua jenis plasmodia. Yang awal berlaku dalam masa 2 bulan selepas serangan utama; kambuh semula yang berlaku kemudiannya dianggap lewat. Tanpa rawatan atau dengan rawatan malaria tiga hari dan ovale yang tidak betul, "tenang" berlaku selama 6-11 bulan dengan kehilangan parasit dari darah dan kesejahteraan klinikal. Kemudian datang kambuh lewat (disebabkan oleh pengaktifan hipnozoit dalam hati), sekali lagi digantikan dengan tempoh terpendam tanpa rawatan, selepas itu penyakit itu berulang lagi.
P. falciparum hidup dalam tubuh manusia (tanpa rawatan) sehingga 1.5 tahun, P. vivax dan P. ovale - sehingga 3 tahun, P. malariae - selama bertahun-tahun, kadang-kadang seumur hidup.
Apa yang mengganggumu?
Borang
Menurut saranan WHO, malaria terbahagi kepada tidak rumit, teruk dan rumit. Bentuk ganas malaria dan komplikasi adalah ciri terutamanya jangkitan dengan P. falciparum. Penyakit yang disebabkan oleh P. vivax, P. ovale dan P. malariae, sebagai peraturan, mempunyai kursus benigna.
Malaria tiga hari
Tempoh inkubasi malaria tiga hari adalah dari 10-21 hari hingga 6-14 bulan. Gejala prodromal malaria sebelum serangan malaria primer jarang diperhatikan, tetapi mereka sering mendahului kambuh dan dinyatakan oleh rasa lesu umum, kelemahan, keletihan, sakit di kawasan lumbar, anggota badan, sedikit peningkatan suhu badan, kehilangan selera makan, sakit kepala. Tempoh tempoh prodromal adalah secara purata 1-5 hari.
Pada mulanya, lengkung suhu adalah tidak teratur (demam awal), yang dikaitkan dengan pembebasan tak segerak beberapa generasi P. vivax ke dalam darah. Selepas itu, serangan malaria tipikal bermula dengan demam tiga hari yang berselang-seli, menunjukkan pembentukan generasi utama parasit dalam darah. Dalam serangan demam malaria, tiga fasa secara klinikal dinyatakan dengan jelas, serta-merta mengikuti satu sama lain: peringkat menggigil, panas dan berpeluh. Serangan malaria bermula dengan menggigil, keamatannya boleh berbeza-beza - daripada menggigil ringan kepada menggigil yang menakjubkan. Pada masa ini, pesakit pergi tidur, tidak berjaya cuba memanaskan badan, tetapi menggigil meningkat. Kulit menjadi kering, kasar atau "seperti angsa" apabila disentuh, sejuk, bahagian kaki dan membran mukus yang kelihatan adalah sianotik. Gejala malaria berikut diperhatikan: sakit kepala yang teruk, kadang-kadang muntah, sakit pada sendi dan kawasan lumbar. Tahap kesejukan berlangsung dari beberapa minit hingga 1-2 jam, dan digantikan oleh tahap demam. Pesakit menanggalkan pakaian dan seluar dalamnya, tetapi ini tidak membawa kelegaan kepadanya. Suhu badan mencecah 40-41 °C, kulit menjadi kering dan panas, muka menjadi merah. Sakit kepala, sakit di kawasan lumbar dan sendi bertambah kuat, kecelaruan dan kekeliruan adalah mungkin. Tahap demam berlangsung dari satu hingga beberapa jam dan digantikan dengan tempoh berpeluh. Suhu menurun secara kritikal, berpeluh sering berlimpah, jadi pesakit perlu menukar seluar dalamnya berulang kali. Dilemahkan oleh serangan itu, dia segera tertidur. Tempoh serangan adalah 6-10 jam. Permulaan serangan penyakit pada waktu pagi dan petang dianggap tipikal. Selepas serangan, tempoh apyrexia bermula, berlangsung kira-kira 40 jam. Selepas 2-3 serangan suhu, hati dan limpa jelas diperbesarkan. Perubahan dalam darah: anemia, berkembang secara beransur-ansur dari minggu kedua penyakit, leukopenia, neutropenia dengan pergeseran sel band ke kiri, limfositosis relatif, aneosinofilia dan peningkatan ESR.
Dalam perjalanan semula jadi penyakit tanpa rawatan etiotropik, selepas 12-14 serangan (4-6 minggu), keamatan demam berkurangan, serangan secara beransur-ansur mereda, saiz hati dan limpa berkurangan. Walau bagaimanapun, selepas 2 minggu hingga 2 bulan, kambuh awal berlaku, dicirikan oleh lengkung suhu segerak, peningkatan dalam hati dan limpa, dan anemia. Selepas itu, dengan pertumbuhan imuniti, parasit hilang dari darah dan tempoh terpendam bermula. Sekiranya rawatan dengan ubat histoschizotropic tidak dijalankan pada masa ini, maka selepas 6-8 bulan (dan kadang-kadang selepas 1-3 tahun), pengaktifan bentuk tisu parasit "tidak aktif" berlaku dan kambuhan jauh berkembang. Mereka dicirikan oleh permulaan akut, kursus yang lebih ringan, peningkatan awal dalam limpa, bilangan serangan yang singkat (sehingga 7-8), kurang intensiti dan tempoh parasitemia, kehadiran gametosit dalam darah.
Malaria ovale
Dalam banyak ciri klinikal dan patogenetik, malaria ovale adalah serupa dengan malaria vivax tiga hari. Tempoh inkubasi malaria ovale ialah 11-16 hari. Dengan malaria ovale, patogen cenderung kepada kependaman primer. Tempoh inkubasi boleh berlangsung dari 2 bulan hingga 2 tahun atau lebih. Gejala malaria termasuk demam tiga hari sekejap-sekejap, kurang kerap setiap hari. Serangan demam sering berlaku pada waktu petang, bukannya pada separuh hari pertama, seperti yang biasa untuk bentuk malaria yang lain. Malaria ovale dicirikan terutamanya oleh kursus ringan dengan sebilangan kecil paroxysms yang berlaku tanpa menggigil yang ketara dan dengan suhu yang lebih rendah pada puncak serangan. Ia adalah ciri bahawa paroxysms semasa serangan utama sangat kerap berhenti secara spontan. Ini dijelaskan oleh pembentukan pesat imuniti yang stabil. Sekiranya rawatan dengan ubat histoschizotropic tidak dijalankan, 1-3 kambuh adalah mungkin dengan selang antara kambuh dari 17 hari hingga 7 bulan.
Kuartan
Ia biasanya berjalan dengan baik. Tempoh inkubasi adalah dari 3 hingga 6 minggu. Gejala prodromal malaria jarang diperhatikan. Permulaan penyakit adalah akut. Dari serangan pertama, demam sekejap ditubuhkan dengan serangan berkala setiap 2 hari. Paroxysm biasanya bermula pada tengah hari, tempoh puratanya adalah kira-kira 13 jam. Tempoh menggigil adalah panjang dan ketara. Tempoh haba berlangsung sehingga 6 jam, ia disertai dengan sakit kepala, myalgia, arthralgia, kadang-kadang loya, muntah. Kadang-kadang pesakit resah dan mengigau. Dalam tempoh interiktal, keadaan pesakit adalah memuaskan. Anemia, hepatosplenomegali berkembang dengan perlahan - tidak lebih awal daripada 2 minggu selepas permulaan penyakit. Tanpa rawatan, 8-14 serangan diperhatikan, tetapi proses schizogony erythrocytic pada tahap rendah berlangsung selama bertahun-tahun. Selalunya, jangkitan berlaku dalam bentuk pengangkutan parasit tanpa pengaktifan skizogoni eritrosit, yang menjadikan individu sedemikian berpotensi menjadi penderma berbahaya. Dalam fokus endemik, malaria empat hari menyebabkan sindrom nefrotik dengan prognosis yang tidak menguntungkan pada kanak-kanak.
Malaria tropika
Bentuk jangkitan malaria yang paling teruk. Tempoh inkubasi adalah 8-16 hari. Pada penghujungnya, sesetengah individu yang tidak imun mengalami gejala prodromal malaria yang berlangsung dari beberapa jam hingga 1-2 hari: rasa lesu, lemah, keletihan, sakit badan, mialgia dan arthralgia, sakit kepala. Dalam kebanyakan pesakit, malaria tropika bermula secara akut, tanpa tempoh prodromal, dengan peningkatan suhu badan kepada 38-39 °C. Jika kitaran schizogony erythrocytic dalam beberapa generasi P. falciparum dalam organisma yang dijangkiti tidak berakhir secara serentak, ini selalunya dinyatakan secara klinikal dengan ketiadaan periodicity kitaran serangan demam. Serangan, berlaku dengan perubahan fasa yang silih berganti, bermula dengan menggigil yang berlangsung dari 30 minit hingga 1 jam. Dalam tempoh ini, kulit menjadi pucat apabila diperiksa, sejuk apabila disentuh, selalunya dengan kekasaran seperti "goose bumps". Menggigil disertai dengan kenaikan suhu badan kepada 38-39 °C. Dengan pemberhentian menggigil, fasa kedua paroxysm bermula - demam. Pesakit mengalami sedikit sensasi kehangatan, kadangkala mereka mengalami rasa panas yang sebenar. Kulit menjadi panas apabila disentuh, muka hiperemik. Tempoh fasa ini adalah kira-kira 12 jam, ia digantikan dengan peluh ringan. Suhu badan menurun kepada nilai normal dan subnormal dan selepas 1-2 jam naik semula. Dalam sesetengah kes, permulaan malaria tropika disertai dengan loya, muntah, cirit-birit. Kadangkala gejala catarrhal malaria dari saluran pernafasan atas direkodkan: batuk, hidung berair, sakit tekak. Pada peringkat seterusnya, letusan herpetik diperhatikan pada bibir dan sayap hidung. Pada peringkat akut, pesakit mencatat hiperemia konjunktiva, dalam kes-kes yang teruk penyakit ini boleh disertai dengan pendarahan subconjunctival petechial atau lebih besar.
Semasa puncak malaria tropika, menggigil kurang ketara daripada pada hari-hari pertama penyakit ini, tempohnya adalah 15-30 minit. Demam berterusan selama beberapa hari, tempoh apyrexia jarang direkodkan. Dalam perjalanan penyakit yang ringan, suhu badan pada puncaknya mencapai 38.5 ° C, tempoh demam adalah 3-4 hari; dengan tahap keterukan sederhana - 39.5 ° C dan 6-7 hari, masing-masing. Perjalanan penyakit yang teruk dicirikan oleh peningkatan suhu badan hingga 40 ° C dan ke atas, dan tempohnya adalah lapan hari atau lebih. Tempoh paroxysms individu (dan sebenarnya lapisan beberapa) dalam malaria tropika mencapai 30-40 jam. Jenis lengkung suhu yang tidak teratur mendominasi, kurang kerap diperhatikan remitten, kadang-kadang - jenis terputus-putus dan malar.
Pembesaran hati biasanya ditentukan pada hari ke-3 penyakit, pembesaran limpa - juga dari hari ke-3, tetapi ia biasanya direkodkan hanya dengan perkusi; palpasi yang jelas menjadi mungkin hanya pada hari ke-5-6. Semasa pemeriksaan ultrasound pada organ perut, pembesaran hati dan limpa ditentukan sudah pada hari ke-2-3 selepas manifestasi klinikal malaria tropika telah muncul. Gangguan metabolisme pigmen diperhatikan hanya pada pesakit dengan malaria tropika yang teruk dan, kurang kerap, sederhana. Lebih daripada peningkatan tiga kali ganda dalam aktiviti aminotransferase serum dianggap sebagai penunjuk prognosis yang tidak menguntungkan. Gangguan metabolik dalam malaria tropika termasuk perubahan dalam sistem hemostasis dan hipoglikemia. Gangguan kardiovaskular adalah berfungsi secara semula jadi dan dinyatakan oleh takikardia, bunyi jantung tersekat, dan hipotensi. Kadangkala, murmur sistolik sementara kedengaran di puncak jantung. Dalam bentuk penyakit yang teruk, perubahan dalam ECG diperhatikan dalam bentuk ubah bentuk bahagian terminal kompleks ventrikel: meratakan dan konfigurasi songsang gelombang T, menurunkan segmen ST. Pada masa yang sama, voltan gelombang R dalam petunjuk standard berkurangan. Pada pesakit dengan bentuk serebrum, perubahan dalam gelombang P adalah dari jenis P-pulmonale.
Dalam malaria tropika, gangguan CNS yang berkaitan dengan demam tinggi dan mabuk sering diperhatikan: sakit kepala, muntah, meningismus, sawan, mengantuk, kadang-kadang sindrom seperti delirium, tetapi kesedaran pesakit dipelihara.
Tanda-tanda ciri jangkitan malaria sederhana dan teruk ialah anemia hemolitik dan leukopenia, eosinofilia dan neutropenia, limfositosis relatif dicatatkan dalam formula leukosit. Dalam bentuk penyakit yang teruk, leukositosis neutrofilik adalah mungkin; ESR sentiasa dan ketara meningkat. Trombositopenia adalah tanda khas untuk semua jenis malaria. Seperti penyakit berjangkit lain, pesakit mengalami proteinuria sementara.
Malaria tropika berulang disebabkan oleh sama ada rawatan etiotropik yang tidak mencukupi atau rintangan P. falciparum terhadap agen kemoterapi yang digunakan. Perjalanan semula jadi malaria tropika dengan hasil yang menggalakkan berlangsung tidak lebih daripada 2 minggu. Sekiranya tiada terapi etiotropik, kambuh berlaku selepas 7-10 hari.
Kehamilan adalah faktor risiko yang diiktiraf secara umum untuk malaria tropika. Ini disebabkan oleh insiden kehamilan yang lebih tinggi, kecenderungan kepada bentuk klinikal yang teruk, risiko kepada kesihatan dan kehidupan kanak-kanak, dan senjata terapeutik yang terhad. Malaria tropika pada kanak-kanak di bawah umur lima tahun harus dianggap sebagai penyakit yang boleh membawa maut. Pada kanak-kanak kumpulan umur yang lebih muda (sehingga 3-4 tahun), terutamanya pada bayi, malaria mempunyai gambaran klinikal yang unik: ia tidak mempunyai gejala klinikal yang paling ketara - paroxysm malaria. Pada masa yang sama, gejala malaria seperti sawan, muntah, cirit-birit, sakit perut diperhatikan, dengan kemerosotan yang pesat dalam keadaan kanak-kanak. Kemunculan sawan dan gejala serebrum lain tidak semestinya bermakna perkembangan malaria serebrum - ini selalunya salah satu gejala neurotoksikosis. Parasitemia pada kanak-kanak kecil biasanya tinggi: P. falciparum boleh menjejaskan sehingga 20% sel darah merah. Penyakit ini boleh menjadi malignan dengan cepat dan berakhir dengan kematian kanak-kanak.
Komplikasi dan akibatnya
Berdaftar dalam semua peringkat malaria tropika. Gejala malaria yang tidak menguntungkan secara prognostik, menunjukkan kemungkinan mengembangkan bentuk malaria malignan. - demam harian, kekurangan apyrexia antara serangan, sakit kepala yang teruk, sawan umum berulang lebih daripada dua kali dalam 24 jam, ketegaran decerebrate, kejutan hemodinamik (tekanan darah sistolik di bawah 70 mm Hg pada orang dewasa dan kurang daripada 50 mm Hg pada kanak-kanak). Ini juga dibuktikan oleh parasitemia yang tinggi (lebih daripada 100 ribu P. falciparum dalam 1 μl darah), pengesanan pelbagai peringkat umur parasit dalam darah periferal, kehadiran gametosit, peningkatan leukositosis (lebih daripada 12.0x10 9 / l). Hipoglisemia kurang daripada 2.2 mmol/L, asidosis metabolik dekompensasi, peningkatan lebih daripada tiga kali ganda dalam aktiviti aminotransferase serum, serta penurunan paras glukosa dalam cecair serebrospinal dan paras laktat lebih daripada 6 μmol/L juga secara prognostik tidak menguntungkan.
Lesi CNS yang teruk dalam malaria tropika disatukan di bawah nama "malaria serebrum", gejala utamanya ialah perkembangan keadaan koma. Koma malaria boleh menjadi komplikasi malaria primer, berulang dan berulang, tetapi ia lebih kerap diperhatikan dalam malaria primer, terutamanya pada kanak-kanak, wanita hamil dan orang muda dan pertengahan umur.
Bentuk serebrum adalah komplikasi malaria falciparum yang paling biasa. Dalam keadaan moden, bentuk serebrum berkembang dalam 10% daripada semua kes malaria falciparum di dunia, dan 60-80% daripada semua hasil maut penyakit ini dikaitkan dengan komplikasi ini. Bentuk serebrum boleh berkembang dari hari-hari pertama, tetapi lebih kerap direkodkan pada minggu ke-2 penyakit kerana ketiadaan terapi khusus atau tidak mencukupi. Hasil maut boleh berlaku dalam masa 1-2 hari. Dalam gambaran klinikal malaria serebrum, tiga tempoh dibezakan: menakjubkan, pingsan dan koma sebenar.
Tahap stupefaction dicirikan oleh kelesuan mental dan fizikal pesakit, keletihan yang cepat. Dia mengorientasikan dirinya dalam masa dan ruang, tetapi dengan berat hati membuat hubungan, menjawab soalan dalam suku kata tunggal, cepat tayar. Refleks tendon dipelihara.
Tahap sopor dinyatakan dengan sujud mendalam pesakit dengan kilatan kesedaran yang jarang berlaku. Ataxia, amnesia, sawan, kadangkala bersifat epileptiform, adalah mungkin. Refleks kornea dipelihara, murid normal. Refleks tendon meningkat, refleks patologi berlaku.
Dalam keadaan koma, pesakit tidak sedarkan diri dan tidak bertindak balas terhadap rangsangan luar. Gangguan penumpuan, strabismus divergen, pergerakan terapung bola mata dengan kelopak mata terbuka (seolah-olah pesakit melihat siling), nystagmus mendatar dan menegak, lumpuh pasangan keenam saraf kranial diperhatikan; tendon dan refleks perut tidak hadir, fungsi vegetatif terjejas dengan ketara. Gejala meningeal malaria dan refleks patologi Babinski, Rossolimo, dll. dinyatakan. Inkontinens air kencing dan najis diperhatikan. Tusukan lumbar mendedahkan peningkatan tekanan intrakranial tanpa gangguan yang ketara dalam protein dan komposisi selular cecair serebrospinal. Tahap parasitemia yang tinggi dengan pelbagai peringkat umur P. falciparum ditentukan dalam titisan tebal dan smear darah pesakit dengan malaria koma. Pada masa yang sama, kes-kes hasil maut malaria serebrum dengan tahap parasitemia yang sangat rendah diketahui. Malaria serebrum pada kanak-kanak sering disertai dengan anemia. Anemia memburukkan keadaan neurologi dan somatik kanak-kanak. Dengan rawatan yang berkesan, kesedaran biasanya kembali tiba-tiba.
Dalam malaria serebrum, psikosis mungkin berkembang akibat perubahan distrofik dalam parenkim otak. Dalam tempoh akut, psikosis berlaku dalam bentuk delirium, amentia, sawan epilepsi, keadaan manik. Psikosis pasca malaria dicirikan oleh kemurungan, kelemahan mental, histeria, sindrom seperti skizofrenia, dan pada kanak-kanak, kelewatan sementara dalam perkembangan mental. Kadang-kadang, akibat jauh malaria serebrum diperhatikan: hemiplegia, ataxia, gejala fokus saraf kranial, gangguan extrapyramidal, mono- dan polyneuritis.
Komplikasi biasa bagi semua bentuk jangkitan malaria ialah anemia hipokromik. Anemia yang teruk didiagnosis apabila hematokrit jatuh di bawah 20% dan paras hemoglobin kurang daripada 50 g/l. Tahap anemia bergantung kepada jenis parasit, serta keamatan dan tempoh jangkitan. Keterukan malaria di kalangan orang asli di negara tropika sering diburukkan dengan kekurangan zat besi dan asid folik dalam diet. Selepas serangan pertama malaria, anemia mungkin berkembang, yang lebih ketara dalam malaria tropika berbanding dalam bentuk lain.
Kejutan toksik berjangkit (ITS) dengan perkembangan sindrom DIC adalah ciri komplikasi malaria-fаlсiраrum, yang berlaku dengan parasitemia yang tinggi. Perkembangan kekurangan adrenal akut adalah ciri. Perjalanan kejutan toksik berjangkit dalam iklim panas disertai dengan hipovolemia.
Perkembangan kegagalan buah pinggang akut biasanya diperhatikan dalam perjalanan malaria falciparum yang ganas dan rumit. Perkembangan oliguria dan anuria dengan peningkatan kreatinin dan urea dalam darah adalah ciri; analisis air kencing mendedahkan proteinuria, cylindruria, pyuria, dan microhematuria yang jelas.
Sindrom nefrotik adalah komplikasi ciri malariae, yang dicirikan oleh kursus yang perlahan dan progresif, disertai dengan edema, hipertensi arteri, proteinuria, dan perkembangan kegagalan buah pinggang.
Demam haemoglobinurik adalah akibat daripada hemolisis intravaskular besar-besaran kedua-duanya dengan pencerobohan yang kuat dan akibat daripada penggunaan beberapa ubat antimalaria (quinine, primaquine, sulfonamides) pada individu yang mengalami kekurangan enzim glukosa-6-fosfat dehidrogenase. Dalam bentuk yang teruk, jaundis yang teruk, sindrom hemorrhagic teruk, anemia dan anuria berkembang, disertai dengan menggigil, demam (40 °C), sakit di kawasan lumbar, muntah berulang hempedu, myalgia. artralgia. Air kencing memperoleh warna coklat gelap, yang disebabkan oleh kehadiran oksihemoglobin. Bilangan eritrosit dalam kes yang teruk dikurangkan kepada 1x10 12 / l, dan tahap hemoglobin turun kepada 20-30 g / l. Terdapat sangat sedikit parasit dalam darah dengan hemoglobinuria malaria atau ia tidak dikesan sama sekali. Dengan penarikan cepat ubat antimalaria yang menyebabkan hemolisis sel darah merah, keadaan pesakit bertambah baik tanpa akibat yang serius. Dalam kes yang teruk, disebabkan oleh perkembangan kegagalan buah pinggang akut, prognosis mungkin tidak menguntungkan. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, sifat autoimun perkembangan hemolisis akut yang dikaitkan dengan penggunaan ubat antimalaria jangka panjang dan kerap - kina dan primakuin - telah dipertimbangkan. Demam tinggi diperhatikan (dengan parasitemia kecil), air kencing menjadi hitam, anemia, leukositosis, ESR dipercepatkan ditentukan dalam ujian darah, kegagalan buah pinggang berkembang pesat, yang membawa kepada hasil yang membawa maut jika tiada terapi yang mencukupi.
Malaria algid dicirikan oleh manifestasi klinikal tipikal kejutan toksik berjangkit: gangguan hemodinamik dan peredaran mikro, gangguan sistem hemostasis, kegagalan organ berbilang dan hipotermia. Tidak seperti malaria serebrum, kesedaran dikekalkan, walaupun koma mungkin berkembang kemudian. Algid boleh berkembang dengan latar belakang edema pulmonari, asidosis metabolik dan dehidrasi teruk. Tahap parasitemia yang tinggi diperhatikan. Prognosis sebahagian besarnya bergantung pada rawatan yang tepat pada masanya dan betul.
Edema pulmonari akut pada pesakit malaria tropika sering membawa kepada kematian. Mekanisme komplikasi teruk ini belum dikaji sepenuhnya. Edema pulmonari boleh diprovokasi oleh rehidrasi yang berlebihan, tetapi ia juga boleh berkembang dengan latar belakang tekanan normal dalam peredaran pulmonari. Pada masa ini, kebanyakan penyelidik menganggap kegagalan pernafasan akut dalam malaria tropika sebagai manifestasi sindrom gangguan pernafasan dewasa.
Komplikasi yang jarang berlaku tetapi serius bagi sebarang bentuk klinikal malaria dengan atau tanpa splenomegali hiperreaktif ialah pecah splenik. Pecah mungkin disebabkan oleh kilasan pedikel splenik dengan stasis darah akut dan perkembangan hematoma subkapsular.
Dalam malaria tropika, lesi pada kornea mata, iritis, iridocyclitis, kelegapan badan vitreous, neuritis optik, chorioretinitis dan pendarahan retina adalah mungkin; terdapat laporan kelumpuhan otot mata yang disebabkan oleh lesi pada pasangan III, IV dan VI saraf kranial, dan kelumpuhan akomodasi.
Malaria berulang
Tahap parasitemia semasa berulang biasanya lebih rendah daripada semasa gejala utama malaria. Disebabkan oleh peningkatan ambang pirogenik semasa jangkitan, manifestasi klinikal semasa kambuh biasanya berlaku dengan parasitemia yang lebih tinggi. Relaps, sebagai peraturan, berjalan secara jinak, dengan sindrom toksik yang dinyatakan secara sederhana dan silih berganti paroxysms malaria dari awal kambuh; bilangan paroxysms adalah jauh lebih sedikit daripada semasa manifestasi utama penyakit ini. Mengikut masa permulaan, awal (perkembangan manifestasi klinikal dalam tempoh 2 bulan pertama selepas manifestasi utama malaria) dan lewat (selepas 2 bulan) berulang dibezakan. Mengikut asalnya, relaps dibahagikan kepada erythrocytic (semua bentuk malaria) dan exoerythrocytic (hanya dalam malaria-vivax dan ovale).
Diagnostik malaria
Diagnosis malaria adalah berdasarkan data epidemiologi (tinggal di sarang malaria, ketiadaan atau kekurangan kemoprofilaksis), pada gambaran klinikal penyakit (serangan ciri) dan disahkan oleh ujian makmal.
Diagnosis malaria perlu mengambil kira:
- permulaan penyakit akut, gejala mabuk yang jelas, kursus kitaran dengan serangan bergantian demam dan tempoh apyrexia, pembesaran hati dan limpa, perkembangan anemia hemolitik progresif;
- data sejarah epidemiologi (tinggal di kawasan yang berisiko tinggi malaria, pemindahan darah, ketagihan dadah);
Tempoh malaria, dengan mengambil kira perkembangan kambuh dengan satu jangkitan dan tanpa terapi etiotropik yang mencukupi
Bentuk malaria |
Tempoh jangkitan |
|
Biasalah |
Maksimum |
|
Malaria-falciparum |
Sehingga 1 tahun |
Sehingga 3 tahun |
Malaria-malariae |
Sehingga 2-3 tahun |
Mungkin seumur hidup |
Malaria-vivax dan ovale |
Sehingga 1.5-2 tahun |
Sehingga 4-5 tahun |
- keputusan ujian makmal:
- keputusan hemogram: paras hemoglobin menurun, leukopenia, limfomonositosis, peningkatan ESR;
- hasil mikroskopi titisan darah tebal (melihat sekurang-kurangnya 100 bidang pandangan dalam kes parasitemia rendah): pengesanan plasmodia dan penentuan tahap parasitemia dalam 1 µl darah (100 bidang pandangan - 0.2 µl darah).
Ini adalah perlu:
- Untuk memilih tahap keamatan terapi antimalaria tertentu (dengan tahap parasitemia yang tinggi pada pesakit dengan malaria tropika, pemberian ubat parenteral adalah lebih baik).
- Untuk memantau keberkesanan terapi khusus.
Tahap parasitemia juga boleh dinilai dengan mengira peratusan eritrosit yang terjejas setiap 100 leukosit dalam titisan darah yang tebal (dalam kes ini, untuk menilai bilangan parasit dalam 1 μl, adalah perlu untuk mengetahui jumlah bilangan leukosit dan eritrosit dalam 1 μl dalam pesakit);
- data mikroskopi smear darah untuk menentukan jenis plasmodium. Titisan tebal dan sapuan darah diwarnakan menggunakan kaedah Romanovsky-Giemsa.
Hasil daripada pengumpulan eritrosit yang diserang yang mengandungi trophozoit dewasa dan schizonts dalam saluran organ dalaman, apabila memeriksa penyediaan titisan tebal dalam malaria falciparum ringan, hanya trofozoit muda (juvana) pada peringkat cincin ditentukan dalam eritrosit. Penampilan dalam darah periferi eritrosit yang diserang yang mengandungi peringkat dewasa perkembangan parasit (trofozoit dewasa atau amoeboid, schizonts) adalah tanda makmal yang tidak baik yang menunjukkan perjalanan malaria falciparum yang teruk (rumit).
Tahap parasitemia dalam malaria
Tahap parasitemia |
Penamaan konvensional |
Bilangan parasit dalam bidang visual |
Bilangan parasit dalam 1 µl darah |
IV |
+ |
1-20 dalam 100 bidang |
5-50 |
III |
+ + |
10-100 dalam 100 bidang |
50-500 |
II |
+ + + |
1-10 dalam 1 bidang |
500-5000 |
Saya |
+ + + + |
Lebih daripada 10 dalam 1 bidang |
Lebih daripada 5000 |
Pada individu yang mempunyai hubungan pertama (bukan imun) dengan jangkitan ini, kanak-kanak kecil, serangan pertama mungkin berlaku dengan parasitemia yang sangat rendah, kadang-kadang tidak dapat dikesan oleh mikroskop; ini memerlukan ujian darah ulangan (penurunan tebal) selepas 6-12 jam, tetapi tidak lewat daripada 24 jam.
Diagnostik makmal malaria melibatkan pemeriksaan mikroskopik sampel darah (kaedah titis tebal dan sapuan nipis) yang diwarnakan mengikut Romanovsky-Giemsa.
Pesakit berikut adalah tertakluk kepada pemeriksaan malaria: pesakit demam dengan diagnosis yang tidak ditentukan selama 3 hari semasa musim wabak dan 5 hari sepanjang tahun ini; pesakit dengan peningkatan berterusan suhu badan walaupun rawatan mengikut diagnosis yang ditetapkan; penerima darah dengan peningkatan suhu badan dalam 3 bulan terakhir selepas pemindahan; orang yang hidup dalam fokus aktif, dengan sebarang peningkatan suhu badan. Perlu diambil kira bahawa semasa serangan pertama malaria, bilangan parasit dalam darah periferi adalah kecil, jadi pemeriksaan yang paling teliti diperlukan. Malaria dengan parasitemia rendah juga berlaku pada orang yang mengambil ubat antimalaria untuk tujuan prophylactic (terapi penindas) atau ubat (tetracycline, sulfonamides) yang mempunyai kesan penindasan pada plasmodia malaria sebelum penyakit itu. Pensampelan darah untuk pemeriksaan disyorkan untuk dilakukan semasa demam dan apyrexia. Untuk mengesan parasit, titisan tebal diperiksa, kerana jumlah darah di dalamnya adalah 30-40 kali lebih besar daripada dalam smear nipis. Dalam kes parasitemia yang tinggi, patogen malaria dikesan walaupun semasa memeriksa sapuan nipis. Ciri morfologi dan sifat tinctorial (ketahanan) peringkat umur yang berbeza bagi bentuk aseksual dalam eritrosit jelas boleh dibezakan dalam sapuan nipis. Ia adalah perlu untuk menentukan jenis parasit: ini amat penting untuk P. falciparum. Dalam malaria tropika yang tidak rumit, P. falciparum diperhatikan dalam darah periferi hanya pada peringkat trofozoit berbentuk cincin muda. Dalam kes jangkitan primer, peringkat parasit yang lebih matang dikesan dalam darah periferi apabila penyakit itu mempunyai kursus malignan yang teruk. Parasitemia meningkat lebih cepat daripada jangkitan oleh jenis patogen lain. Gametosit P. falciparum matang perlahan-lahan, tetapi hidup lama (sehingga 6 minggu), manakala gametosit spesies lain mati beberapa jam selepas kematangannya. Gametosit yang dikesan dalam malaria tropika membantu untuk menentukan tempoh penyakit: dalam tempoh awal (dengan kursus yang tidak rumit), hanya trofozoit berbentuk cincin yang dikesan, semasa tempoh puncak - cincin dan gametosit (dengan jangkitan utama jika tiada rawatan, ini menunjukkan bahawa malaria berlangsung sekurang-kurangnya 10-12 hari); dalam tempoh pemulihan, hanya gametosit ditemui. Semasa rawatan, tahap parasitemia dalam darah periferal ditentukan dalam dinamik. Sehari selepas permulaan rawatan etiotropik, ia harus berkurangan sebanyak 25% atau lebih, dan pada hari ke-3 ia tidak boleh melebihi 25% daripada asal. Kehadiran parasit dalam penyediaan darah pada hari ke-4 selepas permulaan rawatan, tertakluk kepada semua syarat untuk rawatan yang berjaya, adalah tanda penentangan patogen terhadap ubat yang digunakan.
Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, ujian pantas (kaedah imunochromatography) berdasarkan pengesanan protein khusus HRP-2a dan enzim pLDH P. falciparum telah digunakan dalam fokus endemik untuk mendapatkan jawapan awal dengan cepat. Ujian salah satu ujian pantas yang terkenal KAT-PF (KAT MEDICAL, Afrika Selatan) telah menunjukkan kecekapan dan kekhususan yang tinggi berkenaan dengan P. falciparum. Perbandingan keputusan ujian pantas, mikroskop dan PCR menunjukkan kecekapan diagnostiknya mencapai 95-98%. Penggunaan ujian pantas membolehkan anda mengetahui keputusan dalam masa 10 minit sahaja. Kakitangan makmal boleh menguasai tindak balas dalam 1-2 jam. Kaedah pantas membolehkan orang yang tinggal atau melancong di kawasan endemik untuk menjalankan diagnosis diri; mereka boleh dijalankan di lapangan. Di Rusia, diagnostik pantas malaria kini terhad kepada kajian klinikal individu.
Dalam keadaan moden, terutamanya dalam kajian massa, kaedah PCR berdasarkan pengesanan DNA parasit malaria adalah amat penting. Kaedah ini boleh digunakan untuk menentukan pengangkutan pada parasitemia rendah dan jangkitan bercampur dengan pelbagai jenis plasmodia, serta untuk membezakan kambuh malaria falciparum yang tahan dadah daripada jangkitan semula dengan P. falciparum. Pada masa ini, ia digunakan terutamanya dalam kajian epidemiologi.
Ujian apa yang diperlukan?
Diagnosis pembezaan
Carian diagnostik pembezaan untuk malaria dijalankan bergantung kepada keparahan manifestasi klinikal penyakit dan tempohnya. Pertama sekali, malaria dibezakan daripada penyakit yang berlaku dengan demam berpanjangan, pembesaran hati, limpa, dan kemungkinan perkembangan anemia: demam kepialu dan demam paratifoid, brucellosis, leptospirosis, sepsis, limfogranulomatosis. Dalam 5 hari pertama dari permulaan penyakit, diagnosis salah yang biasa untuk malaria di kawasan bukan endemik ialah influenza (atau jangkitan virus pernafasan akut yang lain).
Di negara-negara tropika di Amerika Selatan, Afrika, Asia Tenggara, dan India, diagnosis pembezaan malaria dengan demam virus berdarah (demam kuning, demam denggi, dll.) dijalankan.
Dalam bentuk serebrum malaria-falciparum, diagnostik pembezaan malaria dijalankan dengan ensefalopati (koma) yang berkembang dengan diabetes mellitus dekompensasi, kegagalan hati dan buah pinggang, serta edema dan pembengkakan otak dengan meningitis atau meningoencephalitis etiologi bakteria atau virus.
Siapa yang hendak dihubungi?
Rawatan malaria
Rawatan malaria termasuk menghentikan serangan akut penyakit, mencegah kambuh dan pengangkutan gamet, dan memulihkan fungsi badan yang terjejas.
Ubat antimalaria dibahagikan kepada kumpulan berikut bergantung kepada kesannya pada peringkat tertentu perkembangan parasit: agen hematoschizotropic, berkesan terhadap peringkat eritrosit aseksual plasmodia; agen histoschizotropik, berkesan terhadap peringkat tisu aseksual plasmodia; ubat obatropik, menyebabkan kematian gametosit dalam darah pesakit atau mengganggu kematangan gamemont dan pembentukan sporozoit dalam badan nyamuk.
Rawatan etiotropik
Rawatan etiotropik malaria pada pesakit malaria harus ditetapkan sejurus selepas membuat diagnosis klinikal dan epidemiologi dan mengambil darah untuk pemeriksaan parasitologi.
Ubat-ubat yang digunakan pada masa ini tergolong dalam enam kumpulan sebatian kimia: 4-aminoquinolines (chloroquine - delagyl, chloroquine phosphate, nivaquine), quinolinemethanols (quinine - quinine dihydrochloride, quinine sulfate, quinimax, mefloquine), phenanthrenemethanols (halfantive, hallowein) arteether), antimetabolit (proguanil), 8-aminoquinoline (primaquine, tafenoquine). Di samping itu, ubat antimalaria gabungan digunakan: savarin (chloroquine + proguanil), malarone (atovaquone + proguanil), coartem atau riamet (artemether + lumefantrine).
Jika P. vivax, P. ovale atau P. malariae dikesan dalam pesakit, ubat dari kumpulan 4-aminoquinoline digunakan, paling kerap klorokuin (delagyl). Rawatan malaria adalah seperti berikut: dua hari pertama ubat digunakan dalam dos harian 10 mg/kg asas (empat tablet delagyl pada satu masa), pada hari ke-3 - 5 mg/kg (dua tablet delagyl) sekali. Terdapat laporan terpencil tentang rintangan strain P. vivax terhadap klorokuin di Burma, Indonesia, Papua New Guinea dan Vanuatu. Dalam kes sedemikian, rawatan perlu dijalankan dengan mefloquine atau kina mengikut rejimen rawatan untuk malaria yang tidak rumit. Serangan berhenti selepas 24-48 jam, dan parasit hilang dari darah 48-72 jam selepas permulaan pengambilan klorokuin.
Untuk penyembuhan radikal (pencegahan berulang jauh) malaria yang disebabkan oleh P. vivax atau P. ovale, selepas tamat kursus klorokuin, schizontocide tisu, primaquine, digunakan. Ia diambil selama 14 hari pada dos 0.25 mg/kg (asas) sehari. Strain P. vivax yang tahan terhadap primaquine (yang dipanggil strain jenis Chesson) ditemui di pulau-pulau Pasifik dan di negara-negara Asia Tenggara. Dalam kes ini, salah satu rejimen yang disyorkan ialah mengambil primaquine pada dos 0.25 mg/kg sehari selama 21 hari.
Jika P. falciparum dikesan dalam darah individu bukan imun dalam kes ringan, ubat pilihan, mengikut cadangan WHO, adalah mefloquine dan derivatif artemisinin (artemether, artesunate, arteether); halofantrine juga boleh digunakan. Sekiranya tiada mefloquine dan halofantrine dan/atau dengan adanya kontraindikasi terhadap penggunaan ubat-ubatan ini, kina ditetapkan dalam kombinasi dengan antibiotik (tetracycline, doxycycline). Tetracycline diambil 0.5 g dua kali sehari selama 7-10 hari; ia boleh digantikan dengan doxycycline dalam dos harian 0.1 g, tempoh pentadbiran adalah 7-10 hari. Di kawasan di mana P. falciparum tahan terhadap mefloquine dan kina, gabungan persediaan mefloquine dan artemisinin (artes}nate, artemether) disyorkan untuk rawatan malaria tropika yang tidak rumit. Gabungan fansidar dan artesunat berkesan dalam merawat malaria tropika yang tidak rumit. Persediaan Artemisinin digunakan secara meluas untuk merawat malaria tropika tahan pelbagai ubat di Asia Tenggara, beberapa negara di Amerika Selatan dan Afrika. Mereka bertindak sangat cepat pada kedua-dua peringkat darah dan gametosit. Walau bagaimanapun, ubat-ubatan ini cepat disingkirkan dari badan, itulah sebabnya malaria berulang. Adalah lebih sesuai untuk menetapkan mereka dalam kombinasi dengan mefloquine dalam dos berikut:
- artesunat: 4 mg/kg dua kali sehari selama 3 hari; mefloquine: 15 mg/kg sekali pada hari ke-2 atau 25 mg/kg dalam dua dos pada hari ke-2 dan ke-3;
- artemeter: 3.2 mg/kg sekali sehari selama 3 hari; mefloquine: 15 mg/kg sekali pada hari ke-2 atau 25 mg/kg dalam dua dos pada hari ke-2 dan ke-3.
Rejimen rawatan untuk malaria yang tidak rumit
Skim permohonan |
|||
Persediaan |
Dos pertama, mg/kg |
Dos berikutnya, mg/kg (selang waktu, h) |
Tempoh kursus, hari |
Klorokuin |
10 (tanah) |
10- 1-2 hari 5 - 3 hari |
3 |
Fansidar (sulfadoxine + pyrimethamine) |
2.50-1.25 |
- |
1 |
Kina, Kinimax, Kinoform |
10 (tanah) |
7.5 (8) |
7-10 |
Mefloquine |
15 (alasan) |
- |
1 |
Halofantrine |
8 (garam) |
8 (6) |
1 |
Artesunate |
4 |
2 (12) |
7 |
Artemether |
3.2 |
1.6 (24) |
7.0 |
Quinine -tetracycline |
10.0-1.5 |
10.0 (8)+5.0 (6) |
10.0+7.0 |
Coartem (artemether + lumefantrine) |
1.3+8 0 |
1.3-8.0 (8) |
3.0 |
Apabila jenis patogen tidak ditetapkan, rawatan disyorkan untuk dijalankan mengikut rejimen rawatan untuk malaria tropika. Sekiranya pesakit muntah lebih awal daripada 30 minit selepas mengambil ubat antimalaria yang ditetapkan, dos yang sama perlu diambil semula. Sekiranya muntah berlaku 30-60 minit selepas mengambil tablet, maka separuh dos ubat ini juga ditetapkan.
Pesakit dengan malaria tropika yang teruk harus dimasukkan ke hospital di unit rawatan rapi atau jabatan resusitasi. Quinine kekal sebagai ubat pilihan untuk rawatan malaria tropika yang teruk. Apabila merawat bentuk yang rumit (malaria serebrum, algid), dos pertama (7 mg/kg) asas kina ditadbir secara intravena selama 30 minit. Kemudian 10 mg/kg lagi ditadbir secara intravena dengan titisan selama 4 jam. Oleh itu, pesakit menerima 17 mg/kg asas kina dalam tempoh 4.5 jam pertama selepas permulaan rawatan. Mengikut skim lain, dos awal 20 mg/kg asas kina ditadbir selama 4 jam. Kedua-dua skim ini diterima dengan memuaskan oleh pesakit - tanpa gangguan kardiovaskular atau lain-lain. Dos penyelenggaraan 10 mg/kg asas kina ditadbir pada selang 8 jam, tempoh pentadbiran adalah 1.5-2 jam. Adalah dinasihatkan untuk menggabungkan kina dengan tetrasiklin (250 mg empat kali sehari selama 7 hari) atau doksisiklin (0.1 g sehari selama 7-10 hari). Untuk rawatan kanak-kanak, disyorkan untuk memberikan dos pemuatan (15 mg/kg) asas kina secara intravena dengan titisan dalam larutan glukosa 5% selama 4 jam. Dos penyelenggaraan (10 mg/kg) diberikan selama 2 jam pada selang 12 jam. Dos yang sama digunakan untuk pentadbiran intramuskular, tetapi kina disyorkan untuk dicairkan lima kali dalam air suling dan dibahagikan kepada dua suntikan di punggung yang berbeza.
Artemether digunakan sebagai ubat alternatif untuk rawatan malaria tropika yang rumit pada dos harian 3.2 mg/kg pada hari pertama rawatan. Dalam enam hari berikutnya, ia diberikan pada dos 1.6 mg/kg secara intramuskular dalam kombinasi dengan satu dos mefloquine.
Pesakit dengan bentuk malaria yang teruk dan rumit ditetapkan terapi patogenetik intensif. Apabila melakukan rehidrasi, seseorang harus berhati-hati dengan edema pulmonari dan serebrum, tetapi hipovolemia tidak kurang berbahaya. Jika rehidrasi tidak berjaya, pesakit sedemikian mungkin mengalami kekurangan perfusi tisu, asidosis, hipotensi, kejutan, dan kegagalan buah pinggang. Membangunkan anemia biasanya tidak mengancam nyawa, tetapi jika hematokrit dikurangkan kepada 15-20%, maka sel darah merah atau darah keseluruhan perlu dipindahkan. Pemindahan darah keseluruhan segar atau kepekatan faktor pembekuan dan platelet digunakan dalam sindrom DIC. Dalam kes hipoglikemia, pentadbiran intravena larutan glukosa 40% harus digunakan.
Asas rawatan untuk edema serebrum adalah detoksifikasi, dehidrasi, kawalan hipoksia serebrum dan gangguan pernafasan (terapi oksigen, pengudaraan buatan). Antikonvulsan diberikan seperti yang ditunjukkan. Pengalaman dalam merawat malaria serebrum telah membuktikan ketidakberkesanan dan juga bahaya penggunaan diuretik osmotik: dekstrans berat molekul rendah; adrenalin; prostacyclin; pentoxifylline; siklosporin; serum hiperimun. Pengoksigenan hiperbarik juga tidak disyorkan.
Dalam kes kegagalan buah pinggang akut atau kegagalan buah pinggang-hepatik akut, dos harian kina perlu dikurangkan kepada 10 mg/kg kerana kemungkinan pengumpulan ubat dan penyelesaian harus diberikan pada kadar 20 titis seminit. Dalam tempoh awal kegagalan buah pinggang akut, diuresis paksa dilakukan, dan jika tiada kesan dan peningkatan azotemia, hemodialisis atau dialisis peritoneal digunakan, yang biasanya memberikan hasil yang baik. Dalam kes demam hemoglobinurik, ubat yang menyebabkan hemolisis dihentikan. Jika perlu, ia digantikan dengan ubat antimalaria lain, dan glukokortikosteroid (prednisolone 1-2 mg/kg) dan terapi detoksifikasi ditetapkan pada masa yang sama.
Dalam kes pecah limpa, yang biasanya berkembang dalam kes pembesaran organ yang cepat dan ketara, campur tangan pembedahan kecemasan ditunjukkan.
Untuk merawat malaria tropika berulang, ubat yang sebelum ini tidak digunakan dipilih atau yang sebelumnya digunakan, tetapi digabungkan dengan ubat antimalaria lain. Pengangkutan gamet disingkirkan dengan primaquine selama 1-3 hari dalam dos terapeutik biasa.
Keberkesanan rawatan malaria dipantau dengan memeriksa titisan darah tebal dengan kiraan parasitemia dalam 1 μl. Kajian ini dilakukan setiap hari dari hari pertama hingga ke-7 selepas permulaan rawatan etiotropik. Sekiranya parasit hilang pada masa ini, kajian lanjut mengenai persediaan darah dilakukan pada hari ke-14, ke-21 dan ke-28 selepas permulaan rawatan.
Penilaian keberkesanan
Keberkesanan rawatan etiotropik malaria pada pesakit malaria dinilai oleh tiga parameter: kegagalan awal (EF), kegagalan lewat (LF) dan rawatan berkesan.
Selepas mengambil ubat antimalaria, pesakit mungkin muntah (terutama pada kanak-kanak). Adalah penting untuk diingat bahawa jika muntah berlaku kurang daripada 30 minit selepas mengambil ubat, dos yang sama perlu diambil semula, dan selepas 30-60 minit - separuh daripada dos ubat yang digunakan.
Penilaian keberkesanan rawatan malaria (WHO, 1996)
Kegagalan awal (EF) |
Semakin teruk atau berterusan tanda-tanda klinikal malaria dengan kehadiran parasitemia dalam tempoh 3 hari pertama dari permulaan terapi khusus |
Kegagalan lewat (LF) |
Kemunculan semula tanda-tanda klinikal ciri malaria (termasuk perkembangan keadaan yang teruk) dengan kehadiran parasitemia dari hari ke-4 hingga ke-14 dari permulaan terapi khusus |
Keberkesanan rawatan |
Ketiadaan parasitemia selepas 14 hari dari permulaan terapi khusus jika tiada kriteria RN dan PN |
Rawatan radikal malaria
Rawatan radikal malaria dijalankan serentak dengan rawatan penangkapan atau sejurus selepasnya.
- Untuk pencegahan kambuhan exoerythrocytic malaria vivax dan malaria ovale, untuk menjejaskan hiptozoit, primaquine ditetapkan pada 45 mg (27 mg asas) sehari (3 tablet) - kursus 14 hari atau 6 tablet - 1 kali seminggu - 6-8 minggu (dalam kes kekurangan glukosa-6-fosfat). Tafenoquine ubat sedang menjalani ujian klinikal - analog primaquine, tetapi dengan keberkesanan klinikal yang lebih tinggi dan kekerapan kesan sampingan yang lebih rendah.
- Untuk mengelakkan penularan malaria falciparum (dengan menjejaskan gametosit), primaquine digunakan pada 45 mg (27 mg asas) sehari (3 tablet) - 3 hari. Rawatan dijalankan di kawasan endemik malaria tropika. Apabila menggunakan Fansidar dalam rawatan pesakit yang mempunyai malaria falciparum, primaquine tidak ditetapkan kerana kesan berkesan pyrimethamine, yang merupakan sebahagian daripada Fansidar, pada Pl. gametosit falciparum.
Rawatan malaria falciparum yang teruk dan/atau rumit dijalankan di unit rawatan rapi. Jika pemberian ubat secara oral tidak dapat dilakukan, terapi parenteral dijalankan dengan salah satu daripada ubat berikut:
- kina dihydrochloride - 10-20 mg/kg (sehingga 2.0 g sehari) secara intravena dalam 500 ml larutan glukosa 5%, perlahan-lahan, 2-3 kali sehari sehingga pesakit pulih dari keadaan yang serius, kemudian salah satu ubat oral mengikut rejimen rawatan untuk malaria falciparum yang tidak rumit;
- Dalam keadaan moden, persediaan herba baru digunakan di beberapa negara untuk merawat bentuk malaria falciparum yang teruk (sediaan ini tidak diperakui di Rusia): Artemether (Artenam) - 160 mg intramuskular pada hari pertama, kemudian 80 mg selama 6 hari; Artesunate - 50 mg intramuskular (intravena) 2 kali sehari selama 7 hari; Artemisinine - 1200 mg intramuskular selama 7 hari.
Rawatan patogenetik malaria bergantung kepada keparahan malaria dan perkembangan komplikasi. Terapi detoksifikasi, pembetulan asidosis metabolik, hipoglikemia, diuretik, antihistamin, glukokortikosteroid (seperti yang ditunjukkan), vitamin, kardiovaskular dan ubat lain ditetapkan. Dalam kes anuria, dialisis peritoneal boleh dilakukan. Dalam rawatan demam hemoglobinurik, pertama sekali, ubat-ubatan yang menyebabkan hemolisis dihentikan, dan pemindahan jisim sel darah merah dilakukan.
Convalescents dilepaskan selepas selesai kursus penuh rawatan parasitologi etiotropik (terapi berhenti) dengan kehadiran 2-3 keputusan negatif ujian darah (penurunan tebal). Pesakit yang menghidap malaria vivax dan malaria ovale boleh menjalani rawatan seterusnya dengan primaquine secara pesakit luar. Pesakit yang telah menghidap malaria dipantau selama 1-1.5 bulan dengan ujian parasitologi berulang bagi titisan darah tebal setiap 7-10 hari. Pesakit yang menghidap malaria vivax, malaria ovale dan malaria malaria dipantau selama dua tahun, dengan ujian parasitologi mandatori penurunan tebal pada sebarang peningkatan suhu.
Pencegahan
WHO sedang memerangi malaria di seluruh dunia dalam rangka Program Roll Back Malaria, yang diterima pakai pada tahun 1998. Pada masa ini, WHO telah menetapkan matlamat baharu untuk Wilayah Eropah - untuk menghapuskan malaria tiga hari (P. vivax) menjelang 2010, dan malaria tropika menjelang 2015. Pautan paling penting dalam kompleks langkah ialah pengesanan dan rawatan sumber jangkitan tepat pada masanya.
Langkah-langkah pencegahan dalam wabak ini bertujuan untuk pengesanan dan rawatan malaria tepat pada masanya, serta pembawa parasit (sumber jangkitan), serta memerangi pembawa malaria. Pada masa ini tiada vaksin yang berkesan untuk imunisasi aktif terhadap malaria.
Profilaksis malaria individu semasa tinggal dalam tumpuan endemik bertujuan untuk mencegah jangkitan dan mencegah serangan malaria. Pencegahan jangkitan terdiri daripada mengambil langkah untuk melindungi daripada gigitan nyamuk (penggunaan penghalau, kelambu pada tingkap dan pintu, langsir katil, pakaian yang menutup lengan dan kaki apabila berada di luar rumah pada waktu petang dan malam). Selaras dengan saranan WHO, pencegahan serangan malaria terdiri daripada mengambil ubat antimalaria, disyorkan hanya untuk individu bukan imun yang melancong ke tumpuan dengan risiko tinggi jangkitan malaria dan kekurangan rawatan perubatan yang boleh diakses (keterpencilan institusi perubatan, kemustahilan ujian darah pantas untuk malaria).
Keperluan penggunaan, tempoh dan kekerapan mengambil ubat ditentukan hanya selepas berunding dengan pakar penyakit berjangkit. Adalah penting untuk mengenal pasti kontraindikasi untuk mengambil ubat kemoterapi, kehadiran penyakit bersamaan yang teruk. Wanita hamil yang tidak imun, kanak-kanak kecil tidak boleh melawat kawasan endemik malaria.
Memandangkan rintangan Pl yang tinggi. falciparum kepada klorokuin, piawaian untuk pencegahan malaria falciparum, seperti yang disyorkan oleh WHO, pada masa ini adalah mefloquine (250 mg sekali seminggu, 2 minggu sebelum berlepas ke kawasan endemik dan selama 4 minggu selepas pulang). Penggunaan ubat lain (doxycycline, chloroquine dalam kombinasi dengan proguanil, atovaquine dalam kombinasi dengan proguanil, primaquine dan lain-lain) ditentukan oleh pakar penyakit berjangkit dengan mengambil kira keadaan epidemiologi di kawasan penginapan dan faktor lain yang disebutkan di atas.
Ramalan
Dalam kebanyakan kes, kematian disebabkan oleh malaria tropika, atau lebih tepat lagi, bentuk serebrumnya, yang berlaku dalam 10% kes malaria falciparum yang teruk. Hasil maut daripada jenis malaria lain sangat jarang berlaku. Tetapi malaria tropika, dengan diagnosis tepat pada masanya dan rawatan malaria yang betul, berakhir dengan pemulihan sepenuhnya.
Bagi pesakit yang menghidap malaria tropika, adalah disyorkan untuk mewujudkan pemerhatian dispensari selama 1-1.5 bulan dan menjalankan ujian darah parasitologi pada selang 1-2 minggu. Pemerhatian dispensari pesakit yang menghidap malaria yang disebabkan oleh P. vivax. P. ovale. P. malariae perlu dijalankan selama dua tahun. Sebarang peningkatan suhu badan memerlukan ujian darah makmal untuk mengenal pasti plasmodia malaria dengan segera.