Mastopati payudara

Menurut definisi WHO (1984), mastopati adalah penyakit fibrocystic yang dicirikan oleh spektrum perubahan proliferatif dan regresif dalam tisu kelenjar dengan nisbah abnormal komponen epitelium dan tisu penghubung.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Mastopati adalah salah satu penyakit yang paling biasa pada wanita: dalam populasi, kadar kejadian adalah 30-43%, dan di kalangan wanita yang menderita pelbagai penyakit ginekologi, ia mencapai 58%. Kekerapan mastopati mencapai maksimum pada usia 45 tahun.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Punca mastopati

Mastopati adalah penyakit jinak. Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes, patologi ini mungkin merupakan peringkat pertengahan dalam perkembangan proses malignan. Oleh kerana penyakit benigna dan kanser payudara mempunyai banyak persamaan dalam faktor etiologi dan mekanisme patogenetik, faktor risiko untuk perkembangan mastopati dan kanser rahim adalah sama.

Keadaan sistem hipotalamus-pituitari memainkan peranan yang besar dalam kejadian dan perkembangan penyakit dyshormonal kelenjar susu. Gangguan komponen neurohumoral kitaran pembiakan membawa kepada pengaktifan proses proliferatif dalam organ yang bergantung kepada hormon, termasuk tisu kelenjar susu, yang menjadi sasaran untuk hormon steroid ovari, prolaktin, hormon plasenta dan, secara tidak langsung, hormon kelenjar endokrin badan yang lain. Banyak pemerhatian klinikal mengesahkan bahawa penyakit benigna kelenjar susu dalam 70% kes digabungkan dengan pelbagai gangguan dalam neuroendokrin dan sistem pembiakan. Peranan penting dalam perkembangan penyakit kelenjar susu diberikan kepada keadaan kekurangan progesteron, di mana estrogen yang berlebihan menyebabkan percambahan semua tisu kelenjar.

Pada masa yang sama, mastopati sering diperhatikan pada wanita dengan kitaran ovulasi dan fungsi pembiakan yang utuh. Dalam kes ini, peranan yang menentukan dalam kejadian patologi kelenjar susu tidak diberikan kepada nilai mutlak hormon dalam plasma darah, tetapi kepada keadaan reseptor steroid seks dalam tisu kelenjar, kerana keadaan alat reseptor menentukan berlakunya proses patologi. Dalam tisu kelenjar susu yang tidak berubah, bilangan reseptor adalah minimum. Terhadap latar belakang ketidakseimbangan hormon pada sesetengah wanita, perubahan dalam kelenjar susu mungkin tidak melampaui norma fisiologi, sementara pada orang lain, tertakluk kepada pengaktifan radas reseptor, mereka boleh berubah menjadi proses patologi dengan perkembangan proses proliferatif berikutnya.

Penyakit hati memainkan peranan tidak langsung dalam perkembangan patologi dyshormonal kelenjar susu. Seperti yang diketahui, ketidakaktifan enzimatik dan konjugasi hormon steroid berlaku di hati. Mengekalkan tahap hormon yang berterusan dalam darah yang beredar adalah disebabkan oleh metabolisme enterohepatik mereka. Penyakit kompleks hepatobiliari paling kerap memulakan perkembangan hiperestrogenisme kronik akibat penggunaan perlahan estrogen dalam hati. Data ini disahkan oleh kekerapan tinggi proses hiperplastik dalam kelenjar susu dalam penyakit hati.

Hormon tiroid (thyroxine, triiodothyronine) memainkan peranan penting dalam morfogenesis dan pembezaan fungsi sel epitelium kelenjar susu. Kesan hormon tiroid pada kelenjar susu boleh direalisasikan secara langsung atau melalui kesan pada reseptor kepada hormon lain, khususnya kepada prolaktin. Patologi tiroid dikesan dalam 64% pesakit dengan pelbagai bentuk mastopati.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Faktor-faktor risiko

Pada masa ini, tiada faktor risiko khusus untuk perkembangan mastopati telah dikenal pasti, kerana ia adalah penyakit multifaktorial yang dikaitkan dengan kedua-dua faktor genetik dan persekitaran.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gejala mastopati

Aduan utama pesakit dengan mastopati adalah sakit, yang biasanya bertambah dalam tempoh prahaid, kadang-kadang dari separuh kedua kitaran haid. Kesakitan mungkin setempat dan menjalar ke lengan atau bilah bahu. Wanita juga mencatatkan kawasan pemadatan yang menyakitkan dalam tisu kelenjar susu.

Walaupun kesakitan adalah simptom utama mastopati, 10-15% wanita tidak mengalami kesakitan, walaupun pada hakikatnya pemeriksaan dan palpasi mendedahkan perubahan yang sama seperti wanita yang mengalami kesakitan yang teruk. Ini mungkin disebabkan oleh ambang sensitiviti kesakitan yang berbeza, disebabkan oleh tahap endorfin dalam sistem saraf pusat. Kejadian kesakitan dijelaskan oleh pemampatan ujung saraf oleh tisu penghubung edematous, pembentukan sista dan penglibatan mereka dalam tisu sklerotik. Kira-kira 10% wanita mencatatkan peningkatan dalam nodus limfa axillary dan kepekaan mereka semasa palpasi.

Tahap

Terdapat tiga fasa klinikal mastopati:

1. fasa pertama - umur 20-30 tahun, kitaran haid adalah tetap, tetapi sering dipendekkan kepada 21-24 hari; seminggu sebelum haid, pembengkakan dan kesakitan kelenjar susu muncul, kelenjar mengeras dan menjadi sensitif terhadap palpasi;
2. fasa kedua - 30-40 tahun, sakit pada kelenjar susu adalah malar dan berlangsung 2-3 minggu sebelum haid; lobulus padat yang menyakitkan individu dengan kemasukan sista diraba dalam kelenjar;
3. fasa ketiga - umur lebih 40-45 tahun, sakit pada kelenjar susu kurang sengit dan tidak berterusan; beberapa pembentukan sista diraba, ada yang mencapai diameter 1-3 cm, mengandungi rembesan hijau kecoklatan yang muncul dari puting apabila menekan pada areola.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Borang

Untuk amalan klinikal, klasifikasi mastopati fibrocystic (FCM) adalah mudah, membezakan bentuk meresap dan nodular perubahan dalam kelenjar, yang dicerminkan dalam radiograf semasa imbasan ultrasound dan pemeriksaan morfologi.

Klasifikasi mastopati

• Mastopati fibrocystic nodular
• Mastopati fibrocystic meresap:
  • dengan dominasi komponen kelenjar (adenosis),
  • dengan dominasi komponen berserabut;
  • dengan dominasi komponen sista;
  • bentuk campuran

Mastopati fibrocystic meresap dan nodular boleh mempunyai kedua-dua bentuk membiak dan tidak membiak. Dengan percambahan, papilloma intraductal berkembang dalam epitelium yang melapisi saluran susu; papilloma cystaden berkembang dalam epitelium yang melapisi dinding sista. Dalam kes ini, perubahan atipikal dan malignan dalam epitelium yang membiak boleh berkembang.

Kriteria untuk menentukan subjenis ialah nisbah tisu penghubung, komponen kelenjar dan tisu adiposa.

Bentuk khas patologi kelenjar susu dibezakan dalam tempoh pramenstruasi - mastodynia, atau mastalgia - pembengkakan kitaran kelenjar yang disebabkan oleh kesesakan vena dan pembengkakan stroma; kelenjar susu meningkat dalam jumlah lebih daripada 15%.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Mastopati fibrocystic dengan dominasi komponen kelenjar (adenosis)

Secara morfologi, bentuk mastopati fibrocystic ini dicirikan oleh hiperplasia tidak berkapsul yang sangat berbeza daripada lobulus kelenjar.

Secara klinikal, ia memanifestasikan dirinya sebagai kesakitan, pembengkakan, dan pemadatan meresap keseluruhan kelenjar atau bahagiannya. Sempadan pemadatan lancar masuk ke dalam tisu sekeliling. Sakit dan bengkak meningkat dalam tempoh prahaid. Adenosis diperhatikan pada gadis muda pada akhir akil baligh, serta pada wanita pada peringkat awal kehamilan sebagai keadaan sementara. Pemeriksaan sinar-X mendedahkan berbilang bayang bentuk tidak sekata dengan sempadan yang tidak jelas, yang sepadan dengan kawasan lobus dan lobus hiperplastik. Kadang-kadang, dengan proses yang meluas, bayang-bayang menangkap keseluruhan kelenjar.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Mastopati fibrocystic dengan dominasi fibrosis

Secara morfologi, bentuk ini dicirikan oleh perubahan berserabut dalam tisu penghubung interlobular, percambahan tisu intraduktal dengan penyempitan lumen saluran kelenjar sehingga pemusnahan sepenuhnya.

Gambar klinikal dicirikan oleh kesakitan, dan apabila meraba kelenjar, kawasan padat, bertali ditentukan. Proses berserabut mendominasi wanita dalam usia pramenopaus. Gambar radiografi bentuk mastopati fibrocystic ini adalah lapisan kawasan yang padat dan homogen dengan kekakuan yang jelas. Radiografi mempunyai rupa "kaca tanah".

[ 33 ], [ 34 ]

Mastopati fibrocystic dengan dominasi komponen sista

Gambaran morfologi bentuk sista mastopati fibrocystic dicirikan oleh kehadiran berbilang sista yang terbentuk daripada lobul atrofi dan saluran diluaskan kelenjar. Perubahan berserabut dalam tisu interstisial juga merupakan ciri. Walau bagaimanapun, proses proliferatif dalam epitelium yang melapisi dinding sista mungkin berlaku dalam sista, dengan pembentukan pembentukan papillary.

Seperti bentuk mastopati fibrocystic yang lain, tanda klinikal ciri adalah rasa sakit yang meningkat sebelum haid. Secara radiografik, mastopati fibrocystic dengan komponen cystic yang dominan dicirikan oleh corak mesh besar, yang menunjukkan pelbagai pembersihan dengan diameter 0.3 hingga 6 cm dengan kontur yang jelas. Warna dan konsistensi kandungan sista berbeza-beza. Cecair sebahagiannya diserap semula oleh histiosit. Kalsifikasi sista diperhatikan dalam 25% pesakit. Kalsifikasi, seperti kandungan berdarah, dianggap sebagai tanda proses malignan.

Ketiga-tiga bentuk meresap mastopati fibrocystic dalam bentuk tulennya jarang berlaku. Lebih kerap dalam amalan klinikal kita perlu berurusan dengan bentuk campuran mastopati, di mana semua perubahan morfologi yang disebutkan di atas dinyatakan: hiperplasia lobulus, sklerosis tisu penghubung intralobular dan interlobular dan atrofi alveoli dengan pengembangan saluran dan transformasinya menjadi pembentukan sista.

[ 35 ], [ 36 ]

Bentuk nodular mastopati fibrocystic

Bentuk mastopati fibrocystic ini dicirikan oleh perubahan yang diterangkan di atas, tetapi bersifat tempatan dalam bentuk nod tunggal atau beberapa. Apabila diraba, meterai individu tanpa sempadan yang jelas ditentukan, tidak menyatu dengan kulit, membesar dalam saiz sehari sebelum dan berkurangan selepas tamat haid. Dengan bentuk mastopati fibrocystic ini, kesakitan paling ketara, rasa sakit memancar ke bahu, bilah bahu. Kadang-kadang nodus limfa axillary meningkat dalam saiz.

Rawatan mastopati

Diuretik

Mastopati kitaran, sebagai salah satu manifestasi sindrom pramenstruasi, terutamanya jika ia disertai dengan bengkak tangan dan kaki sejurus sebelum haid, boleh dihilangkan dengan diuretik ringan (contohnya, teh herba). Ia juga dinasihatkan untuk mengehadkan penggunaan garam meja dalam tempoh ini.

Ubat anti-radang nonsteroid disyorkan untuk mengurangkan mastalgia kitaran dengan mengambilnya seminggu atau beberapa hari sebelum haid seterusnya, apabila kesakitan paling teruk pada kelenjar susu berlaku, tetapi ini tidak boleh disyorkan sebagai kaedah rawatan kekal dan jangka panjang.

Produk yang meningkatkan peredaran darah

Adalah disyorkan untuk menggunakan persediaan vitamin P (ascorutin) atau produk yang mengandungi vitamin ini (buah sitrus, pinggul mawar, currant hitam, chokeberry, ceri, raspberi) untuk meningkatkan peredaran mikro dan mengurangkan bengkak tempatan kelenjar susu.

Kompleks, produk semula jadi

Pada masa ini, banyak ubat herba kompleks yang berbeza dengan vitamin, antioksidan dan unsur mikro ditawarkan untuk rawatan kedua-dua mastopati dan sindrom prahaid, termasuk mastalgia kitaran (vetoron, klamin).

Ubat penenang

Kelenjar susu adalah organ yang bertindak balas dengan sangat sensitif terhadap tekanan psiko-emosi. Masalah di tempat kerja atau di rumah, ketidakpuasan hati kronik, keletihan, kebimbangan, kemurungan - semua ini boleh menyebabkan, mengekalkan atau meningkatkan kesakitan. Bergantung pada keadaan psiko-emosi wanita, adalah dinasihatkan untuk memasukkan sedatif dalam rawatan kompleks mastopati, pada mulanya memberi keutamaan kepada persediaan herba ringan (berwarna motherwort, valerian, dll.), Jika perlu - penenang yang lebih kuat.

Memilih coli

Wanita yang mengalami mastalgia kitaran atau berterusan pastinya harus memberi perhatian kepada item pakaian wanita ini, kerana kedua-duanya mengabaikannya sepenuhnya dan memakai coli dengan bentuk atau saiz yang salah boleh menyebabkan ubah bentuk kronik payudara, mampatannya atau beban yang berlebihan pada alat ligamen, terutamanya pada wanita dengan payudara yang besar dan terkulai. Selalunya, apabila punca-punca ini dihapuskan, rasa sakit pada kelenjar susu berkurangan atau hilang sepenuhnya.

Urutan payudara untuk mastopati

Payudara wanita pada asasnya terdiri daripada tisu kelenjar, yang diliputi padat dengan banyak saluran darah, sistem limfa, kelenjar sebum dan peluh. Anehnya, kawasan badan kita inilah yang dilindungi secara maksimum.

Menggunakan produk kosmetik baru, antipeluh harian, orang tidak menyangka bahawa mereka menyumbat pori-pori saluran keluar untuk masa yang lama. Oleh itu, sistem limfa tidak dapat mengeluarkan toksin, pereputan dan produk pemprosesan dari tubuh manusia. Tetapi di mana mereka boleh pergi, secara semula jadi mereka mula berkumpul di tisu jiran, iaitu, dalam struktur tisu payudara. Selalunya, perkembangan peristiwa sedemikian boleh menyebabkan pembentukan patologi, salah satunya cukup mampu menjadi mastopati, peratusan manifestasi yang agak tinggi hari ini.

Oleh itu, untuk mengurangkan risiko perkembangannya atau, dalam kes diagnosisnya, pakar sakit puan atau mammologi menetapkan urutan payudara untuk mastopati, yang merupakan salah satu kaedah rawatan kompleks yang membolehkan seorang wanita menyingkirkan masalah ini.

Urutan ini mempunyai kesan saliran limfa. Ini membolehkan pengaktifan aliran darah, aliran limfa, mencegah berlakunya genangan.

Ia adalah tepat genangan proses yang, dalam kebanyakan kes, adalah pemangkin untuk pembentukan pelbagai jenis neoplasma.

Memandangkan perkembangan penyakit, aliran limfa yang normal adalah sangat penting. Lagipun, limfa adalah "pembersih kumbahan" badan, yang membersihkannya, mengeluarkan semua sampah, sambil membasmi kuman pada masa yang sama. Ia adalah terima kasih kepada limfa bahawa payudara kita dilindungi daripada flora invasif dan kesan negatif yang lain.

Bagi mastopati, tidak boleh bercakap tentang rawatan diri untuk penyakit ini. Terapi harus komprehensif dan ditetapkan oleh pakar yang berkelayakan, selepas wanita itu menjalani pemeriksaan dan mempunyai gambaran lengkap tentang penyakit itu.

Perlu segera meyakinkan wanita bahawa penyakit ini telah lama dirawat dengan baik. Oleh itu, perkara utama bukanlah untuk memulakan proses dan untuk menjalankan rawatan tepat pada masanya, mendapatkan bantuan daripada ahli mammologi.

Hari ini, tidak ada satu sistem terapi yang akan memuaskan dan memuaskan sepenuhnya pandangan semua doktor. Protokol kompleks untuk merawat penyakit ini, termasuk ubat dan fisioterapi, juga berbeza. Kaedah urut dalam rawatan patologi ini juga terlibat dalam pertikaian ini.

Oleh itu, hari ini penggunaan urut dalam rawatan mastopati adalah kontroversi. Sesetengah pakar percaya bahawa kesan sedemikian pada payudara dengan mastopati sedia ada boleh menjadi pemangkin kepada degenerasi neoplasma jinak sedia ada kepada struktur kanser. Dan risiko sedemikian agak tinggi. Oleh itu, mereka percaya bahawa mereka tidak berhak untuk mempertaruhkan kesihatan dan nyawa seorang wanita.

Yang lain menyangkal pendapat ini, membuktikan kesan berfaedah langkah fisioterapi dalam melegakan masalah yang berkaitan dengan mastopati.

Perlu diingatkan sekali lagi bahawa rawatan penyakit ini harus menyeluruh. Pada masa yang sama, jika doktor telah memutuskan untuk menetapkan urutan dalam protokol rawatan, maka anda tidak sepatutnya terlibat dalam aktiviti amatur dan ubat-ubatan sendiri. Prosedur rawatan sedemikian hanya boleh dilakukan oleh seorang profesional!

Terapi ini agak panjang, jadi anda perlu bersabar untuk menghadapi penyakit ini. Tetapi ia berbaloi.

Ia bernilai menawarkan salah satu kaedah urut yang boleh diterima dalam keadaan ini. Urutan tindakan:

• Anda perlu duduk, berehat, bertenang, menyesuaikan pernafasan anda dan menghalau sebarang pemikiran. Relaksasi adalah tambahan tambahan dari prosedur ini.
• Dengan pad falang besar, tengah dan telunjuk, mula membuat pergerakan lingkaran bulat, yang mula-mula bergerak mengikut arah jam dan kemudian ke arah yang bertentangan.
• Pada masa yang sama, cuba bangkitkan rasa sayang pada diri sendiri dan arahkan ke kawasan yang diurut. Cuba untuk tidak kehilangan keadaan ini selama tiga hingga lima minit semasa urutan dilakukan.
• Pada masa yang sama, anda harus membayangkan hakikat bahawa penyakit itu meninggalkan badan dan pemulihan akan datang. Percayalah, hasil kerja sedemikian akan mengejutkan anda.
• Ia adalah perlu untuk mengarahkan permintaan anda ke bahagian tengah otak, di mana kelenjar pituitari terletak, yang mengawal pengeluaran hormon, mengekalkan keseimbangan hormon.
• Bayangkan tenaga cahaya yang menembusi dan menyembuhkan. Meneruskan mengurut, adalah bernilai mengarahkan "aliran suria" ini ke ovari. Langkah-langkah sedemikian tidak akan sia-sia. Dan tidak lama lagi anda akan dapat melihat perubahan positif dalam perjalanan penyakit ini.

Perlu diingatkan sekali lagi bahawa ubat-ubatan sendiri tidak boleh dilakukan, kerana pendekatan terapi ini boleh membawa kepada kemerosotan kesihatan wanita. Prosedur itu harus dilakukan oleh pakar, dan kaedah yang diterangkan di atas dibenarkan untuk digunakan di rumah hanya dengan kebenaran doktor yang hadir.

Terapi hormon untuk mastopati

Terapi hormon bertujuan untuk mengurangkan kesan rangsangan berlebihan estrogen pada tisu payudara, dan kurang kerap, untuk membetulkan disprolaktinemia atau hipotiroidisme.

Antiestrogen

Untuk memberikan kesan merangsang, estrogen endogen mesti mengikat kepada reseptor sel tertentu. Dalam kes hiperestrogenisme relatif, antiestrogen (tamoxifen, toremifene), menyekat reseptor estrogen dalam tisu sasaran (termasuk kelenjar susu), tidak membenarkan estrogen mengikat kepada reseptor, mengurangkan aktiviti biologinya.

Sesetengah pesakit mungkin mengalami peningkatan kesakitan dan bengkak pada payudara semasa minggu pertama rawatan, yang boleh dijelaskan oleh kesan estrogenik separa antiestrogen; dalam kes yang jarang berlaku, ini mungkin memerlukan gangguan rawatan.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Kontraseptif oral

Kontraseptif oral yang dipilih dan digunakan dengan betul memberikan penindasan kekal terhadap steroidogenesis dan ovulasi, penindasan sintesis androgen ovari, serta reseptor estrogen dalam endometrium, penyamaan turun naik yang berlebihan dalam hormon kitaran, perlindungan jangka panjang terhadap perkembangan kanser ovari dan endometrium. Gejala mastopati sering berkurangan atau hilang sepenuhnya dalam tempoh dua bulan pertama, tetapi keputusan objektif boleh dijangka tidak lebih awal daripada 1-2 tahun selepas permulaan kontraseptif oral. Pada masa yang sama, dalam sesetengah wanita, sakit pada kelenjar susu dan gejala mastopati lain mungkin meningkat semasa penggunaan kontraseptif oral. Maka perlu beralih kepada jenis kontraseptif lain atau menukar kontraseptif oral.

Gestagen

Kesan terapeutik gestagens dalam rawatan sindrom pramenstruasi dan mastopati fibrocystic dikaitkan dengan penindasan sambungan pituitari-ovari yang berfungsi dan penurunan dalam kesan merangsang proliferasi estrogen pada tisu kelenjar susu. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, penggunaan derivatif progesteron telah meningkat - medroxyprogesterone acetate (MPA), kerana ia mempunyai sifat gestagen yang lebih ketara, aktiviti antiestrogenik sederhana dan tindakan androgenik yang minimum atau hampir tidak hadir. Gestagen terutamanya ditunjukkan untuk pesakit yang mengalami kekurangan fasa luteal yang telah ditetapkan dan akibat hiperestrogenisme relatif, pendarahan anovulasi, mioma rahim.

Androgen (danazol) sebagai antagonis estrogen digunakan untuk merawat mastopati. Tindakan Danazol adalah berdasarkan keupayaannya untuk menghalang sintesis hormon gonadotropik (terbukti dalam eksperimen dengan haiwan makmal) dan beberapa enzim penting dalam steroidogenesis ovari. Ubat ini mempunyai kesan androgenik progestogenik dan lemah.

Inhibitor rembesan prolaktin

Ubat-ubatan ini (bromocriptine) hanya ditetapkan kepada pesakit dengan hiperprolaktinemia.

Analog hormon pelepas gonadotropin

Penggunaan analog hormon pelepas gonadotropin (GnRH) dengan ketara mengurangkan tahap estrogen dan testosteron yang beredar. Di samping itu, kehadiran reseptor untuk estrogen dan progesteron dalam tisu kanser payudara menunjukkan bahawa GnRH secara khusus mempengaruhi (autokrin atau parakrin) pertumbuhan sel tisu payudara.

Terapi konservatif FCM memerlukan kursus yang panjang (3-6 bulan). Walau bagaimanapun, sudah 1 tahun selepas tamat rawatan, kambuhan penyakit berlaku dalam 60-70% kes. Oleh itu, pencarian kaedah pencegahan dan terapi baru penyakit ini tetap relevan.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Rawatan pembedahan mastopati

Dalam kes berserabut sista dan bentuk mastopati nodular lain, reseksi sektoral kelenjar susu dengan pemeriksaan histologi mendesak nod ditunjukkan supaya jika tanda-tanda keganasan dikesan dalam spesimen yang dikeluarkan, operasi radikal boleh dilakukan dengan segera.

Dalam kes di mana pemeriksaan sitologi mendedahkan fibroadenomatosis yang membiak, kaedah pilihan adalah mastektomi mudah. Bentuk mastopati ini harus dianggap sebagai prakanser wajib.