Apnea malam obstruktif

Apnea tidur obstruktif (apnea tidur) melibatkan episod penutupan separa dan/atau sepenuhnya saluran pernafasan atas semasa tidur, mengakibatkan pemberhentian pernafasan berlangsung lebih daripada 10 saat. Gejala apnea tidur obstruktif termasuk keletihan, berdengkur, terjaga berulang kali, sakit kepala pagi, dan mengantuk siang hari yang berlebihan. Diagnosis adalah berdasarkan sejarah tidur, pemeriksaan fizikal, dan polysomnography.

Rawatan apnea tidur obstruktif termasuk tekanan saluran udara positif berterusan hidung, peralatan mulut, dan, dalam kes tahan, pembedahan. Prognosis adalah baik dengan rawatan, tetapi kebanyakan kes tidak dapat disedari dan tidak dirawat, membawa kepada hipertensi, kegagalan jantung, kecederaan, dan kematian akibat kemalangan kenderaan bermotor dan kemalangan lain akibat mengantuk yang berlebihan.

Pada pesakit berisiko tinggi, tidur mengganggu kestabilan saluran pernafasan atas, menyebabkan halangan separa atau lengkap pada nasofaring, orofarinks, atau kedua-duanya. Apabila pernafasan berkurangan tetapi tidak berhenti, keadaan ini dipanggil hypopnea tidur obstruktif.

Kelaziman apnea tidur obstruktif (OSA) di negara maju ialah 2-4%; keadaan ini selalunya tidak dikenali dan kurang didiagnosis walaupun pada pesakit yang bergejala. OSA adalah sehingga 4 kali lebih biasa pada lelaki, mungkin kerana ia kurang didiagnosis pada wanita, yang mungkin lebih berkemungkinan enggan melaporkan gejala berdengkur, atau kerana berat sebelah jantina terhadap berjumpa pakar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apakah yang menyebabkan apnea tidur obstruktif?

Faktor risiko anatomi termasuk obesiti (indeks jisim badan > 30); orofarinks "dibungkus" dengan rahang bawah yang pendek atau ditarik balik dan lidah yang besar, tonsil, dinding pharyngeal sisi, atau pad lemak parapharyngeal sisi; kepala bulat; dan saiz kolar baju lebih besar daripada 18 inci. Faktor risiko lain yang diketahui termasuk umur selepas menopaus dan penggunaan alkohol atau ubat penenang. Sejarah keluarga apnea tidur terdapat dalam 25% hingga 40% kes, mungkin disebabkan oleh fungsi ciri pusat pernafasan atau struktur pharyngeal; kemungkinan untuk membangunkan penyakit ini secara progresif meningkat dengan bilangan ahli keluarga dengan patologi. Apnea tidur obstruktif juga sering dikaitkan dengan penyakit kronik seperti hipertensi, strok, diabetes, penyakit refluks gastroesophageal, angina malam, kegagalan jantung, dan hipotiroidisme.

Oleh kerana obesiti adalah faktor risiko biasa untuk apnea tidur obstruktif dan sindrom obesiti-hipoventilasi, kedua-dua keadaan mungkin wujud bersama.

Penyumbatan saluran pernafasan menyebabkan paroxysms usaha inspirasi, pertukaran gas berkurangan, gangguan seni bina tidur normal, dan keghairahan separa atau lengkap daripada tidur. Hipoksia dan/atau hiperkapnia dan pemecahan tidur berinteraksi untuk menghasilkan gejala dan tanda ciri.

Apnea tidur obstruktif adalah bentuk rintangan saluran udara yang melampau semasa tidur. Bentuk yang kurang teruk tidak menyebabkan penyahtepuan O ₂ dan termasuk dengkuran primer, rintangan aliran udara pharyngeal yang menyebabkan inspirasi bising tetapi tiada rangsangan, dan sindrom rintangan saluran pernafasan atas, iaitu rintangan pharyngeal yang lebih teruk yang menyebabkan dengkuran dan gangguan tidur sekejap. Orang yang mempunyai sindrom rintangan saluran pernafasan atas cenderung lebih muda dan kurang obes daripada mereka yang mengalami apnea tidur obstruktif, dan mengadu mengantuk pada siang hari lebih daripada orang yang berdengkur primer. Walau bagaimanapun, gejala, diagnosis, dan rawatan berdengkur dan sindrom rintangan saluran pernafasan atas adalah sama seperti apnea tidur obstruktif.

Gejala Apnea Tidur Obstruktif

Gejala apnea tidur obstruktif termasuk dengkuran yang kuat, sekejap-sekejap, yang dilaporkan oleh 80-85% pesakit dengan apnea tidur obstruktif. Walau bagaimanapun, kebanyakan orang yang berdengkur tidak mempunyai apnea tidur obstruktif, dan hanya sebilangan kecil yang memerlukan penilaian intensif. Gejala lain apnea tidur obstruktif termasuk tercekik, tercungap-cungap, atau mendengus semasa tidur, tidur gelisah, dan ketidakupayaan untuk tidur tanpa gangguan. Kebanyakan pesakit tidak menyedari simptom mereka semasa tidur, tetapi orang lain yang tidur di katil atau bilik yang sama dengan mereka tahu. Simptom apnea tidur obstruktif siang hari termasuk kelemahan umum, peningkatan rasa mengantuk, dan penurunan kewaspadaan. Kekerapan aduan tidur dan keterukan mengantuk pada siang hari secara kasarnya berkait rapat dengan bilangan dan tempoh terjaga pada waktu malam. Hipertensi arteri dan diabetes mellitus adalah dua kali lebih biasa di kalangan orang yang berdengkur, walaupun selepas mengambil kira umur dan obesiti. Apnea tidur obstruktif mungkin dikaitkan dengan aritmia jantung (cth, bradikardia, asystole) dan kegagalan jantung.

Kriteria diagnostik untuk apnea tidur obstruktif

• Mengantuk siang hari yang berlebihan tidak dijelaskan oleh faktor lain, ditambah lebih daripada 2 daripada yang berikut:
• Dengkur yang kuat dan menyayat hati
• Malam berdengus, bising mengeluh nyaring
• Kerap terjaga pada waktu malam
• Tidur yang tidak membawa rasa bertenaga
• Kepenatan siang hari
• Penurunan kewaspadaan dan hasil pemantauan tidur mendokumentasikan lebih daripada 5 episod hypopnea dan apnea setiap jam

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosis apnea tidur obstruktif

Diagnosis disyaki pada pesakit dengan faktor risiko dan/atau gejala yang boleh dikenal pasti. Pesakit dan pasangan tidur harus ditemu bual. Diagnosis pembezaan rasa mengantuk siang hari yang berlebihan adalah luas dan termasuk kuantiti atau kualiti tidur yang diubah akibat kebersihan tidur yang lemah; narkolepsi; penenang atau status mental yang berubah akibat ubat-ubatan; keadaan perubatan kronik termasuk gangguan kardiovaskular, pernafasan atau metabolik dan ubat-ubatan bersamaan (cth, diuretik, insulin); kemurungan; penyalahgunaan bahan; dan gangguan tidur utama lain (cth, pergerakan anggota badan secara berkala, sindrom kaki resah). Sejarah tidur harus diperoleh pada semua pesakit tua; pada pesakit dengan gejala keletihan siang hari, mengantuk, dan kekurangan tenaga; dalam pesakit yang berlebihan berat badan atau obes dan pada pesakit dengan keadaan perubatan kronik seperti hipertensi (yang boleh disebabkan oleh apnea tidur obstruktif), kegagalan jantung (yang boleh menyebabkan dan disebabkan oleh apnea tidur obstruktif), dan strok. Kebanyakan pesakit yang hanya mengadu berdengkur, tanpa gejala lain atau risiko kardiovaskular, mungkin tidak memerlukan pemeriksaan menyeluruh untuk apnea tidur obstruktif.

Pemeriksaan fizikal harus termasuk penilaian untuk hidung tersumbat, hipertrofi tonsil, tanda hipertensi yang tidak dikawal dengan secukupnya, dan ukuran leher.

Diagnosis disahkan oleh kajian polysomnographic, yang merangkumi kajian serentak usaha pernafasan menggunakan plethysmography; aliran udara dalam rongga hidung dan mulut menggunakan sensor aliran; O ₂ ketepuan menggunakan oksimetri; seni bina tidur menggunakan EEG (untuk menentukan peringkat tidur), elektromiografi dagu (untuk mengesan hipotonia), dan elektrookulogram untuk merekodkan pergerakan mata yang pantas. Di samping itu, pesakit diperhatikan menggunakan kamera video. ECG adalah perlu untuk menentukan kehadiran episod aritmia dengan episod apnea. Pendekatan diagnostik lain termasuk pemeriksaan aktiviti otot anggota badan (untuk mengenal pasti punca bukan pernafasan yang menimbulkan rangsangan daripada tidur, seperti sindrom kaki gelisah dan sindrom gangguan pergerakan anggota berkala) dan kedudukan badan (asfiksia mungkin berlaku hanya dalam kedudukan terlentang).

Sesetengah kajian menggunakan monitor mudah alih yang mengukur hanya kadar denyutan jantung, oksimetri nadi, dan aliran udara hidung untuk mendiagnosis apnea tidur obstruktif. Walaupun sesetengah kajian menunjukkan korelasi yang tinggi antara monitor ini dan polisomnografi, masih terdapat kontroversi dalam cadangan penggunaan rutin mereka kerana gangguan tidur yang wujud bersama (cth, sindrom kaki resah) mungkin tidak dapat dikesan.

Ringkasan ukuran biasa yang digunakan untuk menggambarkan gangguan pernafasan semasa tidur ialah indeks apnea-hipopnea (AHI), iaitu jumlah episod apnea dan hypopnea semasa tidur dibahagikan dengan bilangan jam tidur. Nilai AHI boleh dikira untuk peringkat tidur yang berbeza. Indeks gangguan pernafasan (RDI) ialah ukuran serupa yang mencerminkan bilangan episod penurunan ketepuan O ₂ darah kepada kurang daripada 3% sejam. Menggunakan EEG, indeks rangsangan (AI), iaitu bilangan rangsangan setiap jam tidur, boleh dikira. AI mungkin berkait dengan AHI atau RHI, tetapi kira-kira 20% episod apnea dan desaturasi tidak disertai dengan rangsangan atau mempunyai punca rangsangan yang lain. AHI lebih daripada 5 memerlukan diagnosis apnea tidur obstruktif; nilai yang lebih besar daripada 15 dan lebih daripada 30 menunjukkan apnea tidur yang sederhana dan teruk, masing-masing. Berdengkur meningkatkan kemungkinan mendapat AHI lebih daripada 5 sebanyak 7 kali ganda. IP dan IDN berkorelasi sederhana dengan gejala pesakit.

Ujian tambahan mungkin termasuk pemeriksaan saluran pernafasan atas, hormon perangsang tiroid, dan ujian lain yang diperlukan untuk mengenal pasti keadaan kronik yang berkaitan dengan apnea tidur obstruktif.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rawatan apnea tidur obstruktif

Rawatan awal untuk apnea tidur obstruktif bertujuan untuk menangani faktor risiko yang mendasari. Faktor risiko yang boleh diubah suai termasuk obesiti, penggunaan alkohol dan sedatif, dan keadaan perubatan kronik yang tidak dirawat dengan baik. Penurunan berat badan adalah komponen penting dalam rawatan apnea tidur obstruktif, tetapi amat sukar bagi kebanyakan orang, terutamanya mereka yang letih atau mengantuk.

Pembetulan pembedahan halangan pada tahap saluran udara atas yang diubah disebabkan oleh tonsil yang diperbesarkan dan polip hidung harus dipertimbangkan; pembetulan makroglossia dan micrognathia juga boleh menjadi rawatan pilihan.

Matlamat rawatan apnea tidur obstruktif adalah untuk mengurangkan bilangan episod pemecahan tidur dan hipoksia; rawatan untuk apnea tidur obstruktif disesuaikan dengan setiap pesakit dan tahap keterukan perubahan. Penawar ditakrifkan sebagai hilangnya gejala dan penurunan AHI di bawah ambang, biasanya 10/jam. Mengantuk yang sederhana dan teruk adalah peramal rawatan yang berjaya.

CPAP

CPAP Hidung adalah ubat pilihan bagi kebanyakan pesakit dengan rasa mengantuk subjektif, tetapi mempunyai nilai yang boleh dipersoalkan pada pesakit yang menafikan rasa mengantuk. CPAP meningkatkan patensi saluran udara atas dengan mewujudkan tekanan positif dalam saluran udara atas yang runtuh. Tekanan berkesan biasanya berkisar antara 3 cm hingga 15 cm H2O. Keterukan penyakit tidak berkaitan dengan tekanan yang diperlukan. Jika penambahbaikan klinikal tidak berlaku, tekanan boleh dititrasi dengan melakukan kajian polysomnografi berulang. Bebas daripada AHI, CPAP juga boleh meningkatkan kemerosotan neurokognitif dan tekanan darah. Jika CPAP dihentikan, gejala berulang dalam beberapa hari, walaupun gangguan singkat dalam terapi biasanya diterima dengan baik dalam situasi perubatan akut. Tempoh terapi tidak ditentukan.

Kegagalan CPAP hidung biasanya berlaku apabila pematuhan pesakit rendah. Kesan sampingan termasuk sakit tekak, yang mungkin boleh dilegakan dalam sesetengah kes dengan menggunakan udara yang hangat dan lembap dan ketidakselesaan akibat topeng yang tidak sesuai.

CPAP boleh ditambah dengan sokongan pernafasan (tekanan saluran udara positif bilevel) pada pesakit dengan sindrom obesiti-hipoventilasi.

Perkakas mulut. Perkakas mulut direka bentuk untuk memajukan rahang bawah atau sekurang-kurangnya menghalang rahang bawah daripada tergelincir ke belakang semasa tidur. Ada juga yang direka untuk menarik balik lidah. Penggunaan peranti ini untuk merawat kedua-dua berdengkur dan apnea tidur obstruktif semakin diterima. Kajian perbandingan peranti ini dengan CPAP adalah terhad, dan petunjuk muktamad serta keberkesanan kos belum ditetapkan.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Rawatan pembedahan apnea tidur obstruktif

Pembedahan dikhaskan untuk pesakit yang refraktori terhadap rawatan atraumatik. Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) adalah prosedur yang paling biasa. Ia melibatkan reseksi submukosa tisu tonsil ke lipatan arytenoepiglottic, termasuk reseksi adenoid, untuk membesarkan saluran pernafasan atas. Satu kajian menunjukkan kesetaraan dengan CPAP, menggunakan CPAP sebagai jambatan kepada pembedahan, tetapi kedua-duanya tidak dibandingkan secara langsung. Pesakit dengan obesiti morbid atau penyempitan saluran pernafasan anatomi mungkin tidak menyedari kejayaan UPP. Di samping itu, pengiktirafan apnea tidur selepas UPP adalah sukar kerana berdengkur tidak hadir. Halangan tersembunyi ini mungkin sama teruknya dengan episod apneik sebelum pembedahan.

Intervensi pembedahan tambahan termasuk reseksi lidah dan kemajuan mandibulomaxillary. Yang terakhir ini sering dicadangkan sebagai rawatan peringkat ke-2 apabila UFPP gagal. Tiada kajian mengenai pendekatan 2 peringkat ini dalam kohort pesakit di pelbagai pusat.

Trakeostomi adalah intervensi terapeutik yang paling berkesan untuk apnea tidur obstruktif, tetapi ia adalah prosedur pilihan terakhir. Ia memintas halangan semasa tidur dan dikhaskan untuk pesakit yang paling teruk mengalami apnea tidur obstruktif dan/atau hypopnea tidur (cth, pesakit dengan cor pulmonale). Ia mungkin mengambil masa 1 tahun atau lebih sebelum pembukaan boleh ditutup.

Uvuloplasty laser disyorkan untuk rawatan dengkuran kuat bersama-sama dengan ablasi tisu frekuensi radio. Ia memberikan pengurangan 70-80% dalam intensiti berdengkur dalam tempoh 2 hingga 6 bulan; namun, keberkesanannya berkurangan selepas 1 tahun. Sindrom apnea tidur harus dikecualikan dalam kes sedemikian supaya tidak menangguhkan penggunaan rawatan yang lebih mencukupi.

Rawatan Tambahan untuk Apnea Tidur Obstruktif

Terapi pelengkap digunakan tetapi tidak terbukti berkesan seperti rawatan lini pertama.

_{Pentadbiran O2} boleh menyebabkan asidosis pernafasan dan sakit kepala pagi pada sesetengah pesakit, dan adalah mustahil untuk meramalkan siapa yang akan bertindak balas dengan baik kepada pentadbiran tersebut.

Banyak ubat telah digunakan sebagai perangsang pusat pernafasan (cth, antidepresan trisiklik, theophylline), tetapi penggunaannya tidak boleh disyorkan untuk kegunaan rutin kerana keberkesanan terhad dan/atau indeks terapeutik yang rendah.

Dilator hidung dan semburan tekak komersial tidak terbukti berkesan dalam merawat dengkuran.

[ 18 ], [ 19 ]

Pendidikan dan sokongan pesakit

Pesakit dan keluarga yang berpengetahuan lebih berkemungkinan menerima strategi rawatan, termasuk trakeostomi pada pesakit yang refraktori terhadap rawatan lain. Kumpulan sokongan berkesan dalam menyediakan maklumat dan mengekalkan rawatan yang tepat pada masanya dan berkesan.

Apakah prognosis untuk apnea tidur obstruktif?

Prognosis adalah baik dengan rawatan yang sesuai. Walau bagaimanapun, apnea tidur obstruktif yang tidak dirawat, yang tidak biasa kerana ia sering tidak didiagnosis, boleh mempunyai komplikasi jangka panjang, termasuk hipertensi yang tidak dikawal dengan baik dan kegagalan jantung. Kesan sampingan hipersomnolensi, seperti kehilangan keupayaan untuk bekerja dan disfungsi seksual, boleh mengganggu kesejahteraan keluarga dengan ketara.

Mungkin yang paling penting, mengantuk siang hari yang berlebihan adalah faktor risiko utama untuk kecederaan serius dan kematian akibat kemalangan, terutamanya kemalangan kenderaan bermotor. Pesakit yang mengantuk harus diberi kaunseling tentang risiko memandu atau melakukan tugasan di mana episod tidur akan berbahaya. Di samping itu, serangan jantung perioperatif mungkin dikaitkan dengan apnea tidur obstruktif, mungkin disebabkan oleh kesan anestesia selepas pemberhentian pengudaraan mekanikal. Oleh itu, pesakit harus memaklumkan diagnosis kepada pakar bius sebelum menjalani pembedahan dan harus mengekalkan tekanan saluran udara positif berterusan (CPAP) semasa dimasukkan ke hospital.