Pemindahan pankreas

Pemindahan pankreas - satu bentuk penggantian pankreas p-sel, yang membolehkan anda untuk memulihkan normal tahap gula dalam darah - normoglycemia - pesakit kencing manis. Sejak penerima perubahan memerlukan suntikan insulin kepada keperluan untuk menerima imunosupresif, pemindahan pankreas dilakukan pada pesakit dengan terutamanya jenis 1 diabetes dengan kegagalan buah pinggang, dan, oleh itu, calon-calon untuk pemindahan buah pinggang; Sekitar 90% pemindahan pankreas dilakukan bersama-sama dengan pemindahan buah pinggang. Dalam banyak pusat-pusat, kriteria untuk memilih kaedah rawatan dan juga kegagalan rawatan standard dan kes-kes hipoglisemia tidak dapat dijelaskan. Kontra relatif termasuk umur lebih 55 tahun, serius penyakit kardiovaskular atherosclerotic, infarksi miokardium, pembedahan pintasan, pemindahan penyakit arteri koronari, intervensi koronari perkutaneus atau ujian tekanan yang positif; faktor-faktor ini meningkatkan risiko perioperatif.

Pemindahan pankreas termasuk pemindahan serentak pankreas dan buah pinggang (SPK - serentak pankreas-buah pinggang), pankreas selepas pemindahan buah pinggang (Kanser - pankreas-selepas buah pinggang), pemindahan pankreas. Kelebihan SPK adalah kesan serentak immunosuppressants di kedua-dua badan-badan secara langsung, potensi dipindahkan perlindungan buah pinggang terhadap kesan buruk hiperglisemia untuk mengawal penolakan dan buah pinggang; Buah pinggang lebih cenderung kepada penolakan daripada pankreas, yang penolakannya sukar dijejaki. KANSER kelebihan ialah keupayaan untuk mengoptimumkan pemilihan HLA dan runtime pemindahan buah pinggang menggunakan hidup penderma organ. Pemindahan daripada pankreas digunakan terutamanya untuk pesakit yang tidak mempunyai tahap akhir penyakit buah pinggang, tetapi mempunyai komplikasi serius diabetes, termasuk kawalan tidak mencukupi glukosa darah.

Penderma baru-baru ini si mati pesakit yang berumur 10-55 tahun, yang mempunyai sejarah toleransi glukosa dan tidak menyalahgunakan alkohol. SPK untuk pankreas dan buah pinggang dipungut daripada sekatan penderma sama pada badan pagar adalah sama seperti dalam derma buah pinggang. Diadakan sedikit (<1%) SEGMEN pemindahan dari penderma yang masih hidup, tetapi prosedur ini membawa risiko besar untuk penderma (contohnya, miokardium bernanah yg berkenaan dgn limpa, pankreas, dan pankreas jus bocor pseudocyst, diabetes menengah), yang menghadkan penggunaan meluas.

Kini, jumlah survival pankreas pankreas selama dua tahun mencapai 83%. Kriteria utama kejayaan adalah keadaan fungsi optimum pemindahan organ, dan kriteria kedua adalah kriteria usia penderma yang lebih tua dari 45-50 tahun dan ketidakstabilan hemodinamik umum. Pengalaman pemindahan sebahagian pankreas dari penderma yang berkaitan dengan kehidupan juga agak optimis. Kadar survival tahunan bagi pemindahan adalah 68%, kadar survival 10 tahun adalah 38%.

Walau bagaimanapun, keputusan terbaik pemindahan pankreas pada pesakit dengan nefropati diabetes didapatkan dengan pemindahan pemindahan ginjal dan pankreas secara serentak.

Keistimewaan sokongan anestetik untuk pemindahan pankreas umumnya ciri-ciri kategori pesakit endokrinologi ini. Pemindahan pankreas biasanya ditunjukkan untuk pesakit diabetes dengan penyakit yang paling parah dan berkembang pesat dan komplikasi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Ciri-ciri fisiologi anatomik pankreas dan perubahan patofisiologi dengan fungsi yang tidak mencukupi

Keadaan yang serius pesakit dengan diabetes mellitus, yang menunjukkan transplantasi pankreas, disebabkan oleh kekurangan insulin akut atau kronik. Kekurangan insulin akut menyebabkan pembangunan pesat decompensation karbohidrat dan lain-lain jenis pertukaran dan disertai dengan gejala kencing manis sebagai hiperglisemia, glycosuria, polydipsia, penurunan berat badan, bersama-sama dengan hyperphagia, ketoacidosis. Kencing manis yang cukup berpanjangan membawa kepada kerosakan vaskular sistemik - mikroangiopati diabetes. Kerosakan spesifik pada kapal retina - retinopati diabetik dicirikan oleh perkembangan mikroaneurisma, pendarahan dan pembiakan sel endothelial.

Nefropati diabetes didedahkan oleh proteinuria, hipertensi dengan perkembangan seterusnya kegagalan buah pinggang kronik.

Neuropati diabetes - kerosakan tertentu saraf, yang boleh nyata dalam luka-luka pelbagai simetri saraf periferal, kekalahan satu atau lebih akar saraf, pembangunan sindrom kaki diabetik, pembentukan ulser trofik kaki dan kaki.

Oleh kerana penurunan imuniti pada pesakit diabetes, sejumlah besar penyakit bersamaan sering berlaku: jangkitan pernafasan akut yang kerap, radang paru-paru, penyakit berjangkit buah pinggang dan saluran kencing. Terdapat penurunan dalam fungsi exocrine perut, usus, pankreas, hipotensi dan hypokinesia pundi hempedu, sembelit. Selalunya terdapat penurunan kesuburan pada wanita muda dan pertumbuhan anak-anak yang merosot.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Persiapan dan penilaian pra-operasi terhadap keadaan pesakit sebelum pembedahan

Pemeriksaan pra operasi termasuk pemeriksaan menyeluruh organ-organ dan sistem yang paling banyak dipengaruhi oleh kencing manis. Adalah penting untuk mengenal pasti kehadiran tanda-tanda IHD, neuropati periferal, tahap nefropati dan retinopati. Kekakuan sendi dapat membuat sukar untuk melakukan laryngoscopy dan intubasi trakea. Kehadiran neuropati vagal mungkin menunjukkan kelembapan dalam pemindahan makanan padat dari perut.

Sebelum operasi, pesakit tersebut menjalani ujian biokimia, termasuk ujian untuk toleransi glukosa; penentuan tahap C-peptida dalam air kencing dan plasma, penentuan glukosa darah (indeks kawalan glisemik untuk bulan-bulan sebelumnya) dan antibodi insulin ke sel-sel islet. Untuk mengecualikan cholelithiasis, ultrasound pundi hempedu dilakukan.

Di samping kawalan prapuasi berterusan tahap glukosa plasma, persediaan usus mekanikal dan antimikrob biasanya dijalankan.

Premeditation

Skim premedikasi tidak berbeza dari yang di transplantasi organ-organ lain.

Kaedah asas anestesia

Apabila memilih kaedah anestesia, keutamaan diberikan kepada OA, digabungkan dengan EA berpanjangan. RAA menyediakan analgesia postoperative yang mencukupi, pengaktifan awal pesakit, komplikasi postoperative yang jauh lebih sedikit. Induksi anestesia:

Midazolam IV 5-10 mg, sekali

+

Heckobarbital iv dalam 3-5 mg / kg, sekali atau Thiopental natrium IV iv 3-5 mg / kg, sekali

+

Fentanyl IV 3.5-4 μg / kg, sekali atau Propofol iv pada 2 mg / kg, sekali

+

Fentanyl IV 3.5-4 μg / kg, sekali.

Myorelaxation:

Atracuria besylate IV 25-50 mg (0.4-0.7 mg / kg), sekali atau Pipecuronium bromide IV 4-6 mg (0.07-0.09 mg / kg), sekali atau Cisatracurium bezylate dalam / dalam 10-15mg (0.15-0.3 mg / kg) sekali. Penyelenggaraan anestesia: (anestesia seimbang umum berdasarkan isoflurane)

Penyedutan Isoflurane 0.6-2 MAK I (dalam mod aliran minimum)

+

Dinitrogen oksida dengan penyedutan oksigen (0.3: 0.2 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kelayakan klinis

+

Midazolam IV bolus 0.5-1 mg, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kelayakan klinikal atau (TBVA) Propofol iv / 1.2-3 mg / kg / h, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kelayakan klinikal

+

Fentanyl 4-7 μg / kg / h, berkala pentadbiran ditentukan oleh kelayakan klinikal atau (anestesia gabungan umum berdasarkan sekatan epidural yang berpanjangan) Lidocaine 2% rr, epidural 2.5-4 mg / kg / j

+

I Bupivacaine 0.5% rr, epidural 1-2 mg / kg / h Fentanyl / bolusno 0.1 mg, tempoh pentadbiran ditentukan oleh kemungkinan klinikal Midazolam IV bolus 1 mg, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kemungkinan klinikal. Relaksasi otot:

Besylate dalam lingkungan 1-1.5 mg / kg / h atau Pipecuronium bromide pada 0.03-0.04 mg / kg / h atau Cisattracuria besylate dalam 0.5-0.75 mg / kg / h.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Terapi penolong

Salah satu syarat penting untuk survival pankreas dan pemindahan buah pinggang ialah penyelenggaraan CVP tinggi, sama dengan 15-20 mm Hg. Seni. Oleh itu penting untuk menjalankan terapi betul infusi, di mana komponen-komponen asas adalah sebahagian daripada koloid 25% albumin, penyelesaian 10% daripada HES dan dextran mempunyai berat molekul purata 30 000-40 000 dan crystalloids (30 ml / kg) telah ditadbir sebagai natrium klorida / kalsium klorida / kalium klorida dan glukosa 5% dengan insulin:

Albumin, 10-20% r.p, dalam / dalam 1-2 ml / kg, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kelayakan klinikal atau

Kanur hidroksietil, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, tempoh pentadbiran ditentukan oleh kelayakan klinikal atau

Dextran, berat molekul purata 30 000-40 000 secara intravena 1-2 ml / kg, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kebolehlaksanaan klinikal

Dextrose, 5% rr, iv 30 ml / kg, kekerapan pentadbiran ditentukan oleh kelayakan klinikal atau

Natrium klorida / kalsium klorida / kalium klorida dalam / dalam 30 ml / kg, tempoh pentadbiran ditentukan secara klinikal

Insulin IV / 4-6 unit, maka dos tersebut dipilih secara individu.

Sejurus sebelum pengambilan pengapit vaskular, 125 mg metilprednisolon dan 100 mg furosemide ditadbir:

Methylprednisolone dalam / dalam 125 mg, sekali

+

Furosemide iv dalam 100 mg sekali.

Dengan pengenalan insulin dalam tempoh pra operasi, perkembangan hipoglikemia perlu dielakkan. Optimal ialah tahap hyperglycemia ringan, yang, jika perlu, diperbetulkan dalam tempoh selepas operasi.

Pemantauan intraoperatif sangat penting dalam glukosa dalam plasma. Apabila membetulkan hiperglikemia semasa operasi, insulin diberikan sebagai bolus, dan sebagai infusi dalam penyelesaian glukosa 5%.

Pada masa ini, pemindahan pankreas yang paling banyak dilakukan menggunakan teknologi saliran pundi kencing, yang menyediakan penempatan ekstraperitonealnya.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Bagaimana transplantasi pankreas?

Penderma anticoagulated, dan penyelesaian pengalinan sejuk diperkenalkan melalui arteri celiac. Pankreas disejukkan di dalamnya dengan salin sejuk ais, dikeluarkan dalam blok dengan hati (untuk pemindahan kepada penerima yang berbeza) dan bahagian kedua duodenum yang mengandungi dada puting.

Pankreas penderma terletak intraperitoneally dan laterally di rongga abdomen yang lebih rendah. Dalam kes SPK, pankreas terletak di kuadran bawah kanan rongga perut, dan buah pinggang berada di kuadran kiri bawah. Pankreas sendiri masih wujud. Anastomosis dibentuk di antara arteri mesenterik splenic atau superior dan arteri perut penerima dan antara vein portal penderma dan urat ileal penerima. Oleh itu, rembesan endokrin secara sistematik memasuki aliran darah, yang membawa kepada hiperinsulinemia; kadang-kadang membentuk anastomosis antara sistem vena pankreas 1C dan vena portal, V tambahan untuk memulihkan keadaan fisiologi biasa, walaupun prosedur ini lebih traumatik, dan kelebihannya tidak sepenuhnya jelas. Duodenum disuntikkan ke hujung pundi hempedu atau ke jejunum untuk mengalirkan rembesan exocrine.

Kursus terapi imunosupresif diubah, tetapi biasanya termasuk lg imunosupresif, calcineurin inhibitors, perencat purin sintesis, glucocorticoids, dos yang secara beransur-ansur dikurangkan kepada bulan ke-12. Walaupun imunosupresi yang mencukupi, penolakan berkembang dalam 60-80% pesakit, pada mulanya memukul eksokrin, dan bukan radas endokrin. Berbanding dengan pemindahan, hanya buah pinggang dalam SPK mempunyai risiko penolakan yang lebih tinggi dan kes-kes penolakan cenderung berkembang kemudiannya, berulang kali dan tahan terhadap terapi glukokortikoid. Gejala dan tanda objektif tidak khusus.

Dengan SPK dan CAN, penolakan pankreas, didiagnosis dengan meningkatkan kadar kreatinin serum, hampir selalu menyertai penolakan ginjal. Selepas transplantasi pankreas sahaja, kepekatan amilase yang stabil dalam air kencing pada pesakit dengan aliran keluar air kencing yang normal tidak termasuk penolakan; pengurangannya mencadangkan beberapa bentuk disfungsi rasuah, tetapi tidak khusus untuk penolakan. Oleh itu, diagnosis awal adalah sukar. Diagnosis adalah berdasarkan data biopsi transnoodenal cystoscopic yang dilakukan di bawah kawalan ultrasound. Rawatan dilakukan antitimotsitarnym globulin.

Komplikasi awal telah dilaporkan dalam 10-15% daripada pesakit dan termasuk jangkitan luka dan perbezaan lipit hematuria penting, kencing kebocoran intraabdominal, refluks pankreatitis, berulang jangkitan saluran kencing, halangan usus kecil, bernanah perut dan rasuah trombosis. Komplikasi lewat dikaitkan dengan kehilangan air kencing pankreas NaHCO3, menyebabkan pengurangan dalam isipadu darah dan asidosis metabolik tanpa kegagalan anionik. Hyperinsulinemia, nampaknya tidak mempunyai kesan negatif ke atas metabolisme glukosa dan lipid.

Apakah prognosis transplantasi pankreas?

Menjelang akhir tahun 1, 78% daripada pemindahan dan lebih daripada 90% pesakit masih hidup. Tidak diketahui sama ada kadar kelangsungan hidup lebih tinggi pada pesakit selepas menjalani prosedur seperti transplantasi pankreas berbanding pesakit yang tidak menjalani transplantasi; tetapi kelebihan utama prosedur ini ialah penghapusan keperluan insulin dan penstabilan atau peningkatan komplikasi diabetes (misalnya, nefropati, neuropati). Pemindahan masih hidup dalam 95% kes dengan SPK, 74% - dengan RAK dan 76% - dengan pemindahan pankreas sahaja; Adalah diandaikan bahawa survival selepas CAN dan transplantasi hanya pankreas adalah lebih buruk daripada selepas SPK, kerana tidak ada penanda penolakan yang boleh dipercayai.

Pembetulan pelanggaran dan penilaian keadaan pesakit selepas pembedahan

Dalam tempoh selepas operasi, pesakit jarang memerlukan terapi intensif, walaupun pemantauan glukosa plasma dengan teliti dan penggunaan infus insulin diperlukan. Sebaik sahaja pemakanan itu berterusan melalui mulut, dengan fungsi pemeliharaan transplantasi, pentadbiran insulin menjadi tidak perlu. Satu kelebihan teknik teknik saliran pundi kencing adalah keupayaan untuk mengawal fungsi exocrine dari rasuah, yang semakin memburuk pada masa-masa penolakan. PH air kencing boleh jatuh, mencerminkan penurunan rembesan bikarbonat pankreas dan tahap amilase air kencing. Komplikasi postoperative yang paling kerap adalah pemindahan trombosis dan jangkitan intraperitoneal.

[28], [29], [30], [31], [32]