kehamilan pramatang

Kehamilan selepas jangka masa adalah salah satu masalah yang secara tradisinya menentukan minat saintifik dan praktikal yang hebat, disebabkan, pertama sekali, oleh hasil perinatal yang tidak menguntungkan dalam patologi ini.

Dalam obstetrik domestik, dipercayai bahawa kehamilan post-term, yang berlangsung lebih daripada 287-290 hari, disertai dengan penderitaan intrauterin janin dan berakhir dengan kelahiran seorang kanak-kanak dengan tanda-tanda terlalu matang biologi, yang menentukan risiko tinggi untuk mengembangkan sindrom kecemasan ante/intranatal dan penyesuaian neonatal yang sukar.

Epidemiologi

Insiden kehamilan post-term adalah kira-kira 7% daripada semua kehamilan (Martin et al., 2007).

The American College of Obstetricians and Gynecologists mentakrifkan kehamilan selepas penggal sebagai kehamilan yang berlangsung lebih daripada 42 minggu (294 hari). Insidennya secara purata kira-kira 10%. Di kebanyakan negara Eropah, kehamilan post-term ditakrifkan sebagai kehamilan yang berlangsung selama 294 hari atau lebih, kecuali Portugal (287 hari atau lebih) dan Ireland (292 hari atau lebih). Insiden kehamilan post-term di Eropah adalah kira-kira 3.5-5.92%.

Pada masa yang sama, kanak-kanak yang mempunyai tanda-tanda postmatang tidak selalu dilahirkan dengan post-matang dan, sebaliknya, tanda-tanda post-matang boleh diperhatikan pada janin yang lahir sebelum tamat tempoh 290 hari kehamilan, yang mungkin disebabkan oleh masa individu dan ciri-ciri perkembangan kehamilan. Walau bagaimanapun, keadaan fungsi janin selepas matang patut diberi perhatian lebih, memandangkan kekerapan tinggi berlakunya komplikasi serius seperti sindrom aspirasi meconium, kerosakan hipoksik-iskemia pada sistem saraf pusat, miokardium, buah pinggang, usus, yang membawa kepada kematian ante dan intranatal janin.

Kehamilan selepas jangka masa dianggap sebagai faktor yang meningkatkan kekerapan komplikasi semasa bersalin dan membawa kepada peningkatan morbiditi dan kematian perinatal. Komplikasi perinatal yang paling tipikal bagi kehamilan selepas jangka masa adalah kelahiran mati, asfiksia dan trauma kelahiran. E. Ya. Karaganova, IA Oreshkova (2003), setelah menjalankan analisis menyeluruh tentang hasil peranakan dalam 499 pesakit dengan kehamilan selepas jangka masa bergantung pada usia kehamilan, mendapati bahawa apabila usia kehamilan meningkat dari 41 hingga 43 minggu, perkadaran morbiditi perinatal meningkat. Oleh itu, pada 43 minggu kehamilan, kekerapan kerosakan CNS hipoksik-iskemik meningkat sebanyak 2.9 kali, asfiksia - sebanyak 1.5 kali, sindrom aspirasi - sebanyak 2.3 kali berbanding bayi baru lahir yang cukup bulan dengan usia kehamilan tidak lebih daripada 41 minggu. Pada tempoh kehamilan lebih daripada 41 minggu, tanda-tanda gangguan janin sebelum permulaan kelahiran dikesan pada 67.1% janin (separuh daripadanya pada tempoh kehamilan 42-43 minggu), campuran meconium dalam cecair amniotik - dalam 31.6%, oligohidramnion - dalam 50.9% pesakit.

Punca kehamilan pramatang

Penyebab paling biasa kehamilan selepas jangka masa adalah tarikh yang tidak tepat (Neilson, 2000; Crowley, 2004). Penggunaan kriteria klinikal standard untuk menentukan tarikh anggaran bersalin (EDD) cenderung untuk melebihkan usia kehamilan dan oleh itu meningkatkan kejadian kehamilan selepas jangka masa (Gardosi et al., 1997; Taipale dan Hiilermaa, 2001). Kriteria klinikal yang biasa digunakan untuk mengesahkan umur kehamilan termasuk tempoh haid terakhir (LMP), saiz rahim yang dinilai melalui pemeriksaan bimanual trimester pertama, persepsi pergerakan janin, auskultasi bunyi jantung janin, dan ketinggian fundus. kehamilan tunggal.

Apabila kehamilan post-term berlaku, punca biasanya tidak diketahui.

Faktor-faktor risiko

Apabila menganalisis anamnesis somatik, obstetrik dan ginekologi, dan ciri-ciri kehamilan semasa, faktor risiko diperhatikan yang menunjukkan kemungkinan untuk membangunkan kehamilan pasca jangka dan berpanjangan.

Faktor risiko untuk kehamilan selepas jangka masa:

• wanita hamil berumur lebih dari 30 tahun;
• sejarah jangkitan seksual (STI) dan penyakit radang kronik pada pelengkap rahim;
• petunjuk sejarah lewat bersalin;
• Serviks "tidak matang" atau "tidak cukup matang" pada 40 minggu atau lebih kehamilan.

Faktor risiko untuk kehamilan berpanjangan:

• umur wanita hamil adalah dari 20 hingga 30 tahun;
• disfungsi ovari dengan kitaran haid yang tidak teratur atau berpanjangan (≥ 35 hari);
• percanggahan antara umur kehamilan yang ditentukan oleh hari pertama haid terakhir dan imbasan ultrasound.

Faktor risiko umum termasuk primipariti, kehamilan selepas jangka masa sebelumnya (Alfirevic dan Walkinshaw, 1994; Mogren et al., 1999; Olesen et al., 1999), janin lelaki (Divon et al., 2002), obesiti (Usha Kiran et al., 2005; faktor predisposisi hormon, Stotland et al., 2007). (Laursen et al., 2004).

Tidak diketahui bagaimana indeks jisim badan (BMI) mempengaruhi tempoh kehamilan dan masa bersalin, tetapi yang menarik, wanita gemuk lebih cenderung untuk mengalami kehamilan selepas jangka masa (Usha Kiran et al., 2005), manakala wanita dengan BMI rendah mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk kehamilan selepas jangka dan kelahiran pramatang (bersalin sebelum 37 minggu kehamilan) (Hickey et al., 1997). Oleh kerana tisu adiposa aktif secara hormon (Baranova et al., 2006) dan wanita obes mungkin telah mengubah status metabolik, kemungkinan faktor endokrin yang terlibat dalam permulaan kelahiran diubah dalam wanita obes.

Faktor genetik mungkin dikaitkan dengan pemanjangan kehamilan. Wanita yang pernah hamil selepas penggal mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengalami kehamilan selepas penggal (risiko relatif 1.3) (Mogren et al., 1999). Wanita yang pernah mengalami kehamilan post-term sebelumnya mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengalami kehamilan post-term berikutnya (27% dengan satu kehamilan post-term sebelumnya dan 39% dengan dua kehamilan berpanjangan sebelumnya) (Kistka et al., 2007).

Patogenesis

Patogenesis kehamilan post-term tidak difahami sepenuhnya. Seperti yang ditunjukkan di atas, beberapa faktor risiko yang berkaitan dengan kehamilan selepas jangka telah dikenal pasti dengan beberapa penjelasan yang mungkin, bagaimanapun, patogenesis keadaan ini masih belum jelas. Walaupun terdapat peningkatan dalam pemahaman tentang buruh dalam beberapa tahun kebelakangan ini, kami masih kurang kejelasan mengenai mekanisme tepat yang memulakan buruh dan menggalakkan perkembangannya. Untuk lebih memahami patogenesis kehamilan selepas jangka, adalah penting untuk menjelaskan patofisiologi buruh dan cuba memahami mengapa mekanisme ini tidak dicetuskan dalam kehamilan selepas jangka atau, sebaliknya, dicetuskan lebih awal dalam buruh pramatang. Nampak logik bahawa memang ada asas atau hubungan yang sama antara ketiga-tiga syarat ini. Mekanisme persalinan melibatkan interaksi antara proses hormon, mekanikal dan keradangan di mana plasenta, ibu dan janin memainkan peranan penting.

Pengeluaran plasenta peptida pelepas kortikotropin (CRH) dikaitkan dengan tempoh kehamilan (McLean et al., 1995). Sintesis CRH plasenta meningkat secara eksponen apabila kehamilan berlangsung dan memuncak pada masa penghantaran. Wanita yang bersalin pramatang mempunyai kadar pertumbuhan eksponen yang lebih cepat daripada wanita yang bersalin dalam tempoh, manakala wanita yang bersalin kemudian mempunyai kadar pertumbuhan yang lebih perlahan (Ellis et al., 2002; Torricelli et al., 2006). Data ini menunjukkan bahawa penghantaran selepas jangka masa adalah disebabkan oleh mekanisme biologi yang diubah yang mengawal selia tempoh kehamilan. Ini mungkin disebabkan oleh kecenderungan keturunan yang terhasil daripada polimorfisme dalam gen dalam laluan fisiologi yang menghubungkan CRH kepada penghantaran. Kemungkinan juga fenotip ibu boleh mengubah tindak balas tisu ibu kepada isyarat hormon normal semasa bersalin, seperti yang mungkin berlaku pada wanita obes.

CRH boleh secara langsung merangsang kelenjar adrenal janin untuk menghasilkan DHEA, pelopor sintesis estriol plasenta (Smith et al., 1998). Kepekatan CRH plasma ibu berkorelasi dengan kepekatan estriol (Smith et al., 2009). Peningkatan yang disebabkan oleh CRH dalam estriol meningkat lebih cepat daripada paras estradiol pada akhir kehamilan, mengakibatkan peningkatan nisbah estriol kepada estradiol yang dianggap mewujudkan persekitaran estrogenik pada minggu-minggu terakhir kehamilan. Pada masa yang sama, peningkatan progesteron plasma ibu yang berlaku semasa kehamilan menjadi perlahan atau bahkan berkurangan pada kehamilan lewat. Ini mungkin disebabkan oleh perencatan CRH sintesis progesteron plasenta (Yang et al., 2006). Oleh itu, kesan menggalakkan kehamilan (menggalakkan relaksasi) progesteron berkurangan apabila kesan menggalakkan kelahiran (penguncupan rahim) estriol meningkat. Perubahan nisbah ini telah diperhatikan dalam kehamilan pramatang, tunggal jangka dan kehamilan kembar (Smith et al., 2009). Keadaan dalam kehamilan selepas jangka tidak diketahui.

Gejala kehamilan pramatang

Kompleks simptom janin yang terlalu masak pertama kali diterangkan oleh Ballantyne (1902) dan Runge (1948), itulah sebabnya ia dipanggil sindrom Ballantyne-Runge, termasuk ketiadaan gris cheesy, kekeringan dan maceration pada kulit bayi yang baru lahir (kaki "mandi", tapak tangan), serta di pangkal paha, ketiak tulang yang panjang, tengkorak. jahitan dan saiz fontanel yang lebih kecil, warna kehijauan atau kekuningan kulit, membran janin, tali pusat. Pemerhatian lain menunjukkan kehamilan yang berpanjangan.

Kehamilan berpanjangan, berlangsung lebih daripada 287 hari, tidak disertai dengan penderitaan janin dan berakhir dengan kelahiran anak yang sihat tanpa tanda-tanda terlalu matang. Oleh itu, kehamilan yang berpanjangan dianggap sebagai keadaan fisiologi yang bertujuan untuk kematangan akhir janin.

Komplikasi dan akibatnya

Kehamilan selepas jangka masa dikaitkan dengan peningkatan mobiliti dan morbiditi janin dan neonatal, serta morbiditi ibu. Risiko ini lebih besar daripada yang disangkakan. Pada masa lalu, risiko dipandang remeh kerana dua sebab. Pertama, kajian awal kehamilan selepas jangka telah diterbitkan sebelum ultrasound menjadi kaedah rutin untuk menentukan kehamilan. Akibatnya, banyak kehamilan yang termasuk dalam kajian sebenarnya bukan selepas penggal. Sebab kedua adalah berkaitan dengan definisi kelahiran mati itu sendiri. Kadar kelahiran mati secara tradisinya dikira menggunakan kehamilan yang dilahirkan pada usia kehamilan tertentu, dan bukannya kehamilan berterusan (belum lahir). Ini akan mengurangkan kadar kelahiran mati dalam kehamilan post-term, kerana sebaik sahaja janin dilahirkan, ia tidak lagi berisiko untuk kematian janin dalam rahim (IUFD). Oleh itu, penyebut yang sesuai bukanlah semua kelahiran pada usia kehamilan tertentu, tetapi kehamilan yang berterusan (belum lahir) (Rand et al., 2000; Smith, 2001; Caughey et al., 2003).

Satu kajian retrospektif ke atas lebih 170,000 kelahiran tunggal menggunakan penyebut yang sesuai menunjukkan peningkatan 6 kali ganda dalam kadar kelahiran mati dalam kehamilan selepas jangka daripada 0.35 kepada 2.12 bagi setiap 1000 kehamilan yang berterusan (Hilder et al., 1998).

Komplikasi pada janin dan bayi baru lahir

Kematian perinatal, yang ditakrifkan sebagai kelahiran mati ditambah kematian neonatal awal, adalah dua kali lebih tinggi pada 42 minggu kehamilan berbanding pada bulan aterm (masing-masing 4-7 berbanding 2-3 setiap 1,000 kelahiran). Ia meningkat empat kali ganda pada 43 minggu dan lima hingga tujuh kali ganda pada 44 minggu (Bakketeig dan Bergsjo, 1989; Feldman, 1992; Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999). Data ini juga menunjukkan bahawa, apabila dikira setiap 1,000 kehamilan yang berterusan, kadar kematian janin dan neonatal meningkat secara mendadak selepas 40 minggu (Hilder et al., 1998) (Hilder et al., 1998).

Ketidakcukupan uteroplasenta, aspirasi mekonium dan jangkitan intrauterin dianggap sebagai punca utama peningkatan kematian perinatal dalam kes ini (Hannah, 1993).

Morbiditi janin juga meningkat dalam kehamilan postterm dan kehamilan yang berkembang melebihi 41 minggu kehamilan. Ini termasuk laluan mekonium, sindrom aspirasi mekonium, makrosomia, dan ketidakmatangan. Kehamilan selepas jangka juga merupakan faktor risiko bebas untuk pH tali pusat rendah (asidemia neonatal), skor Apgar 5 minit yang rendah (Kitlinski et al., 2003), encephalopathy neonatal (Badawi et al., 1998), dan kematian bayi pada tahun pertama kehidupan (Hilder et al., 1919; Cotzias et al., 1998; Cotzias et al. 2000). Walaupun beberapa kematian bayi ini jelas adalah akibat komplikasi perinatal seperti sindrom aspirasi mekonium, kebanyakannya mempunyai punca yang tidak diketahui.

Kira-kira 20% daripada janin postterm mempunyai sindrom dismatur, yang merujuk kepada neonatus dengan ciri-ciri yang menyerupai terencat pertumbuhan intrauterin kronik akibat kekurangan uteroplacental (Vorherr, 1975; Mannino, 1988). Ini termasuk kulit nipis, berkedut, menggelupas (bersisik berlebihan), bingkai nipis (kurang zat makanan), rambut dan kuku panjang, oligohidramnion, dan laluan mekonium yang kerap. Wanita hamil ini mempunyai peningkatan risiko mampatan tali pusat akibat oligohidramnios, aspirasi mekonium, dan komplikasi neonatal jangka pendek seperti hipoglikemia, sawan, dan kegagalan pernafasan.

Risiko ibu

Kehamilan post-term dikaitkan dengan risiko yang ketara untuk ibu. Risiko meningkat:

1. distosia buruh (9-12% berbanding 2-7% pada tempoh penuh);
2. laserasi perineum yang teruk (laserasi darjah ke-3 dan ke-4) yang dikaitkan dengan makrosomia (3.3% berbanding 2.6% pada tempoh penuh);
3. penghantaran faraj pembedahan; dan
4. menggandakan kadar pembedahan caesarean (CS) (14% berbanding 7% pada jangka masa) (Rand et al., 2000; Campbell et al., 1997; Alexander et al., 2000; Treger et al., 2002).

Pembedahan Caesarean dikaitkan dengan insiden endometritis, pendarahan, dan penyakit tromboemboli yang lebih tinggi (Alexander et al., 2001; Eden et al., 1987).

Sama seperti hasil neonatal, morbiditi ibu juga meningkat dengan kehamilan jangka sehingga 42 minggu kehamilan. Komplikasi seperti korioamnionitis, laserasi perineum yang teruk, pembedahan cesarean, pendarahan selepas bersalin, dan endomiometritis meningkat selepas 39 minggu kehamilan (Yoder et al., 2002; Caughey dan Bishop, 2006; Heimstad et al., 2006; Caughey et al., Brussel et al. 2008;).

Diagnostik kehamilan pramatang

Diagnostik tradisional kehamilan post-term terdiri daripada pengiraan yang mencukupi umur kehamilan. Pada masa yang sama, kaedah yang paling tepat pada peringkat sekarang termasuk pengiraan berdasarkan hari pertama haid terakhir dan data imbasan ultrasound dari 7 hingga 20 minggu kehamilan. Sebilangan pengarang menganggap kedua-dua kaedah ini setara. Walau bagaimanapun, sesetengah penyelidik mencadangkan bergantung semata-mata pada data biometri ultrasound apabila menentukan usia kehamilan dalam kehamilan selepas jangka. Antara faktor risiko untuk kehamilan selepas jangka, beberapa ciri anamnesis somatik, obstetrik dan ginekologi dan perjalanan kehamilan semasa dibezakan.

Dari anamnesis somatik, ramai penulis menyerlahkan umur ibu bapa lebih 30 tahun, kehadiran patologi extragenital pada ibu. Antara ciri-ciri anamnesis obstetrik dan ginekologi, perhatian harus diberikan kepada disfungsi haid, kehadiran pengguguran dan keguguran spontan, penyakit radang pada lampiran rahim, sejarah kelahiran lewat, dan 3 atau lebih kelahiran yang akan datang.

Diagnostik makmal kehamilan post-term

Apabila tempoh kehamilan selepas jangka meningkat, penipisan progresif sistem kallekrein-kinin berlaku, ditunjukkan dalam kandungan kininogen yang sangat rendah (0.25-0.2 μg/ml, dengan N=0.5 μg/ml), aktiviti rendah kallekrein, perencatnya, dan aktiviti esterase spontan plasma darah selepas 41 minggu kehamilan.

Dalam kehamilan post-term, intensifikasi proses peroksidasi lipid diperhatikan di dalam badan wanita hamil dan di dalam badan janin, yang menyumbang kepada perencatan enzim pengikat membran struktur subselular. Akibatnya, fungsi detoksifikasi dan penghasil tenaga terjejas dengan ketara dan, sebagai akibatnya, metabolit toksik eksogen dan endogen terkumpul, endotoksemia berkembang, berkembang apabila tempoh kehamilan meningkat. Keamatan endotoksemia boleh dinilai dengan kapasiti penyerapan eritrosit dan oleh kepekatan protein molekul sederhana. Peningkatan peroksidasi dan mabuk endogen berkorelasi dengan keterukan hipoksia janin.

Kehamilan post-term dicirikan oleh kandungan rendah prostaglandin F2α, yang disintesis dalam desidua dan miometrium dan merupakan modulator utama perkembangan buruh.

Pada tempoh kehamilan lebih daripada 41 minggu, peningkatan dalam kelikatan plasma, kepekatan asid urik, dan penurunan kepekatan fibrinogen, antitrombin III, dan kiraan platelet dicatatkan. Kepekatan fibronektin janin > 5 ng/ml dalam rembesan serviksovaginal pada wanita dengan tempoh kehamilan lebih daripada 41 minggu menunjukkan kesediaan biologi badan yang tinggi untuk bersalin dan permulaan spontan dalam tempoh 3 hari akan datang. Kepekaan dan kekhususan kaedah ini masing-masing adalah 71 dan 64%.

Adalah sangat penting untuk mengkaji ciri-ciri keadaan fungsian kompleks fetoplacental dan janin dalam kehamilan selepas jangka (ultrasound, Doppler dan kajian kardiotokografi). Semasa kajian echographic, fetometri dilakukan untuk menentukan anggaran berat janin dan menilai perkembangan anatominya. Dalam 12.2% kes, IUGR darjah I-II dikesan, yang tidak jauh berbeza daripada kekerapan pengesanan sindrom dalam kehamilan yang berpanjangan. Pada masa yang sama, dalam 80% kes, kami mengesan bentuk asimetri IUGR dan dalam 20% - bentuk simetri. Kehamilan selepas jangka masa dicirikan oleh pengesanan tanda-tanda echographic perubahan involusi-dystrophik yang ketara (GIII dengan petrifikasi). Nilai purata indeks isipadu cecair amniotik dalam kumpulan kehamilan post-term ialah 7.25±1.48, tipikal untuk kehamilan post-term adalah pengesanan jumlah cecair amniotik yang berkurangan.

Kajian Doppler

Faktor yang paling penting untuk meramalkan hasil perinatal ialah penentuan peringkat gangguan hemodinamik janin semasa kehamilan selepas tempoh.

• Peringkat I - gangguan aliran darah intraplacental dan fetoplacental. Pada peringkat ini, tiada gangguan hemodinamik janin arteri dan vena. Peningkatan rintangan vaskular dicatatkan dalam arteri umbilical dan cawangan terminalnya, serta dalam arteri lingkaran. Penunjuk komposisi gas dan keseimbangan asid-asas darah tali pusat berada dalam had biasa.
• Peringkat II - pemusatan peredaran darah janin. Hipoksemia dicatatkan dalam darah bayi yang baru lahir semasa lahir. Pada peringkat ini, dua peringkat berturut-turut dibezakan.
  • IIa - tanda awal pemusatan peredaran arteri janin dengan aliran darah vena dan intrakardiak yang tidak berubah, dicirikan oleh:
    • penurunan rintangan dalam MCA (tidak lebih daripada 50%) atau peningkatan rintangan vaskular dalam aorta;
    • pengurangan CPC (kepada 0.9);
    • peningkatan rintangan dalam arteri buah pinggang janin tidak lebih daripada 25% daripada norma.
  • IIb - pemusatan peredaran darah yang sederhana dengan aliran darah terjejas dalam saluran vena dan peningkatan kadar aliran darah pada injap aorta. Pada peringkat ini, perkara berikut dikesan:
    • peningkatan serentak dalam rintangan vaskular dalam aorta dan penurunan dalam arteri serebrum tengah;
    • penurunan dalam CPC;
    • peningkatan dalam halaju aliran darah purata (Tamx) dalam saluran vena;
    • peningkatan dalam halaju aliran darah linear dan isipadu purata pada injap aorta.
• Peringkat III - pemusatan ketara peredaran janin dengan aliran keluar vena terjejas dan dekompensasi hemodinamik pusat dan intrakardiak. Hipoksemia yang digabungkan dengan asidosis dan hiperkapnia dicatatkan dalam darah tali pusat bayi yang baru lahir semasa lahir. Penunjuk dopplerometrik pada peringkat ini dicirikan oleh:
  • penurunan dalam rintangan vaskular dalam SMA sebanyak lebih daripada 50% daripada norma, penurunan dalam CPC di bawah 0.8;
  • peningkatan progresif dalam rintangan vaskular dalam aorta dan arteri buah pinggang lebih daripada 80%;
  • dalam saluran vena - peningkatan dalam nisbah S / A, PIV (lebih daripada 0.78) dan penurunan Tamx;
  • dalam vena cava inferior - peningkatan dalam PIV, IPI dan %R (lebih daripada 36.8%);
  • dalam urat jugular - peningkatan dalam nisbah S/A, PIV (di atas 1.1) dan penurunan dalam Tamx;
  • penurunan purata halaju linear dan isipadu pada injap aorta dan batang pulmonari;
  • peningkatan kadar denyutan jantung, penurunan isipadu strok, isipadu akhir sistolik dan akhir diastolik ventrikel kiri, dan keluaran jantung.

Tahap perubahan hemodinamik janin yang dikenal pasti mencerminkan perkembangan konsisten gangguan keadaan fungsinya di bawah keadaan hipoksia intrauterin kronik semasa kehamilan selepas jangka. Apabila hipoksemia digabungkan dengan hiperasidemia dan hiperkapnia dikesan dalam darah tali pusat bayi baru lahir, kekerapan hasil perinatal yang buruk adalah 4.8 kali lebih tinggi berbanding kumpulan dengan hipoksemia terpencil. Akibatnya, hiperasidemia dan hiperkapnia mencerminkan gangguan metabolik janin yang ketara dan kemerosotan progresif keadaannya di bawah keadaan hipoksia kronik semasa kehamilan selepas jangka.

Kardiotokografi

Apabila menjalankan kaedah ini pada peringkat I, tanda-tanda awal hipoksia intrauterin kronik (20.93%) dan hipoksia janin sederhana (6.97%) dikesan. Pada peringkat IIa, kekerapan tanda awal hipoksia janin meningkat sebanyak 2 kali, dengan hipoksia sederhana - sebanyak 4.13 kali. Pada peringkat IIb, kekerapan hipoksia janin sederhana dan teruk meningkat dengan ketara. Pada peringkat III, hanya hipoksia janin yang teruk (65.1%) dan sederhana (30.2%) dikesan.

Program pemeriksaan saringan ibu hamil termasuk:

• pengenalpastian wanita hamil yang berisiko hamil selepas tempoh;
• fetometri ultrasound dengan penilaian tanda-tanda kematangan bayi yang baru lahir;
• penilaian kuantiti dan kualiti cecair amniotik;
• penilaian tahap kematangan plasenta;
• kardiotokografi;
• penilaian hemodinamik janin (arteri serebrum tengah, aorta, saluran vena, vena cava inferior);
• penilaian profil biofizikal janin;
• penilaian kematangan serviks;
• amnioskopi.

Diagnosis pembezaan

Semasa pemeriksaan komprehensif wanita dengan kehamilan berpanjangan, perkara berikut didedahkan:

• dalam 26.5% pemerhatian - gred II, dalam 51.8% - gred III kematangan plasenta;
• dalam 72.3% pemerhatian - jumlah normal cecair amniotik;
• dalam 89.2% pemerhatian - penunjuk normal aliran darah janin-plasenta dan dalam 91.6% - nisbah cerebroplacental normal;
• dalam 100% pemerhatian - penunjuk normal hemodinamik pusat janin, aliran darah transvalvular dan venanya;
• penurunan CPC dengan penunjuk normal aliran darah fetoplacental dan janin menunjukkan kehadiran penyimpangan dalam keadaan berfungsi janin dan merupakan ciri IUGR, jangkitan intrauterin, dan hipoksia janin kronik.

Rawatan kehamilan pramatang

Pentarikhan kehamilan yang tepat adalah penting untuk diagnosis dan pengurusan kehamilan selepas jangka masa (Mandruzzato et al., 2010). Tempoh haid terakhir secara tradisinya digunakan untuk mengira tarikh jangkaan bersalin (EDD). Walau bagaimanapun, banyak ketidaktepatan boleh wujud disebabkan oleh ketidakteraturan kitaran, penggunaan kontraseptif hormon baru-baru ini, atau pendarahan pada awal kehamilan.

Pemeriksaan ultrabunyi rutin untuk kehamilan telah ditunjukkan untuk mengurangkan kadar diagnosis positif palsu dan oleh itu kadar keseluruhan kehamilan post-term dari 10-15% kepada kira-kira 2-5%, dengan itu meminimumkan campur tangan yang tidak perlu (Bennett et al., 2004; Caughey et al., 2008a; 2009).

Matlamat rawatan kehamilan post-term adalah: pembetulan gangguan hemodinamik janin, pencegahan perkembangan janin semasa bersalin, penyediaan saluran kelahiran untuk bersalin, induksi buruh.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Melebihi usia kandungan 40 minggu 3 hari dengan tarikh lahir yang dikira dengan tepat, kehadiran faktor risiko untuk kehamilan selepas tempoh, dan saluran kelahiran yang tidak disediakan dengan secukupnya.

Rawatan ubat kehamilan selepas berjangka

Untuk membetulkan keadaan janin semasa kehamilan post-term, ubat hesobendin + etamivan + etofillin (instenon) digunakan - ubat gabungan dengan kesan neuroprotektif berdasarkan potensiasi bersama kesan komponennya.

Petunjuk untuk pentadbiran ubat hesobendin + etamivan + etofillin:

• aliran darah terjejas dalam arteri umbilical janin (SDO> 2.7, IR> 0.65);
• penurunan dalam pekali serebroplasenta (CPC <1.10);
• tanda-tanda awal pemusatan peredaran janin;
• tanda awal hipoksia janin mengikut data CTG. Faktor-faktor yang disenaraikan menunjukkan tanda-tanda awal kesusahan janin tidak memerlukan penghantaran kecemasan, tetapi menunjukkan keperluan untuk membetulkan keadaannya dengan meningkatkan keupayaan penyesuaian otak janin semasa bersalin.

Persediaan untuk bersalin dalam kehamilan selepas jangka

Kaedah mekanikal kerengsaan serviks:

• Detasmen tiang bawah pundi kencing janin. Detasmen kutub bawah pundi kencing janin juga boleh menyebabkan peningkatan sintesis prostaglandin dan "pematangan" serviks. Detasmen tiang bawah pundi kencing janin, dilakukan setiap hari atau 2-3 kali seminggu, membantu menyediakan serviks untuk bersalin dan mendorong kelahiran. Kaedah ini sangat berkesan, mudah dilakukan, mempunyai kekerapan kesan sampingan yang rendah, dan tidak mahal. Kelemahannya termasuk ketidakselesaan yang dirasai oleh wanita hamil semasa pemeriksaan, pendarahan yang jarang berlaku, dan kemungkinan pecahnya membran janin.
• Pelebaran belon serviks. Untuk pelebaran belon serviks, kateter belon Foley digunakan. Ia dimasukkan dan mengembang dalam saluran serviks. Kaedah ini secara mekanikal mengembangkan saluran serviks dan meningkatkan sintesis prostaglandin. Melalui kateter, adalah mungkin untuk memperkenalkan larutan garam ke dalam ruang tambahan amniotik, mengembangkan segmen bawah rahim dan juga memudahkan permulaan kelahiran.
• Dilator mekanikal asal semula jadi dan sintetik. Untuk menyediakan serviks untuk bersalin, dilator serviks asal semula jadi - laminaria dan sintetik - dilapan, gipan, lamicel, digunakan, yang merupakan probe dengan diameter 2 hingga 4 mm dan panjang 60-65 mm. Laminaria diperbuat daripada bahan semula jadi alga Laminaria japonicum. Dilator sintetik dicipta daripada polimer lengai secara kimia dan biologi dengan higroskopisitas yang baik. Probe-dilators dimasukkan ke dalam saluran serviks dalam jumlah yang diperlukan. Oleh kerana hygroscopicity mereka, mereka menyerap cecair yang terkandung dalam saluran serviks, mengembang dengan ketara dan memberikan tekanan radial pada saluran serviks. Mereka secara mekanikal membuka serviks dan memudahkan permulaan kelahiran. Dilator sintetik saluran serviks tidak menyebabkan ketidakselesaan dan diterima dengan baik oleh pesakit. Penggunaan terhad dilator sintetik dikaitkan dengan berhati-hati kerana mereka tinggal lama di saluran serviks, meningkatkan risiko jangkitan menaik. Kaedah tindakan mekanikal yang diterangkan pada serviks menyebabkan tindak balas tindak balas sintesis prostaglandin endogen E2 dalam serviks, yang menyumbang kepada penurunan jumlah dan ketidakstabilan kolagen dalam strukturnya, mempunyai kesan santai pada otot licin. Di samping itu, prostaglandin E2 dianggap dominan pada awal kelahiran.

Ubat-ubatan

Persediaan kumpulan prostaglandin E2 digunakan. Yang paling biasa, diuji dalam obstetrik praktikal, cara perubatan untuk menyediakan serviks untuk bersalin dan mendorong buruh termasuk persediaan prostaglandin E2. Prostaglandin E2 boleh didapati dalam pelbagai bentuk dos: dalam bentuk gel untuk kegunaan intraserviks, tablet faraj dan pesari. Keberkesanan prostaglandin E2 dalam mematangkan serviks dan memulakan kelahiran mencapai 80-83%. Walau bagaimanapun, penggunaannya boleh mengakibatkan perkembangan buruh yang tidak selaras, ganas dan detasmen pramatang plasenta yang terletak secara normal. Akibatnya, prostaglandin E2 harus diberikan hanya di hospital obstetrik dengan pemantauan cardiotocographic mandatori aktiviti jantung janin dan pengecutan rahim.

Pendidikan pesakit

Semestinya:

• mengajar wanita untuk menyimpan kalendar haid untuk memastikan keupayaan untuk mengira dengan tepat umur kehamilan dan tarikh matang; mengira pergerakan janin untuk menentukan dengan segera risiko hipoksia janin apabila aktiviti motornya berkurangan atau meningkat;
• memaklumkan kepada pesakit tentang keperluan untuk penilaian menyeluruh tentang keadaan janin pada tempoh kehamilan lebih daripada 40 minggu 3 hari dan kemungkinan kemasukan ke hospital dengan kehadiran faktor prognostik yang tidak menguntungkan.

Pengurusan selanjutnya

Standard untuk pemeriksaan dan pengurusan wanita dengan tempoh kehamilan melebihi 40 minggu:

• Menjalankan diagnostik pembezaan kehamilan selepas berjangka dan berpanjangan.

Kehamilan selepas jangka harus dipertimbangkan dalam kes berikut: kelahiran pertama yang akan datang pada wanita hamil yang berumur lebih dari 30 tahun, kitaran haid yang tetap, sejarah STI dan penyakit radang kronik pada lampiran rahim, petunjuk kelahiran lewat, pematuhan usia kehamilan yang dikira berdasarkan hari pertama haid terakhir dan data imbasan ultrasound yang dilakukan antara 7 dan "20 minggu" dalam tempoh kehamilan yang mencukupi, serviks matang", pengesanan plasenta tahap kematangan GIII atau oligohidramnion semasa ultrasound.

Kehamilan yang berpanjangan ditunjukkan oleh: umur wanita hamil dari 20 hingga 30 tahun; disfungsi ovari dengan kitaran haid yang tidak teratur atau berpanjangan (> 35 hari); percanggahan antara umur kehamilan yang ditentukan oleh hari pertama haid terakhir dan imbasan ultrasound; pengesanan serviks "matang"; plasenta kematangan GI dan GIII tanpa petrifikasi dan jumlah cecair amniotik yang normal semasa ultrasound.

• Untuk menilai dengan betul keadaan janin dan mencegah hasil peranakan yang buruk, semua wanita hamil dengan tempoh kehamilan lebih daripada 40 minggu mesti menjalani pemeriksaan ultrasound Doppler terhadap hemodinamik arteri janin.
• Sekiranya hemodinamik janin tidak berubah, badan disediakan untuk bersalin menggunakan estrogen, pentadbiran intraserviks gel prostaglandin E2 dengan kawalan CTG dinamik (setiap hari) dan pemantauan keadaan aliran darah janin (setiap 3 hari).
• Apabila pemusatan peredaran darah dikesan, kajian aliran darah vena dan hemodinamik intrakardiak ditunjukkan untuk menjelaskan keupayaan pampasan janin dan memilih kaedah dan masa penghantaran.
• Semasa kehamilan selepas jangka, hemodinamik janin berubah secara berperingkat:

Peringkat I - gangguan aliran darah intraplacental dan fetoplacental. Pada peringkat ini, tiada gangguan hemodinamik janin arteri dan vena. Peningkatan rintangan vaskular dicatatkan dalam arteri umbilical dan cawangan terminalnya, serta dalam arteri lingkaran. Penunjuk komposisi gas dan keadaan asid-bes darah tali pusat berada dalam had biasa.

Peringkat II - pemusatan peredaran janin. Hipoksemia dicatatkan dalam darah bayi baru lahir semasa lahir. Pada peringkat ini, dua peringkat berturut-turut harus dibezakan:

• IIa - tanda awal pemusatan peredaran arteri janin dengan aliran darah vena dan intrakardiak yang tidak berubah;
• IIb - pemusatan peredaran darah yang sederhana dengan aliran darah terjejas dalam saluran vena dan peningkatan halaju aliran darah dalam injap aorta.

Peringkat III - pemusatan ketara peredaran janin dengan aliran keluar vena terjejas dan dekompensasi hemodinamik pusat dan intrakardiak. Dalam darah tali pusat bayi yang baru lahir semasa lahir - hipoksemia digabungkan dengan asidosis dan hiperkapnia.

• Jika CPC menurun (< 1.1), pemusatan hemodinamik janin (pemusatan awal: SDO dalam MCA < 2.80; dalam Ao > 8.00) dengan peningkatan dalam halaju aliran darah purata dalam saluran vena (pemusatan sederhana: SDO dalam MCA < 2.80; dalam tanda awal Ao > 8.00 / VP; Tamx32 cms; hipoksia janin mengikut data CTG dikesan, pentadbiran intravena hesobendin + etamivan + etofillin ditunjukkan dari segi penyediaan pranatal untuk meningkatkan kapasiti penyesuaian otak janin.
• Dalam kes pemusatan awal (SDO dalam MCA <2.80; atau dalam aorta janin> 8.00) dengan kehadiran kesediaan biologi badan yang baik untuk bersalin, sejarah obstetrik dan ginekologi yang tidak rumit, saiz janin purata, penghantaran yang diprogramkan melalui saluran kelahiran semula jadi selepas amniotomi di bawah pemantauan sistem kardiovaskular yang teliti terhadap janin adalah mungkin. Kekurangan kesediaan biologi badan untuk bersalin, sejarah obstetrik dan ginekologi yang memburuk, saiz janin yang besar menentukan keperluan untuk bersalin melalui pembedahan cesarean yang dirancang.
• Dalam kes pemusatan sederhana hemodinamik janin (SDO dalam MCA <2.80 dan dalam aorta> 8.00; Tamx dalam VP> 32 cm/s) disebabkan oleh ketegangan semua mekanisme pampasan janin dan ketiadaan keupayaan rizab untuk bersalin, penghantaran melalui pembedahan caesar ditunjukkan.
• Pengesanan gangguan dalam kedua-dua saluran arteri dan vena aliran darah janin (pemusatan yang ditandakan: SDO dalam MCA < 2.80 dan dalam aorta > 8.00; dalam VPr S/A > 2.25, PIV > 1.00; dalam IVC %R > 16%, PIV > 1.000) dalam kombinasi data hipoks > 1. menunjukkan dekompensasi hemodinamik janin dan memerlukan penghantaran melalui pembedahan cesarean kecemasan.

Pencegahan

• Pengenalpastian kumpulan risiko untuk kehamilan post-term di kalangan wanita yang mencari penjagaan antenatal.
• Pencegahan kekurangan plasenta dan janin besar.
• Pengiraan teliti tempoh kehamilan dan tarikh lahir, dengan mengambil kira tarikh haid terakhir (dengan kitaran haid yang tetap) dan imbasan ultrasound yang dilakukan sebelum 20 minggu kehamilan.
• Penghospitalan tepat pada masanya seorang wanita hamil untuk menyediakan saluran kelahiran untuk bersalin dan menilai keadaan janin.

Ramalan

Dengan penilaian yang tepat pada masanya dan menyeluruh terhadap keadaan janin dan taktik obstetrik yang mencukupi, prognosis adalah baik. Penunjuk perkembangan fizikal dan neuropsychic kanak-kanak tidak berbeza daripada yang tidak rumit kelahiran tepat pada masanya. Walau bagaimanapun, dengan perkembangan komplikasi, terutamanya hipoksia janin yang teruk, trauma kelahiran, aspirasi mekonium, prognosis kurang baik. Kehilangan perinatal adalah sehingga 7%, kerosakan hipoksik-iskemia pada sistem saraf pusat - sehingga 72.1%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]