Hiperparatiroidisme utama

Hiperparatiroidisme primer boleh berlaku pada mana-mana umur, tetapi kanak-kanak jarang jatuh sakit. Bentuk keturunan penyakit ini biasanya muncul pada zaman kanak-kanak, remaja dan dewasa muda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Konsep kelaziman penyakit ini berubah secara dramatik pada awal 1970-an, apabila penganalisis darah biokimia automatik diperkenalkan ke dalam amalan perubatan am di Amerika Syarikat dan kemudian di Eropah Barat, dan tahap jumlah kalsium darah dimasukkan ke dalam komponen wajib ujian makmal biasa semua pesakit luar dan pesakit dimasukkan ke hospital oleh sistem penjagaan kesihatan negara-negara ini. Pendekatan makmal dan diagnostik yang inovatif ini membawa kepada pengesanan yang tidak dijangka terhadap sejumlah besar pesakit yang kelihatan "asimtomatik" dengan hiperparatiroidisme primer, yang hampir tidak akan didiagnosis dengan cara klinikal biasa. Kadar kejadian meningkat 5 kali ganda dalam beberapa tahun, dan konsep penyakit, secara tradisinya disertai dengan perubahan yang merosakkan yang teruk pada tulang, batu karang, komplikasi mental dan gastrousus, berubah secara dramatik. Ia menjadi jelas bahawa penyakit itu mempunyai tempoh yang panjang untuk kursus gejala rendah yang terpendam, dan struktur patologi didominasi oleh bentuk subklinikal yang dipadamkan.

Setiap tahun di negara maju di dunia, puluhan ribu (di Amerika Syarikat - 100,000) pesakit baru dengan hiperparatiroidisme dikenal pasti, yang kebanyakannya menjalani rawatan pembedahan.

Kadar kejadian yang begitu tinggi dijelaskan oleh kesan "penangkapan" kes-kes gejala rendah yang terkumpul sebelum ini dalam populasi. Menjelang 1990-an, kadar kejadian mula berkurangan, tetapi di negara-negara di mana sistem pemeriksaan kalsium darah diperkenalkan kemudian, keadaan dengan kadar kejadian yang meningkat secara epidemik berulang (contohnya, di Beijing, China). Kadar kejadian semasa, yang dianggarkan oleh kajian epidemiologi berskala besar di Rochester (Minnesota, Amerika Syarikat), menunjukkan penurunan dalam insiden daripada 75 kepada 21 kes bagi setiap 100,000 penduduk, dijelaskan oleh "pembasuhan" kes penyakit yang terkumpul sebelum ini.

Walau bagaimanapun, kajian terperinci baru-baru ini mengenai kejadian hiperparatiroidisme primer pada wanita berumur 55-75 tahun di Eropah mendapati kadar insiden masih tinggi sebanyak 21 setiap 1000, yang diterjemahkan kepada 3 kes setiap 1000 dalam populasi umum.

Tidak kurang menarik adalah data dari kajian autopsi kelenjar paratiroid pada orang yang meninggal dunia akibat pelbagai sebab. Kekerapan perubahan morfologi yang sepadan dengan pelbagai bentuk hiperparatiroidisme adalah 5-10% daripada semua bedah siasat.

Beberapa faktor dibincangkan yang mungkin mempengaruhi perubahan kejadian hiperparatiroidisme primer. Antaranya ialah insiden kekurangan vitamin D yang tidak disangka-sangka tinggi pada orang, terutamanya orang tua (walaupun di negara-negara Eropah selatan), yang mengurangkan hiperkalsemia (meningkatkan bilangan kes yang dipanggil normocalcemic hiperparatiroidisme primer) tetapi membawa kepada manifestasi klinikal penyakit yang lebih teruk.

Punca lain termasuk kemungkinan pengaruh sinaran mengion, yang boleh menyebabkan lonjakan morbiditi selepas tempoh terpendam 30-40 tahun (contohnya, akibat kemalangan buatan manusia, termasuk akibat bencana Chernobyl, ujian senjata nuklear dan radiasi terapeutik pada zaman kanak-kanak).

Faktor sosial termasuk sistem saringan makmal yang kurang maju untuk hiperkalsemia di negara dengan ekonomi yang tidak cekap dan sistem penjagaan kesihatan yang mundur, serta pengurangan kos penjagaan kesihatan di negara maju. Oleh itu, di Eropah Barat, terdapat perpindahan secara beransur-ansur dari jumlah pemeriksaan biokimia kalsium dalam darah, dan ia diperiksa apabila gangguan metabolik disyaki. Sebaliknya, peningkatan perhatian diberikan kepada pemeriksaan osteoporosis pada orang yang lebih tua, yang tidak dapat dielakkan membawa kepada pengenalan sejumlah besar pesakit baru dalam kumpulan risiko biasa ini.

Pengesahan yang menarik bahawa kadar kejadian sebenar berubah sedikit dari semasa ke semasa adalah kerja baru-baru ini saintis Korea Selatan yang mengenal pasti adenoma paratiroid sebagai penemuan sampingan (parathyroid incidentaloma) dalam 0.4% daripada 6469 pesakit yang diperiksa oleh sonografi dan biopsi jarum kerana kehadiran nodul tiroid.

Oleh itu, Ukraine, di mana kadar pengesanan hiperparatiroidisme primer masih tidak melebihi 150-200 kes setahun bagi setiap 46 juta penduduk, berhadapan dengan keperluan untuk mengubah sikap secara radikal terhadap masalah tersebut, memperkenalkan saringan besar-besaran kes hiperkalsemia, dan meningkatkan tahap pengetahuan doktor dalam semua cabang perubatan tentang hiperparatiroidisme primer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Punca hiperparatiroidisme primer

Sumber peningkatan sintesis dan rembesan hormon paratiroid dalam hiperparatiroidisme primer adalah satu atau lebih kelenjar paratiroid yang diubah secara patologi. Dalam 80% kes, patologi sedemikian adalah tumor benigna tunggal yang berlaku secara sporadis - adenoma kelenjar paratiroid. Hiperplasia kelenjar paratiroid, yang biasanya menjejaskan semua kelenjar (namun, tidak selalu serentak), berlaku dalam 15-20% kes. Dalam 3-10% kes (menurut data dari pelbagai siri klinikal), penyebab hiperparatiroidisme primer boleh menjadi pelbagai adenoma (dalam 99% - dua kali ganda), yang, bersama-sama dengan hiperplasia kelenjar paratiroid, membentuk kumpulan yang dipanggil bentuk multiglandular penyakit. Ramai pengarang pada masa ini mempersoalkan kekerapan yang tinggi atau bahkan kebarangkalian berlakunya pelbagai adenoma kelenjar paratiroid, dengan alasan bahawa adalah mustahil untuk membezakan adenoma daripada hiperplasia dengan pasti.

Malah penggunaan penanda genetik, prinsip monoklonal adenoma, kompleks kriteria makroskopik dan histologi yang berbeza tidak membenarkan membezakan antara adenoma dan hiperplasia jika bahagian kelenjar paratiroid yang normal dan tidak berubah tidak hadir secara serentak dalam penyediaan. Dalam kebanyakan kes, lesi kelenjar paratiroid multiglandular adalah patologi keluarga keturunan yang sesuai dengan salah satu sindrom genetik yang diketahui atau tidak mempunyai asas sindromik yang jelas.

Jarang (<1% atau 2-5% dalam kes yang didiagnosis secara klinikal, seperti kebanyakannya kes di negara yang saringan hiperkalsemia tidak tersedia), hiperparatiroidisme disebabkan oleh kanser paratiroid.

Klasifikasi patomorfologi tumor dan pembentukan seperti tumor bagi kelenjar paratiroid adalah berdasarkan Klasifikasi Histologi Antarabangsa Tumor Endokrin yang disyorkan oleh Pertubuhan Kesihatan Sedunia dan mengenal pasti varian patologi berikut bagi kelenjar ini:

1. Adenoma:
   • adenoma sel ketua (adenoma sel ketua);
   • onkositoma;
   • adenoma dengan sel vakuola;
   • lipoadenoma.
2. Adenoma atipikal.
3. Karsinoma (kanser) kelenjar paratiroid.
4. Lesi seperti tumor:
   • hiperplasia sel ketua utama;
   • hiperplasia utama sel vakuola;
   • hiperplasia yang dikaitkan dengan hiperparatiroidisme tertier.
5. Sista.
6. Paratiroidisme.
7. Tumor sekunder.
8. Tumor yang tidak boleh diklasifikasikan.

Varian tipikal gambaran patomorfologi lesi kelenjar paratiroid dalam hiperparatiroidisme primer dibentangkan dalam Rajah 6.1-6.6 dengan penerangan ringkas tentang struktur histologi.

Penyebab hiperparatiroidisme primer yang jarang berlaku ialah sista paratiroid. Sebagai peraturan, secara klinikal dan makmal, patologi sedemikian sepadan dengan hiperparatiroidisme tanpa gejala atau ringan; sonografi mendedahkan pembentukan anechoic bersebelahan dengan kelenjar tiroid. Apabila melakukan biopsi tusukan diagnostik pembezaan, doktor harus dimaklumkan oleh cecair aspirasi yang benar-benar telus (air kristal - air jernih), yang tidak berlaku semasa tusukan nod tiroid, di mana cecair sista mempunyai watak berwarna coklat kekuningan, berdarah atau koloid. Analisis aspirat untuk kandungan hormon paratiroid boleh membantu dalam membuat diagnosis; dalam kes sista paratiroid, ia akan meningkat secara mendadak walaupun berbanding dengan darah pesakit.

Berlebihan, tidak mencukupi untuk tahap kalsium ekstraselular, rembesan hormon paratiroid oleh kelenjar paratiroid, yang mendasari hiperparatiroidisme primer, disebabkan sama ada oleh pelanggaran (penurunan) dalam kepekaan sel paratiroid kepada paras normal kalsium dalam darah, atau oleh peningkatan mutlak dalam jisim dan bilangan sel yang merembes. Mekanisme kedua adalah lebih ciri hiperplasia kelenjar paratiroid, yang pertama adalah lebih universal dan menerangkan hiperproduksi hormon paratiroid oleh kedua-dua adenoma dan beberapa kes hiperplasia kelenjar. Penemuan ini dibuat lebih kurang sepuluh tahun yang lalu, apabila Kifor et al. pada tahun 1996 menunjukkan bahawa protein G spesifik membran sel paratiroid, yang dikaitkan dengan reseptor sensitif kalsium, dinyatakan 2 kali lebih sedikit dalam sel adenoma berbanding dengan kelenjar paratiroid biasa. Ini seterusnya membawa kepada kepekatan Ca++ ekstraselular yang lebih tinggi, yang diperlukan untuk menghalang pengeluaran hormon paratiroid. Penyebab anomali ini kebanyakannya adalah genetik.

Walau bagaimanapun, walaupun kejayaan jelas genetik perubatan, etiologi kebanyakan kes hiperparatiroidisme primer masih tidak diketahui. Beberapa kumpulan gangguan genetik yang membawa kepada hiperparatiroidisme primer atau berkait rapat dengan perkembangannya telah ditemui.

Asas genetik yang paling banyak dikaji ialah varian sindrom keturunan hiperparatiroidisme primer: sindrom neoplasia endokrin berbilang - MEN 1 atau MEN 2a, sindrom tumor rahang hiperparatiroidisme (HPT-JT).

Hiperparatiroidisme terpencil keluarga (FIHPT) dan bentuk khas hiperparatiroidisme keluarga terpencil, hiperparatiroidisme ringan autosomal dominan atau hiperkalsemia keluarga dengan hiperkalsiuria (ADMH), mempunyai asas genetik.

Hiperkalsemia hipokalsiurik keluarga (FHH) dan hiperparatiroidisme teruk neonatal (NSHPT) juga merupakan sindrom keturunan yang dikaitkan dengan mutasi gen yang mengekodkan reseptor pengesan kalsium (CASR) pada kromosom 3. Pesakit homozigot mengalami hiperparatiroidisme neonatal yang teruk, yang membawa kepada kematian akibat hiperkalsemia dalam jumlah minggu pertama kehidupan paraektomi kecuali dilakukan kecemasan. Pesakit heterozigot mengembangkan hiperkalsemia hipokalsiurik jinak keluarga, yang mesti dibezakan daripada hiperparatiroidisme primer. Ia biasanya tidak mengancam nyawa dan mempunyai sedikit kesan ke atas kesejahteraan pesakit. Pembedahan tidak ditunjukkan untuk varian penyakit keturunan ini.

Sindrom MEN 1, juga dikenali sebagai sindrom Wermer, adalah lesi tumor keturunan yang dimediasi secara genetik bagi beberapa organ endokrin (terutamanya kelenjar paratiroid, kelenjar pituitari, sel pankreas endokrin), yang menyebabkannya adalah mutasi gen MEN 1 yang tidak aktif. Gen ini disetempatkan dalam kromosom llql3, mengandungi 10 ekson dan kod untuk protein menin, yang merupakan penekan tumor asal neuroectodermal. Pada masa yang sama, peranan utama mutasi serupa dalam sel somatik telah terbukti dalam kejadian sporadis (bukan keturunan) neoplasia endokrin (21% adenoma paratiroid, 33% gastrinoma, 17% insulinoma, 36% karsinoid bronkial), yang mungkin menunjukkan mekanisme genetik yang agak tinggi ini.

Sindrom MEN 2a, juga dipanggil sindrom Sipple, melibatkan kelenjar tiroid (karsinoma sel C medullary), medula adrenal (pheochromocytoma), dan kelenjar paratiroid (kebanyakannya hiperplasia atau adenoma 1-2 kelenjar). Sindrom ini disebabkan oleh mutasi germline yang mengaktifkan proto-onkogen Ret pada kromosom 10.

Mutasi germanium gen HRPT2, disetempat pada lengan kromosom lq, bertanggungjawab untuk sindrom HPT-JT, manakala hiperparatiroidisme terpencil keluarga (FIHPT) ialah penyakit heterogen secara genetik.

Untuk beberapa adenoma kelenjar paratiroid, punca perkembangannya adalah sintesis berlebihan pengawal selia pembahagian sel - cyclin D1. Patologi adalah berdasarkan penyongsangan kromosom klon, di mana rantau 6'-regulasi gen hormon paratiroid (biasanya ia terletak di bibir kedudukan kromosom 15) dipindahkan ke tempat kawasan pengekodan onkogen adenoma paratiroid 1 (PRADl/cyclin D1), terletak di kedudukan llql3. Penyusunan semula sedemikian menyebabkan ekspresi berlebihan gen dan cyclin D1, yang bertanggungjawab untuk gangguan kitaran sel dan perkembangan adenoma paratiroid, serta beberapa tumor lain. Ekspresi berlebihan onkogen PRAD1 dikesan dalam 18-39% adenoma paratiroid.

Untuk lebih daripada satu perempat daripada semua adenoma paratiroid, punca ciri dianggap sebagai kehilangan beberapa gen penindas tumor yang dikaitkan dengan kehilangan heterozigositi pada lengan kromosom lp, 6q, bibir, llq dan 15q, tetapi penglibatan gen penindas tumor yang terkenal p53 telah diperhatikan hanya dalam beberapa karsinoma paratiroid.

Untuk kanser paratiroid, ciri, tetapi bukan ciri genetik 100% ialah pemadaman atau penyahaktifan gen retinoblastoma (gen RB), kini diiktiraf sebagai kriteria diagnostik pembezaan dan prognostik yang penting. Juga, risiko tinggi untuk mengembangkan karsinoma paratiroid - 15% - dicatatkan dalam sindrom "tumor hyperparathyroidism-mandibular" (HPT-JT).

Hipotesis bahawa punca utama adenoma paratiroid adalah mutasi dalam gen reseptor kalsium (gen CASR) masih menjadi kontroversi, kerana ia disahkan oleh kurang daripada 10% tumor. Pada masa yang sama, mutasi yang menjejaskan terutamanya bahagian ekor, bahagian sitoplasma protein reseptor ini bertanggungjawab untuk sindrom ADMH, FHH dan NSHPT, yang terakhir adalah yang paling teruk dan menjadi maut untuk bayi baru lahir.

Polimorfisme atau mutasi gen reseptor vitamin D (gen VDR) nampaknya mempunyai kepentingan yang signifikan dalam etiologi hiperparatiroidisme primer. Keabnormalan dalam kepekatan reseptor vitamin D telah ditemui dalam adenoma berbanding dengan tisu paratiroid biasa. Dalam 60% wanita selepas menopaus dengan hiperparatiroidisme primer, ekspresi gen menjadi lemah berbanding dengan kawalan.

Tiada satu pun penanda genetik hiperparatiroidisme boleh membantu membezakan adenoma daripada hiperplasia kelenjar paratiroid, kerana perubahan genetik yang serupa ditemui dalam kedua-dua varian pertama dan kedua penyakit ini.

Tambahan pula, tiada korelasi yang jelas ditemui antara jisim adenoma dan keterukan hiperparatiroidisme.

Sinaran mengion memainkan peranan tertentu dalam etiologi hiperparatiroidisme primer. Ini pertama kali diperhatikan dalam kajian kanser tiroid yang disebabkan oleh radiasi pada individu yang menerima penyinaran terapeutik pada zaman kanak-kanak. Tempoh terpendam adalah lebih lama daripada kanser tiroid dan 20-45 tahun. Sekurang-kurangnya 15-20% pesakit dengan hiperparatiroidisme primer mempunyai sejarah penyinaran sebelumnya. Analisis sebilangan besar pesakit sedemikian (2555 orang) dengan tempoh susulan jangka panjang (36 tahun) memungkinkan untuk mewujudkan hubungan yang bergantung kepada dos dengan penyinaran, dengan peningkatan ketara dalam risiko relatif penyakit (bermula dari 0.11 cGy) dan tiada kesan jantina atau umur pada masa penyakit itu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Gejala hiperparatiroidisme primer

Semasa dekad pertama kajian sedar kes klinikal hiperparatiroidisme primer, osteitis fibrocystic diperhatikan pada hampir semua pesakit, yang dianggap sebagai utama dan, mungkin, satu-satunya manifestasi khusus penyakit ini. Seperti yang telah ditunjukkan dalam esei sejarah mengenai hiperparatiroidisme primer, pada awal abad ke-20, penyelidik percaya bahawa kemusnahan tulang adalah utama dan hanya kemudian membawa kepada hiperplasia pampasan sekunder kelenjar paratiroid. Hanya pada tahun 1934, F. Albright menyatakan bahawa 80% pesakit dengan osteitis fibrocystic mempunyai kerosakan buah pinggang dalam bentuk urolithiasis atau nephrocalcinosis. Dengan bantuan saintis yang berwibawa ini, dalam 20-30 tahun akan datang, urolithiasis menjadi gejala yang menentukan hiperparatiroidisme primer. Kemudian, pada tahun 1946, hubungan antara hiperparatiroidisme primer dan ulser peptik perut dan duodenum telah dikesan. Gabungan penyakit yang kerap dengan gout (disebabkan oleh peningkatan kepekatan asid urik dalam darah) dan pseudogout (disebabkan oleh pemendapan kristal kalsium fosfat) juga ditubuhkan.

Pada tahun 1957, meringkaskan gejala klinikal hiperparatiroidisme primer yang diketahui, WS Goer adalah yang pertama mencadangkan penerangan mnemonik ringkas tentang manifestasi penyakit dalam bentuk triad "batu, tulang, dan rintihan perut", kemudian ditambah dengan komponen lain - gangguan mental, yang pada asalnya menerima bunyi berima: "batu, tulang abdominal".

Gejala hiperparatiroidisme primer hari ini jarang masuk ke dalam skim sedemikian. Bentuk klinikal yang kabur menjadi dominan, walaupun urolithiasis terus berlaku pada kira-kira 30-50% pesakit. Penyakit batu hempedu agak kerap hadir sebagai penyakit bersamaan (kira-kira 5-10% daripada kes). Oleh itu, menurut pengarang Amerika, pada tahun 1981, daripada 197 pesakit yang diperiksa dengan hiperparatiroidisme primer, urolithiasis hadir dalam 51% kes dan tanda-tanda radiologi kerosakan tulang dalam 24%. Pada akhir 90-an abad yang lalu, hanya 20% yang mengalami nefrolitiasis, penglibatan tulang menjadi sangat jarang berlaku.

Malah di negara yang saringan untuk hiperkalsemia dan hiperparatiroidisme primer adalah rendah (termasuk Ukraine), pesakit semakin jarang menunjukkan simptom yang ketara dengan kerosakan tulang rangka yang teruk, urolithiasis, manifestasi gastrousus, neuromuskular dan gangguan mental.

Peningkatan mendadak dalam kekerapan pengesanan penyakit dengan permulaan penggunaan meluas di negara maju ujian darah biokimia pada penganalisis automatik membawa kepada "membasuh" kes-kes hiperparatiroidisme primer yang dinyatakan secara klinikal, yang seterusnya, mengubah struktur klinik pesakit baru ke arah dominasi besar bentuk asimptomatik atau gejala rendah (daripada 20% skrining hiperemia sebelum 10-10%). 80-95% daripada pesakit sedemikian dalam dua dekad yang lalu). Dalam hal ini, minat dalam perihalan gambaran klinikal penyakit dalam kesusasteraan moden telah melemah dengan ketara. Monograf berskala besar yang dikhaskan untuk hiperparatiroidisme primer hanya menyentuh secara ringkas tentang isu gejala klinikal. Penekanan pada mereka adalah keperluan untuk tidak selektif (jika penyakit itu disyaki), tetapi pemeriksaan berterusan penduduk dengan secara berkala menentukan tahap kalsium dalam darah.

Pada masa yang sama, boleh diandaikan bahawa dalam keadaan pembiayaan terhad projek perubatan di negara membangun, pendekatan berorientasikan klinikal untuk diagnosis hiperparatiroidisme primer akan relevan untuk masa yang lama. Oleh itu, pengetahuan tentang kemungkinan manifestasi penyakit akan membawa manfaat yang tidak diragukan baik dari sudut pandangan diagnostik dan diagnostik pembezaan, dan dari sudut pandangan meramalkan perkembangan keadaan patologi tertentu yang berkaitan dengan hiperparatiroidisme primer.

Hanya perubahan dalam sistem rangka mempunyai hubungan langsung dengan tindakan patologi hormon paratiroid yang berlebihan - osteoporosis sistemik dan penyerapan subperiosteal tulang panjang, yang disertai dengan penurunan kekuatan rangka, peningkatan kecenderungan untuk patah tulang, dan sakit tulang. Tindakan hormon paratiroid pada tubulus buah pinggang boleh menyebabkan penurunan fungsi buah pinggang walaupun tanpa urolithiasis. Kemungkinan tindakan langsung hormon paratiroid pada otot jantung, menyebabkan hipertensi, hipertrofi ventrikel kiri dan kegagalan, juga dibincangkan. Kedua-dua sindrom yang terakhir (renal dan jantung) sedang dikaji dengan teliti dalam konteks keterbalikan perubahan ini selepas menyembuhkan hiperparatiroidisme, tetapi kajian rawak terkawal masih belum dijalankan.

Simptom-simptom selebihnya kebanyakannya berasal dari tidak langsung (melalui hiperkalsemia). Ini termasuk proses pembentukan deposit kalsium (pengkalsifikasian organ parenchymatous, vesel, kornea, tisu lembut) dan batu di buah pinggang, hempedu dan saluran pankreas, kesan peningkatan kepekatan kalsium ekstraselular pada konduksi neuromuskular, penguncupan otot, rembesan kelenjar pencernaan dan banyak proses fisiologi lain (lihat bahagian "Physiologi dan metabolisme kalsium").

Gejala dan aduan yang mungkin berlaku pada pesakit dengan hiperparatiroidisme primer

Kencing

• Poliuria, sakit pinggang, kolik buah pinggang, hematuria

Muskuloskeletal

• Sakit pada tulang, terutamanya pada tulang tiub yang panjang, sakit pada sendi, bengkaknya, kecenderungan untuk patah tulang, patah tulang patologi (jejari, leher femoral, klavikula, humerus, dll.

Penghadaman

• Anoreksia, loya (dalam kes yang teruk - muntah), dispepsia, sembelit, sakit perut

Psikoneurologi

• Kemurungan, kelemahan, keletihan, sikap tidak peduli, kelesuan, kekeliruan tahap keparahan yang berbeza-beza, psikosis

Kardiovaskular

• Hipertensi arteri, bradikardia, aritmia

Ramai pesakit mungkin tidak mengemukakan aduan khusus sekarang, walaupun ditanya. Sesetengah pesakit menilai keadaan mereka hanya secara retrospektif, selepas rawatan pembedahan yang berjaya untuk hiperparatiroidisme primer, dengan menyatakan bahawa mereka telah memperoleh "kualiti hidup baru yang lebih baik" yang terdiri daripada banyak komponen: aktiviti penting yang lebih besar, prestasi fizikal yang lebih tinggi, sikap positif terhadap kehidupan, ingatan yang lebih baik, hilangnya kekakuan sendi dan kelemahan otot, dan lain-lain. Indikatif adalah kerja-kerja berdasarkan prinsip-prinsip psikologi yang digunakan oleh pesakit berdasarkan prinsip-prinsip ubat-ubatan yang digunakan untuk menilai keadaan emosi pesakit. (soal selidik yang paling popular tentang kesejahteraan psikososial - SF-36 dan skala terperinci untuk menilai gejala psikosomatik - SCL-90R).

Mereka dengan meyakinkan menunjukkan bahawa selepas rawatan pembedahan hiperparatiroidisme primer, perubahan positif yang ketara dalam kualiti hidup, penurunan kesakitan, peningkatan daya hidup dan perubahan positif lain berlaku dalam tempoh masa tertentu (dari 6 bulan hingga 2 tahun), yang jarang dapat diterangkan oleh pesakit sendiri. Dalam kumpulan kawalan pesakit di bawah pemerhatian, perubahan sedemikian tidak berlaku.

Kajian yang mengkaji dinamik keadaan pesakit yang tidak dirawat mencatatkan perkembangan aduan secara beransur-ansur atau penampilan mereka selama 10 tahun pemerhatian. Satu kajian merekodkan petunjuk yang jelas untuk rawatan pembedahan dalam 26% pesakit dan kematian akibat pelbagai sebab dalam 24%. Satu lagi kajian prospektif jangka panjang tentang perjalanan bentuk ringan hiperparatiroidisme mendapati perkembangan penyakit dalam 24%, kemunculan batu baru dalam saluran kencing, krisis hiperkalsemik, dan keperluan untuk parathyroidectomy kecemasan. Sebilangan besar kajian menunjukkan perkembangan mantap pengurangan ketumpatan mineral tulang dengan peningkatan tempoh penyakit, tanpa mengira keadaan awal, jantina dan umur.

Pengumpulan data sedemikian telah membawa kepada pemahaman tentang keperluan untuk membangunkan konsensus mengenai tanda-tanda untuk rawatan pembedahan bentuk klinikal tanpa gejala hiperparatiroidisme primer. Persetujuan sedemikian di bawah naungan Institut Kesihatan Nasional AS (NIH) telah diterima pakai dan dipinda tiga kali sejak 1991 (semakan terakhir adalah pada 2009). Intipati cadangan ini bermuara kepada percubaan untuk mengobjektifkan tanda-tanda untuk pembedahan dalam bentuk penyakit terpendam, berdasarkan kriteria seperti keterukan hiperkalsemia, keterukan osteoporosis, disfungsi buah pinggang, kehadiran urolithiasis, umur pesakit (kurang daripada atau lebih daripada 50 tahun) dan komitmen mereka terhadap pengawasan perubatan yang teliti. Ini akan dibincangkan dalam bahagian mengenai rawatan pembedahan hiperparatiroidisme primer. Di samping itu, kajian menyeluruh tentang keadaan psikoneurologi pesakit menunjukkan kehadiran gejala "kecil" sedemikian pada hampir semua pesakit, yang menjadikan konsep varian asimtomatik penyakit tidak sah sepenuhnya.

Manifestasi buah pinggang penyakit ini kekal antara gejala klinikal yang paling berulang, walaupun keterukan dan kekerapannya semakin berkurangan. Masih tidak dapat dijelaskan mengapa kalkulus buah pinggang tidak terbentuk pada sesetengah pesakit dengan sejarah hiperparatiroidisme yang panjang, serta kekurangan korelasi antara keterukan hiperparatiroidisme, keterukan hiperkalsiuria dan kehadiran urolithiasis. Pembentukan batu ginjal difasilitasi oleh asidosis tiub, yang berlaku akibat peningkatan perkumuhan bikarbonat di bawah pengaruh hormon paratiroid. Sebagai tambahan kepada perubahan anatomi dalam buah pinggang (pembentukan batu, nephrocalcinosis, buah pinggang kecut sekunder akibat pyelonephritis kronik terhadap latar belakang urolithiasis yang lama), hiperparatiroidisme primer juga dicirikan oleh perubahan fungsi yang berkembang apabila hiperparatiroidisme berkembang, mengakibatkan kegagalan buah pinggang kronik dan dikaitkan terutamanya dengan kerosakan pada tubulus buah pinggang proksimal. Manifestasi biasa gangguan buah pinggang berfungsi ialah asidosis tubular proksimal jenis 2, amino- dan glukosuria, dan poliuria.

Tindakan hormon paratiroid pada tulang, yang sebelum ini dianggap sebagai satu-satunya manifestasi hiperparatiroidisme primer, boleh menunjukkan akibat yang merosakkan pada pesakit dengan hiperparatiroidisme primer yang sangat teruk dan jangka panjang, walaupun ia semakin jarang berlaku dalam bentuk osteitis fibrocystic klasik. Menurut pengarang asing, jika pada tahun 30-an abad XIX kekerapan sindrom ini melebihi 80%, maka pada tahun 50-an ia menurun kepada 50%, pada tahun 70-an hingga 9%, dan dalam era pemeriksaan kalsium - hampir kepada sifar. Sangat jarang sekarang untuk melihat gambaran radiografi terperinci tentang lesi tulang - resorpsi subperiosteal, pembentukan sista, hipertrofi periosteum, patah patologi, penyahmineralan meresap (tulang "telus"), penyerapan tidak sekata dan penyusunan semula bahan tulang dalam tulang tengkorak, yang ditunjukkan oleh "gejala radiografi dan lada").

Tindakan hormon paratiroid adalah dua, seperti yang ditubuhkan pada 90-an abad yang lalu, dan bergantung bukan sahaja pada jumlah mutlak hormon yang dirembes, tetapi juga pada sifat rembesan - malar atau berdenyut. Kesan osteoresorptive maksimum diperhatikan pada tulang dengan struktur kortikal yang jelas (tulang tiub panjang), manakala tulang struktur trabekular (vertebra, puncak iliac) boleh mengekalkan ketumpatannya atau bahkan meningkatkannya. Kesan ini mempunyai nilai diagnostik pembezaan tertentu apabila densitometri penyerapan sinar-X pesakit dengan hiperparatiroidisme primer merekodkan penurunan ketumpatan tulang di kawasan jejari, kurang di femur dan sering tiada di vertebra. Dalam kes tipikal osteoporosis hipoestrogenik selepas menopaus pada wanita berumur lebih dari 50 tahun, penurunan ketumpatan diperhatikan terutamanya pada vertebra.

Pada masa yang sama, fakta peningkatan ketumpatan mineral terutamanya tulang span (badan vertebra dan femur proksimal) dan, pada tahap yang lebih rendah, jejari selepas rawatan pembedahan pesakit dengan hiperparatiroidisme primer masih belum dijelaskan sepenuhnya. Fakta ini disahkan oleh kajian bebas tahun yang berbeza yang menilai dinamik perbandingan ketumpatan tulang dalam kumpulan pesakit dengan hiperparatiroidisme sederhana yang menjalani pembedahan atau menerima rawatan konservatif (bifosfonat, mimetik kalsium) atau berada di bawah pemerhatian. Adalah dipercayai bahawa pemulihan jenis normal (berdenyut) rembesan hormon paratiroid adalah rangsangan yang lebih kuat untuk pemulihan ketumpatan tulang spongy daripada penurunan mutlak dalam kepekatan hormon. Kerosakan pada bahan padat tulang tiub kekal hampir tidak dapat dipulihkan walaupun selepas hiperparatiroidisme dihapuskan.

Semasa pemerhatian dan juga rawatan dengan mimetik kalsium (cinacalcet), tidak mungkin untuk mencapai peningkatan ketara dalam ketumpatan mineral tulang. Walaupun cinacalcet membawa kepada penurunan paras kalsium dalam darah, ia hampir tidak memberi kesan kepada paras hormon paratiroid.

Oleh itu, hiperparatiroidisme primer jangka panjang penuh dengan akibat bencana untuk rangka, tanpa mengira jenis struktur tulang. Sebagai tambahan kepada risiko patah tulang patologi tulang panjang, meratakan badan vertebra, kyphoscoliosis, dan penurunan mendadak dalam ketinggian manusia diperhatikan.

Simptom radiologi yang jarang tetapi sangat spesifik ialah pembentukan tumor "coklat" atau "coklat" (dalam kesusasteraan asing - tumor coklat), lebih kerap dalam tulang span - rahang, tulang selangka. Pembentukan pseudo-tumor struktur granulomatous ini mensimulasikan proses neoplastik tulang, menjadi punca kesilapan diagnostik dan terapeutik yang tragis. Oleh itu, disebabkan oleh diagnosis palsu sarkoma tulang, amputasi dilakukan, operasi mencacatkan rahang dilakukan, manakala perubahan serupa dalam hiperparatiroidisme boleh diterbalikkan dan hanya memerlukan penghapusan punca hiperparatiroidisme primer.

Adalah penting untuk mengingati kemungkinan gabungan tumor rahang dan hiperparatiroidisme primer dalam rangka sindrom keturunan dengan nama yang sama (sindrom JT-PHPT), di mana terdapat kebarangkalian tinggi tumor malignan kelenjar paratiroid (sehingga 20%), yang memerlukan pembetulan taktik rawatan.

Sendi juga merupakan penghubung yang lemah dalam badan pesakit dengan hiperparatiroidisme primer. Beban pada mereka meningkat disebabkan oleh perubahan erosif dalam epifisis, dan gangguan dalam geometri tulang. Satu lagi faktor patogenetik arthropathy ialah pemendapan garam kalsium dalam membran sinovial, rawan, dan periartikular, yang membawa kepada trauma kronik dan sindrom kesakitan yang teruk.

Perubahan neuromuskular dalam hiperparatiroidisme primer menampakkan diri dalam kelemahan dan keletihan, terutamanya menjejaskan otot proksimal bahagian bawah kaki. Ini adalah sindrom boleh balik yang cepat hilang selepas pembedahan, dicirikan dalam kes yang teruk dengan aduan biasa - kesukaran untuk bangun dari kerusi tanpa bantuan.

Gangguan psikoneurologi kadangkala sangat sukar untuk dinilai kerana ciri peribadi atau umur pesakit. Secara umum, mereka sepadan dengan gejala keadaan kemurungan, perubahan personaliti, gangguan ingatan. Kadang-kadang, terutamanya dengan hiperkalsemia yang ketara, keadaan psikotik yang jelas atau kekeliruan, perencatan, kelesuan sehingga koma boleh diperhatikan. Komunikasi dengan saudara-mara atau orang yang rapat dengan pesakit membantu mengenali perubahan personaliti. Sesetengah pesakit, kerana kekurangan diagnosis hiperparatiroidisme yang tepat pada masanya, menjadi bergantung kepada antidepresan, ubat penahan sakit, neuroleptik dan bahan psikotropik lain.

Gejala gastrousus mungkin termasuk ciri klinikal ulser peptik perut atau duodenum, gastritis hiperasid, cholelithiasis, pankreatitis kronik dan kadangkala akut. Gangguan sistem pencernaan mungkin merupakan manifestasi sebenar hiperparatiroidisme dan hiperkalsemia, dan akibat hipergastrinemia bersamaan dalam rangka sindrom MEN-1 atau sindrom Zollinger-Ellison.

Hubungan sebab-akibat antara hiperparatiroidisme dan pankreatitis, yang diperhatikan dalam 10-25% pesakit, tidak sepenuhnya jelas. Punca yang berkemungkinan termasuk keasidan berlebihan jus gastrik dan pembentukan campe dalam saluran. Bukan sahaja hiperkalsemia, tetapi juga normokalsemia dalam pankreatitis akut harus memberi amaran kepada doktor, kerana asid lemak bebas akibat lipolisis yang berlebihan mengikat kalsium, yang membawa kepada penurunan kepekatannya dalam darah.

Hipertensi arteri adalah lebih biasa pada pesakit dengan hiperparatiroidisme primer berbanding populasi umum, walaupun mekanisme tepat kesan penyakit ini masih kurang difahami. Penyebab yang mungkin termasuk tindakan langsung hormon paratiroid pada otot jantung, hipertrofi ventrikel kiri, kalsifikasi injap jantung, miokardium, dan aorta (dalam lebih daripada separuh pesakit). Parathyroidectomy sendiri tidak selalunya memberi kesan ketara kepada perjalanan hipertensi selanjutnya, walaupun hipertrofi ventrikel kiri boleh diterbalikkan pada kebanyakan pesakit.

Bradikardia, ketidakselesaan di kawasan jantung, dan gangguan dalam kerjanya sering ditemui dalam hiperparatiroidisme primer dan berkait rapat dengan keterukan hiperkalsemia.

Hiperparatiroidisme primer, sebagai tambahan kepada perubahan patologi secara beransur-ansur dalam banyak organ dan tisu, juga boleh menyebabkan keadaan yang mengancam nyawa yang mendesak, yang utama adalah krisis hiperkalsemia. Keterukan manifestasi klinikal umumnya berkorelasi baik dengan keterukan hiperkalsemia, tetapi terdapat kes-kes dengan perjalanan penyakit yang agak ringan dengan kalsemia melebihi 4 mmol / l dan kes-kes dengan gambaran klinikal hiperkalsemia teruk dengan tahap kalsium 3.2-3.5 mmol / l. Ini bergantung kepada kadar peningkatan dalam kepekatan kalsium dalam darah dan kehadiran penyakit intercurrent.

Hiperkalsemia yang teruk (biasanya lebih daripada 3.5 mmol/l) membawa kepada anoreksia, loya, muntah, yang memburukkan lagi pertumbuhan kepekatan kalsium. Kelemahan dan kelesuan yang berkaitan dengan kesan pusat dan neuromuskular dari tahap kalsium yang luar biasa tinggi membawa kepada imobilisasi pesakit, yang meningkatkan proses osteoresorptive. Secara beransur-ansur, gangguan otak patologi bertambah buruk, kekeliruan kesedaran berlaku, dan kemudian koma (paras kalsium biasanya melebihi 4.3-4.4 mmol / l). Sekiranya pesakit dalam keadaan ini tidak diberikan bantuan, kegagalan buah pinggang oligurik, aritmia jantung dan kematian berkembang.

Secara umum, walaupun hiperparatiroidisme primer sederhana dengan ketara meningkatkan risiko kematian pramatang, terutamanya daripada komplikasi kardiovaskular dan peredaran darah, akibat patah tulang, ulser peptik dan, menurut beberapa data, penyakit onkologi yang lebih kerap. Kajian populasi baru-baru ini oleh saintis Scotland pada set data yang besar (lebih daripada 3000 kes penyakit) menunjukkan peningkatan dua kali ganda dalam risiko mengembangkan tumor malignan dan peningkatan tiga kali ganda dalam risiko kematian bagi pesakit dengan hiperparatiroidisme primer berbanding kohort yang sepadan dengan orang tanpa hiperparatiroidisme.

Ia adalah tipikal bahawa bagi pesakit yang dikendalikan dalam era pra-penyaringan (iaitu terutamanya dengan sejarah yang panjang dan gambaran klinikal yang jelas), risiko kematian pramatang kekal meningkat selama 15 tahun atau lebih selepas pembedahan. Pada masa yang sama, pesakit yang didiagnosis pada peringkat awal penyakit, dengan sejarah yang singkat, secara beransur-ansur menyamakan risiko kematian pramatang dengan kumpulan kawalan populasi. Para saintis Denmark mengesahkan data yang sama, mewujudkan peningkatan risiko penyakit dan kematian akibat penyakit kardiovaskular, penyakit tulang dan ulser peptik perut, dan risiko ini berkurangan selepas rawatan pembedahan, walaupun mereka tidak mencapai tahap kumpulan kawalan. Malah mungkin untuk mengira pergantungan matematik risiko kematian yang dijangkakan pada jantina, umur dan berat tumor kelenjar paratiroid.

Oleh itu, hiperparatiroidisme primer adalah penyakit kronik dengan gambaran klinikal pelbagai rupa (pada masa ini jauh daripada penerangan klasik penyakit ini), yang melibatkan banyak organ dan sistem dalam proses patologi, yang membawa kepada defisit yang ketara dalam kualiti hidup, peningkatan risiko kematian pramatang dan risiko tumor malignan. Diagnosis awal dan rawatan pembedahan yang tepat pada masanya boleh mengurangkan atau menghapuskan risiko di atas dengan ketara, meningkatkan kualiti hidup pesakit dengan ketara.

Diagnostik hiperparatiroidisme primer

Diagnostik makmal hiperparatiroidisme primer adalah asas untuk pengiktirafan hiperparatiroidisme primer tepat pada masanya dan pengesanan seluas mungkin penyakit dalam populasi.

Kriteria utama untuk diagnosis makmal hiperparatiroidisme primer ialah dua petunjuk: paras hormon paratiroid yang tinggi dan paras kalsium yang tinggi dalam plasma darah. Pengesanan serentak kedua-dua tanda makmal ini dalam pesakit hampir tidak meninggalkan keraguan tentang diagnosis hiperparatiroidisme primer. Oleh itu, dalam varian terang klasik penyakit ini, diagnosis makmalnya tidak boleh tidak memukau dengan kesederhanaannya. Mengapakah kesilapan dalam diagnosis begitu biasa? Mengapa penyakit yang tidak dapat dikesan terus berkembang selama beberapa dekad, meninggalkan kesan yang merosakkan dalam badan?..

Seterusnya, kami akan cuba menganalisis kemungkinan perangkap dalam diagnostik makmal hiperparatiroidisme primer, punca kesilapan, cara mengesahkan diagnosis, serta keadaan patologi yang menutupi atau mensimulasikan gambaran biokimia penyakit.

Mari kita mulakan dengan penunjuk utama: kalsium dan hormon paratiroid dalam darah.

Mereka belajar untuk menentukan kalsium dalam darah di klinik sedikit lebih seratus tahun yang lalu - pada tahun 1907. Dalam darah, kalsium ditemui dalam tiga bentuk utama: pecahan terion unsur - 50%, pecahan yang berkaitan dengan protein - 40-45%, pecahan yang terdiri daripada sebatian fosfat kompleks dan sitrat - 5%. Parameter makmal klinikal utama untuk mengkaji unsur ini dalam badan ialah kepekatan jumlah kalsium dan kepekatan kalsium terion (atau bebas) dalam darah.

Julat normal jumlah nilai kalsium ialah 2.1-2.55 mmol/l; kalsium terion - 1.05-1.30 mmol/l.

Perlu diingatkan bahawa had atas nilai normal untuk jumlah kalsium telah disemak beberapa kali dalam tempoh 30 tahun yang lalu, setiap kali dengan pelarasan menurun dan telah menurun daripada 2.75 kepada 2.65 dan 2.55 mmol/L dalam garis panduan terkini. Jumlah kalsium adalah penunjuk yang paling banyak digunakan, yang digunakan sebagai salah satu komponen utama ujian darah biokimia kompleks menggunakan penganalisis automatik moden. Ia adalah pengenalan kajian automatik jumlah kalsium yang membantu untuk menemui kekerapan sebenar hiperparatiroidisme primer dalam populasi.

Dengan kaedah penyelidikan ini, parameter ini agak boleh dipercayai, kerana ia bergantung sedikit pada faktor manusia apabila keperluan standard untuk pengumpulan dan penentuan dipenuhi. Walau bagaimanapun, dalam amalan sebenar perubatan domestik, seseorang selalunya boleh menghadapi ujian darah biokimia manual untuk jumlah kalsium, di mana penyelewengan yang agak kasar mungkin berlaku dalam kedua-dua arah penurunan (kehadiran jangka panjang darah dalam tabung uji pada suhu bilik, ralat penentukuran, dll.) dan ke arah peningkatan (barang kaca, bukan vacutainer plastik untuk mengumpul dan mengempar darah, kekotoran reageran lain).

Di samping itu, walaupun analisis yang dilakukan dengan betul untuk menentukan jumlah kalsium dalam darah memerlukan pelarasan untuk tahap protein dalam darah, terutamanya albumin. Semakin rendah kepekatan albumin berbanding dengan norma (40 g/l), semakin tinggi kepekatan kalsium sebenar jika dibandingkan dengan yang didaftarkan dan, sebaliknya, dengan peningkatan dalam kepekatan albumin, pembetulan harus dibuat ke arah penurunan paras kalsium dalam darah. Kaedah ini agak anggaran dan memerlukan pelarasan 0.2 mmol/l untuk setiap sisihan 10 g/l daripada purata nilai albumin normal.

Sebagai contoh, jika penunjuk makmal jumlah kepekatan kalsium darah ialah 2.5 mmol/L dan paras albumin ialah 20 g/L, maka kepekatan kalsium yang diperbetulkan ialah 2.9 mmol/L, iaitu 2.5 + (40-20): 10 BAGAIMANA.

Kaedah lain untuk membetulkan jumlah nilai kalsium berdasarkan tahap protein darah melibatkan pelarasan jumlah nilai kalsium berdasarkan jumlah kepekatan protein dalam darah.

Oleh itu, sangat mungkin untuk tidak terlepas hiperkalsemia sebenar dengan penurunan tahap albumin atau jumlah protein darah. Gambar yang bertentangan boleh diperhatikan dengan peningkatan kepekatan protein plasma, yang berlaku, sebagai contoh, dalam myeloma. Peningkatan mendadak dalam pecahan kalsium terikat protein akan membawa kepada peningkatan penunjuk jumlah kalsium darah. Kesilapan sedemikian boleh dielakkan dengan menentukan secara langsung kalsium darah terion. Penunjuk ini kurang berubah, tetapi peralatan khas diperlukan untuk menentukannya - penganalisis menggunakan elektrod selektif ion.

Ketepatan penentuan dan tafsiran tahap kalsium terion bergantung pada keadaan teknikal dan penentukuran peralatan yang teliti, serta mengambil kira kesan pH darah pada kepekatan kalsium. Keadaan asid-bes mempengaruhi kandungan kalsium terion dalam darah dengan mempengaruhi proses pengikatan kalsium kepada protein. Asidosis mengurangkan pengikatan kalsium kepada protein darah dan membawa kepada peningkatan tahap kalsium terion, manakala alkalosis meningkatkan proses pengikatan kalsium kepada protein dan mengurangkan tahap kalsium terion. Pembetulan ini dibina ke dalam program automatik penganalisis kalsium terion moden, tetapi tidak digunakan dalam model terdahulu, yang boleh membawa kepada penilaian penunjuk yang salah dan menjadi salah satu sebab kelewatan dalam mewujudkan diagnosis hiperparatiroidisme primer yang betul.

Faktor luaran utama yang mempengaruhi tahap kalsium darah ialah pengambilan vitamin D dan diuretik thiazide (kedua-dua faktor menyumbang kepada peningkatannya). Butiran lanjut mengenai peraturan metabolisme kalsium dan punca hiperkalsemia disebutkan dalam bahagian monograf yang berkaitan.

Komponen kedua utama diagnostik makmal hiperparatiroidisme primer - tahap hormon paratiroid dalam darah - juga memerlukan penilaian yang cekap dan pertimbangan faktor objektif dan subjektif yang boleh memesongkan nilai sebenarnya.

Kami tidak akan mempertimbangkan ciri-ciri ujian makmal yang digunakan sebelum ini untuk serpihan molekul hormon paratiroid (bahagian terminal C- dan N molekul). Mereka mempunyai beberapa batasan dan kesilapan, jadi mereka kini boleh dikatakan tidak digunakan, memberi laluan kepada penentuan immunoradiometrik atau imunoenzim bagi keseluruhan (utuh) molekul hormon paratiroid, yang terdiri daripada 84 sisa asid amino.

Julat normal kepekatan hormon paratiroid dalam subjek yang sihat ialah 10-65 μg/L (pg/mL) atau 12-60 pmol/dL.

Mempunyai kelebihan yang tidak diragukan berbanding serpihan terminal molekul hormon paratiroid dari segi kecukupan parameter kepada tujuan yang dikaji, penentuan hormon paratiroid yang utuh dikaitkan dengan beberapa kesukaran. Pertama sekali, ini adalah separuh hayat molekul dalam badan yang sangat singkat (beberapa minit) dan sensitiviti analisis terhadap masa darah dan serum pada suhu bilik. Itulah sebabnya kadangkala analisis yang dilakukan pada hari yang sama di makmal yang berbeza sangat berbeza. Lagipun, cukup untuk mengumpul darah bukan dalam vacutainer, tetapi dalam tabung uji terbuka, biarkan tabung uji pada suhu bilik selama 10-15 minit atau gunakan centrifuge yang tidak disejukkan - dan hasil analisis boleh berubah dengan ketara ke arah meremehkan kepekatan. Sebagai peraturan, dalam amalan, ia adalah tepat meremehkan hasil kajian yang berlaku, itulah sebabnya daripada beberapa kajian bersiri dalam masa yang singkat, anda harus mempercayai hasil tertinggi. Oleh itu, bukan sahaja penyeragaman kajian hormon itu sendiri sangat penting, tetapi juga peringkat pengumpulan darah dan penyediaan serum untuk analisis. Ini perlu dilakukan dengan masa yang sesingkat mungkin darah tidak disejukkan. Pendek kata, proses pengumpulan dan analisis darah yang lebih standard dan automatik, lebih dipercayai hasilnya.

Dalam dekad yang lalu, reagen generasi ke-2 dan ke-3 telah muncul, serta peranti automatik untuk ujian darah segera untuk hormon paratiroid, digunakan terutamanya secara intraoperatif untuk menilai radikaliti operasi. Perkembangan terbaru syarikat Belanda Phillips, yang diumumkan pada kongres Persatuan Pakar Bedah Endokrin Eropah (ESES-2010, Vienna) menjanjikan untuk memudahkan prosedur pada tahap minimum, mengautomasikan semua proses (bukan plasma, tetapi darah keseluruhan dimuatkan ke dalam peranti!) dan mengurangkan masa kajian kepada 3-5 minit.

Apabila menilai hasil kajian hormon paratiroid darah, adalah perlu untuk mengambil kira irama harian rembesan hormon (dengan kepekatan puncak pada 2 pagi dan minimum pada 2 petang), dan kemungkinan gangguan semasa operasi malam.

Sesetengah ubat boleh mengubah kepekatan semula jadi hormon paratiroid. Contohnya, fosfat, antikonvulsan, steroid, isoniazid, litium, rifampicin meningkatkan kepekatan, dan cimetidine dan propranolol mengurangkan tahap hormon paratiroid dalam darah.

Nampaknya, kesan yang paling ketara terhadap penilaian yang betul bagi pasangan kriteria makmal utama - hormon kalsium/paratiroid - dikenakan oleh penurunan dalam fungsi buah pinggang dan kekurangan vitamin D, yang kekerapannya dipandang remeh oleh doktor.

Fungsi buah pinggang terjejas mempunyai kesan pelbagai rupa pada kedua-dua diagnosis awal dan penilaian klinikal perjalanan hiperparatiroidisme primer. Oleh itu, penurunan 30% dalam pelepasan kreatinin, dan dalam edisi terkini garis panduan untuk hiperparatiroidisme primer tanpa gejala, penurunan dalam penapisan glomerular di bawah 60 ml/min diiktiraf sebagai petunjuk untuk rawatan pembedahan bagi varian gejala rendah penyakit ini. Walau bagaimanapun, disfungsi buah pinggang jangka panjang, yang boleh disebabkan oleh tindakan langsung hormon paratiroid atau pyelonephritis sekunder akibat urolithiasis, dengan sendirinya disertai dengan peningkatan kehilangan kalsium dalam air kencing (terutamanya sebagai tindak balas kepada pengurangan perkumuhan fosfat akibat kehilangan perkumuhannya oleh buah pinggang yang terjejas). Kemunculan awal kekurangan 1,25(OH)2-vitamin D3 aktif dalam kegagalan buah pinggang (disebabkan oleh penurunan aktiviti la-hidroksilase buah pinggang) juga menyumbang kepada sedikit penurunan kepekatan kalsium serum akibat penurunan penyerapan usus. Faktor-faktor ini sebahagian besarnya boleh menjelaskan kes kerap hiperparatiroidisme primer normocalcemic atau ketiadaan hiperkalsemia berterusan, yang merumitkan diagnosis.

Hiperparatiroidisme primer normocalcemic, menurut saintis moden yang berwibawa, adalah masalah diagnostik sebenar dan cabaran kepada diagnostik makmal moden; ia mesti dibezakan daripada kes hiperkalsiuria idiopatik yang dikaitkan dengan peningkatan penyerapan kalsium usus, penurunan penyerapan semula kalsium tiub atau hiperfosfatur primer untuk mengelakkan operasi yang tidak perlu. Sebaliknya, diagnosis awal hiperparatiroidisme normocalcemic primer akan membawa kepada peningkatan kegagalan buah pinggang, pembentukan batu kencing yang baru.

Ujian dengan diuretik thiazide boleh membantu membezakan antara kedua-dua keadaan ini, yang serupa dalam tanda makmal. Yang terakhir akan membetulkan hiperkalsiuria yang berkaitan dengan "lambakan" kalsium berlebihan dan menormalkan tahap hormon paratiroid. Dalam hiperparatiroidisme primer normocalcemic, diuretik thiazide akan menggalakkan hiperkalsemia dan tidak akan mengurangkan tahap hormon paratiroid.

Sehubungan dengan keadaan di atas, adalah perlu untuk menyebut satu lagi kriteria diagnostik makmal yang sangat penting - tahap calciuria harian. Penunjuk ini mempunyai lebih banyak perbezaan daripada nilai diagnostik. Ia membolehkan untuk membezakan penyakit yang serupa dalam kriteria utamanya (peningkatan serentak dalam tahap kalsium dan hormon paratiroid dalam darah) - hiperkalsemia hipokalsiurik jinak keluarga. Patologi ini kini menjadi lebih mudah difahami dan bukan satu, tetapi keseluruhan kumpulan keadaan yang berkaitan dengan pelanggaran peraturan metabolisme kalsium, yang berdasarkan mutasi gen reseptor kalsium (lebih daripada 30 daripadanya sudah diketahui). Perbezaan asas keadaan ini, di mana hiperkalsemia yang stabil dan sedikit peningkatan dalam tahap hormon paratiroid akan diperhatikan, adalah penurunan dalam tahap calciuria (biasanya kurang daripada 2 mmol / hari), manakala dalam hiperparatiroidisme primer tahap calciuria kekal normal atau meningkat (lebih daripada 6-8 mmol / l), bergantung kepada keadaan proses dan tahap keparahan buah pinggang.

Kaedah yang paling tepat untuk menilai calciuria adalah untuk mengira nisbah pelepasan kalsium kepada pelepasan kreatinin, kerana perkumuhan kalsium secara langsung bergantung kepada kadar penapisan glomerular. Formula pengiraan adalah seperti berikut:

Kelegaan Ca / Kelegaan Cr = Cau X Crs / Cru x Cas

Di mana Cau ialah kalsium air kencing, Cr ialah kreatinin serum, Cru ialah kreatinin air kencing, Cas ialah kalsium serum.

Adalah penting bahawa semua penunjuk ditukar kepada unit ukuran yang sama (cth, mmol/l). Nisbah 1:100 (atau 0.01) adalah membezakan (memihak kepada hiperkalsemia hipokalsiurik keluarga), manakala dalam hiperparatiroidisme primer biasanya 3:100 - 4:100. Kajian ke atas saudara-mara darah (adik-beradik barisan pertama) juga akan membantu dalam diagnosis, kerana penyakit ini dominan autosomal dan mungkin menjejaskan separuh daripada keturunan (dengan perkembangan manifestasi makmal sudah pada peringkat awal kanak-kanak). Disebabkan oleh gejala penyakit yang rendah, rawatan biasanya tidak diperlukan, dan pembedahan tidak mempunyai kesan klinikal yang ketara.

Pengaruh kekurangan vitamin D pada manifestasi klinikal dan diagnostik makmal hiperparatiroidisme primer nampaknya tidak kurang kompleks.

Vitamin D secara amnya bertindak secara sinergistik dengan hormon paratiroid, memberikan kesan hiperkalsemik. Walau bagaimanapun, terdapat juga interaksi negatif langsung vitamin D dengan parathyrocytes, menghalang sintesis hormon paratiroid (dengan lebihan vitamin) dan merangsang pengeluarannya (dengan kekurangan) melalui mekanisme molekul transkripsi gen dan, mungkin, dengan tindakan langsung pada reseptor tertentu.

Kekurangan vitamin D, yang sebelum ini dikaitkan secara eksklusif dengan masalah kanak-kanak, telah terbukti sangat biasa di semua peringkat umur, walaupun di negara maju yang makmur. Oleh itu, dalam kalangan pesakit yang dimasukkan ke hospital di Amerika Syarikat, kekurangan vitamin D dikesan dengan kekerapan sebanyak 57%. Masalahnya kini begitu mendesak sehingga isu menyemak semula had normal kepekatan hormon paratiroid dalam darah (dengan penubuhan minimum optimum dan had atas selamat) sedang dibincangkan, dengan mengambil kira tahap kekurangan vitamin D. Garis panduan konsensus untuk diagnosis dan rawatan hiperparatiroidisme primer tanpa gejala memerlukan penentuan tahap 25(OH) vitamin D dalam semua pesakit yang disyaki mempunyai hiperparatiroidisme primer.

Dalam kes pengesanan penurunan (kurang daripada 20 ng/ml) atau paras normal yang lebih rendah daripada 25(OH) vitamin D, pembetulan berhati-hati perlu dijalankan dengan pemeriksaan berulang seterusnya untuk memutuskan taktik rawatan. Pada masa yang sama, ramai penulis memberi tumpuan kepada perubahan dalam kursus klinikal hiperparatiroidisme primer dalam keadaan kekurangan vitamin D (terutamanya ke arah keterukan), walaupun perubahan biokimia yang kurang ketara. Malangnya, penentuan kepekatan vitamin D di Ukraine masih tidak dapat diakses kerana kos kajian yang tinggi dan pelaksanaannya hanya di makmal komersial.

Kriteria tambahan utama untuk mendiagnosis dan membezakan hiperparatiroidisme primer daripada beberapa keadaan lain dengan parameter klinikal dan makmal yang serupa termasuk tahap fosforus darah. Nilai normal fosfatemia untuk orang dewasa adalah dalam lingkungan 0.85-1.45 mmol/l. Hiperparatiroidisme primer dicirikan oleh penurunan penunjuk ini ke had bawah norma atau di bawahnya dalam hiperkalsemia teruk, yang berlaku pada kira-kira 30% pesakit. Parameter ini terutamanya menunjukkan apabila mengesan peningkatan serentak dalam perkumuhan fosforus buah pinggang yang berkaitan dengan perencatan penyerapan semula fosfat oleh hormon paratiroid. Hypophosphatemia mungkin berlaku pada sesetengah pesakit dengan penyakit hati kolestatik.

Mari kita ingat bahawa tahap kalsium dan fosforus dalam darah amat berkait rapat dalam hubungan berkadar songsang; produk kepekatan serum jumlah kalsium dan fosforus (Ca x P) adalah parameter homeostasis manusia yang sangat penting dan stabil, dikawal oleh banyak sistem. Melebihi produk ini kepada nilai lebih daripada 4.5 (mmol/l)2 atau 70 (mg/l)2 membawa kepada pembentukan besar-besaran sebatian kalsium fosfat tidak larut dalam darah, yang boleh menyebabkan semua jenis lesi iskemia dan nekrotik. Sebagai tambahan kepada nilai diagnostiknya (untuk mengesahkan diagnosis hiperparatiroidisme primer), tahap fosforus dalam darah berfungsi sebagai kriteria pembezaan untuk membezakan antara hiperparatiroidisme primer dan sekunder yang disebabkan oleh kegagalan buah pinggang kronik.

Dalam kes ini, tahap fosforus cenderung meningkat bergantung kepada keparahan disfungsi buah pinggang, yang dikaitkan dengan kehilangan keupayaan untuk mengeluarkan fosfat secara aktif. Hiperfosfatemia yang teruk pada peringkat akhir kegagalan buah pinggang kronik hanya boleh diperbetulkan dengan hemodialisis, jadi penunjuk harus dinilai sebelum dialisis. Sebagai tambahan kepada hiperfosfatemia, ciri khas hiperparatiroidisme sekunder akan sentiasa menjadi tahap normal atau pengurangan kalsium dalam darah sehingga penyakit itu berpindah ke fasa seterusnya - hiperparatiroidisme tertier (perkembangan adenoma terhadap latar belakang hiperplasia jangka panjang kelenjar paratiroid dengan autonomi fungsinya).

Hiperkloremia sederhana juga merupakan kriteria diagnostik makmal tambahan. Ia berkaitan dengan gejala yang tidak tetap. Penunjuk yang lebih tepat ialah nisbah klorin kepada kepekatan fosforus dalam darah - dalam hiperparatiroidisme primer ia melebihi 100 apabila diukur dalam mmol/l, dan biasanya ia kurang daripada 100.

Petunjuk peningkatan pembentukan semula tulang dan osteoresorpsi di bawah pengaruh rembesan berlebihan hormon paratiroid yang berpanjangan ke dalam darah berguna untuk diagnosis dan penentuan keterukan penyakit. Penanda osteoresorpsi termasuk tahap alkali fosfatase (pecahan tulangnya) yang tinggi, osteocalcin darah, dan perkumuhan hidroksiprolin dan adenosin monofosfat kitaran melalui air kencing. Walau bagaimanapun, penunjuk ini tidak spesifik dan boleh didapati dalam sebarang bentuk hiperparatiroidisme dan keadaan lain yang berkaitan dengan pembentukan semula tulang aktif (contohnya, dalam penyakit Paget). Nilai mereka lebih bermaklumat sebagai penunjuk keterukan kerosakan tulang.

Oleh itu, meringkaskan prinsip diagnostik makmal hiperparatiroidisme primer, perkara utama berikut boleh dirumuskan.

Pemeriksaan untuk hiperkalsemia adalah kaedah yang paling rasional untuk mengenal pasti hiperparatiroidisme primer dalam populasi.

Penunjuk diagnostik yang paling penting ialah peningkatan serentak dalam kalsium dan hormon paratiroid dalam darah. Dalam kes ini, perkadaran tertentu peningkatan ini perlu diambil kira: kalsium dalam hiperparatiroidisme primer jarang melebihi 3 mmol/l; hiperkalsemia teruk biasanya disertai dengan tahap hormon paratiroid yang sangat tinggi (sekurang-kurangnya 5-10 kali ganda).

Hiperkalsemia yang ketara dan sedikit peningkatan dalam hormon paratiroid (atau nilai normal atasnya) adalah lebih ciri hiperkalsemia hipokalsiurik keluarga. Ia boleh disahkan dengan mengkaji calciuria harian (harus dikurangkan), sebaik-baiknya berkaitan dengan pelepasan kreatinin, serta dengan memeriksa saudara-mara darah.

Peningkatan sederhana (atau nilai normal atas) dalam kalsium darah dan sedikit peningkatan dalam paras hormon paratiroid lebih menunjukkan hiperparatiroidisme primer (bentuk terpendamnya) disebabkan oleh paras hormon paratiroid yang tidak ditekan, yang biasanya berkurangan dengan cepat disebabkan oleh penurunan reaktif memori dalam rembesannya oleh kelenjar paratiroid sebagai tindak balas kepada sedikit peningkatan tahap kalsium darah.

Semua kes hiperkalsemia endogen (tumor ganas, myeloma, granulomatosis, tirotoksikosis, dll.) atau eksogen (hipervitaminosis D, diuretik thiazide, sindrom susu-alkali, dll.) Disertai oleh tahap hormon paratiroid yang ditindas atau bahkan sifar dalam darah.

Hiperparatiroidisme sekunder adalah masalah diagnostik lebih kerap dalam kekurangan vitamin D primer, apabila terdapat peningkatan sederhana dalam paras hormon paratiroid dan paras kalsium darah yang normal. Hiperparatiroidisme sekunder genesis buah pinggang adalah lebih mudah untuk didiagnosis kerana kehadiran hiperfosfatemia dan penurunan atau di bawah paras kalsium darah normal, serta tanda-tanda fungsi buah pinggang terjejas.

Dalam mana-mana varian klinikal penyakit ini, keputusan yang seimbang mengenai diagnosis akhir, pemeriksaan bersiri parameter, dan kajian faktor diagnostik tambahan adalah sangat penting kerana perbezaan asas dalam taktik rawatan untuk hiperparatiroidisme primer dan keadaan lain.

Ujian makmal yang diperlukan untuk hiperparatiroidisme primer juga harus termasuk ujian genetik untuk kemungkinan mutasi yang menentukan perkembangan bentuk keturunan hiperparatiroidisme (MEN-1, MEN-2a, sindrom PHT-JT) dan varian patologi gen yang mengekodkan reseptor kalsium. Walau bagaimanapun, buat masa ini kita perlu mengakui ketidakbolehcapaian praktikal kaedah genetik untuk kegunaan klinikal yang meluas di Ukraine.

Bagaimanakah hiperparatiroidisme primer didiagnosis?

Kaedah penyelidikan instrumental untuk hiperparatiroidisme primer bertujuan untuk:

1. pengesahan diagnosis;
2. menentukan keterukan penyakit dan kerosakan pada organ dan sistem lain (tulang, buah pinggang);
3. diagnostik topikal dan visualisasi kelenjar paratiroid yang diubah secara patologi dan hiperfungsi.

Peranan diagnostik sebenar kaedah instrumental pemeriksaan pesakit yang disyaki hiperparatiroidisme primer adalah kecil. Pengesanan gejala tidak langsung tertentu akan tetap bersifat tambahan dan tidak akan sah dalam membuat diagnosis tanpa kriteria makmal utama penyakit tersebut. Pada masa yang sama, tidak boleh dilupakan bahawa untuk sebahagian besar pesakit, dorongan untuk diagnostik yang disasarkan masih merupakan pengesanan tidak sengaja tanda-tanda klinikal, radiologi, sonografi atau densitometrik tertentu penyakit. Oleh itu, dalam jumlah data yang membolehkan seseorang berfikir tentang diagnosis, pastinya patut mempertimbangkan data pemeriksaan ultrasound rongga perut dan ruang retroperitoneal: batu echo-positif di buah pinggang dan saluran kencing, batu dalam saluran hempedu dan pundi hempedu, nephrocalcinosis. Batu karang dan batu karang yang berulang harus membimbangkan. Kekerapan hiperparatiroidisme primer di kalangan pemiliknya mencapai 17%.

Walaupun pemeriksaan ultrasound buah pinggang tidak dianggap sebagai pemeriksaan mandatori untuk hiperparatiroidisme primer, kehadiran urolithiasis, walaupun dengan perubahan biokimia kecil, akan menunjukkan penyakit yang dinyatakan secara klinikal yang memerlukan rawatan pembedahan.

Kaedah pemeriksaan radiologi untuk hiperparatiroidisme primer termasuk radiografi dada biasa, rongga perut (membolehkan pengesanan sampingan patah tulang rusuk yang disatukan, kalsifikasi injap jantung, perikardium dan aorta, batu karang radio-positif, yang dipanggil tumor "coklat", atau pertumbuhan granulomatous dalam tulang iboniribia - tulang belakang spongi. kelengkungan kyphoscoliotic tulang belakang, untuk mengesan fokus kalsifikasi metastatik tisu lembut, kalsifikasi tendon, beg sinovial, sendi), serta pemeriksaan X-ray yang disasarkan pada tulang rangka.

Pengalaman terbesar semiotik sinar-X bagi hiperparatiroidisme primer telah terkumpul semasa zaman kelaziman besar bentuk tulang hiperparatiroidisme primer, dalam era pra-penyaringan pada separuh pertama abad ke-20. Sekarang, apabila penyakit itu diiktiraf terutamanya oleh kaedah makmal pada peringkat awal perkembangan patologi, kekerapan tanda-tanda sinar-X hiperparatiroidisme telah menurun dengan ketara. Lebih tidak boleh diterima ialah kesilapan ahli radiologi yang tidak perasan atau salah menafsirkan perubahan osteodystrophic yang dinyatakan dalam rangka, ciri hiperparatiroidisme primer.

Untuk mengurangkan kekerapan berlakunya perubahan radiografi pada tulang dalam hiperparatiroidisme primer, berikut dibezakan:

1. penipisan meresap korteks tulang;
2. osteosklerosis (terutamanya tulang pelvis dan tengkorak);
3. osteolisis falang kuku tangan dan kaki;
4. penyerapan subperiosteal (terutamanya permukaan radial falang tengah jari, bahagian distal ulna);
5. pembentukan sista tulang dalam tulang tiub panjang dan rahang atas dan bawah, rusuk, tulang selangka;
6. patah patologi dan kesan penyatuan yang tertunda.

Tanda-tanda radiografi kerosakan rangka dalam hiperparatiroidisme primer (penyerapan fokus tidak sekata dan pembentukan semula bahan tulang tengkorak - "garam dan lada").

Salah satu ciri ciri hiperparatiroidisme sekunder yang teruk ialah deposit resap dan fokus yang besar bagi sebatian kalsium-fosfat tidak larut dalam tisu lembut pelbagai penyetempatan, yang boleh dilihat dengan jelas pada radiografi planar konvensional dan pada tomografi yang dikira. Dalam hiperparatiroidisme primer dan fungsi buah pinggang yang dipelihara, deposit metastatik kalsifikasi jarang berlaku disebabkan oleh penurunan serentak dalam tahap fosforus dalam darah dengan hiperkalsemia.

Perubahan elektrokardiografi ciri hiperparatiroidisme primer dan mencerminkan terutamanya keadaan hiperkalsemia pesakit, serta hipertrofi miokardium, juga mempunyai nilai diagnostik tertentu. Perubahan sedemikian dalam lengkung ECG termasuk memendekkan selang QT, memanjangkan selang PR, melebarkan kompleks QRS, memendekkan selang ST, mendatar atau menyongsangkan gelombang T, dan pelebarannya.

Keputusan kajian densitometri tulang adalah penting untuk diagnostik dan prognostik. Pengumpulan kalsium fosfat seperti tumor (pengkalsifikasi ekstravaskular metastatik) dalam sendi pinggul pesakit dengan hiperparatiroidisme sekunder yang teruk telah mendapat kepentingan khusus dalam dua dekad yang lalu, apabila tanda-tanda radiografik klasik kerosakan tulang telah hilang kaitannya untuk kebanyakan pesakit. Kaedah bukan invasif yang tepat untuk menilai kesan osteoresorptif hormon paratiroid kronik yang berlebihan dalam keadaan sedemikian membantu mencegah komplikasi rangka yang serius, meramalkan perkembangan penyakit yang tidak menguntungkan, dan mencegah pemanjangan dengan rawatan pembedahan.

Kaedah untuk mengkaji ketumpatan mineral tulang menggunakan dwi-X-ray absorptiometry (DXA) telah tersebar luas di dunia. Peranti ini adalah kompleks berkomputer yang mengandungi dua sumber sinaran X-ray dengan tahap tenaga berbeza yang diarahkan pada kawasan rangka pesakit. Selepas menolak sinaran yang diserap oleh tisu lembut, penyerapan tenaga daripada setiap pemancar oleh tisu tulang dikira dan penunjuk akhir ketumpatan mineral tulang dikira. Kaedah ini bukan sahaja yang paling tepat, diseragamkan, tetapi juga tidak membawa risiko sinaran disebabkan oleh beban dos yang minimum (kira-kira 1 μSv). Lazimnya, kajian ini bertujuan untuk mengkaji ketumpatan mineral kawasan rangka yang paling terdedah kepada patah tulang akibat osteoporosis (pinggul, vertebra, jejari), tetapi juga boleh mengukur ketumpatan bahan tulang di seluruh badan. Adalah penting bukan sahaja untuk merekodkan penurunan ketumpatan mineral tulang, tetapi juga untuk menilai dengan tepat penurunan ini, serta tindak balas sistem rangka terhadap rawatan dan dinamik perubahan semasa memantau pesakit.

Kaedah lain untuk menentukan jisim dan ketumpatan tulang juga diketahui dan digunakan dalam amalan. Ini termasuk DXA persisian (pDXA), yang melakukan densitometri serpihan tulang periferi (jari, pergelangan tangan, tumit); tomografi berkomputer kuantitatif persisian (pQCT), yang memerlukan peralatan khas dan digunakan terutamanya untuk tujuan penyelidikan untuk mengkaji bahan tulang kortikal dan span; tomografi terkira kuantitatif pada peralatan konvensional, tetapi dengan program volumetrik khas (walaupun ia melibatkan lebih banyak sinaran, ia boleh berfungsi sebagai alternatif kepada DXA); densitometri kuantitatif ultrasound yang bertujuan untuk mengkaji serpihan tulang distal (calcaneus, siku, pergelangan tangan), menggunakan anggaran anggaran ketumpatan mineral tulang berdasarkan perubahan dalam kelajuan gelombang ultrasound (digunakan sebagai kaedah pemeriksaan dan penilaian, menyediakan penunjuk yang dikira bersamaan dengan kriteria T); Absorptiometri radiografik (atau fotodensitometri), yang menggunakan sinar-X konvensional untuk mengambil gambar tulang jari dan kemudian menganalisis gambar menggunakan perisian; Absorptiometri sinar-X tunggal (dengan satu pemancar sinar-X), yang digunakan untuk mengkaji ketumpatan segmen tulang periferi (calcaneus, pergelangan tangan) yang direndam dalam air.

Untuk diagnosis dan rawatan osteoporosis, hanya dwi-X-ray absorptiometry disyorkan oleh pakar WHO untuk kegunaan klinikal.

Adalah penting untuk memahami penunjuk asas densitometri tulang. Ini ialah skor T dan skor Z. Skor T menunjukkan ketumpatan mineral bahan tulang seseorang apabila dibandingkan dengan penunjuk purata sekumpulan sukarelawan dewasa muda yang sihat yang dianggap telah mencapai jisim tulang puncak (biasanya wanita berumur 30-40 tahun).

Sisihan daripada min, diukur dengan bilangan sisihan piawai dalam rajah taburan mudah, akan menentukan ciri berangka bagi kriteria T.

Pada tahun 1994, kumpulan kerja WHO membangunkan klasifikasi osteoporosis berdasarkan indeks ketumpatan mineral tulang yang diperolehi oleh absorptiometri sinar-X dwi. Empat kategori klasifikasi yang dicadangkan mencerminkan keseluruhan risiko patah tulang sepanjang hayat:

• norma: ketumpatan mineral tulang dalam femur proksimal adalah dalam 1 sisihan piawai di bawah nilai rujukan min untuk wanita dewasa muda - skor T lebih besar daripada -1;
• jisim tulang rendah (osteopenia) - T-kriteria dalam julat -1...-2.5;
• osteoporosis - skor T femur lebih rendah daripada -2.5 berbanding wanita dewasa muda;
• osteoporosis teruk (atau osteoporosis yang dimanifestasikan secara klinikal) - T-skor kurang daripada -2.5 dan terdapat satu atau lebih patah tulang kerapuhan.

Satu lagi penunjuk utama yang digunakan dalam mengkaji ketumpatan mineral tulang ialah skor Z, yang membandingkan keadaan jirim tulang individu dengan norma relatif yang dipilih untuk umur, jantina dan kumpulan etnik. Oleh itu, skor Z membolehkan seseorang menilai bagaimana ketumpatan mineral tulang individu dibandingkan dengan nilai yang dijangkakan untuk umur dan berat badan tertentu.

Kedua-dua skor T- dan Z digunakan dalam garis panduan untuk rawatan hiperparatiroidisme primer. Walau bagaimanapun, sementara konsensus NIH pertama (1991) mencadangkan menilai petunjuk untuk pembedahan hanya berdasarkan skor T (kurang daripada -2), garis panduan seterusnya menunjukkan kepentingan juga mengkaji skor Z untuk wanita pramenopaus dan lelaki di bawah umur 50 tahun.

Oleh kerana kesan osteoresorptive hormon paratiroid paling ketara dalam tisu tulang padat, iaitu di bahagian distal jejari, kurang di femur, yang mengandungi jumlah tisu padat dan spongi yang sama, dan lebih sedikit lagi di vertebra, adalah disyorkan untuk menggunakan ketiga-tiga titik ini untuk densitometri pada pesakit dengan hiperparatiroidisme.

Garis panduan Institut Kesihatan Kebangsaan terkini menggunakan skor T sebanyak -2.5 atau kurang untuk wanita dan lelaki selepas dan perimenopaus berumur lebih 50 tahun apabila memeriksa tulang belakang lumbar, leher femoral, seluruh femur atau jejari distal sebagai kriteria untuk menentukan petunjuk untuk pembedahan dalam hiperparatiroidisme primer tanpa gejala. Bagi wanita pramenopaus dan lelaki di bawah umur 50 tahun, skor Z -2.5 atau kurang dianggap lebih sesuai.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Teknik pengimejan untuk kelenjar paratiroid yang hiperfungsi

Dua dekad yang lalu telah ditandai dengan perubahan revolusioner dalam aplikasi klinikal kaedah moden pengimejan kelenjar paratiroid. Paratiroidologi klasik adalah ragu-ragu tentang nilai kaedah pengimejan untuk diagnosis dan penambahbaikan rawatan hiperparatiroidisme primer. Garis panduan konsensus untuk rawatan hiperparatiroidisme tanpa gejala pada tahun 2002 mengesahkan postulat terkenal bahawa teknologi terbaik untuk mengesan kelenjar paratiroid ialah kehadiran pakar bedah berpengalaman yang menjalankan pembedahan tradisional dengan semakan keempat-empat kelenjar paratiroid.

Satu contoh keberkesanan pendekatan sedemikian boleh menjadi pengalaman salah seorang tokoh pembedahan endokrin moden, JA Van Heerden, yang memetik keputusan yang tidak dapat ditandingi (99.5%) rawatan pembedahan pesakit dengan hiperparatiroidisme primer dalam satu siri 384 operasi berturut-turut menggunakan kaedah tradisional dalam tempoh dua tahun, dicapai tanpa menggunakan sebarang cara visualisasi pradenoma paratiroid.

Walau bagaimanapun, pembangunan kaedah pengimejan baru, terutamanya scintigraphy kelenjar paratiroid menggunakan radiofarmaseutikal 99mTc-MIBI, memberikan peluang unik untuk mengesahkan lokasi ektopik adenoma paratiroid sebelum pembedahan, yang dengan sendirinya tidak boleh gagal untuk menarik pakar bedah.

Kaedah berikut digunakan untuk menggambarkan kelenjar paratiroid:

• Ultrasonografi masa nyata dengan pemeriksaan Doppler;
• scintigraphy kelenjar paratiroid dengan pelbagai radiofarmaseutikal dan isotop;
• tomografi yang dikira lingkaran;
• pengimejan resonans magnetik;
• angiografi saluran kelenjar paratiroid;
• tomografi pelepasan positron.

Kaedah yang paling mudah diakses dan menarik kerana kemungkinan pemeriksaan volumetrik dan struktur kelenjar paratiroid patologi adalah pemeriksaan ultrasound, yang mampu mengesan kelenjar paratiroid hiperplastik yang lebih besar daripada 5-7 mm dalam penyetempatan serviks mereka. Kelemahan kaedah termasuk tidak berguna dalam kes lokasi retrosternal (intrathymic atau mediastinal) adenoma, serta pergantungan berkadar langsung kejayaan penyetempatan pada saiz kelenjar dan pengalaman doktor. Kepekaan kaedah sonografi untuk menggambarkan kelenjar paratiroid yang hiperfungsi secara purata adalah 75-80% (dari 40% hingga 86% mengikut pelbagai data). Kekhususan kaedah ini jauh lebih rendah (35-50%), disebabkan oleh banyak faktor objektif dan subjektif (kehadiran kelenjar tiroid yang diperbesarkan dan pembentukan nodul di dalamnya, tiroiditis autoimun, limfadenitis serviks, perubahan cicatricial yang berkaitan dengan operasi sebelumnya, ciri individu struktur anatomi leher, pengalaman dan gerak hati ahli sonograf).

Faktor kedua kini memainkan peranan penting di Ukraine. Dengan penggunaan mesin ultrabunyi yang meluas di bandar-bandar besar dan kecil, di institusi khusus dan bukan khusus, "keghairahan" pakar sonografer yang meluas untuk masalah tiroid dengan kekurangan pengalaman yang hampir lengkap dalam mendiagnosis hiperparatiroidisme primer dan kelenjar paratiroid yang diperbesarkan kekal. Lagipun, walaupun dengan pengesanan tidak sengaja pembentukan adenoma paratiroid yang mencurigakan pada leher, beribu-ribu pesakit baru akan didiagnosis di negara ini setiap tahun, memandangkan jumlah besar pemeriksaan tiroid (selalunya tidak berasas dan tidak berguna) yang dijalankan di klinik, pusat diagnostik dan hospital. Pada hakikatnya, kita perlu berurusan dengan pemantauan ultrasound jangka panjang (kadang-kadang selama 5-10 tahun) nodul tiroid, selalunya dengan biopsi tusukan yang terakhir (!), yang sebenarnya adalah adenoma paratiroid.

Kehadiran maklum balas berterusan antara ahli sonografi, ahli endokrinologi dan pakar bedah dalam satu institusi khusus, dalam keadaan apabila mungkin untuk mengikuti proses pengesahan diagnosis hiperparatiroidisme primer dari syak wasangka (menurut data sonografi) ke pengesahan makmal dan intraoperatif, membolehkan dengan ketara meningkatkan kecekapan doktor dan kecekapan diagnostik ultrasound kelenjar paratiroid yang diperbesarkan. Ia adalah perlu untuk menggalakkan secara maksimum amalan latihan lanjutan intra dan antara institusi doktor, untuk merujuk doktor diagnostik ultrasound yang memeriksa organ leher ke kursus latihan lanjutan di pusat perubatan endokrinologi khusus.

Pemeriksaan ultrabunyi kelenjar paratiroid dilakukan dengan pesakit berbaring telentang dengan kepalanya sedikit dibuang ke belakang dan kusyen kecil di bawah bahu (yang terakhir ini sangat penting dengan leher pendek). Transduser linear (serupa dengan sensor untuk kelenjar tiroid) dengan frekuensi 5-7.5 MHz digunakan, yang memastikan kedalaman pemeriksaan optimum 3-5 cm. Pengimbasan dilakukan secara sistematik, dua hala dan secara perbandingan untuk kedua-dua belah pihak. Pertama, imbasan melintang dilakukan, kemudian membujur. Pada mulanya, kawasan lokasi tipikal kelenjar paratiroid diperiksa - dari otot panjang leher di belakang ke kelenjar tiroid di hadapan dan dari trakea secara medial ke arteri karotid secara lateral.

Pemeriksaan kemudian diteruskan dalam sempadan yang lebih luas, meliputi kawasan submandibular, berkas vaskular leher dan mediastinum anterior-superior (untuk ini, sensor dibenamkan secara maksimum dalam takuk jugular). Di sebelah kiri, adalah perlu untuk memeriksa ruang paraesophageal, yang mana kepala pesakit dipusingkan ke arah yang bertentangan. Kedua-dua dimensi linear kelenjar paratiroid dan bentuk, echogenicity, homogeneity dan lokasinya dikaji. Pada akhirnya, kajian ini ditambah dengan pemetaan Doppler warna untuk menilai vaskularisasi, interposisi dengan kapal besar. Di samping itu, struktur kelenjar tiroid, kehadiran pembentukan fokus di dalamnya, dan kemungkinan lokasi intrathyroid kelenjar paratiroid dikaji.

Dalam kes biasa, gambar ultrasound bagi adenoma kelenjar paratiroid tunggal adalah agak ciri dan mempunyai beberapa tanda tertentu. Seorang penyelidik yang berpengalaman bukan sahaja dapat mengesan adenoma paratiroid (atau hiperplasia ketara) dan membezakannya daripada nodus kelenjar tiroid dan nodus limfa leher, tetapi juga menentukan kemungkinan ia tergolong dalam kelenjar paratiroid atas atau bawah. Lebih-lebih lagi, isu terakhir diselesaikan tidak begitu banyak oleh ketinggian substrat patologi di sepanjang paksi membujur kelenjar tiroid tetapi oleh hubungan ruang dengan permukaan posterior kelenjar tiroid, trakea dan esofagus.

Adenoma yang berasal dari kelenjar paratiroid atas biasanya terletak pada paras dua pertiga atas lobus tiroid, bersebelahan dengan permukaan belakangnya, selalunya menduduki ruang antara permukaan sisi trakea dan permukaan posteromedial kelenjar tiroid. Dalam kes ini, adenoma paratiroid dibentuk oleh tekanan organ-organ jiran ini dan, menjadi lebih lembut dan lebih halus daripada mereka dalam konsistensi, memperoleh garis besar poligon-tidak teratur (biasanya segi tiga, kadang-kadang dibulatkan dengan penyempitan dari saluran berdekatan atau saraf laring yang berulang, biasanya terletak di sepanjang permukaan ventral adenoma sedemikian).

Gambar sonografi tipikal adenoma paratiroid adalah pembentukan hypoechoic yang kecil (1-2 cm), yang jelas dengan bentuk ovoid yang tidak teratur dengan peningkatan aliran darah intraglandular, terletak di belakang kelenjar tiroid, dipisahkan daripadanya oleh lapisan fascial. Adenoma (hiperplasia) kelenjar paratiroid dicirikan oleh echogenicity yang sangat rendah, yang sentiasa lebih rendah daripada echogenicity kelenjar tiroid, kadang-kadang hampir tidak dapat dibezakan daripada echogenicity pembentukan cecair sista. Struktur gema tisu paratiroid adalah sangat halus, berbutir halus, selalunya benar-benar homogen.

Pengecualian adalah adenoma lama dengan perubahan sekunder (sklerosis, pendarahan, kalsifikasi) atau tumor malignan, yang biasanya besar (lebih 3-4 cm) dan disertai dengan ciri klinikal hiperkalsemia yang teruk. Kesukaran mungkin timbul dalam membezakan adenoma intratiroid kelenjar paratiroid dan nodus tiroid.

Ia juga harus diingat bahawa penghijrahan semula jadi adenoma kelenjar paratiroid atas berlaku ke arah mediastinum posterior atas, di sebelah kiri - di sepanjang alur trakeoesofagus, di sebelah kanan - secara retrotracheal di hadapan tulang belakang. Adenoma bawah berhijrah ke mediastinum superior anterior, terletak pada satah yang lebih dangkal berhubung dengan dinding dada anterior.

Kelenjar paratiroid inferior yang diperbesar secara patologi biasanya terletak berhampiran kutub bawah kelenjar tiroid, kadang-kadang di sepanjang posterior, kadang-kadang di sepanjang permukaan anterolateral.

Dalam 40-50% kes, mereka terletak di saluran thyrothymic atau kutub atas timus. Secara umum, lebih cetek adenoma, lebih besar kemungkinan ia berasal dari kelenjar paratiroid yang lebih rendah.

Biopsi tusukan adenoma kelenjar paratiroid adalah elemen pemeriksaan pesakit yang tidak diingini kerana kemungkinan paratiroidisme (pemisahan sel tumor) pada tisu sekeliling. Walau bagaimanapun, jika kajian sedemikian dijalankan (pembezaan dengan nodul tiroid), maka kemungkinan persamaan gambar sitologi dengan nodul tiroid koloid atau atipikal (mencurigakan untuk kanser) harus diambil kira. Kriteria pembezaan dalam kes sedemikian adalah pewarnaan untuk tiroglobulin atau hormon paratiroid, tetapi kemungkinan sebenar kajian sedemikian adalah sangat terhad dan memerlukan sekurang-kurangnya syak wasangka awal hiperparatiroidisme.

Yang kedua paling kerap digunakan dan pertama dalam keupayaan pengimejan diagnostik ialah pemeriksaan scintigraphic radioisotop bagi kelenjar paratiroid menggunakan radiofarmaseutikal 99mTc-MIBI.

Sebelum ini, pada 80-90-an abad ke-20, kajian kelenjar paratiroid dengan isotop thallium (201T1) digunakan secara bebas atau dalam kaedah penolakan imej bersama-sama dengan scintigraphy dengan 99mTc dengan sensitiviti kira-kira 40-70%. Dengan penemuan pada awal 1990-an selektiviti penyerapan oleh tisu paratiroid radiofarmaseutikal 91raTc-M1B1 - isotop teknetium digabungkan dengan metoksi-isobutil-isonitril (turunan lipofilik kationik isonitrile), sediaan isotop yang lain hilang. Scintigraphy dengan 99rаTc-MGB1 mempunyai ciri fungsi tertentu, walaupun ia tidak sepenuhnya khusus untuk tisu paratiroid, kerana isotop terikat secara organik mempunyai tropisme untuk tisu lain dengan aktiviti mitokondria yang tinggi (di kawasan leher - ini adalah kelenjar tiroid dan paratiroid, kelenjar air liur). Imej-imej yang diperoleh semasa pengimbasan boleh menjadi gambar satah statik atau digabungkan dengan tomografi terkira (yang dipanggil tomografi terkira pelepasan foton tunggal - SPECT), yang memberikan imej tiga dimensi.

Untuk mendapatkan imej kelenjar paratiroid, sama ada protokol dua fasa atau protokol dwi-isotop (penolakan, berdasarkan penolakan imej) digunakan. Protokol dua fasa adalah berdasarkan kadar pembersihan isotop yang berbeza daripada kelenjar tiroid dan paratiroid. Imej statik diambil pada 10-15, 60 dan 120 minit kajian selepas pentadbiran intravena 740 MBq 99gaTc-M1B1. Keputusan positif dianggap sebagai pengekalan isotop dalam zon kemungkinan penyetempatan adenoma paratiroid pada imej tertunda. Adalah penting untuk mengambil imej pada minit ke-60 dan ke-120 (di Ukraine, hanya selang 120 minit digunakan terutamanya), kerana kadar pembersihan isotop boleh berbeza dengan ketara (Rajah 10.14).

Protokol penolakan scintigraphy adalah berdasarkan "penolakan" daripada imej yang diperolehi menggunakan 99mTc-MIBI (terkumpul kedua-dua oleh kelenjar tiroid dan paratiroid) imej kelenjar tiroid yang diperoleh menggunakan isotop tiga kali ganda sahaja - ia adalah lebih baik untuk menggunakan iodin-123 (di Ukraine, disebabkan oleh kos yang tinggi bagi yang terakhir, technetium-99netmate digunakan). Untuk tujuan ini, 12 MBq iodin-123 pada mulanya ditetapkan 2 jam sebelum peperiksaan. Dua jam kemudian, imbasan pertama dilakukan, kemudian 740 MBq 99mTc-MIBI ditadbir dan imbasan diulang. Imej dinilai selepas "penolakan" imej yang dinormalkan oleh kedudukan pesakit. Tumpuan pengumpulan yang diperoleh selepas "penolakan" dianggap positif.

Pemeriksaan SPECT (atau OREST) boleh dilakukan dengan kedua-dua pilihan protokol scintigraphy 45 minit selepas suntikan 99mTc-MIBI. Pengimbasan meliputi bukan sahaja kawasan leher, tetapi juga kawasan mediastinum dan dada. Kelebihan besar kaedah ini adalah keupayaan untuk menilai kedudukan relatif kelenjar tiroid dan paratiroid, serta fokus pengumpulan ektopik isotop dengan rujukan tepatnya kepada struktur anatomi.

Lokasi "posterior" tumpuan pengumpulan isotop relatif kepada satah hadapan kelenjar tiroid pada scintigram, sepadan dengan kelenjar paratiroid superior

Fokus pengumpulan tempatan isotop dikelaskan sebagai posterior dan anterior (berkaitan dengan permukaan posterior kelenjar tiroid), yang lebih bermaklumat. Satah frontal yang melalui puncak kutub bawah kelenjar tiroid memisahkan posterior (hampir selalu sesuai dengan kelenjar paratiroid atas) fokus pengambilan isotop dari anterior (lebih kerap sepadan dengan kelenjar paratiroid bawah.

Imej bersiri dalam kajian EFECT adalah jauh lebih tepat daripada scintigraphy planar.

Penggunaan scintigraphy paratiroid menjadi sangat penting dalam kes pembedahan leher yang berulang, selepas satu atau lebih percubaan yang tidak berjaya dalam rawatan pembedahan hiperparatiroidisme primer, dalam kes pengulangan yang terakhir, atau dalam kes disyaki metastasis karsinoma paratiroid.

Kecekapan kaedah mencapai 80-95%, tetapi ia berkurangan dengan ketara dengan aktiviti hormon yang rendah dan saiz adenoma, dengan hiperplasia kelenjar paratiroid atau kerosakan pada beberapa kelenjar. Oleh itu, sensitiviti untuk mengesan adenoma paratiroid tunggal mencapai 95-100%, dengan hiperplasia kelenjar ia berkurangan kepada 50-62%, dan dengan berbilang adenoma - hingga 37%. Adalah perlu untuk mengingati kemungkinan data palsu-negatif dengan adenoma berganda, apabila tumor yang besar dan lebih aktif menguasai imej dan meniru satu lesi, walaupun pengesanan adenoma berganda yang betul tidak biasa.

Pada masa ini, kajian sedang dijalankan ke atas radiofarmaseutikal lain yang menjanjikan kecekapan diagnostik yang lebih tinggi berbanding dengan 99mTc-MIBI - ini adalah sebatian technetium-99m dengan tetrofosmin dan furifosmin, tetapi ia masih belum diperkenalkan ke dalam amalan klinikal.

Kaedah pengimejan lain mempunyai sensitiviti yang jauh lebih rendah, kekhususan yang jauh lebih rendah dan digunakan terutamanya apabila kaedah di atas tidak berkesan.

Oleh itu, tomografi pengiraan multidetector lingkaran menggunakan hirisan 3 mm dan peningkatan kontras intravena (perlu untuk mengingati kesukaran pemeriksaan radioisotop berikutnya pada kelenjar tiroid).

Pengimejan resonans magnetik tidak mempunyai kelebihan ketara berbanding tomografi yang dikira dan digunakan kurang kerap. Kelemahannya, seperti tomografi yang dikira, termasuk rupa artifak yang dikaitkan dengan menelan, bernafas, dan pergerakan pesakit yang lain, serta kekhususan keputusan yang rendah. Biasanya, adenoma paratiroid menunjukkan peningkatan keamatan isyarat dengan pemberat T2 dan keamatan isoen dengan isyarat pemberat T1. Peningkatan isyarat boleh dilakukan dengan kontras gadolinium.

Angiografi saluran yang memberi makan kepada kelenjar paratiroid digunakan secara kasuistik jarang dan terutamanya dalam kes penyetempatan yang tidak berjaya bagi tumor yang berulang atau berterusan (kadang-kadang bersama-sama dengan pensampelan darah untuk menentukan kepekatan perbandingan hormon paratiroid dari urat jugular kanan dan kiri untuk menyetempatkan sisi lesi).

Kaedah tomografi pelepasan positron (PET) telah menunjukkan populariti dan janji yang luar biasa dalam beberapa tahun kebelakangan ini. Sudah dalam kajian perbandingan pertama dengan 11T-fluorodeoxyglucose (FDG), ia menunjukkan kepekaan yang lebih tinggi berbanding dengan scintigraphy, serta dengan penggunaan nO-methionine. Kos kajian yang tinggi kekal sebagai penghalang kepada pengenalan meluas kaedah PET.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terdapat laporan mengenai kemungkinan menggabungkan (gabungan komputer) imej yang diperoleh menggunakan beberapa kaedah visualisasi - scintigraphy, computed tomography, PET, angiography, sonography. Imej "maya" sedemikian, menurut beberapa pengarang, telah memungkinkan untuk meningkatkan dengan ketara keberkesanan merawat kambuhan hiperparatiroidisme primer.

Sebagai tambahan kepada kelebihan yang dinyatakan sebelum ini untuk penyetempatan praoperasi yang betul bagi kelenjar paratiroid yang diubah secara patologi, harus dinyatakan bahawa hasil kajian visualisasi yang positif dan bertepatan (ultrasound + scintigraphy) adalah syarat yang sangat diperlukan untuk melakukan campur tangan pembedahan invasif minimum untuk hiperparatiroidisme primer, yang telah menjadi begitu popular dalam semua clinics-80% operasi khusus ini selama dekad-dekad terakhir, campur tangan).

Rawatan hiperparatiroidisme primer

Kekurangan alternatif yang berkesan untuk rawatan pembedahan hiperparatiroidisme primer, serta kesan pemusnahan penyakit pada banyak sistem badan dalam tempoh yang lama, menjadikan pembedahan satu-satunya pilihan taktikal yang betul untuk menguruskan pesakit selepas diagnosis. Ini juga difasilitasi oleh kemajuan dalam menambah baik teknik rawatan pembedahan hiperparatiroidisme primer, tahap penyembuhan yang tinggi (sehingga 99%) dan risiko komplikasi yang rendah.

Pengalaman pakar bedah dalam pembedahan pada kelenjar paratiroid, seperti 80 tahun yang lalu (semasa penubuhan pembedahan paratiroid), kekal sebagai faktor utama yang menentukan kejayaan campur tangan pembedahan. Ini jelas digambarkan oleh kenyataan berikut oleh tokoh terkemuka dalam kajian hiperparatiroidisme primer.

"Kejayaan pembedahan paratiroid mesti bergantung kepada keupayaan pakar bedah untuk mengenali kelenjar paratiroid apabila dia melihatnya, untuk mengetahui kemungkinan tapak kelenjar tersembunyi, dan mempunyai teknik operasi yang halus yang membolehkannya menggunakan pengetahuan ini."

"Pengesanan adenoma paratiroid oleh pakar bedah paratiroid yang berpengalaman adalah lebih berkesan daripada penggunaan ujian pengimejan praoperasi; paratiroidektomi harus dilakukan hanya oleh pakar bedah yang paling berpengalaman yang pakar dalam bidang tersebut, dan mereka bertanggungjawab melatih pakar generasi seterusnya dalam pembedahan paratiroid."

"Pembedahan paratiroid memerlukan penyertaan hanya pakar yang sangat berpengalaman dalam bidang ini, jika tidak, kekerapan operasi yang tidak berjaya dan tahap komplikasi akan menjadi sangat tinggi."

Matlamat campur tangan pembedahan adalah penyingkiran satu atau lebih kelenjar paratiroid yang diperbesar secara patologi, memastikan pemulihan normocalcemia yang berterusan. Pembedahan harus disertai dengan trauma minimum yang mungkin pada tisu sekeliling dan kelenjar paratiroid normal.

Walaupun terdapat kelebihan jelas rawatan pembedahan yang cepat dan berkesan bagi hiperparatiroidisme primer, isu penentuan petunjuk yang seimbang untuk pembedahan masih relevan untuk sebilangan pesakit. Sebab untuk ini adalah beberapa keadaan: peningkatan bilangan kes gejala rendah atau asimtomatik penyakit, perkembangannya yang sangat perlahan dalam 2/3 pesakit dengan varian penyakit tanpa gejala, potensi (walaupun rendah) risiko campur tangan pembedahan dan anestesia, yang mungkin meningkat dalam keadaan patologi intercurrent. Kepentingan aspek masalah ini disahkan oleh tiga garis panduan konsensus antarabangsa untuk pengurusan pesakit dengan hiperparatiroidisme primer tanpa gejala, yang disediakan di bawah naungan Institut Kesihatan Kebangsaan AS (NIH) dan diterbitkan pada tahun 1991, 2002 dan 2009. Sudah tentu, untuk Ukraine isu ini tidak begitu akut hari ini, kerana kebanyakannya masih terdapat kes-kes lanjutan di sana, kerana penyakit ini masih dikesan secara umum. bukan alternatif kepada rawatan pembedahan. Walau bagaimanapun, dengan pengenalan meluas saringan untuk hiperparatiroidisme primer, kita pasti akan berhadapan dengan fakta bahawa terdapat sebilangan besar pesakit dengan bentuk penyakit "ringan", yang mana risiko pembedahan, disebabkan oleh masalah kesihatan yang berkaitan dengan usia atau lain, mungkin lebih tinggi daripada potensi manfaat rawatan pembedahan.

Petunjuk untuk pembedahan

Operasi ini ditunjukkan untuk semua bentuk gejala klinikal hiperparatiroidisme primer, iaitu, untuk penyakit yang disahkan makmal dengan manifestasi klinikal tipikal atau akibat hiperkalsemia jangka panjang atau paras hormon paratiroid yang tinggi.

Kami telah membincangkan manifestasi klinikal dalam bahagian yang berkaitan. Ia hanya perlu diingat bahawa dengan soalan dan pemeriksaan menyeluruh pesakit, pendaftaran gangguan halus keadaan psikoneurologi, akan terdapat sangat sedikit kes varian asimtomatik sebenar penyakit ini.

Kehamilan bukanlah kontraindikasi kepada rawatan pembedahan. Adalah lebih baik untuk beroperasi pada trimester kedua, tetapi dalam kes hiperkalsemia yang teruk, usia kehamilan tidak penting kerana kesan negatif transplasenta tahap kalsium yang tinggi dan risiko komplikasi untuk janin (80%), ancaman keguguran, kelemahan bersalin dan komplikasi lain untuk ibu (67%). Pembedahan pada minggu-minggu terakhir kehamilan ditunjukkan dalam kes hiperkalsemia kritikal dengan pertimbangan serentak mengenai isu penghantaran melalui pembedahan cesarean.

Semakin tinggi paras kalsium darah, semakin mendesak pembedahan itu, kerana meramalkan perkembangan krisis hiperkalsemia, komplikasi yang boleh membawa maut, adalah sangat sukar.

Pesakit yang mengalami kerosakan buah pinggang yang teruk perlu dibedah dalam keadaan di mana hemodialisis mungkin disebabkan oleh risiko kemerosotan sementara penapisan buah pinggang.

Dalam memilih strategi rawatan untuk pesakit dengan hiperparatiroidisme primer yang benar-benar tanpa gejala, seseorang harus bergantung pada cadangan kumpulan kerja antarabangsa yang pertama kali diadakan di bawah naungan Institut Kesihatan Nasional AS pada tahun 1990. Semakan ketiga garis panduan ini, yang diadakan pada mesyuarat pada tahun 2008, telah diterbitkan pada tahun 2009. Adalah menarik untuk mengikuti trend hiperparatiroidisme pada tahun-tahun lampau. dengan membandingkan garis panduan terdahulu dan semasa.

Penulis berulang kali menekankan dalam cadangan ini bahawa hanya rawatan pembedahan adalah menyeluruh dan muktamad, oleh itu, apabila memilih taktik rawatan pemerhatian, adalah penting bukan sahaja untuk mematuhi kriteria yang dicadangkan dengan ketat, tetapi juga untuk mengambil kira keperluan untuk pemantauan tetap penunjuk utama (paras kalsium, hormon paratiroid, kadar penapisan glomerular atau ketumpatan kreatinin sekurang-kurangnya sekali setahun), serta ketumpatan mineral tulang.

Di samping itu, perlu ditekankan bahawa untuk pesakit yang lebih muda daripada 50 tahun, pembedahan sentiasa lebih baik, kerana penurunan berterusan dalam ketumpatan mineral tulang dengan peningkatan risiko patah tulang dan risiko seumur hidup untuk membangunkan perubahan sistemik yang tidak dapat dipulihkan yang lain adalah lebih relevan untuk pesakit usia ini. Satu lagi kriteria serius ialah tahap hiperkalsemia. Tahap kalsium yang melebihi had atas normal lebih daripada 0.25 mmol/l (iaitu > 2.8 mmol/l) tidak serasi dengan konsep hiperparatiroidisme primer tanpa gejala dan pilihan strategi rawatan selain daripada pembedahan.

Perhatian khusus diberikan kepada ciri-ciri fungsi buah pinggang. Selaras dengan cadangan K/DOQI, telah diputuskan untuk menganggap nilai anggaran kadar penapisan glomerular kurang daripada 60 ml/min (iaitu tahap 3 penyakit buah pinggang kronik) sebagai hujah serius yang memihak kepada pembedahan, walaupun pada hakikatnya punca yang mempengaruhi fungsi buah pinggang mungkin dikaitkan bukan sahaja dengan hiperparatiroidisme.

Peruntukan yang paling kukuh nampaknya adalah mengenai keperluan pembedahan dalam kes perkembangan osteoporosis dalam hiperparatiroidisme primer. Mereka adalah berdasarkan beberapa kajian terkawal rawak yang mengesahkan pendapat bahawa penurunan progresif dalam ketumpatan mineral tulang diperhatikan juga dalam hiperparatiroidisme primer asimtomatik ringan, dan sebaliknya, bahawa hanya pembedahan boleh menghentikan perkembangan dan membawa kepada regresi osteoporosis dalam penyakit seperti hiperparatiroidisme primer.