Rheumatoid arthritis: rawatan

Rawatan arthritis rheumatoid dilakukan oleh pakar rheumatologi, kerana keadaan fungsional pesakit di bawah pengawasan doktor adalah lebih baik, dan penggunaan kaedah farmakoterapi moden rheumatoid arthritis memerlukan pengetahuan khusus. Ia adalah perlu untuk memaklumkan pesakit tentang sifat penyakit, kesan sampingan ubat yang digunakan. Sekiranya gejala yang sesuai muncul, pesakit harus segera berhenti mengambil ubat dan berjumpa doktor.

Apabila memilih rawatan, adalah perlu untuk mengambil kira faktor risiko untuk prognosis yang buruk dan tempoh tempoh antara permulaan gejala dan permulaan DMARD.

Berikut adalah faktor prognosis yang tidak menguntungkan yang memerlukan rawatan yang lebih aktif:

• Seropositivity untuk antibodi RF dan anti-CCL pada permulaan penyakit.
• Aktiviti keradangan yang tinggi.
• Penglibatan banyak sendi dalam proses patologi.
• Perkembangan manifestasi extra-artikular.
• Peningkatan tahap ESR dan CRP.
• Pengesanan alel HLA DR tertentu (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Pengesanan hakisan pada sendi pada permulaan penyakit.
• Umur muda atau tua bermulanya penyakit.
• Keadaan hidup sosio-ekonomi yang lemah.

Sekiranya penyakit itu bertahan lebih daripada 6 bulan, rawatan harus lebih aktif. Jika faktor risiko untuk prognosis yang tidak menguntungkan dikenal pasti, rawatan pilihan adalah methotrexate (dos awal 7.5 mg/minggu) dengan peningkatan pesat (dalam masa kira-kira 3 bulan) dalam dos kepada 20-25 mg/minggu.

Keberkesanan rawatan arthritis rheumatoid dinilai menggunakan indeks piawai, seperti kriteria penambahbaikan American College of Rheumatology, dinamik indeks DAS28 (setiap 3 bulan, cadangan Liga Eropah Menentang Rheumatism), keupayaan fungsi pesakit (HAQ) (setiap 6 bulan), perkembangan pemusnahan sendi mengikut kaedah radiografi Sharever atau Larsen (Setiap tahun).

Pada masa ini, rawatan rheumatoid arthritis dianggap berkesan jika ia membolehkan mencapai peningkatan klinikal sekurang-kurangnya tahap ACR70 atau remisi.

Untuk menilai peningkatan mengikut kriteria American College of Rheumatologi, perkara berikut harus dipertimbangkan.

Bilangan sendi yang menyakitkan (keterukan sinovitis ditentukan dengan mengira bilangan sendi yang menyakitkan dan bilangan sendi yang sakit dan bengkak).

• Bilangan sendi yang bengkak (keterukan sinovitis ditentukan dengan mengira bilangan sendi yang sakit dan bilangan sendi yang sakit dan bengkak).
• Aktiviti umum (menurut doktor).
• Aktiviti umum (mengikut pesakit) (pesakit menilai aktiviti menggunakan skala analog visual dengan titik ekstrem: "kekurangan aktiviti sepenuhnya" dan "aktiviti maksimum yang mungkin"),
• Sakit sendi.
• Soal Selidik Penilaian Ketidakupayaan (HAQ).
• Perubahan dalam tahap ESR dan CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 menunjukkan peningkatan 20, 50 dan 70% dalam sekurang-kurangnya lima daripada tujuh penunjuk yang disenaraikan (penambahbaikan dua yang pertama dianggap wajib).

Ciri-ciri remisi dalam arthritis rheumatoid

Mengikut kriteria American College of Rheumatologi (pengampunan klinikal: penyelenggaraan lima daripada enam tanda berikut selama sekurang-kurangnya 2 bulan).

• Kekakuan pagi kurang daripada 15 min.
• Tiada rasa tidak selesa.
• Tiada sakit sendi.
• Tidak sakit pada sendi apabila bergerak.
• Tiada bengkak sendi.
• ESR kurang daripada 50 mm/j pada wanita dan <20 mm/j pada lelaki.

Mengikut kriteria Liga Eropah Menentang Rheumatism.

• Nilai indeks DAS28 adalah kurang daripada 2.6.

Mengikut kriteria FDA.

• Pengampunan klinikal mengikut kriteria American College of Rheumatology dan ketiadaan perkembangan kemusnahan sendi mengikut tanda radiologi (mengikut indeks Larsen atau Sharp) selama 6 bulan tanpa mengambil DMARD (remisi).
• Remisi klinikal mengikut kriteria American College of Rheumatology dan ketiadaan perkembangan kemusnahan sendi mengikut tanda radiologi (mengikut indeks Larsen atau Sharp) selama 6 bulan semasa rawatan dengan DMARDs (pengampunan klinikal lengkap).
• Peningkatan dalam tahap ACR70 untuk sekurang-kurangnya 6 bulan berikutnya (kesan klinikal).
• Aktiviti keradangan biasanya berkorelasi dengan perkembangan kemusnahan sendi, tetapi dalam sesetengah pesakit, terhadap latar belakang rawatan dengan DMARD standard, perkembangan proses erosif pada sendi diperhatikan walaupun dengan aktiviti keradangan yang rendah dan bahkan semasa tempoh remisi klinikal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Pesakit dimasukkan ke hospital di jabatan reumatologi dalam kes berikut.

• Untuk menjelaskan diagnosis dan menilai prognosis.
• Untuk pemilihan DMARD pada permulaan dan sepanjang perjalanan penyakit.
• Dalam kes pemburukan RA.
• Dalam perkembangan manifestasi sistemik yang teruk RA.
• Dalam kes penyakit intercurrent, arthritis septik atau komplikasi teruk lain penyakit atau terapi ubat.

Apakah matlamat rawatan rheumatoid arthritis?

• Penindasan gejala arthritis dan manifestasi extra-artikular.
• Pencegahan kemusnahan, disfungsi dan ubah bentuk sendi.
• Mengekalkan (meningkatkan) kualiti hidup pesakit.
• Mencapai remisi penyakit.
• Mengurangkan risiko mendapat penyakit komorbid.
• Peningkatan jangka hayat (ke peringkat penduduk).

Rawatan bukan ubat untuk arthritis rheumatoid

Rawatan rheumatoid arthritis adalah berdasarkan pendekatan pelbagai disiplin berdasarkan penggunaan kaedah bukan farmakologi dan farmakologi, yang melibatkan pakar dari kepakaran perubatan lain (pakar ortopedik, ahli fisioterapi, pakar kardiologi, pakar neurologi, ahli psikologi, dll.).

Sekiranya tiada ubah bentuk sendi yang serius, pesakit terus bekerja, tetapi aktiviti fizikal yang ketara adalah kontraindikasi. Pesakit harus mengelakkan faktor yang berpotensi mencetuskan keterukan penyakit (jangkitan intercurrent, tekanan, dll.). Adalah disyorkan untuk berhenti merokok dan mengehadkan penggunaan alkohol.

Mengekalkan berat badan yang ideal membantu mengurangkan beban pada sendi dan mengurangkan risiko kematian dan osteoporosis. Untuk melakukan ini, anda perlu mengikuti diet seimbang, termasuk makanan dengan kandungan asid lemak tak tepu yang tinggi (minyak ikan, minyak zaitun), buah-buahan, sayur-sayuran. Makan produk ini berpotensi mengurangkan keamatan keradangan.

Program pendidikan pesakit (mengubah stereotaip aktiviti motor) adalah sangat penting. Terapi fizikal, latihan khas (1-2 kali seminggu) bertujuan untuk menguatkan kekuatan otot, kaedah fisioterapeutik (dengan aktiviti RA sederhana). Kaedah ortopedik bertujuan untuk mencegah dan membetulkan ubah bentuk sendi biasa dan ketidakstabilan tulang belakang serviks.

Rawatan sanatorium dan spa rheumatoid arthritis hanya disyorkan untuk pesakit yang mempunyai aktiviti RA minimum atau dalam pengampunan.

Sepanjang tempoh keseluruhan penyakit, pencegahan aktif dan rawatan penyakit bersamaan, terutamanya patologi kardiovaskular, adalah perlu.

Perlu ditekankan terutamanya bahawa rawatan bukan ubat rheumatoid arthritis mempunyai kesan sederhana dan jangka pendek. Kesan ke atas perkembangan penyakit belum terbukti. Langkah-langkah yang diterangkan meningkatkan keberkesanan terapi gejala dan membantu dalam pembetulan kecacatan sendi yang berterusan.

Rawatan ubat arthritis rheumatoid

Dekad yang lalu telah ditandai dengan kemajuan yang ketara dalam menguraikan mekanisme patogenetik pembangunan RA. Bukan kebetulan bahawa penyakit ini dianggap sebagai sejenis model penyakit radang kronik manusia. Kajian RA memperoleh kepentingan perubatan umum, kerana ia mewujudkan prasyarat untuk meningkatkan farmakoterapi banyak penyakit manusia lain (aterosklerosis, diabetes mellitus jenis 2, osteoporosis), perkembangannya juga dikaitkan dengan keradangan kronik.

Arah asas baru dalam rawatan ubat arthritis rheumatoid telah menjadi pembentukan konsep "tetingkap peluang". Tingkap peluang adalah tempoh masa pada permulaan penyakit apabila rawatan dengan DMARDs mempunyai kesan anti-radang dan anti-musnah maksimum dan meningkatkan prognosis.

Telah ditetapkan bahawa pesakit yang mula menerima DMARD lebih awal tidak mempunyai peningkatan risiko kematian pramatang, tidak seperti pesakit RA yang tidak menerima DMARD. Prognosis pada pesakit dengan RA teruk yang dirawat dengan DMARD pada permulaan penyakit adalah sama seperti pada pesakit dengan perjalanan penyakit yang lebih baik. Perlu diperhatikan bahawa rawatan dengan DMARD dan, terutamanya, perencat TNF-a boleh mengurangkan kematian akibat kardiovaskular dengan ketara, serta melambatkan perkembangan osteoporosis, yang membawa kepada patah tulang.

Kumpulan ubat berikut digunakan untuk merawat arthritis rheumatoid.

• NNPV:
  • tidak selektif;
  • selektif.
• Glukokortikosteroid.
• BPVP.
• Ubat sintetik.
• Persediaan biologi.

Asas rawatan dianggap sebagai terapi dadah dengan DMARDs. Rawatan arthritis rheumatoid harus dimulakan seawal mungkin, sebaik-baiknya dalam tempoh 3 bulan pertama dari permulaan penyakit. Terapi hendaklah seaktif dan fleksibel yang mungkin dengan perubahan (jika perlu) dalam rejimen rawatan bergantung kepada dinamik gejala klinikal dan tanda-tanda keradangan makmal. Apabila memilih DMARDs, adalah perlu untuk mengambil kira faktor risiko.

Ubat anti-radang bukan steroid

Ubat anti-radang bukan steroid mempunyai kesan anti-radang langsung.

Tujuan menetapkan NSAID untuk RA adalah untuk melegakan simptom penyakit (sakit, kekakuan, bengkak pada sendi). NSAID tidak menjejaskan aktiviti keradangan, tidak dapat menjejaskan perjalanan penyakit dan perkembangan kemusnahan sendi. Walau bagaimanapun, NSAID dianggap sebagai kaedah utama untuk rawatan gejala RA dan kaedah baris pertama apabila ditetapkan dalam kombinasi dengan DMARD.

Rawatan arthritis rheumatoid dengan NSAID mesti digabungkan dengan pentadbiran DMARD, kerana kekerapan perkembangan remisi dengan monoterapi NSAID jauh lebih rendah daripada rawatan dengan mana-mana DMARD.

Glukokortikoid

Penggunaan GCs dos rendah (prednisolone <10 mg/hari) membolehkan kawalan berkesan terhadap manifestasi klinikal RA yang berkaitan dengan keradangan sendi. Rawatan artritis reumatoid awal dengan glucocorticosteroids (dalam kombinasi dengan DMARDs) mempunyai kesan klinikal yang lebih ketara (mengikut kriteria American College of Rheumatologi) dan lebih kerap membawa kepada perkembangan remisi yang stabil daripada monoterapi dengan DMARD. GC berpotensi meningkatkan kesan DMARD dalam memperlahankan perkembangan kemusnahan sendi pada RA awal. Selain itu, kesan GC berterusan selepas penggunaannya dihentikan.

Dalam arthritis rheumatoid, glukokortikosteroid tidak boleh digunakan sebagai monoterapi. Mereka harus digunakan dalam kombinasi dengan DMARD. Sekiranya tiada tanda-tanda khas, dos glukokortikosteroid tidak boleh melebihi 10 mg / hari (dari segi prednisolone).

Apabila menetapkan GC untuk RA, harus diingat bahawa penggunaannya membawa kepada perkembangan sejumlah besar kesan sampingan. Kesan sampingan lebih kerap diperhatikan dengan penggunaan ubat yang tidak mencukupi (penggunaan jangka panjang dos yang tinggi). Perlu diingat bahawa beberapa kesan sampingan (contohnya, kerosakan teruk pada saluran gastrousus, zakar dan organ lain) berlaku kurang kerap berbanding ketika merawat dengan NSAID dan NSAID. Di samping itu, langkah pencegahan yang berkesan telah dibangunkan untuk mengelakkan beberapa kesan yang tidak diingini (contohnya, osteoporosis glucocorticoid).

Petunjuk untuk penggunaan dos rendah GC.

• Penindasan keradangan sendi sebelum permulaan tindakan terapi DMARDs ("jambatan").
• Penindasan keradangan sendi semasa pemburukan penyakit atau perkembangan komplikasi rawatan DMARD.
• Ketidakberkesanan NSAID dan DMARD.
• Kontraindikasi terhadap penggunaan NSAID (contohnya, pada orang tua yang mempunyai sejarah ulser dan/atau fungsi hati yang terjejas).
• Mencapai remisi dalam beberapa jenis RA (contohnya, dalam RA seronegatif pada orang tua, menyerupai polymyalgia rheumatica).

Dos GC oral sederhana dan tinggi (15 mg sehari atau lebih, biasanya 30-40 mg sehari dari segi prednisolon) digunakan untuk merawat manifestasi sistemik RA yang teruk (serositis eksudatif, anemia hemolitik, vaskulitis kulit, demam, dll.), serta bentuk khas penyakit (sindrom Felty dalam sindrom dewasa, Still's). Tempoh rawatan ditentukan oleh masa yang diperlukan untuk menyekat gejala. Kursus ini biasanya 4-6 minggu, selepas itu dos dikurangkan secara beransur-ansur dan rawatan dengan dos rendah GC ditukar kepada.

Penggunaan rutin GC dalam RA tidak disyorkan. Dadah kumpulan ini harus ditetapkan oleh pakar reumatologi.

Terapi nadi GC digunakan pada pesakit dengan manifestasi sistemik RA yang teruk. Kaedah ini membolehkan mencapai cepat (dalam masa 24 jam), tetapi penindasan jangka pendek aktiviti keradangan sendi.

Oleh kerana kesan positif terapi nadi GC pada perkembangan kemusnahan sendi dan prognosis belum terbukti, penggunaannya (tanpa tanda-tanda khas) tidak disyorkan.

Pentadbiran tempatan (intra-artikular) GC dalam kombinasi dengan DMARD berkesan menyekat keradangan sendi pada permulaan penyakit atau semasa pemburukan proses, tetapi tidak menjejaskan perkembangan kemusnahan sendi. Cadangan am harus diikuti semasa menjalankan terapi tempatan.

Terapi biologi

Pada pesakit dengan arthritis yang berterusan dan/atau erosif, rawatan rheumatoid arthritis dengan DMARDs harus dimulakan seawal mungkin (dalam tempoh 3 bulan dari permulaan simptom penyakit), walaupun mereka tidak secara rasmi memenuhi kriteria diagnostik untuk RA (artritis tidak dibezakan). Rawatan awal dengan DMARDs memperbaiki keadaan pesakit dan melambatkan perkembangan kemusnahan sendi. Pemberian DMARD lewat (3-6 bulan dari permulaan penyakit) mengurangkan keberkesanan ionoterapi. Semakin lama tempoh penyakit, semakin rendah keberkesanan DMARD. Dalam arthritis yang tidak dibezakan, pemberian methotrexate mengurangkan risiko transformasi penyakit menjadi RA muktamad, terutamanya pada pesakit yang darahnya mengandungi antibodi anti-CCP.

Semasa rawatan, adalah perlu untuk menilai dengan teliti dinamik aktiviti penyakit (indeks DAS) sekurang-kurangnya sekali setiap 3 bulan. Pemilihan DMARD yang betul bergantung kepada aktiviti penyakit meningkatkan keberkesanan rawatan untuk RA awal dengan ketara.

DMARDs harus diteruskan walaupun aktiviti penyakit berkurangan dan remisi dicapai, kerana penarikan dadah selalunya membawa kepada pemburukan dan perkembangan perubahan yang merosakkan pada sendi. Apabila remisi dicapai, dos DMARD boleh dikurangkan jika ini tidak mengakibatkan keterukan.

Ubat utama (ubat barisan pertama) untuk rawatan arthritis rheumatoid ialah methotrexate, leflunomide, sulfasalazine, hydroxychloroquine. DMARD lain (azathioprine, cyclosporine, penicillamine, cyclophosphamide, chlorambucil) jarang digunakan, terutamanya disebabkan oleh kesan sampingan dan kekurangan data yang boleh dipercayai tentang kesannya terhadap perkembangan kerosakan sendi. Petunjuk yang berpotensi untuk penggunaannya adalah ketidakberkesanan DMARD lain atau kontraindikasi terhadap penggunaannya.

Keberkesanan dan ketoksikan DMARD mungkin terjejas oleh ubat lain. Interaksi ini harus diambil kira semasa memberikan rawatan.

Wanita yang berpotensi melahirkan anak yang mengambil DMARD harus menggunakan kontraseptif dan merancang kehamilan dengan teliti, kerana ubat-ubatan ini harus digunakan dengan berhati-hati semasa mengandung dan penyusuan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rawatan gabungan arthritis rheumatoid dengan DMARDs

Terdapat tiga rejimen rawatan utama yang digunakan.

• Monoterapi diikuti dengan pentadbiran satu atau lebih DMARD (lebih 8-12 minggu) sambil mengekalkan aktiviti proses (step-up).
• Terapi gabungan dengan pemindahan seterusnya ke monoterapi (selepas 3-12 bulan) apabila aktiviti proses ditindas (step-down).
• Terapi gabungan sepanjang tempoh penyakit.
• Methotrexate dianggap sebagai ubat utama dalam terapi gabungan.

[ 16 ], [ 17 ]

Ubat biologi

Walaupun fakta bahawa rawatan dengan DMARD standard dalam dos yang paling berkesan dan boleh diterima bermula dari peringkat awal penyakit boleh meningkatkan prognosis segera (pelepasan gejala) dan jauh (risiko hilang upaya yang dikurangkan) dalam kebanyakan pesakit, hasil rawatan RA secara amnya tidak memuaskan. Rawatan arthritis rheumatoid dengan DMARD standard mempunyai batasan dan keburukan tertentu. Ini termasuk kesukaran dalam meramalkan keberkesanan dan ketoksikan DMARDs, jarang mencapai pengampunan penyakit (walaupun dengan rawatan awal), dan perkembangan pemburukan selepas menghentikan ubat. Terhadap latar belakang rawatan DMARD, kemusnahan sendi boleh berkembang, walaupun penurunan dalam aktiviti keradangan penyakit dan juga perkembangan remisi. Ubat-ubatan ini sering menyebabkan kesan sampingan yang mengehadkan kemungkinan menggunakan ubat ini dalam dos yang diperlukan untuk mencapai kesan klinikal yang stabil.

Ini adalah insentif yang serius untuk menambah baik pendekatan kepada farmakoterapi RA. Kaedah baru harus berdasarkan pengetahuan tentang mekanisme asas perkembangan keradangan reumatoid dan teknologi perubatan moden. Pencapaian reumatologi yang paling ketara dalam dekad yang lalu dianggap sebagai pengenalan ke dalam amalan klinikal sekumpulan ubat yang disatukan oleh istilah umum agen biologi ("biologi"), atau, lebih tepat lagi, pengubah biologi tindak balas imun. Tidak seperti DMARD dan GC tradisional, yang dicirikan oleh kesan anti-radang dan/atau imunosupresif tidak spesifik, agen biologi mempunyai kesan yang lebih selektif pada komponen humoral dan selular lata keradangan.

Pada masa ini, tiga ubat berdaftar yang tergolong dalam kelas agen biologi berjaya digunakan. Ini adalah perencat TNF-a (infliximab, adalimumab) dan perencat pengaktifan sel B (rituximab). Mereka mempunyai semua sifat berfaedah yang wujud dalam DMARDs (penindasan aktiviti keradangan, perencatan kemusnahan sendi, kemungkinan induksi remisi), tetapi kesannya, sebagai peraturan, berlaku lebih cepat (dalam masa 4 minggu, dan kadang-kadang selepas infusi) dan lebih ketara, termasuk berkaitan dengan perencatan kemusnahan sendi.

Petunjuk utama untuk menetapkan perencat TNF-a (infliximab dan adalimumab) dianggap sebagai ketidakcekapan (pemeliharaan aktiviti keradangan) atau tidak bertoleransi terhadap methotrexate (serta leflunomide) dalam dos yang paling berkesan dan boleh diterima. Terdapat data, yang, bagaimanapun, memerlukan pengesahan lanjut, mengenai keberkesanan terapi gabungan dengan infliximab dan leflunomide pada pesakit dengan keberkesanan ionoterapi dengan leflunomide yang tidak mencukupi. Perlu ditekankan terutamanya bahawa, walaupun pada hakikatnya terapi gabungan dengan methotrexate dan perencat TNF-a sangat berkesan (berbanding DMARD standard), rawatan jenis ini tidak membantu lebih daripada 30% pesakit, dan hanya dalam 50% kes boleh remisi lengkap atau separa dicapai. Di samping itu, selepas tamat kursus, pesakit dengan RA, sebagai peraturan, mengalami pemburukan. Semua ini diambil bersama, serta fakta bahawa penggunaan perencat TNF-a boleh menyumbang kepada perkembangan kesan sampingan yang teruk (penambahan tuberkulosis, jangkitan oportunistik dan penyakit lain), berkhidmat sebagai asas untuk penggunaan rituximab untuk rawatan RA.

Rawatan artritis reumatoid bergantung sedikit sebanyak pada kedua-dua tempoh dan peringkat penyakit, walaupun matlamat dan prinsip umum terapi tidak berbeza dengan ketara.

Pada peringkat awal penyakit (3-6 bulan pertama dari permulaan gejala arthritis) tiada hakisan dikesan pada sendi (dalam kebanyakan pesakit), manakala kebarangkalian untuk membangunkan remisi klinikal adalah tinggi. Selalunya, pesakit tidak mempunyai bilangan kriteria RA yang mencukupi, dan penyakit ini diklasifikasikan sebagai arthritis yang tidak dibezakan. Perlu ditekankan bahawa pesakit dengan arthritis yang tidak dibezakan mempunyai frekuensi tinggi (13-55%) remisi spontan (kehilangan gejala tanpa rawatan). Dalam kes ini, perkembangan remisi spontan dikaitkan dengan ketiadaan antibodi anti-CCP. Pada masa yang sama, pada pesakit dengan RA awal yang boleh dipercayai, remisi spontan jarang berlaku (dalam 10% kes), manakala dalam kumpulan pesakit ini, antibodi anti-CCP juga tidak dikesan. Seperti yang telah dinyatakan, pemberian methotrexate kepada pesakit dengan arthritis tidak dibezakan anti-CCP-positif dengan ketara mengurangkan risiko transformasinya menjadi RA yang boleh dipercayai. Terdapat bukti bahawa pada pesakit dengan RA awal, apabila penanda prognosis yang tidak menguntungkan dikenal pasti, adalah dinasihatkan untuk memulakan rawatan dengan preskripsi terapi gabungan dengan methotrexate dan infliximab.

Tahap lanjut biasanya diperhatikan apabila penyakit itu berlangsung lebih dari 12 bulan. Ia dicirikan dalam kebanyakan kes oleh gambaran klinikal tipikal RA, perkembangan beransur-ansur proses erosif pada sendi dan perkembangan gangguan fungsi.

Sebilangan besar pesakit memerlukan rawatan arthritis rheumatoid yang berterusan dengan dos berkesan DMARD walaupun pada aktiviti penyakit yang rendah. Selalunya perlu menukar DMARD, menetapkan rawatan gabungan arthritis rheumatoid, termasuk penggunaan agen biologi. Untuk mengelakkan pemburukan, NSAID, GC untuk kegunaan sistemik dan tempatan boleh ditetapkan semula.

Manifestasi peringkat lewat biasanya diperhatikan apabila penyakit itu berlangsung lebih dari 5 tahun (kadang-kadang kurang). RA peringkat akhir dicirikan oleh kemusnahan ketara sendi kecil (peringkat X-ray III-IV) dan besar dengan kemerosotan teruk fungsi mereka, perkembangan komplikasi (sindrom terowong, nekrosis tulang aseptik, amyloidosis sekunder). Dalam kes ini, aktiviti keradangan mungkin berkurangan. Oleh kerana ubah bentuk sendi yang berterusan, sakit mekanikal, peranan orthotics dan kaedah ortopedik dalam rawatan RA pada peringkat ini meningkat. Pesakit perlu diperiksa secara berkala untuk mengenal pasti secara aktif komplikasi penyakit (khususnya, amyloidosis sekunder).

Adalah munasabah untuk mempertimbangkan pesakit yang tahan terhadap rawatan jika rawatan dengan sekurang-kurangnya dua DMARD standard dalam dos maksimum yang disyorkan (methotrexate 15-20 mg / minggu, sulfasalazine 2 g / hari, leflunomide 20 mg / hari) tidak berkesan (kekurangan peningkatan 20 dan 50% mengikut kriteria American College of Rheumatologi). Ketidakberkesanan boleh menjadi primer dan sekunder (berlaku selepas tempoh tindak balas yang memuaskan terhadap terapi atau apabila ubat ditadbir semula). Untuk mengatasi rintangan, dos rendah GC, terapi gabungan dengan DMARD standard dan agen biologi digunakan, dan sekiranya tidak berkesan atau pengesanan kontraindikasi terhadap penggunaannya, DMARD baris kedua digunakan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Rawatan sindrom Felty

Kriteria khas telah dibangunkan untuk menilai keberkesanan rawatan untuk sindrom Felty.

Kriteria untuk keberkesanan rawatan yang baik.

• Peningkatan bilangan granulosit kepada 2000/mm3 atau lebih.
• Pengurangan dalam kejadian komplikasi berjangkit sekurang-kurangnya 50%.
• Pengurangan dalam kejadian ulser kulit sekurang-kurangnya 50%.

Ubat utama untuk rawatan sindrom Felty adalah garam emas parenteral, dan jika methotrexate (leflunomide dan cyclosporine) tidak berkesan. Taktik penggunaannya adalah sama seperti bentuk RA lain. Monoterapi dengan GC (lebih daripada 30 mg / hari) hanya membawa kepada pembetulan sementara granulositopenia, yang berulang selepas mengurangkan dos ubat, dan peningkatan risiko komplikasi berjangkit. Pesakit dengan agranulositosis ditetapkan terapi nadi dengan GC mengikut skema biasa. Data mengenai normalisasi pesat tahap granulosit terhadap latar belakang penggunaan granulosit-makrofaj atau faktor perangsang koloni granulosit telah diperolehi. Walau bagaimanapun, pentadbiran mereka disertai dengan kesan sampingan (vaskulitis leukocytoclastic, anemia, trombositopenia, sakit tulang) dan pemburukan RA. Untuk mengurangkan risiko kesan sampingan, disyorkan untuk memulakan rawatan dengan dos rendah faktor perangsang koloni granulosit-makrofaj (3 mcg/kg sehari) dalam kombinasi dengan kursus singkat GC (prednisolone pada dos 0.3-0.5 mg/kg). Dalam neutropenia teruk (kurang daripada 0.2x 109/l), rawatan dengan faktor perangsang koloni granulosit-makrofaj dijalankan untuk masa yang lama pada dos berkesan minimum yang diperlukan untuk mengekalkan bilangan neutrofil >1000/mm3.

Walaupun splenektomi menghasilkan pembetulan cepat (dalam beberapa jam) gangguan hematologi, pada masa ini disyorkan hanya untuk pesakit yang tahan terhadap terapi standard. Ini disebabkan fakta bahawa satu perempat daripada pesakit mengalami granulositopenia berulang, dan 26-60% pesakit mengalami komplikasi berjangkit berulang.

Pemindahan darah tidak disyorkan kecuali dalam kes anemia yang sangat teruk yang dikaitkan dengan risiko kardiovaskular. Keberkesanan epoetin beta (erythropoietin) belum terbukti. Adalah disyorkan untuk menggunakannya hanya sebelum pembedahan (jika perlu).

Rawatan amiloidosis

Terdapat bukti beberapa keberkesanan klinikal cyclophosphamide, chlorambucil, GC dan terutamanya infliximab.

Rawatan komplikasi berjangkit

RA dicirikan oleh peningkatan risiko komplikasi berjangkit yang terletak pada tulang, sendi, sistem pernafasan dan tisu lembut. Di samping itu, banyak ubat yang digunakan untuk merawat penyakit (NSAIDs, DMARD, dan terutamanya GC) boleh meningkatkan risiko komplikasi berjangkit. Ini menentukan keperluan untuk pemantauan yang teliti dan rawatan awal yang aktif terhadap komplikasi berjangkit.

Faktor risiko untuk perkembangan jangkitan dalam RA dianggap sebagai:

• usia tua;
• manifestasi extra-artikular;
• leukopenia;
• penyakit komorbid, termasuk penyakit paru-paru kronik dan diabetes mellitus;
• rawatan GC.

Pesakit dengan RA sangat terdedah kepada penyakit arthritis septik. Ciri-ciri arthritis septik dalam RA termasuk penglibatan pelbagai sendi dan kursus tipikal pada pesakit yang menerima glucocorticosteroids.

Rawatan komplikasi kardiovaskular pada pesakit dengan RA (termasuk arthritis yang tidak dibezakan) mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengembangkan penyakit kardiovaskular (MI akut, strok), jadi mereka harus menjalani pemeriksaan untuk menilai risiko mengembangkan patologi ini.

Rawatan osteoporosis

Osteoporosis adalah komplikasi biasa RA. Osteoporosis boleh dikaitkan dengan kedua-dua aktiviti keradangan penyakit itu sendiri dan kemerosotan aktiviti fizikal, serta dengan rawatan, terutamanya GC. Pencegahan osteoporosis hendaklah dijalankan dalam kategori pesakit berikut:

• menerima GC;
• dengan sejarah patah tulang bukan traumatik;
• lebih 65 tahun.

Pada pesakit dengan faktor risiko osteoporosis dan menerima GC, BMD perlu ditentukan setiap tahun.

Ubat utama untuk pencegahan dan rawatan osteoporosis, termasuk osteoporosis glucocorticoid, adalah bifosfonat. Dalam kes intoleransi terhadap bifosfonat, strontium ranelagh boleh digunakan. Calcitonin (200 IU/hari) ditunjukkan untuk kesakitan teruk yang berkaitan dengan patah tulang mampatan vertebra. Semua pesakit diberi terapi kombinasi dengan kalsium (1.5 mg/hari) dan cholecalciferol (vitamin D) (800 IU/hari).

Rawatan pembedahan rheumatoid arthritis

Rawatan pembedahan rheumatoid arthritis dianggap kaedah utama untuk membetulkan gangguan fungsi pada peringkat akhir penyakit. Penggunaan pada peringkat awal RA dalam kebanyakan kes adalah tidak sesuai kerana kemungkinan terapi ubat yang luas. Pada peringkat lanjut penyakit, keperluan untuk rawatan pembedahan ditentukan secara individu apabila menetapkan tanda-tanda.

Petunjuk untuk pembedahan

• Mampatan saraf akibat sinovitis atau tenosynovitis.
• Terancam atau pecah tendon.
• Subluksasi atlantoaxial disertai dengan kemunculan gejala neurologi.
• Ubah bentuk yang menyukarkan melakukan aktiviti harian yang mudah.
• Ankylosis yang teruk atau dislokasi rahang bawah.
• Kejadian bursitis, yang menjejaskan keupayaan pesakit untuk bekerja, serta nodul reumatik, yang cenderung ulser.

Petunjuk relatif untuk pembedahan.

• Sinovitis tahan dadah, tenosinovitis atau bursitis.
• Sakit yang teruk pada sendi.
• Had pergerakan yang ketara dalam sendi.
• Ubah bentuk sendi yang teruk.

Endoprosthetics adalah kaedah utama rawatan untuk ubah bentuk sendi pinggul dan lutut, serta sendi jari. Sinovektomi (baru-baru ini dilakukan terutamanya pada sendi kecil) dan tenosynovectomy juga digunakan. Sinovektomi Arthroskopik menjadi lebih meluas, tetapi keputusan jangka panjang masih belum dikaji. Resection tulang dan arthroplasty (digunakan terutamanya pada sendi meja) dilakukan. Arthrodesis boleh menjadi kaedah pilihan untuk ubah bentuk teruk pergelangan kaki, metatarsophalangeal pertama dan sendi pergelangan tangan.

Apakah yang perlu diketahui oleh pesakit tentang rawatan rheumatoid arthritis?

Rheumatoid arthritis adalah penyakit autoimun. Ia dicirikan oleh perkembangan arthritis erosif dan kerosakan sistemik pada organ dalaman. Gejala biasanya berterusan dan berkembang dengan mantap tanpa rawatan.

Terapi ubat dianggap kaedah utama merawat RA. Ini adalah satu-satunya cara untuk melambatkan perkembangan proses keradangan dan mengekalkan mobiliti pada sendi. Kaedah rawatan lain: fisioterapi, diet, terapi senaman adalah kepentingan kedua dan tidak dapat memberi kesan yang ketara kepada perjalanan penyakit.

Rawatan RA adalah berdasarkan penggunaan DMARD. Ini termasuk sebilangan besar ubat dengan pelbagai struktur kimia dan sifat farmakologi, seperti methotrexate, leflunomide, sulfasalazine, dll. Mereka bersatu dengan keupayaan untuk menyekat keradangan dan (atau) pengaktifan patologi sistem imun ke tahap yang lebih besar atau lebih kecil dan melalui pelbagai mekanisme. Kaedah baru untuk merawat RA ialah penggunaan agen biologi yang dipanggil. Agen biologi (tidak boleh dikelirukan dengan bahan tambahan aktif secara biologi) adalah molekul protein yang secara selektif mempengaruhi bahan individu atau kumpulan sel yang terlibat dalam proses keradangan kronik. Ubat biologi termasuk infliximab, rituximab, adalimumab.

Rawatan arthritis rheumatoid biasanya bermula dengan methotrexate atau leflunomide. Ejen biologi (infliximab, adalimumab dan rituximab) biasanya ditambah kepada ubat ini apabila ionoterapi tidak berkesan. GC boleh memberikan kesan anti-radang yang cepat. NSAID adalah komponen penting dalam rawatan RA, kerana ia boleh mengurangkan kesakitan dan kekakuan pada sendi. Yang paling biasa digunakan ialah diclofenac, nimesulide, meloxicam, ketoprofen, celecoxib.

Rawatan artritis reumatoid dengan ubat boleh memberikan hasil yang sangat baik, tetapi memerlukan pemantauan yang teliti. Pemantauan hendaklah dijalankan oleh pakar rheumatologi bertauliah dan pesakit itu sendiri. Pesakit mesti melawat doktor sekurang-kurangnya sekali setiap 3 bulan pada permulaan rawatan. Sebagai tambahan kepada pemeriksaan, ujian darah ditetapkan, pemeriksaan sinar-X pada sendi dijalankan setiap tahun untuk menilai perjalanan penyakit. Adalah perlu untuk mengingati sekatan yang berkaitan dengan rawatan terhadap latar belakang terapi methotrexate dan leflunomide tidak

Anggaran tempoh ketidakupayaan untuk bekerja

Kecacatan sementara mungkin berlaku dengan RA dengan aktiviti sederhana dan tinggi dan berterusan untuk tempoh perkembangan kesan klinikal rawatan dadah. Pesakit kehilangan keupayaan untuk bekerja dan menjadi kurang upaya akibat disfungsi sendi semasa 5 tahun pertama penyakit dalam 50% kes. Dengan tempoh penyakit lebih daripada 15 tahun, 80% pesakit diiktiraf sebagai orang kurang upaya dalam kumpulan I dan II.

Rawatan aktif awal rheumatoid arthritis, termasuk penggunaan agen biologi, boleh mengurangkan tempoh hilang upaya sementara dan bilangan pesakit kurang upaya dengan ketara.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ramalan

Dan pada akhir abad ke-20, secara purata, kira-kira separuh daripada pesakit kehilangan keupayaan mereka untuk bekerja dalam tempoh 10 tahun pertama; menjelang tahun ke-15 penyakit ini, kira-kira 80% pesakit menjadi kurang upaya kumpulan I dan II. Pada pesakit dengan RA, penurunan dalam jangka hayat diperhatikan berbanding dengan populasi umum sebanyak 5-10 tahun. Penyebab kematian yang paling biasa adalah penyakit kardiovaskular (strok, infarksi miokardium akut), kejadiannya dikaitkan dengan perkembangan intensif aterosklerosis dan kecenderungan untuk trombosis akibat keradangan imun kronik. Hasil maut akibat amyloidosis sekunder sering diperhatikan. jangkitan bersamaan (radang paru-paru, suppuration tisu lembut, dll.).

Rawatan aktif moden, terutamanya pada peringkat awal arthritis rheumatoid, membolehkan dengan ketara meningkatkan hasil dalam mengekalkan kapasiti kerja, mencapai remisi klinikal dalam 40-50% pesakit, dan membawa jangka hayat ke peringkat populasi.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]