Sindrom Hyperimmunoglobulinemia E dengan jangkitan berulang: gejala, diagnosis, rawatan

Sindrom Hyper-IgE (HIES) (0MIM 147060), sebelum ini dipanggil sindrom Job, dicirikan oleh jangkitan berulang, kebanyakannya etiologi staphylococcal, ciri muka kasar, keabnormalan rangka, dan tahap imunoglobulin E yang meningkat dengan ketara. Dua pesakit pertama dengan sindrom ini telah diterangkan pada tahun 1966 oleh Davis dan rakan sekerja. Sejak itu, lebih daripada 50 kes dengan gambaran klinikal yang sama telah diterangkan, tetapi patogenesis penyakit itu belum ditentukan.

Patogenesis

Sifat genetik molekul HIES pada masa ini tidak diketahui. Kebanyakan kes HIES adalah sporadis, dengan pewarisan dominan autosomal dikenal pasti dalam banyak keluarga dan pewarisan resesif autosomal dalam sesetengah keluarga. Kajian terbaru menunjukkan bahawa gen yang bertanggungjawab untuk varian dominan autosomal HIES disetempat pada kromosom 4 (di kawasan proksimal 4q), tetapi trend ini tidak dilihat dalam keluarga yang mempunyai warisan resesif.

Banyak kajian yang menyiasat kecacatan imunologi dalam HIES telah menemui keabnormalan dalam kemotaksis neutrofil, penurunan pengeluaran dan tindak balas kepada sitokin seperti IFNr dan TGFb, dan tindak balas khusus terjejas terhadap antigen yang bergantung kepada T seperti Candida, difteria, dan toksoid tetanus. Banyak bukti menyokong kecacatan dalam peraturan T, terutamanya yang menyebabkan pengeluaran IgE yang berlebihan. Walau bagaimanapun, tahap IgE yang tinggi sahaja tidak menjelaskan peningkatan kerentanan kepada jangkitan, kerana sesetengah individu atopik mempunyai tahap IgE yang sama tinggi tetapi tidak mengalami ciri jangkitan teruk HIES. Di samping itu, tahap IgE tidak berkorelasi dengan keterukan manifestasi klinikal pada pesakit dengan HIES.

Simptom

HIES ialah gangguan pelbagai sistem dengan pelbagai tahap kelainan dismorfik dan imunologi.

Manifestasi berjangkit

Manifestasi berjangkit biasa HIES ialah abses pada kulit, tisu subkutaneus, furunculosis, radang paru-paru, otitis dan sinusitis. Jangkitan purulen dalam pesakit HIES selalunya dicirikan oleh kursus "sejuk": tiada hiperemia tempatan, hipertermia dan sindrom kesakitan. Kebanyakan kes radang paru-paru mempunyai kursus yang rumit; dalam 77% kes, pneumocele terbentuk selepas radang paru-paru, yang boleh disalahtafsirkan sebagai penyakit paru-paru polikistik. Agen penyebab jangkitan yang paling biasa ialah Staphylococcus aureus. Di samping itu, jangkitan yang disebabkan oleh Haemophilus influenzae dan Candida dicatatkan. Pneumoceles boleh dijangkiti dengan Pseadomonas aeruginosa dan Aspergillus fumigatus, yang merumitkan rawatan mereka.

Kandidiasis kronik membran mukus dan kuku berlaku dalam kira-kira 83% kes. Komplikasi jangkitan HIES yang jarang berlaku ialah radang paru-paru yang disebabkan oleh Pneumocystis carinii, serta kandidiasis pulmonari visceral dan disebarkan, endokarditis candidal, jangkitan saluran gastrousus kriptokokus dan meningitis kriptokokus, jangkitan mikobakteria (tuberkulosis, BCG).

Manifestasi tidak berjangkit

Sebilangan besar pesakit dengan HIES mempunyai pelbagai kelainan rangka:

• ciri ciri muka khusus (hipertelorisme, jambatan hidung lebar, hidung mancung lebar, asimetri rangka muka, dahi menonjol, mata yang mendalam, prognatisme, lelangit tinggi). Fenotip muka ciri terbentuk pada hampir semua pesakit oleh akil baligh;
• scoliosis;
• hipermobiliti sendi;
• osteoporosis, mengakibatkan kecenderungan untuk patah tulang selepas kecederaan ringan;
• gangguan dalam perubahan gigi (terlambat letusan gigi susu dan kelewatan yang ketara atau ketiadaan perubahan bebas gigi).

Lesi kulit yang menyerupai dermatitis atopik sederhana hingga teruk terdapat pada kebanyakan pesakit, selalunya sejak lahir. Walau bagaimanapun, pesakit dengan HIES mempunyai lokasi atipikal dermatitis, seperti belakang atau kulit kepala. Manifestasi pernafasan alergi tidak diperhatikan.

Tiada maklumat yang boleh dipercayai tentang kecenderungan pesakit dengan HIES kepada penyakit autoimun dan tumor, tetapi kes-kes perkembangan lupus erythematosus sistemik, vaskulitis sistemik, limfoma, leukemia eosinofilik kronik, dan adenokarsinoma paru-paru telah diterangkan.

Diagnostik

Oleh kerana tiada kecacatan genetik telah dikenal pasti, diagnosis adalah berdasarkan gabungan gambar klinikal dan data makmal biasa. Tahap IgE melebihi 2,000 IU adalah ciri; pesakit dengan tahap IgE sehingga 50,000 telah diterangkan. Hampir semua pesakit mempunyai eosinofilia (selalunya sejak lahir); sebagai peraturan, bilangan eosinofil melebihi 700 sel/μl. Dengan usia, kepekatan IgE serum dan bilangan eosinofil darah periferal mungkin berkurangan dengan ketara. Kebanyakan pesakit telah merosot pengeluaran antibodi selepas vaksinasi. Bilangan limfosit T dan B biasanya normal; penurunan dalam bilangan limfosit CD3CD45R0+ sering diperhatikan.

Rawatan

Terapi patogenetik untuk HIES belum dibangunkan. Penggunaan hampir mana-mana terapi antibakteria antistaphylococcal profilaksis menghalang kejadian radang paru-paru. Terapi antibakteria dan antikulat parenteral jangka panjang digunakan untuk merawat komplikasi berjangkit, termasuk abses pada kulit, tisu subkutaneus, nodus limfa dan hati.

Rawatan pembedahan abses jarang digunakan. Walau bagaimanapun, dalam kes pneumocele yang sudah lama (lebih daripada 6 bulan), rawatan pembedahan disyorkan kerana risiko jangkitan sekunder atau mampatan organ.

Dermatitis dirawat dengan agen topikal, dan dalam kes yang teruk, dos rendah siklosporin A.

Terdapat pengalaman terhad dengan pemindahan sumsum tulang pada pesakit dengan HIES, tetapi ia tidak begitu menggalakkan - semua pesakit mengalami kambuh semula penyakit itu.

Ejen imunoterapi seperti immunoglobulin intravena dan IFNr juga tidak terbukti berkesan secara klinikal dalam HIES.

Ramalan

Dengan penggunaan terapi antibakteria profilaksis, pesakit bertahan hingga dewasa. Matlamat utama terapi adalah pencegahan kerosakan paru-paru kronik yang bersifat melumpuhkan.