Tachycardia paroxysmal pada kanak-kanak

Jenis gangguan irama jantung ini difahami sebagai peningkatan mendadak dalam kadar denyutan jantung, yang ditunjukkan dalam bentuk perubahan khusus pada ECG, yang berlangsung dari beberapa saat hingga beberapa jam (kadang-kadang hari) dengan ciri penghujung tiba-tiba serangan dan normalisasi irama.

Tachycardia paroxysmal pada kanak-kanak adalah jenis aritmia yang agak biasa, berlaku dengan kekerapan 1:25,000 daripada populasi kanak-kanak. Antara jenis gangguan irama jantung yang lain, takikardia paroxysmal dikesan dalam 10.2% daripada semua aritmia.

Tachycardia paroxysmal adalah gangguan irama jantung yang menunjukkan dirinya dalam serangan tiba-tiba berdebar-debar dengan manifestasi elektrokardiografi tertentu (denyut jantung melebihi 150-160 denyutan seminit pada kanak-kanak yang lebih tua dan lebih daripada 200 denyutan seminit pada kanak-kanak yang lebih muda), berlangsung dari beberapa minit hingga beberapa jam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Punca takikardia paroxysmal:

• gangguan peraturan autonomi irama jantung;
• penyakit jantung organik;
• gangguan elektrolit;
• tekanan psiko-emosi dan fizikal.

Takikardia paroksismal dalam kebanyakan kes berlaku pada kanak-kanak tanpa penyakit jantung organik dan dianggap bersamaan dengan serangan panik. Dari segi umur, serangan takikardia paroxysmal diperhatikan pada kanak-kanak yang lebih tua, remaja, dan bayi. Kekerapan maksimum serangan ditubuhkan pada usia 4-5 tahun.

Mekanisme intrakardiak permulaan dan pelaksanaan serangan takikardia paroxysmal telah dikaji dengan terperinci yang mencukupi. Asas elektrofisiologi takikardia paroxysmal ialah berlakunya gelombang bulat (masuk semula) dari sinoatrial, nod atrioventricular atau atrium, atau peningkatan mendadak dalam automatisme intrinsik dalam fokus ektopik.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gejala takikardia paroxysmal

Dari segi klinikal, kanak-kanak yang mengalami serangan takikardia paroxysmal mempunyai kedua-dua faktor predisposisi dan memprovokasi. Kehamilan dan melahirkan anak yang tidak diingini diperhatikan pada hampir semua ibu. Sebagai peraturan, keluarga kanak-kanak dengan takikardia paroxysmal mempunyai peratusan tinggi orang yang mengalami disfungsi autonomi, penyakit psikosomatik, dan neurosis.

Ciri-ciri perlembagaan, struktur sistem pengaliran jantung boleh berfungsi sebagai asas untuk perkembangan takikardia paroxysmal. Kewujudan laluan pengaliran aksesori (ACP) menyumbang kepada perkembangan sindrom WPW, terdedah kepada serangan takikardia paroxysmal dan memburukkan lagi. Dalam sindrom WPW, serangan takikardia paroxysmal berlaku pada 22-56% kanak-kanak, yang mengesahkan kepentingan pemeriksaan ECG menyeluruh bagi kategori pesakit ini. Secara umum, status somatik kanak-kanak dengan serangan takikardia paroxysmal dicirikan oleh kehadiran fokus jangkitan kronik (tonsilitis kronik, penyakit kronik sinus paranasal, dll.), Gangguan dyshormonal (kelewatan akil baligh, haid tidak teratur pada kanak-kanak perempuan, dll.), Manifestasi dyskinetik dari saluran gastrousus dan bilier. Berat badan kanak-kanak dengan takikardia paroxysmal biasanya dalam julat normal, tetapi kanak-kanak dengan berat badan rendah sering ditemui, terutamanya pada usia lebih 10-12 tahun.

Dalam status neurologi, 86% kanak-kanak mempunyai tanda mikro organik individu. Dalam 60% kanak-kanak, tanda-tanda sindrom hipertensi-hidrosefalik dikesan. Kanak-kanak telah menyatakan labiliti vegetatif radas vasomotor, ditunjukkan oleh dermographism meresap merah yang berterusan, acrohyperhidrosis tangan, dan peningkatan corak vaskular pada kulit. Dalam status vegetatif, kebanyakannya mempunyai nada awal vagotonik dan kereaktifan hipersimpatetik-tonik. Sokongan vegetatif aktiviti biasanya tidak mencukupi, ditunjukkan oleh varian hiperdiastolik ujian baji-ortostatik.

Secara umum, kita boleh bercakap tentang ketidakcukupan bahagian simpatik sistem saraf autonomi pada pesakit dengan takikardia paroxysmal, yang digabungkan dengan peningkatan nada parasympatetik.

Pengalaman kegelisahan-kemurungan dan fobia adalah komponen ciri status mental kumpulan pesakit ini. Ini adalah benar terutamanya untuk kanak-kanak yang lebih tua yang mempunyai sejarah rawatan yang agak panjang yang tidak berjaya untuk serangan takikardia paroksismal, terutamanya jika ia berlaku dengan kerap dan memerlukan pentadbiran intravena ubat antiarrhythmic oleh pasukan ambulans untuk menghentikannya. Sebagai tambahan kepada jenis trauma mental ini, persekitaran mikrososial kanak-kanak dengan takikardia paroxysmal sering tidak menguntungkan (keluarga ibu bapa tunggal, ketagihan alkohol kronik ibu bapa, konflik dalam keluarga, dan lain-lain adalah perkara biasa), yang menyumbang kepada pembentukan radikal keperibadian yang mencemaskan patocharacterological.

Manifestasi yang paling ciri diperhatikan semasa paroxysm tachycardia paroxysmal. Serangan takikardia paroxysmal terutamanya berlaku pada latar belakang tekanan emosi, dan hanya dalam 10% kes adalah aktiviti fizikal faktor yang memprovokasi. Sesetengah kanak-kanak mungkin mempunyai firasat serangan yang semakin hampir. Kebanyakan kanak-kanak dan remaja yang lebih tua boleh menentukan detik permulaan dan akhir serangan dengan ketepatan yang lengkap. Serangan takikardia paroxysmal disertai dengan perubahan ketara dalam hemodinamik: pengeluaran strok berkurangan, rintangan periferi meningkat, akibatnya bekalan darah serantau ke otak, jantung, dan organ dalaman lain bertambah buruk, disertai dengan sensasi yang menyakitkan dan menyedihkan. Semasa serangan takikardia paroxysmal, perhatian diberikan kepada peningkatan denyutan saluran leher, pucat, berpeluh pada kulit, sedikit sianosis bibir, membran mukus rongga mulut, kemungkinan peningkatan suhu kepada nombor subfebril dan hiperkinesis seperti sejuk. Selepas serangan, sejumlah besar air kencing ringan dikeluarkan. Reaksi kanak-kanak terhadap serangan itu ditentukan oleh umur dan ciri emosi dan peribadinya. Sesetengah kanak-kanak bertolak ansur dengan serangan takikardia dengan agak tenang, dan boleh terus melakukan aktiviti biasa mereka (bermain, membaca). Kadang-kadang hanya ibu bapa yang prihatin dapat mengesan kehadiran serangan pendek takikardia paroxysmal oleh beberapa tanda subjektif. Sekiranya serangan itu panjang (jam, hari), maka kesihatan kanak-kanak semakin teruk. Pesakit menarik perhatian kepada diri mereka sendiri dengan tingkah laku cemas, kegelisahan, mengadu takikardia yang teruk ("jantung melompat keluar dari dada"), rasa berdenyut di kuil, pening, kelemahan, lingkaran hitam di mata, rasa kekurangan udara, loya, dan keinginan untuk muntah.

Sesetengah kanak-kanak telah membangunkan kemahiran yang membolehkan mereka menghentikan serangan dengan menahan nafas dan meneran (iaitu refleks vagal), kadang-kadang muntah membantu, selepas itu serangan berakhir. Dalam 45% kanak-kanak, serangan berlaku pada waktu petang dan pada waktu malam, dalam 1/3 - hanya pada siang hari. Serangan malam takikardia paroxysmal adalah yang paling teruk. Tempoh purata serangan ialah 30-40 minit.

Ia adalah perlu untuk menjalankan diagnosis pembezaan antara takikardia kronik (non-paroxysmal) dan takikardia paroxysmal jika paroxysm takikardia berlangsung selama beberapa hari. Serangan pertama takikardia paroxysmal dihentikan sendiri dalam 90% kes, manakala yang berulang - hanya dalam 18%. Ujian vagal (refleks okulokardium, ujian Valsalva, refleks suria Thomas-Roux - menekan dengan penumbuk digenggam di kawasan plexus solar) digunakan untuk menghentikan serangan takikardia paroxysmal. Kanak-kanak, yang mempunyai kompleks QRS yang melebar pada ECG semasa serangan, bertolak ansur dengan takikardia paroxysmal lebih teruk; dalam varian ini, gangguan hemodinamik serantau adalah mungkin.

Perubahan ECG bersifat sekunder disebabkan oleh penurunan jumlah strok semasa takikardia paroxysmal dan kemerosotan aliran darah koronari boleh diperhatikan walaupun beberapa hari selepas serangan. EEG menunjukkan tanda-tanda kekurangan struktur mesodiencephalic otak dalam 72% kes, dengan penurunan dalam ambang kesediaan penyitaan apabila provokasi dalam 66%. Tiada aktiviti epilepsi diperhatikan.

Jenis takikardia paroxysmal

Kebanyakan pengarang membezakan dua bentuk utama takikardia paroxysmal: supraventricular dan ventricular.

• Takikardia supraventrikular paroksismal. Pada kanak-kanak, dalam kebanyakan kes, mereka berfungsi secara semula jadi dan sering berlaku akibat perubahan dalam peraturan autonomi aktiviti jantung.
• Takikardia paroxysmal ventrikel. Ia jarang berlaku. Mereka dianggap keadaan yang mengancam nyawa. Sebagai peraturan, ia berlaku dengan latar belakang penyakit jantung organik.

Kriteria berikut digunakan untuk mendiagnosis serangan takikardia paroxysmal:

1. kadar denyutan jantung lebih daripada 200 denyutan setiap 1 min pada kanak-kanak kecil dan lebih daripada 150 denyutan setiap 1 min pada kanak-kanak yang lebih tua dan remaja, manakala irama stabil;
2. gelombang P luar biasa berbeza daripada gelombang sinus;
3. paroxysm ditakrifkan sebagai kehadiran sekurang-kurangnya 3 kontraksi berturut-turut;
4. kompleks QRS ventrikel didahului oleh gelombang P;
5. Selang PR biasanya normal atau berpanjangan;
6. perubahan ST-T sekunder dicatatkan;
7. penggunaan ujian vagal (Dagnini-Aschner, refleks solar) membawa kepada pemberhentian serangan (dengan varian ektopik takikardia paroxysmal, kesannya sering tidak hadir).

Rawatan takikardia paroxysmal

Takikardia supraventrikular paroksismal

Dalam rawatan takikardia supraventricular paroxysmal, ujian vagal dilakukan, ubat-ubatan yang mempengaruhi sistem saraf pusat dan ubat antiarrhythmic ditetapkan.

• Ujian Vagal (tindakan refleks pada saraf vagus).
• Urutan sinus karotid. Setiap sinus bertindak secara bergilir-gilir selama 10-15 saat, bermula dengan yang kiri kerana ia mempunyai lebih banyak hujung saraf vagus.
• Ujian Valsalva - meneran dengan penyedutan maksimum sambil menahan nafas selama 30-40 saat.
• Kerengsaan mekanikal pharynx - provokasi refleks muntah. Pada kanak-kanak yang lebih muda, prosedur ini digantikan dengan tekanan kuat pada perut, yang sering menyebabkan refleks meneran atau refleks "menyelam". Refleks kompleks ini juga boleh didorong dengan merengsakan kepala dan/atau muka kanak-kanak dengan air ais. Adalah perlu untuk bersedia untuk merawat bradikardia yang teruk dan juga asystole, yang boleh berlaku disebabkan oleh peningkatan mendadak dalam nada vagal dengan gangguan aritmia supraventricular.
• Dadah yang menjejaskan sistem saraf pusat.

Pelepasan serangan takikardia supraventricular paroxysmal harus bermula dengan preskripsi ubat-ubatan yang menormalkan hubungan kortikal-subkortikal. Anda boleh menetapkan phenibut (dari 1/2 hingga 1 tablet), carbamazepine (10-15 mg / kg sehari), tincture valerian (1-2 titis setiap tahun kehidupan), tincture peony (1-2 titis setiap tahun kehidupan), tincture hawthorn (1-2 titis setiap tahun kehidupan), serta persediaan potasium dan magnesium (potassium dan magnesium)

• Ubat antiarrhythmic

Sekiranya terapi di atas tidak berkesan, ubat antiarrhythmic ditetapkan selepas 30-60 minit, yang digunakan secara berurutan (jika tiada kesan pada yang sebelumnya) pada selang 10-20 minit. Pada mulanya, disyorkan untuk menggunakan larutan 1% triphosadenine tanpa pencairan pada dos umur 0.5 mg/kg secara intravena melalui aliran jet dengan cepat (dalam 2-3 saat). Sekiranya perlu, ubat itu boleh diberikan semula dalam dos berganda selepas 5-10 minit. Sekiranya kompleks QRS pada elektrokardiogram sempit, dan penggunaan triphosadenine tidak membawa kepada pemberhentian serangan, disyorkan untuk menggunakan larutan 0.25% verapamil secara intravena dalam larutan 0.9% natrium klorida pada dos 0.1-0.15 mg/kg. Kontraindikasi untuk penggunaannya termasuk blok atrioventrikular, hipotensi arteri, sindrom Wolff-Parkinson-White, kemerosotan teruk kontraktiliti miokardium, dan terapi penyekat beta. Sekiranya perlu, selepas verapamil, 0.1-0.3 ml larutan digoxin 0.025% perlahan-lahan diberikan secara intravena untuk takikardia supraventrikular.

Penamatan serangan takikardia supraventricular boleh dicapai dengan penyekat beta (propranolol ditetapkan pada dos 0.01-0.02 mg/kg dengan peningkatannya kepada jumlah maksimum 0.1 mg/kg, esmolol - pada dos 0.5 mg/kg dan lain-lain secara intravena). Walau bagaimanapun, pada kanak-kanak, ubat kumpulan ini jarang digunakan.

• Takikardia paroksismal dengan kompleks QRS yang luas

Menghentikan serangan takikardia selepas menggunakan triphosadenine mula-mula dijalankan dengan giluritmal, amiodarone atau procainamide bersama-sama dengan phenylephrine, dan hanya jika tiada kesan lidokain digunakan dalam bentuk larutan 1% secara intravena oleh aliran jet perlahan dalam larutan dekstrosa 5% pada kadar 0.5-1 mg/kg.

• Rawatan apabila rakaman elektrokardiogram tidak dapat dilakukan

Pentadbiran intravena perlahan larutan giluritmal 2.5% pada dos 1 mg/kg ditunjukkan. Di samping itu, larutan amiodarone 5% digunakan secara intravena secara perlahan dalam larutan dekstrosa 5% pada dos 5 mg/kg. Sekiranya tiada kesan, larutan procainamide 10% dalam larutan natrium klorida 0.9% diberikan secara intravena perlahan-lahan pada kadar 0.15-0.2 ml/kg dengan pentadbiran intramuskular serentak larutan 1% phenylephrine pada dos 0.1 ml setahun kehidupan.

• Terapi nadi elektrik

Jika rawatan ubat tidak berkesan, serangan berterusan selama 24 jam, atau jika tanda-tanda kegagalan jantung meningkat, terapi electropulse dilakukan.

Prognosis untuk takikardia paroxysmal adalah baik, melainkan, sudah tentu, penyakit jantung organik ditambah. Rawatan takikardia paroxysmal, sebagai tambahan kepada serangan, apabila ubat antiarrhythmic digunakan (sekiranya kegagalan tindakan refleks oleh ujian vagal), dijalankan dalam tempoh interiktal. Penggunaan finlepsin (dalam dos yang sesuai dengan umur) dalam kombinasi dengan ubat psikotropik (sedatif), pelantikan akupunktur, ubat vegetotropik, psikoterapi adalah berkesan.