Tumor ovari yang menjinakkan

Tumor virilizing (Latin virilis - lelaki) adalah neoplasma aktif secara hormon yang merembeskan hormon seks lelaki - androgen (T, A, DHEA). Tumor ovari yang meradang adalah bentuk patologi yang jarang berlaku. NS Torgushina telah mengenal pasti androblastoma dalam 0.09% daripada 2,309 tumor ovari selama 25 tahun.

Epidemiologi

Tumor ovari yang meradang boleh berlaku dalam mana-mana kumpulan umur, tetapi bilangan kes tertinggi ditemui pada pesakit berumur 20 tahun.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Punca virilizing tumor ovari

Punca dan patogenesis tumor ovari aktif atau virilizing hormon (VOT), serta tumor secara amnya, tidak diketahui. Secara amnya diterima bahawa mereka semua terbentuk daripada sisa-sisa bahagian lelaki gonad dalam ovari. Menurut konsep moden, patogenesis tumor ovari virilizing juga dikaitkan dengan keadaan sistem hipotalamus-pituitari. Menurut data AD Dobracheva, tahap hormon gonadotropik pada pesakit dengan tumor sedemikian boleh berbeza: rendah, tinggi dan normal, dan rembesan mereka tidak mempunyai ciri ciri. Pada masa yang sama, pesakit didapati mengalami gangguan peraturan gonadotropik pada tahap interaksi LH dengan reseptor, dan HG tidak diperlukan untuk mengekalkan rembesan androgen oleh tumor.

Peranan gangguan genetik belum ditubuhkan.

Anatomi patologi. Tumor ovari yang meradang adalah neoplasma stroma tali seks yang menggabungkan tumor yang menghasilkan hormon dan bergantung kepada hormon dari genesis kompleks. Menurut klasifikasi WHO (1977), mereka tergolong dalam sel lipid atau kumpulan sel lipoid. Tumor sel granulosa, thecoma, dan androblastoma dengan tahap pembezaan yang berbeza-beza boleh menyebabkan perkembangan sindrom virilisasi pada wanita.

Tumor sel granulosa lebih biasa pada wanita berumur lebih dari 40 tahun; mereka biasanya unilateral dan selalunya malignan. Secara makroskopik, ia adalah nod terkapsul sehingga 10 cm diameter pada bahagian jenis pepejal, pepejal-cystic atau cystic. Ciri-ciri ini menentukan konsistensinya. Rongga sista adalah satu atau berbilang ruang, dipenuhi dengan kandungan lutsinar dan/atau berdarah, serous atau lendir. Secara mikroskopik, tumor mempunyai struktur yang pelbagai: tidak kompleks, seperti folikel, trabekular, alveolar, adenomatous, sarcomatoid, dll. Sel tumor adalah kecil. Nukleus agak besar, padat, jarang vesikular dengan alur, memberikan mereka rupa biji kopi. Dalam varian malignan, nukleus hodoh gergasi, angka mitosis, kadang-kadang tidak tipikal, ditemui. Sel tumor boleh membentuk struktur kecil seperti roset dengan jisim basofilik tanpa struktur di tengah, yang dipanggil badan Koll-Exner.

Sitoplasma mereka selalunya mengandungi kemasukan lipid. Varian virilisasi tumor sel granulosa mengandungi komponen tekal yang dinyatakan pada tahap yang berbeza-beza, dibentuk sama ada oleh sel tekal biasa yang membentuk struktur pepejal atau oleh kelompok sel kecil seperti fibroblas. Sel tekal kedua-dua jenis menunjukkan aktiviti enzim steroidogenesis yang tinggi: 3beta-hydroxysteroid dehydrogenase, glucose-6-phosphate dehydrogenase, NAD- dan NADP-tetrazolium reductase, serta sejumlah besar lipid: kolesterol, ester dan fosfolipidnya. Mereka dicirikan oleh ciri ultrastruktur yang wujud dalam sel penghasil steroid. Dalam sel-sel komponen sel granulosa, enzim steroidogenesis juga dikesan, dengan pengecualian 3beta-oxysteroid dehydrogenase, tetapi aktivitinya jauh lebih rendah daripada dalam sel komponen tekal.

Oleh itu, sumber utama androgen dalam tumor sel granulosa virilizing nampaknya adalah komponen tekal mereka.

Thecoma adalah tumor virilizing yang paling biasa pada ovari. Varian malignan jarang berlaku, secara purata 4-5% daripada kes. Thecomas biasanya unilateral, tanpa kapsul yang kelihatan. Diameter tumor berkisar antara 1 hingga 5 cm, jarang - sehingga 20-25 cm. Dalam konsistensi, mereka padat anjal, permukaannya licin atau berubi halus, dan pada bahagian mereka berwarna kuning oker, sering berbintik. Proses distrofik, terutamanya dalam tumor besar, membawa kepada kemunculan rongga berdinding licin dengan kandungan serous atau seperti jeli, kadang-kadang dengan campuran darah. Dalam ovari di mana thecoma disetempat, korteks dipelihara, tetapi dalam keadaan atrofi yang ketara, terutamanya tisu interstisialnya. Ovari bertentangan adalah hipoplastik, kadang-kadang dengan hiperplasia fokus "stroma" dan / atau thecomatosis.

Thecoma virilizing adalah sejenis thecoma luteinized; ia dibentuk oleh sel epitelioid yang serupa dengan sel folikuli theca interna. Sel tumor membentuk medan, kord, dan sarang; sitoplasmanya banyak, oksifilik, berbutir halus, dan mengandungi lutein dan pelbagai lipid. Nukleusnya agak besar, dengan nukleolus yang boleh dibezakan dengan jelas. Sel tumor mempamerkan aktiviti enzim yang tinggi yang memastikan proses biosintesis steroid seks, yang mencerminkan aktiviti berfungsi yang tinggi. Terdapat hubungan tertentu antara aktiviti enzim steroidogenesis dan kandungan lipid dalam sel: lebih banyak lipid, terutamanya kolesterol yang diester, semakin rendah aktiviti enzim, dan sebaliknya. Sebilangan kecil tekoma mempunyai fenomena atipisme nuklear; peningkatan aktiviti mitosis jarang diperhatikan di dalamnya. Thecoma malignan dicirikan oleh polimorfisme nuklear dan selular dan atipisme, kehadiran angka mitosis atipikal dan pertumbuhan yang merosakkan. Kambuh dan metastasis jarang berlaku.

Androblastomas (arrenoblastoma, adenoma tiub, tumor sustentocytes dan glandulocytes, masculinomas, dll.) Jarang diperhatikan tumor ovari yang menyebabkan perkembangan sindrom virilization. Ia berlaku pada mana-mana umur, tetapi paling kerap antara umur 20 dan 30. Ini biasanya tumor jinak unilateral, dengan diameter 1 hingga 10 cm atau lebih. Secara mikroskopik, sangat dibezakan, pertengahan, dan varian yang dibezakan dengan buruk dibezakan.

Antara yang pertama, terdapat 4 bentuk, dua daripadanya terdiri daripada sel Sertoli: adenoma tubular (Pick adenoma) dan androblastoma dengan pengumpulan lipid, tumor sel Sertoli dan Leydig, dan Leydigoma. Semua bentuk ini boleh menyebabkan sindrom virilisasi, tetapi ia paling kerap berkembang dalam 3 jenis terakhir. Adenoma tubular dibentuk oleh struktur tiub monomorfik atau pseudotubular sel-sel jenis Sertoli yang jaraknya rapat. Struktur pseudotubular, atau dipanggil tubul pepejal, adalah memanjang dan menyerupai tubul seminiferus testis prapubertal. Dalam sesetengah kes, terdapat juga kawasan struktur trabekular, meresap atau cribriform, selalunya dengan badan Kohlexner biasa.

Sebahagian besar sel tumor kaya dengan lipid sitoplasma. Ini adalah androblastoma tubular dengan pengumpulan lipid, atau apa yang dipanggil folliculoma lipid. Tetapi mikroskop elektron telah membuktikan bahawa dalam semua kes ini ia dibentuk oleh sel Sertoli. Sindrom Viril paling kerap berlaku pada wanita dengan tumor struktur campuran - dari sel Sertoli dan Leydig. Nisbah struktur tiub dan sel Leydig berbeza dari tumor ke tumor, begitu juga tahap pembezaan komponen kelenjar. Tumor hanya dari sel Leydig nampaknya timbul daripada prekursor hilus atau sel stromal ovari. Dalam kes pertama, mereka disetempatkan dalam bentuk nod dalam mesovarium, dan dalam kedua - dalam medula ovari.

Majoriti tumor adalah benigna, walaupun kes metastasis tumor tersebut, yang menyebabkan kematian pesakit, diterangkan dalam kesusasteraan. Sumber utama testosteron dalam tumor adalah sel Leydig dan, pada tahap yang lebih rendah, sel Sertoli.

Androblastoma jenis pertengahan berbeza daripada yang sangat dibezakan oleh perkembangan kuat stroma seperti mesenchymal. Androblastoma yang dibezakan rendah dicirikan oleh dominasi komponen stromal, mengingatkan sarkoma, ke atas komponen epitelium, yang diwakili oleh struktur pseudotubular dari sel Sertoli atipikal. Dalam ovari kontralateral, hiperplasia stromal yang ketara diperhatikan.

Tumor sel lipid ovari adalah istilah kolektif yang merangkumi neoplasma histogenesis yang tidak jelas atau dipersoalkan. Mereka termasuk tumor dari dystopia korteks adrenal, sel Leydig (dari analog ovari mereka - sel hilus), serta luteoma, luteoma stromal atau, jika wanita hamil, luteoma kehamilan. Kesemua tumor ini digabungkan menjadi satu kumpulan berdasarkan bahawa ia terdiri daripada sel dengan morfologi tipikal sel penghasil steroid dan mengandungi sejumlah besar pigmen lipochrome, serta lipid yang berkaitan dengan proses steroidogenesis (kolesterol dan esternya).

Tumor ini, bagaimanapun, tidak mempunyai ciri topografi dan mikroskopik yang diperlukan untuk pengecaman mereka. Tumor sel lipid kebanyakannya benigna. Varian malignan ditemui di kalangan tumor daripada distopia korteks adrenal. Neoplasma sel lipid mesti dibezakan daripada androblastoma korteks adrenal, ovari, tumor virilizing lain, dan thecomatosis stromal ovari, disertai oleh sindrom virilisasi. Pemeriksaan patohistologi tumor yang dikeluarkan, dengan mengambil kira penyetempatannya, adalah menentukan dalam menubuhkan diagnosis.

Neoplasma dari dystopia tisu adrenal jarang berlaku. Ia berlaku pada mana-mana umur. Kebanyakannya unilateral, boleh mencapai saiz yang besar, mempunyai bentuk nod yang jelas dengan warna kuning oker. Sel tumor membentuk kord dan lajur vaskular yang banyak, sitoplasmanya kaya dengan lipid (kolesterol bebas dan terikat). Pada persediaan histologi, ia kelihatan berbuih atau "kosong". Bukti kukuh asal tumor daripada tisu adrenal ektopik adalah rembesan kortisol. Tumor ini selalunya malignan.

Neoplasma dari sel hilus (Leydig), yang tergolong dalam kumpulan ini, dicirikan oleh saiz kecil, warna kuning pada bahagian, banyak lipid sitoplasma dan kadang-kadang kristal Reinke.

Luteoma stromal adalah tumor ovari yang jarang berlaku. Mereka lebih biasa pada wanita menopause. Mereka terletak dalam ketebalan korteks; ia terdiri daripada sel lutein tisu interstisial korteks. Tumor ini biasanya berbilang, selalunya dua hala, dan selalunya disertai dengan thecomatosis stromal ovari.

Jika tumor ovari virilizing lutein tidak boleh diklasifikasikan sebagai salah satu daripada jenis di atas, ia harus dimasukkan ke dalam kategori tumor sel lipid tidak spesifik. Ovari dengan tumor virilizing menunjukkan perubahan atropik dengan kehilangan sebahagian daripada radas folikel dan fenomena mampatan. Ovari yang lain sama ada hipotropik atau mikroskopik tidak berubah. Secara mikroskopik, ciri patologi thecomatosis stromal boleh diperhatikan.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gejala virilizing tumor ovari

Gejala tumor ovari virilizing ditentukan oleh tahap dan aktiviti biologi androgen yang dirembeskan oleh tumor dan tidak bergantung pada struktur morfologi tumor. Adalah diketahui bahawa dengan histologi yang sama, tumor boleh menghasilkan androgen dan menghasilkan estrogen dan menyebabkan gambaran klinikal yang sepadan.

Salah satu simptom pertama tumor ovari yang memviralkan ialah pemberhentian haid secara tiba-tiba - amenorea, kurang kerap ia didahului oleh haid yang tidak teratur yang singkat - oligoopsomenorrhea. Dalam kes pengeluaran campuran androgen oleh tumor, metrorrhagia (pendarahan rahim asiklik) juga mungkin, selalunya dalam bentuk pelepasan berdarah.

Hirsutisme progresif muncul serentak dengan disfungsi haid, kemudian dipanggil alopecia androgenik, iaitu kebotakan pola lelaki. Suara menjadi lebih kasar dengan cepat. Defeminisasi menjadi ketara - hilangnya ciri seksual wanita sekunder. Saiz kelenjar susu berkurangan dan menjadi "lembik", deposit lemak pada pinggul hilang, jenis badan mendekati lelaki. Semasa pemeriksaan ginekologi, hipertrofi dan virilisasi klitoris menarik perhatian. Membran mukus menjadi atropik, dengan warna sianotik. Saiz rahim berkurangan, kadang-kadang ada kemungkinan untuk meraba ovari yang diperbesar.

Pemeriksaan colpocytological mendedahkan penurunan dalam CI kepada 0, dan dominasi sel epitelium parabasal dan basal. Gejala "murid" adalah negatif.

Semua tanda yang disenaraikan dinyatakan secara mendadak, muncul secara tiba-tiba (pesakit boleh menunjukkan dengan tepat dari bulan mana mereka jatuh sakit) dan berkembang pesat. Dalam kes rembesan androgen-estrogen bercampur, gejala yang ditunjukkan mungkin tidak begitu ketara.

Dalam tumor ovari yang menjinakkan, perkumuhan estrogen mungkin berkurangan, normal, atau meningkat. Tahap perkumuhan 17-KS dalam air kencing adalah sangat individu, menurut data kami, dari 22.53 hingga 206.63 μmol/s, secara purata - (53.73±3.81) μmol/s, n=38, yang mengurangkan nilai diagnostik penunjuk ini dengan ketara. Apabila menentukan pecahan 17-KS, androsteron telah meningkat dengan ketara - (9.36±1.04) μmol/s pada n=7 dan 17-KS teroksida 11 - (7.62±0.93) μmol/s pada n=6. Perkumuhan 17=OCS tidak berbeza daripada norma - (12.9±1.15) μmol/s pada n=37.

Penunjuk yang lebih dipercayai tentang fungsi androgenik ovari ialah tahap T dalam plasma. Tahapnya dalam semua pesakit dengan OVF dengan ketara melebihi norma - (15.58±0.92) nmol/l dengan norma ialah (1.47±0.41) nmol/l. Tahap pertumbuhannya menentukan keterukan sindrom virilisasi secara keseluruhan. Tiada korelasi ditemui antara tahap T dan saiz tumor.

Kandungan HG (LH dan FSH) dalam tumor ovari yang menjinakkan biasanya tidak terganggu. Menurut data kami, tahap LH secara purata ialah (11.53±2.5) U/l untuk n=8; FSH - (8.1±2.7) U/l untuk n=7. Dalam 4 pesakit, tahap prolaktin adalah normal - (588±177) mU/l, dan selebihnya ia meningkat dengan ketara - (3249±1011) mU/l. Galactorrhea tidak diperhatikan pada pesakit ini.

Dalam semua pesakit di bawah umur 18 tahun, umur tulang pada imej X-ray tangan sepadan dengan kematangan seksual - zon pertumbuhan ditutup, yang mungkin disebabkan oleh kesan anabolik androgen. Tiada gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan mineral ditemui pada pesakit dengan tumor ovari yang menjinakkan. Kira-kira satu perempat pesakit mengalami obesiti.

Di antara ciri-ciri kursus, perlu diperhatikan perkembangan pesat semua gejala penyakit. Perkembangan tumor ovari yang virilizing semasa kehamilan tidak dikecualikan. Sesetengah pesakit mempunyai tanda-tanda gangguan hipotalamus-pituitari, seperti obesiti II (15%) dan III (10%) darjah, striae merah jambu pada paha (5%), kehadiran endokraniosis pada X-ray tengkorak (32%), peningkatan tekanan darah, mikrosimtomatologi neurologi (10%), perubahan ciri dalam EEG (3%). Kehadiran gejala ini kadang-kadang merumitkan diagnosis dengan ketara.

Yang menarik ialah data tentang keadaan kelenjar adrenal dalam tumor ovari yang meradang.

Diagnostik virilizing tumor ovari

Diagnostik dan diagnostik pembezaan tumor ovari yang virilizing. Tidak sukar untuk mengesyaki tumor virilizing dengan gambaran klinikal yang jelas, tetapi selalunya agak sukar untuk mengenal pasti punca hiperandrogenisme. Diagnosis adalah berdasarkan manifestasi klinikal yang ditunjukkan, peningkatan ketara dalam tahap T dalam plasma dan tidak sukar jika tumor cukup besar untuk mudah dipalpasi. Walau bagaimanapun, tumor ovari virilizing jarang besar, selalunya diameternya adalah 1-2 cm, yang tidak membenarkan tumor dikesan walaupun dengan pneumopelvigraphy atau laparoskopi.

Di samping itu, kehadiran tumor ovari virilizing dua hala adalah mungkin, yang juga merumitkan diagnostik. Pada masa yang sama, pengenalan laparoskopi dan ultrasound ke dalam amalan telah meluaskan keupayaan diagnostik dengan ketara. Walau bagaimanapun, dengan saiz tumor yang sangat kecil dan perubahan dalam kelenjar adrenal, diagnosis topikal juga sukar. Dalam kes sedemikian, kaedah kateterisasi berasingan vena ovari dan kelenjar adrenal dengan pensampelan darah untuk tahap androgen adalah sangat bernilai. Lymphography dan phlebography boleh digunakan.

Ujian berfungsi dengan DM dan hCG dalam menjengkelkan tumor ovari adalah tidak bermaklumat, kerana tiada penurunan atau peningkatan yang boleh dipercayai dalam tahap T dalam darah diperhatikan, tetapi kehadiran tumor dalam badan ditunjukkan oleh tahap awal T yang tinggi.

Apabila menentukan tumor ovari virilizing, seseorang tidak sepatutnya melupakan kemungkinan metastasis. Pemeriksaan X-ray pesakit adalah wajib.

Tumor ovari yang menyebabkan virilisasi harus dibezakan daripada androsteroma, glukandrosteroma, thecomatosis ovari stroma, dan disfungsi korteks adrenal selepas baligh.

Dalam androsteroma, gambaran klinikal adalah sama seperti dalam tumor ovari yang menjinakkan, satu-satunya perbezaan adalah sumber hiperandrogenisme. Di samping itu, dalam tumor ini, sebagai peraturan, perkumuhan 17-KS dalam air kencing meningkat, dan dalam glucandrosteromas - juga 17-OCS. Pengenalan DM tidak mengurangkan tahap peningkatan mereka.

Kaedah diagnostik topikal (retropneumoperitoneum, ultrasound, tomografi yang dikira) membantu mengenal pasti tumor kelenjar adrenal, manakala kaedah yang sama untuk memeriksa ovari menentukan hipoplasia mereka.

Dalam disfungsi korteks adrenal selepas akil baligh dengan gejala virilisasi dan disfungsi haid, peningkatan perkumuhan kencing 17-KS dan paras T darah tinggi dikesan, yang ditindas dengan baik oleh DM. Hiperplasia korteks adrenal dua hala yang dikesan serentak dan hipoplasia ovari akhirnya menyelesaikan diagnosis.

Dalam thecomatosis ovari stroma yang teruk, simptom virilisasi sering diperhatikan, termasuk alopecia, virilisasi klitoris, dan kekasaran suara, iaitu gambaran klinikal sebahagian besarnya serupa dengan OVS. Walau bagaimanapun, dalam thecomatosis ovari stromal, sebagai peraturan, terdapat gejala gangguan hipotalamus-pituitari, kawasan hiperpigmentasi kulit, dan gangguan metabolisme karbohidrat mungkin berlaku. Penyakit ini secara amnya berkembang dengan perlahan, dan tahap T adalah lebih rendah daripada OVS. Di bawah pengaruh DM, tahap T berkurangan dengan ketara, dan rangsangan dengan hCG menyebabkan peningkatan yang ketara. Peningkatan saiz ovari adalah dua hala.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Rawatan virilizing tumor ovari

Rawatan tumor ovari yang menjinakkan hanya melalui pembedahan. Memandangkan data yang terdapat dalam kesusasteraan mengenai gangguan neuroendokrin selepas penyingkiran ovari, walaupun satu, dan usia muda pesakit, ramai penulis mematuhi taktik yang lembut dan memelihara organ - penyingkiran tumor dengan pemeliharaan maksimum tisu ovari yang sihat dan biopsi mandatori ovari kedua.

Rahim dipelihara dalam semua kes. Seperti yang ditekankan oleh SS Selitskaya (1973), pemeliharaan ovari yang sihat adalah pencegahan gangguan endokrin, yang merupakan latar belakang untuk perkembangan tumor dan kambuh. Hanya pada pesakit menopaus adalah mungkin untuk mengeluarkan kedua-dua ovari dan melakukan amputasi supravaginal badan rahim. Pemeriksaan keseluruhan pelvis dan omentum adalah wajib untuk mengecualikan metastasis. RT Dtsamyan mengesyorkan taktik pembedahan yang lebih aktif: pemusnahan atau amputasi supravaginal badan rahim dengan pelengkap, tetapi mencatatkan bahawa keputusan rawatan pesakit dengan tumor ovari virilizing lebih bergantung pada jenis histologi daripada perbezaan kaedah rawatan.

Menurut data penyelidikan, semua pesakit usia reproduktif menunjukkan pemulihan fungsi haid, kehilangan tanda-tanda defeminisasi, hirsutisme dan alopecia, dan melembutkan suara. Sesetengah wanita hamil pada pelbagai masa selepas pembedahan, berakhir dengan penghantaran segera atau pengguguran buatan.

Kami tidak mengesan sebarang pengulangan penyakit atau metastasis lewat dalam apa jua keadaan.

Selepas operasi, terdapat penurunan yang cepat dan stabil dalam tahap T kepada nilai normal. Pada pendapat kami, tahap T selepas pembedahan boleh digunakan sebagai penunjuk tumor berulang. Kemoterapi dalam tempoh selepas operasi dijalankan hanya dalam kes metastasis jauh yang sedia ada. Pesakit harus berada di bawah pemerhatian dispensari dengan kawalan mandatori fungsi ovari oleh TFD. Dalam kes gangguan ovulasi, kami menggunakan terapi yang bertujuan untuk rangsangannya, yang mana seluruh senjata ejen hormon boleh digunakan (SEGP, progestin tulen, clomiphene, dll.). Kami menganggap pemulihan ovulasi sebagai penunjuk fungsi ovari penuh sebagai syarat yang diperlukan untuk mencegah kambuh.

Ramalan

Prognosis untuk tumor ovari virilizing tanpa ketiadaan metastasis adalah menggalakkan.

Kapasiti kerja tidak terjejas.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]