Prinsip pembedahan abdominoplasty

Pembedahan plastik dinding perut anterior memberikan kesan kosmetik dan fungsi yang ketara, tetapi juga boleh membawa kepada komplikasi pasca operasi yang berbahaya. Keberkesanan dan keselamatan intervensi sedemikian bergantung pada ketepatan prinsip yang dibincangkan di bawah.

• Merancang intervensi yang berkesan

Keputusan untuk melakukan abdominoplasty pada pesakit tertentu dibuat berdasarkan analisis beberapa faktor yang boleh dibahagikan kepada dua kumpulan: 1) bergantung kepada pesakit dan 2) bergantung kepada pakar bedah.

Hasil penilaian ini adalah pilihan kaedah yang sesuai untuk pembetulan ubah bentuk dinding perut atau penolakan pembedahan.

Faktor bergantung kepada pesakit. Jangkaan yang realistik. Pesakit mesti dimaklumkan tentang keseriusan dan keterukan relatif campur tangan yang akan datang. Perhatian khusus dalam perbualan diberikan untuk membincangkan isu-isu seperti lokasi dan kualiti parut, kandungan dan tempoh tempoh selepas operasi, kemungkinan komplikasi, termasuk pergantungan mereka terhadap tingkah laku pesakit. Hanya jika pesakit bertindak balas secukupnya terhadap maklumat ini, pakar bedah memutuskan untuk melakukan pembedahan.

• Pematuhan dengan rejimen selepas operasi

Dalam tempoh selepas pembedahan, pesakit dikehendaki mempunyai tahap disiplin yang tinggi dalam mengikuti saranan doktor. Kecerobohan dan penampilan yang tidak kemas, serta reaksi yang tidak mencukupi untuk perbincangan isu yang berkaitan harus memberi amaran kepada pakar bedah. Setiap pesakit yang menjalani abdominoplasty harus mempunyai peluang untuk pemulihan beransur-ansur dalam tempoh selepas operasi, dan oleh itu harus dibebaskan daripada kerja rumah yang berat untuk sekurang-kurangnya 2-3 minggu pertama selepas pembedahan.

Pesakit yang mempunyai anak kecil, pengurus wanita dan ibu tunggal mungkin dijangka menjadi aktif secara fizikal pramatang disebabkan oleh keadaan hidup. Ini, seterusnya, boleh menyebabkan komplikasi selepas pembedahan.

Perhatian khusus harus diberikan kepada wanita yang melawat. Bagi mereka, syarat penting untuk persetujuan pembedahan hendaklah berada di bawah pengawasan pakar bedah pembedahan sekurang-kurangnya 2 minggu selepas campur tangan. Kebenaran untuk keluar hanya boleh diberikan sekiranya tiada sebarang komplikasi yang disyaki.

Berat badan yang optimum dan stabil. Keputusan terbaik operasi dicapai pada pesakit dengan berat badan normal atau sederhana berlebihan. Dengan obesiti yang ketara dan, dengan itu, ketebalan lemak subkutan yang ketara, kemungkinan untuk mengembangkan komplikasi tempatan dan juga umum meningkat dengan mendadak.

Sebilangan besar pesakit boleh mengurangkan berat badan berlebihan mereka dengan ketara melalui penyediaan sasaran untuk pembedahan. Ini memudahkan campur tangan dan meningkatkan keberkesanannya. Walau bagaimanapun, setiap pesakit harus diberi amaran bahawa turun naik yang ketara dalam berat badan selepas campur tangan boleh memburukkan lagi hasilnya. Tidak perlu dikatakan bahawa abdominoplasty tidak digalakkan untuk wanita yang tidak mengecualikan kehamilan kedua.

Kesihatan yang baik. Keterukan sebenar abdominoplasty, digabungkan dengan hipodinamia pasca operasi yang agak lama pesakit, memerlukan pemeriksaan yang cukup teliti sebelum operasi dan penilaian yang tepat terhadap kesihatan dan rizab fungsi mereka. Pada pesakit dengan penyakit kronik, sistem kardiovaskular yang tidak stabil, kecenderungan untuk selsema, skop campur tangan boleh dikurangkan atau operasi boleh ditangguhkan untuk tempoh tertentu untuk penyediaan yang disasarkan.

Kriteria yang mencukupi untuk menolak abdominoplasty ditetapkan oleh pakar bedah bersama-sama dengan pakar bius. Adalah jelas bahawa keselamatan operasi yang mencukupi boleh dipastikan hanya dengan pendekatan yang agak ketat untuk menilai keadaan kesihatan pesakit.

Faktor bergantung kepada pakar bedah. Latihan teori individu yang baik, pengalaman dalam melakukan pembedahan plastik dinding perut anterior dengan teknik pembedahan yang tinggi - ini adalah syarat wajib yang menjadikan abdominoplasti sebagai campur tangan yang sangat berkesan. Sebaliknya, ketidaktahuan tentang anatomi vaskular, kegagalan untuk mengikuti prinsip pembedahan plastik dan pengendalian kasar tisu boleh membawa kepada perkembangan komplikasi pasca operasi yang berbahaya.

Kaedah optimum untuk membetulkan ubah bentuk dinding perut anterior. Kaedah yang dipilih secara individu harus menghapuskan perubahan patologi dalam tisu ke tahap maksimum yang dibenarkan (dan selamat) dan sesuai dengan keupayaan sebenar pakar bedah dan pesakit.

Khususnya, dengan peningkatan risiko komplikasi pasca operasi akibat kehadiran kontraindikasi relatif, skop operasi boleh dikurangkan (contohnya, untuk memotong lipatan lemak kulit dengan kehadiran "apron" tisu lembut di bahagian bawah abdomen). Selaras dengan kehendak pesakit, abdominoplasty boleh digabungkan dengan liposuction di kawasan anatomi lain, tetapi hanya jika skop keseluruhan campur tangan sepadan dengan kemungkinan pelaksanaannya dalam pesakit tertentu.

Tidak perlu dikatakan bahawa, semua perkara lain adalah sama, abdominoplasty harus merangkumi semua elemen yang diperlukan untuk pembetulan yang paling lengkap bagi gangguan sedia ada.

• Persediaan pra operasi lengkap

Sebaik sahaja keputusan untuk beroperasi telah dibuat, banyak bergantung kepada persediaan penuh sebelum pembedahan pesakit. Keperluan yang paling sukar untuk dilaksanakan bagi pesakit yang mengalami obesiti yang ketara adalah keperluan untuk mengurangkan berat badan kepada nilai yang boleh diterima dan kemudian menstabilkannya. Sekiranya pesakit tidak dapat melakukan ini sepenuhnya, maka kadang-kadang adalah dinasihatkan untuk melakukan liposuction dinding perut anterior sebelum abdominoplasty.

Dalam kes dinding perut anterior yang terlalu tegang, apabila operasi dirancang untuk mengurangkan lilitan perut dengan ketara, penyediaan usus adalah amat penting. Sebagai tambahan kepada pembersihan standardnya, pesakit sedemikian disyorkan untuk berpuasa selama dua hari sebelum pembedahan.

Apabila merancang detasmen meluas kepak kulit-lemak, adalah sangat penting untuk pesakit berhenti merokok selama 2 minggu sebelum pembedahan dan sebulan selepas itu.

• Penandaan yang betul pada bidang pembedahan

Penandaan akses dilakukan dengan pesakit dalam kedudukan menegak, apabila tisu lembut dinding perut anterior diturunkan oleh graviti. Dengan mengambil kira mobiliti individu lapisan kulit-lemak, pakar bedah menandakan garis akses, sempadan pemisahan dan pengasingan tisu yang dijangkakan. Garis tengah di mana pusat harus terletak juga ditandakan. Pada akhir penandaan, pakar bedah menentukan simetri garis yang digunakan.

• Akses optimum

Walaupun terdapat pelbagai pendekatan yang dicadangkan untuk melakukan abdominoplasty, yang paling biasa digunakan ialah hirisan mendatar yang terletak di bahagian bawah abdomen. Kesan estetik maksimum daripada penggunaannya dicapai apabila parut yang panjang terletak dalam zon "seluar renang" (baju mandi). Zon ini adalah individu untuk setiap pesakit dan mesti ditanda sebelum pembedahan. Dalam kes ini, tahap anjakan kedua-dua tepi atas dan bawah luka diambil kira.

Walau bagaimanapun, dalam banyak kes pendekatan melintang bawah tidak mencukupi dan digabungkan dengan pendekatan median menegak. Ini dinasihatkan dalam situasi berikut:

• dengan kehadiran parut median selepas laparotomi;
• dengan lebihan tisu lembut yang agak kecil pada dinding abdomen anterior,
• yang menjadikannya mustahil untuk mengalihkan tisu integumen ke arah kaudal tanpa membentuk jahitan menegak di bawah pusar;
• dengan "perangkap" lemak menegak yang jelas terletak di sepanjang otot rektus abdominis, dan ketebalan ketara lapisan lemak subkutan di kawasan sekitarnya, yang menjadikan abdominoplasty klasik yang dilakukan dari pendekatan mendatar bawah tidak cukup berkesan.

• Detasmen rasional kepak kulit-lemak

Detasmen flap kulit-lemak di atas fascia dalam merupakan elemen penting dalam abdominoplasty dan boleh memanjang ke atas ke proses xiphoid dan secara lateral - bergantung pada jenis abdominoplasty yang dilakukan: ke tepi gerbang kosta dan garis axillary anterior atau hanya ke garisan paramedian.

Seperti yang diketahui, hasil semula jadi dari detasmen flap kulit-lemak adalah, pertama, pembentukan permukaan luka yang luas, dan kedua, penurunan tahap peredaran darah dalam tisu di sepanjang tepi dan di bahagian tengah flap.

Lebih besar kawasan permukaan luka, lebih tinggi kebarangkalian hematoma dan seroma dalam tempoh selepas operasi. Sebaliknya, penurunan dalam bekalan darah ke kawasan kulit-lemak flap ke tahap kritikal boleh membawa kepada perkembangan nekrosis marginal dan suppuration berikutnya. Itulah sebabnya salah satu prinsip penting abdominoplasty adalah prinsip detasmen optimum flap kulit-lemak. Ia dilaksanakan, dalam satu tangan, dengan membahagikan tisu hanya dalam skala minimum yang diperlukan yang membolehkan pakar bedah menyelesaikan masalah dengan berkesan untuk mengalihkan flap ke bawah dengan pemotongan tisu lembut yang berlebihan.

Sebaliknya, elemen penting dalam peringkat operasi ini ialah pengasingan dan pemeliharaan bahagian kapal berlubang itu yang terletak di pinggir kawasan pengasingan flap kulit-lemak dan boleh mengambil bahagian dalam pemakanannya tanpa mengganggu pergerakan tisu ke arah ekor.

Trauma minimum pada tisu yang dipisahkan juga memainkan peranan penting, yang mengurangkan pengeluaran cecair serous dalam tempoh selepas operasi. Mengambil kira keadaan penting ini, adalah lebih baik untuk memisahkan tisu dengan pisau bedah daripada pisau elektrik. Ia juga dinasihatkan untuk meninggalkan kira-kira setengah sentimeter tisu lemak pada permukaan lapisan otot-aponeurotik.

• Pembedahan plastik lapisan muskuloaponeurotik

Peregangan berlebihan lapisan otot-aponeurotik dinding perut anterior adalah akibat kehamilan dan, dalam kombinasi dengan perubahan dalam tisu dangkal, dengan ketara memburukkan kontur batang tubuh. Itulah sebabnya bahagian wajib abdominoplasty radikal adalah penciptaan pertindihan lapisan cetek aponeurosis dinding perut anterior. Jahitan berterusan digunakan dengan monofilamen yang kuat (Maxon atau nilon No. 0) selepas penandaan awal garis penumpuan. Lapisan kedua jahitan tilam juga boleh digunakan sepanjang keseluruhan atau hanya di tempat tertentu (di kedua-dua belah pusar, di titik ekstrem garis pendua dan di ruang antara mereka).

Sebagai peraturan, lebar kawasan pendua adalah 3-10 cm, dan kadang-kadang lebih. Adalah penting untuk diingat bahawa dengan saiz besar kawasan aponeurosis yang dijahit, prosedur ini meningkatkan tekanan intra-perut dan mempunyai kesan yang ketara ke atas kedudukan pusar dan keadaan kepak kulit-lemak yang meliputi kawasan ini.

Apabila titik-titik yang terletak pada permukaan anterior sarung rectus abdominis disatukan, tisu-tisu yang terletak di antara mereka (termasuk pusar) disesarkan secara mendalam, dan pada tahap yang lebih besar, bahagian aponeurosis yang lebih luas di mana pendua dibuat. Sekiranya lebar bahagian ini lebih daripada 10 cm, pusar adalah dalam dan lapisan lemak sangat tebal, kadang-kadang mustahil untuk menyambung pusar dengan jahitan ke permukaan kulit tanpa ketegangan yang berlebihan. Ini mungkin menjadi asas untuk mengeluarkan pusar dengan pembedahan plastik berikutnya.

Sebaliknya, penumpuan otot rektus abdominis membawa kepada pembentukan lebihan flap kulit-lemak dalam lebar c, penonjolan kontur kulit di zon epigastrik dan pembentukan rongga luka di mana hematoma terbentuk. Dengan lebihan tisu lembut yang agak kecil, masalah ini boleh diselesaikan dengan menggunakan jahitan catgut di antara permukaan dalam flap kulit-lemak dan aponeurosis.

Dengan lebihan kulit yang lebih ketara, pakar bedah berhadapan dengan pilihan: sama ada untuk mengembangkan kawasan detasmen flap dan dengan itu mengagihkan lebihannya ke kawasan yang lebih besar, atau menggunakan pendekatan median tambahan, di mana kawasan detasmen flap (dalam arah sisi) boleh menjadi minimum.

Dalam kes kelonggaran ketara lapisan otot-aponeurotik dinding perut anterior, pembedahan plastik tambahan aponeurosis otot serong luaran boleh dilakukan.

Apabila membentuk duplikasi aponeurosis, adalah perlu untuk mengambil kira tahap peningkatan tekanan intra-perut dengan menilai tahap perubahan dalam tekanan intrapulmonari mengikut bacaan manovacuummeter alat anestesia. Peningkatan tekanan rintangan yang agak selamat tidak boleh melebihi 5-7 cm H2O. Peningkatan yang lebih ketara dalam tekanan intrapulmonari pada tempoh awal selepas operasi boleh menyebabkan disfungsi pernafasan, sehingga perkembangan edema pulmonari.

• Lokasi dan bentuk pusar yang optimum

"Pusat yang ideal" harus terletak pada garis tengah pertengahan antara proses xiphoid dan tulang kemaluan pada paras duri iliac anterior superior atau lebih kurang 3 cm lebih tinggi. Penyimpangan dari garis tengah selepas transposisi umbilicus mungkin berlaku: 1) jika tiada tanda praoperasi; 2) penentuan tahap umbilicus yang tidak tepat semasa pembedahan; 3) penempatan tidak simetri dan mengetatkan jahitan yang membetulkan umbilicus; 4) pertindihan aponeurosis dinding perut yang terbentuk secara tidak tepat; 5) pemotongan asimetri tepi flap dan kedudukan pesakit yang salah di atas meja pembedahan.

R. Baroudi dan M. Moraes mendapati struktur badan mempengaruhi bentuk pusar sebelum dan selepas pembedahan. Pada pesakit obes, pusar lebih dalam dan lebar, manakala pada pesakit kurus ia cetek atau menonjol. Dengan kulit nipis dan jumlah tisu lemak yang terhad, mustahil untuk membentuk pusar yang dalam pada orang kurus.

Apabila melakukan abdominoplasty, terdapat tiga taktik pembedahan utama yang mungkin berkaitan dengan pusar.

• Pusar kekal utuh dalam abdominoplasty bawah dan dermolipectomy, apabila kawasan detasmen flap kulit-lemak pada dinding perut anterior tidak meluas ke kawasan epigastrik. Taktik ini digunakan dalam kes perubahan sederhana pada dinding perut anterior, berlaku terutamanya di bahagian bawah abdomen, atau dalam kes pengurangan jumlah pembedahan dengan adanya kontraindikasi kepada campur tangan yang lebih meluas.
• Semasa abdominoplasti, pusar dipelihara dan diperbaiki (dengan atau tanpa pembedahan plastik) dalam kedudukan ortotopik pada titik yang sepadan dengan kepak lemak kulit yang tersesar. Ini adalah pilihan yang paling biasa digunakan dalam pembedahan plastik dinding perut anterior.
• Penyingkiran umbilicus, yang mungkin diperlukan dalam kes pertindihan meluas aponeurosis dalam kombinasi dengan ketebalan ketara lapisan lemak dinding perut anterior. Adalah agak jelas bahawa kemungkinan menggunakan pilihan ini harus dipersetujui dengan pesakit terlebih dahulu.

Varian utama pembedahan plastik pusar semasa abdominoplasty. Lokasi baru pusar ditentukan dengan pesakit dalam kedudukan lanjutan (!) di atas meja operasi selepas flap kulit-lemak telah diasingkan sepenuhnya, digerakkan ke arah ekor dan dibetulkan dengan jahitan sementara di sepanjang garis tengah yang telah ditanda sebelumnya. Pengapit tanda Pitanguy khas dengan dahan panjang digunakan untuk menandakan kedudukan baru pusat.

Bergantung pada ketebalan tisu subkutaneus dan keutamaan pakar bedah, tiga pilihan utama untuk membentuk pusar boleh digunakan.

Dengan tisu lemak subkutaneus yang agak nipis di lokasi pusar, hirisan melintang kira-kira 1.5 cm panjang dibuat dan selepas memadankan tepi hirisan dengan tepi pusat, jahitan digunakan dengan penangkapan tisu aponeurosis pada empat titik utama yang terletak pada jarak yang sama antara satu sama lain.

Jahitan ini mungkin tidak diketatkan sepenuhnya, dan hanya dengan pengetatan simpulan yang sama, pusar terletak secara simetri. Jahitan seterusnya hanya menyambungkan tepi hirisan kulit. Prosedur ini boleh dilakukan kedua-duanya tanpa membuat pertindihan aponeurosis, dan selepas itu.

Dengan ketebalan lemak subkutan yang lebih besar atau jika pakar bedah ingin mendapatkan pusat yang lebih dalam, pengetatan ketara pada jahitan utama membawa kepada pendalaman tepi luka dan pemampatan lemak yang terletak di bawahnya. Ini boleh menyebabkan perkembangan nekrosis tisu lemak dengan suppuration seterusnya pada luka.

Untuk mengelakkan ini daripada berlaku, pakar bedah mesti mengeluarkan sebahagian daripada lemak subkutaneus yang terletak di sepanjang pinggir dalam saluran yang baru dibuat di kepak. Selepas ini, penggunaan jahitan tidak membawa kepada berlakunya gangguan peredaran mikro.

Pilihan lain untuk pembedahan plastik pusar adalah mungkin, yang memberikan hasil yang lebih kosmetik. Kaedah ini terdiri daripada membentuk flap segi tiga di lokasi pusar dengan sisi kira-kira 15-20 mm, menghadap pangkal dengan lebar kira-kira 15 mm dalam arah ekor.

Pusar dipotong secara menegak di bahagian distalnya, dan kepak segitiga yang terbentuk dijahit ke dalam hirisan umbilical. Dalam kes ini, 1-2 jahitan tambahan digunakan pada bahagian tengkorak hirisan segi tiga, yang membawa kepada pendalaman umbilicus.

Selepas penyingkiran pusar, pembedahan plastiknya boleh dilakukan dengan mengeluarkan lemak subkutan (sepenuhnya atau sebahagiannya) pada paras pusar masa depan, diikuti dengan mendekatkan kawasan kepak yang menipis ke aponeurosis menggunakan jahitan.

• Pembuangan kepak tisu lembut yang berlebihan dan jahitan luka

Selepas kepak kulit-lemak dialihkan secara jauh dengan batang tubuh pesakit dalam kedudukan tegak, garisan pembuangan berlebihan tisu ditentukan dengan pengapit penanda khas. Kepak berlebihan kemudian dikeluarkan.

Keadaan penting dalam peringkat operasi ini ialah kemungkinan jahitan luka yang berikutnya dengan ketegangan minimum pada garis jahitan kulit. Pada masa yang sama, sedikit ketegangan pada garis jahitan boleh diterima dan dinasihatkan, kerana jika tidak lipatan tisu lembut mungkin kekal di bahagian bawah abdomen. Itulah sebabnya selepas menandakan sempadan pemotongan tisu, meja operasi dibengkokkan sebanyak 25-30 °, yang membolehkan pemunggahan lengkap garis jahitan, termasuk untuk tempoh selepas operasi segera.

Apabila menutup luka, prinsip berikut digunakan:

• untuk anjakan flap kulit-lemak yang lebih ketara ke arah ekor, jahitan digunakan dengan ketegangan, tetapi hanya pada plat fascial cetek yang padat, manakala jahitan pada kulit harus digunakan dengan ketegangan yang minimum;
• disebabkan oleh kawasan yang ketara pada permukaan luka dan risiko anjakannya berbanding satu sama lain semasa pergerakan (dengan perkembangan seroma yang seterusnya), adalah dinasihatkan untuk menggunakan beberapa jahitan catgut yang menghubungkan permukaan dalam kepak lemak kulit dan permukaan aponeurosis;
• bahagian distal luka disalirkan dengan tiub (dengan aspirasi aktif kandungan luka), hujungnya dibawa keluar melalui bahagian pubis yang berbulu;
• apabila menjahit luka, jahitan catgut dalam digunakan pada tisu lemak, lapisan kulit dijahit dengan No. 3/0 Vicryl dan jahitan boleh tanggal dengan No. 4/0 Prolene digunakan untuk memadankan tepi kulit;
• Selepas menjahit luka, badan diperbaiki dengan korset mampatan lembut khas, yang memastikan penetapan tisu lembut dalam tempoh selepas operasi.

Mari kita perhatikan dua varian utama penutupan luka kulit. Dengan anjakan flap kulit-lemak yang mencukupi ke arah ekor, pinggir distal luka boleh diselaraskan tanpa ketegangan dengan pinggir tengah, yang terletak di sepanjang garis tengah perut pada tahap pusar terpencil.

Dengan mobiliti flap kulit-lemak yang tidak mencukupi, paras bukaan umbilical terletak lebih tengkorak, yang memaksa pakar bedah meneruskan garis jahitan dalam arah menegak selama beberapa sentimeter semasa penutupan akhir luka.

• Pengurusan pasca operasi pesakit

Prinsip utama penjagaan pasca operasi pesakit adalah, di satu pihak, imobilisasi relatif tisu di kawasan pembedahan, dan di sisi lain, pengaktifan awal pesakit.

Imobilisasi tisu dipastikan dengan mengekalkan badan pesakit secara sederhana bengkok dari saat pembedahan selesai dan sepanjang minggu pertama selepas pembedahan. Ini difasilitasi oleh pembalut yang dikenakan ketat yang menekan flap ke aponeurosis dan menghalang anjakan tisu. Akhir sekali, elemen penting dalam pengurusan pesakit adalah rehat di tempat tidur dalam tempoh 24 jam pertama selepas pembedahan, apabila pesakit keluar daripada diet berpuasa.

Imobilisasi pesakit yang lebih lama penuh dengan perkembangan komplikasi berbahaya seperti trombophlebitis dan tromboembolisme. Oleh itu, dalam tempoh selepas operasi, rejimen rawatan khas digunakan, yang termasuk:

• terapi infusi berdos yang bertujuan untuk meningkatkan sifat reologi darah;
• pemantauan sistem pembekuan darah, jika ditunjukkan - kursus rawatan pencegahan dengan fraxiparin;
• urut dos belakang dan anggota badan pesakit, dilakukan 3-4 kali sehari, sambil mengekalkan kedudukan fleksi batang tubuh;
• berjalan dari hari ke-2-3 selepas pembedahan sambil mengekalkan kedudukan separuh bengkok badan pesakit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]