Penyakit Lyme (lyme borreliosis)

Penyakit Lyme (borreliosis berdetik, borreliosis bawaan kutu sistemik, borreliosis Lyme) ialah penyakit radang yang disebabkan oleh spirochetes dan disebarkan oleh kutu; ia dicirikan oleh lesi kulit awal dan eritema migrasi kronik (CME), selepas itu, beberapa minggu dan bulan selepas jangkitan, perubahan patologi dalam sistem saraf, jantung, dan sendi mungkin berkembang. Diagnosis penyakit Lyme pada mulanya adalah klinikal, tetapi pengesanan titer antibodi semasa sakit dan pemulihan boleh digunakan. Rawatan penyakit Lyme adalah dengan antibiotik seperti doxycycline atau, dalam kes yang teruk, ceftriaxone.

Kod ICD-10

• A69.2. Penyakit Lyme. Erythema chronicum migrans disebabkan oleh Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Acrodermatitis chronica atrophica.
• M01.2. Arthritis dalam penyakit Lyme.

Apa yang menyebabkan penyakit Lyme?

Penyakit Lyme (Lyme borreliosis) telah dikenal pasti pada tahun 1975, apabila beberapa kes dilaporkan di kawasan Old Lyme, Connecticut. Sejak itu, ia telah ditemui di 49 negeri di Amerika Syarikat, terutamanya dalam bentuk wabak fokus di pantai timur laut dari Massachusetts ke Maryland, di Wisconsin, Minnesota, California, dan Oregon. Ia juga dikenali di Eropah dan ditemui di bekas Kesatuan Soviet, China, dan Jepun. Orang ramai biasanya jatuh sakit pada musim panas atau awal musim gugur, tanpa mengira jantina dan umur, walaupun kebanyakan kes memberi kesan kepada kanak-kanak dan orang muda yang tinggal di kawasan hutan.

Lyme borreliosis disebarkan oleh Ixodes scapularis, kutu rusa. Di Amerika Syarikat, takungan semula jadi jangkitan adalah terutamanya tikus berkaki putih, yang merupakan takungan utama dan perumah pilihan untuk nimfa dan larva kutu. Rusa adalah perumah untuk kutu dewasa, tetapi tidak membawa borrelia. Mamalia lain (seperti anjing) mungkin menjadi hos yang tidak disengajakan dan mungkin mengalami penyakit Lyme. Di Eropah, biri-biri adalah perumah, tetapi mereka tidak pernah sakit.

B. burgdorferi memasuki kulit di tempat gigitan kutu. Selepas tempoh inkubasi selama 3 hingga 32 hari, ia merebak dalam kulit sekitar gigitan melalui limfatik (limfadenopati serantau) atau melalui aliran darah ke organ dan kawasan kulit yang lain. Bilangan organisma yang agak rendah dalam tisu menunjukkan bahawa kebanyakan manifestasi klinikal penyakit ini berkaitan dengan tindak balas imun perumah dan bukannya dengan peranan organisma yang merosakkan.

Apakah tanda-tanda penyakit Lyme?

Penyakit Lyme mempunyai tiga peringkat: setempat awal, penyebaran awal, dan lewat. Peringkat awal dan akhir biasanya dipisahkan oleh tempoh tanpa gejala.

Eritema migrasi kronik (CME) ialah ciri klinikal yang paling penting bagi penyakit Lyme, yang bermula pada 75% pesakit dengan kemunculan bintik merah atau papula, biasanya pada bahagian proksimal bahagian kaki atau pada batang (terutama pada paha, punggung dan ketiak), antara hari ke-30 dan ke-32 selepas gigitan kutu. Pembentukan ini membesar (sehingga 50 cm diameter), sering menjadi pucat di tengah. Dalam separuh daripada kes, banyak lesi kulit yang serupa muncul sejurus selepas tempat pertama, tetapi ia lebih kecil dan tanpa indurasi pusat. Penanaman bahan biopsi daripada lesi sekunder ini mungkin positif dan menunjukkan penyebaran jangkitan. Eritema migrasi kronik biasanya berlangsung selama beberapa minggu; semasa tempoh pemulihan, ruam mungkin cepat berlalu. Perubahan mukosa tidak diperhatikan.

Gejala penyakit Lyme yang disebarkan awal bermula beberapa hari hingga minggu selepas lesi awal, apabila bakteria merebak ke seluruh badan. CME paling kerap disertai oleh (kadangkala didahului beberapa hari) kompleks simptom seperti selesema yang merangkumi kelemahan, rasa tidak enak badan, menggigil, demam, sakit kepala, kekejangan leher, mialgia dan arthralgia. Oleh kerana gejala penyakit Lyme selalunya tidak spesifik, diagnosis tidak selalu dibuat; indeks syak wasangka yang tinggi adalah perlu. Artritis Frank jarang berlaku pada peringkat ini. Kurang biasa ialah sakit belakang, loya dan muntah, sakit tekak atau gatal, limfadenopati, dan limpa yang membesar. Kebanyakan gejala datang dan pergi, kecuali kelemahan dan kelesuan, yang berlangsung selama berminggu-minggu. Sesetengah pesakit mengalami gejala fibromyalgia. Lesi yang kurang teruk mungkin muncul di tempat yang sama sebelum serangan arthritis. Kerosakan saraf yang teruk berlaku pada kira-kira 15% pesakit dalam beberapa minggu atau bulan CME (selalunya sebelum arthritis).

Gejala neurologi penyakit Lyme berkembang pada kira-kira 15% pesakit, dari minggu ke bulan dengan latar belakang erythema migrans. Mereka biasanya bertahan selama beberapa bulan dan hilang tanpa jejak. Yang paling kerap diperhatikan - secara individu dan dalam pelbagai kombinasi - adalah meningitis limfositik (pleositosis dalam CSF kira-kira 100/mcl), meningoencephalitis, neuritis saraf kranial (terutamanya Bell's palsy, kadang-kadang dua hala), radiculoneuropathy deria atau motor.

Disfungsi miokardium diperhatikan dalam 8% pesakit beberapa minggu selepas permulaan eritema migrasi kronik. Ia terdiri daripada simptom blok atrioventrikular dengan keparahan yang berubah-ubah (gred 1, blok Wenckebach, gred 3), kurang kerap mioperikarditis dengan penurunan dalam pecahan ejeksi ventrikel kiri dan kardiomegali.

Dalam pesakit yang tidak dirawat, peringkat akhir bermula berbulan-bulan hingga bertahun-tahun selepas permulaan penyakit. Arthritis berlaku pada kira-kira 60% pesakit dengan erythema migrans kronik dalam masa beberapa minggu atau bulan selepas permulaannya, tetapi kadang-kadang kemudian - sehingga 2 tahun. Bengkak dan kesakitan yang berselang-seli pada beberapa sendi besar, terutamanya lutut, biasanya berulang selama beberapa tahun. Bengkak lebih ketara daripada kesakitan; sendi panas, kadang-kadang kemerahan. Sista Baker mungkin terbentuk dan pecah. Gejala-gejala penyakit Lyme seperti lemah, lesu dan demam ringan yang mengiringi erythema migrans kronik mungkin mendahului atau mengiringi pemburukan arthritis. Artritis kronik lutut (lebih daripada 6 bulan) berkembang dalam 10% pesakit. Akibat lewat (tahun kemudian) yang lain termasuk acrodermatitis atropik kronik, yang bertindak balas kepada terapi antibiotik, dan gangguan neurologi kronik seperti polineuropati, ensefalopati, gangguan ingatan dan gangguan tidur.

Bagaimanakah penyakit Lyme didiagnosis?

Pengasingan patogen daripada tisu atau cecair badan jarang berlaku; ia mesti digunakan untuk mendiagnosis patogen lain. Pengesanan titer antibodi semasa peringkat akut penyakit dan semasa pemulihan adalah nilai diagnostik. Titer positif harus disahkan oleh Western blot. Walau bagaimanapun, seroconversion mungkin lewat (>4 minggu) atau kadangkala tiada. Titer antibodi IgG yang positif mungkin menunjukkan jangkitan sebelumnya. Ujian PCR CSF dan cecair sinovial selalunya positif apabila struktur ini terlibat. Diagnosis bergantung pada keputusan kedua-dua ujian dan kehadiran data klinikal biasa. Eritema klasik menunjukkan penyakit Lyme jika data lain hadir (gigitan kutu baru-baru ini, tinggal di kawasan endemik, gejala sistemik biasa).

Sekiranya tiada ruam, diagnosis adalah sukar kerana gejala lain penyakit Lyme mungkin tidak dinyatakan. Fasa yang disebarkan sebelum ini mungkin meniru RA juvana pada kanak-kanak, arthritis reaktif, RA atipikal pada orang dewasa. Penyakit ini boleh dikecualikan jika tiada kekakuan pagi, nodul subkutaneus, iridocyclitis, lesi mukosa, faktor rheumatoid, antibodi antinuklear. Penyakit Lyme, yang ditunjukkan oleh sindrom muskuloskeletal, seperti selesema pada musim panas, mungkin menyerupai ehrlichiosis, rickettsiosis bawaan kutu. Ketiadaan leukopenia, trombositopenia, transaminase yang tinggi dan kemasukan badan dalam neutrofil membolehkan kita menentukan penyakit Lyme. Dalam sesetengah kes, iaitu, dengan poliartritis migrasi dengan perubahan ECG (pemanjangan selang PQ) atau korea (sebagai manifestasi meningoencephalitis), diagnosis pembezaan termasuk demam reumatik akut. Murmur jantung jarang didengari dalam penyakit Lyme dan tiada bukti jangkitan streptokokus sebelumnya.

Pada peringkat akhir, rangka paksi tidak terlibat, tidak seperti spondyloarthropathy dengan penglibatan sendi periferi. Penyakit Lyme boleh menyebabkan Bell's palsy, fibromyalgia, sindrom keletihan kronik, dan boleh meniru meningitis limfositik, neuropati periferal, dan sindrom CNS yang serupa.

Di kawasan endemik, ramai pesakit dengan arthralgia, keletihan kronik, kesukaran menumpukan perhatian, atau gangguan lain mungkin disyaki menghidap penyakit Lyme. Walaupun tiada sejarah eritema atau gejala lain penyakit setempat atau disebarkan awal, pesakit ini memang sakit. Dalam pesakit sedemikian, peningkatan titer antibodi IgG menunjukkan pendedahan lalu tetapi bukan jangkitan berterusan, dan ini sering membawa kepada terapi antibiotik yang berpanjangan dan sia-sia.

Bagaimanakah penyakit Lyme dirawat?

Rawatan antibakteria penyakit Lyme berkesan pada semua peringkat penyakit, tetapi paling berkesan pada peringkat awal. Pada peringkat akhir, antibiotik boleh membasmi bakteria dalam kebanyakan pesakit, tetapi sesetengah pesakit terus mengalami gejala arthritis yang berterusan. Penyakit Lyme pada kanak-kanak dirawat dengan cara yang sama, tetapi doxycycline harus dielakkan pada kanak-kanak di bawah umur 8 tahun; dos kanak-kanak adalah berdasarkan berat badan. Tempoh rawatan belum ditentukan dalam ujian klinikal, dan data literatur tidak konsisten.

Rawatan Antibiotik Penyakit Lyme pada Orang Dewasa

Penyakit Lyme awal

• Amoxicillin 500 mg 3 kali sehari secara lisan selama 10-21 hari atau 1 g secara lisan setiap 8 jam (sesetengah pakar mengesyorkan menambah probenecid 500 mg secara lisan 3 kali sehari; ini tidak perlu jika amoksisilin ditetapkan mengikut rejimen terkini)
• Doxycycline secara lisan 2 kali sehari selama 10-21 hari
• Cefuroxime axetil 500 mg secara lisan 2 kali sehari selama 10-21 hari
• Azithromycin, 500 mg secara lisan sekali sehari selama 7 hari (kurang berkesan daripada rejimen lain)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Gejala neurologi

• Bell's palsy (tiada manifestasi neurologi lain)
• Doxycycline bagi penyakit awal Meningitis (dengan atau tanpa neuropati radikular atau ensefalitis)
• Ceftriaxone 2.0 g IV sekali sehari selama 14-28 hari
• Benzylpenicillin 5 juta unit secara intravena setiap 6 jam selama 14-28 hari
• Doxycycline 100 mg secara lisan 2 kali sehari selama 14-28 hari
• Kloramfenikol 500 mg secara lisan atau intravena 4 kali sehari selama 14-28 hari

Sekiranya berlaku kerosakan jantung

• Ceftriaxone 2 g IV sekali sehari selama 14-28 hari
• Penisilin G 20 juta unit secara intravena sekali sehari selama 14-28 hari
• Doxycycline 100 mg secara lisan 2 kali sehari selama 21 hari (untuk karditis sederhana dengan blok jantung tahap pertama - PQ kurang daripada 30 saat, fungsi ventrikel normal)
• Amoxicillin 500 mg secara lisan 3 kali sehari atau 1 g secara lisan setiap 8 jam selama 21 hari (untuk karditis sederhana dengan blok jantung tahap pertama - PQ kurang daripada 30 saat, fungsi ventrikel normal)

Sakit sendi

• Amoxicillin 500 mg PO 4 kali sehari atau 1 g PO setiap 8 jam dan probenecid 500 mg PO 4 kali sehari selama 30 hari (jika tiada penglibatan neurologi)
• Doxycycline 100 mg secara lisan 2 kali sehari selama 30 hari (jika tiada lesi neurologi)
• Ceftriaxone 2.0 g IV sekali sehari selama 14-28 hari
• Penisilin G 20 juta unit secara intravena sekali sehari selama 14-28 hari

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Acrodermatitis atropik kronik

• Amoxicillin 1 g secara lisan sekali sehari selama 30 hari
• Doxycycline 100 mg secara lisan 2 kali sehari selama 30 hari (jika tiada lesi neurologi)

1. Wanita hamil boleh menerima amoksisilin 500 mg/kg 3 kali sehari selama 21 hari. Tiada rawatan diperlukan untuk wanita hamil yang seropositif tetapi tanpa gejala.
2. Tanpa penglibatan neurologi, jantung atau sendi. Untuk penyakit Lyme awal terhad kepada erythema simplex migrans, 10 hari adalah mencukupi. Tempoh optimum terapi tidak diketahui. Tiada ujian klinikal terkawal lebih lama daripada 4 minggu untuk sebarang manifestasi neurologi penyakit Lyme.

Rawatan simtomatik penyakit Lyme adalah berdasarkan penggunaan NSAID. Sekatan jantung yang lengkap mungkin memerlukan perentak jantung buatan. Sekiranya terdapat pengaliran yang ketara pada sendi lutut, cecair disedut daripadanya; penggunaan tongkat adalah disyorkan. Jika terapi antibiotik tidak berkesan dalam arthritis lutut, sinovektomi arthroscopic mungkin memberikan hasil yang baik.

[ 8 ], [ 9 ]

Bagaimana untuk mencegah penyakit Lyme?

Penyakit Lyme boleh dicegah dengan mengelakkan gigitan kutu di kawasan endemik. Nimfa kutu rusa yang menjangkiti manusia adalah sangat kecil dan sukar dilihat. Sekali pada kulit, kutu memakan darah selama beberapa hari. B. burgdorferi dihantar apabila kutu kekal di tapak gigitan selama lebih daripada 36 jam, menjadikannya amat penting untuk mencari dan mengeluarkannya.

Satu dos oral doxycycline 200 mg mengurangkan risiko mendapat penyakit Lyme, tetapi ramai doktor tidak mengesyorkan rawatan ini atau menyimpannya untuk pesakit yang diketahui dijangkiti kutu. Jika gigitan diketahui telah berlaku, pesakit perlu diarahkan untuk memantau tapak gigitan dan mendapatkan rawatan perubatan jika ruam berkembang; adalah lebih sukar untuk memutuskan apa yang perlu dilakukan dengan pesakit yang tidak mempunyai sejarah gigitan yang diketahui.

Vaksin tersebut tidak berkesan dan oleh itu telah ditarik balik daripada penjualan.