penyakit Parkinson

Penyakit Parkinson adalah gangguan degeneratif sistem saraf pusat yang idiopatik, perlahan-lahan progresif, yang dicirikan oleh hipokinesia, ketegaran otot, gegaran berehat, dan ketidakstabilan postur.

Diagnosis adalah berdasarkan data klinikal. Rawatan adalah levodopa plus carbidopa, ubat lain, dan dalam kes refraktori, pembedahan.

Penyakit Parkinson menjejaskan kira-kira 0.4% daripada populasi yang berumur lebih 40 tahun dan 1% lebih 65 tahun. Purata umur permulaan adalah kira-kira 57 tahun. Jarang sekali, penyakit Parkinson bermula pada zaman kanak-kanak atau akil baligh (juvenile parkinsonism).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Punca Penyakit Parkinson

Dalam penyakit Parkinson, bilangan neuron berpigmen dalam substantia nigra, locus ceruleus dan nukleus katekolaminergik lain pada batang otak berkurangan atas sebab yang tidak diketahui. Kehilangan neuron dalam substantia nigra, yang dikaitkan dengan nukleus caudate dan putamen, mengurangkan jumlah dopamin dalam struktur ini juga.

Parkinsonisme sekunder terhasil daripada kehilangan atau penindasan tindakan dopamin dalam ganglia basal akibat penyakit degeneratif lain, ubat-ubatan, atau toksin eksogen. Penyebab yang paling biasa ialah phenothiazine, thioxanthene, butyrophenone, reseptor dopamin lain yang menghalang neuroleptik, atau reserpine. Penyebab yang kurang biasa termasuk keracunan karbon monoksida, keracunan mangan, hidrosefalus, kerosakan otak organik (cth, tumor dan infark yang melibatkan otak tengah atau ganglia basal), hematoma subdural, degenerasi hepatolentikular dan penyakit degeneratif idiopatik (cth, degenerasi striatonigral, atrofi pelbagai sistem). NMPTP (p-methyl-1,2,3,4-tetrachloropyridine) ialah ubat eksperimen yang disintesis semasa percubaan yang tidak berjaya untuk mendapatkan meperidine. Apabila diberikan secara parenteral, ia boleh menyebabkan parkinsonisme tidak dapat dipulihkan yang teruk. Parkinsonisme disebabkan oleh kerosakan pada ganglia basal dalam ensefalitis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gejala Penyakit Parkinson

Dalam kebanyakan kes, gejala penyakit Parkinson bermula secara beransur-ansur, dengan gegaran berehat (seperti menggulung pil) pada sebelah tangan. Gegaran adalah perlahan dan kasar, paling ketara semasa rehat, berkurangan dengan pergerakan dan tidak hadir semasa tidur, meningkat dengan tekanan emosi dan keletihan. Keterukan gegaran berkurangan mengikut urutan tangan - bahu - kaki. Otot mengunyah, lidah, dahi dan kelopak mata mungkin terlibat, tetapi suara tidak terjejas. Apabila penyakit itu berlanjutan, gegaran mungkin menjadi kurang ketara.

Kekakuan tanpa gegaran sering berlaku. Apabila kekakuan berlangsung, pergerakan menjadi semakin perlahan (bradykinesia), menjadi lebih jarang (hypokinesia), dan semakin sukar untuk dimulakan (akinesia). Kekakuan dan hypokinesia menyumbang kepada perkembangan sakit otot dan rasa lemah. Muka jadi macam topeng, mulut terbuka, kejap jarang. Pada mulanya, pesakit kelihatan tertekan kerana ekspresi muka "tidak hadir", kemiskinan dan ekspresi muka yang perlahan. Pertuturan menjadi hipofonik dengan ciri disartria monoton. Hypokinesia dan pergerakan otot distal yang terjejas membawa kepada micrographia (menulis dalam huruf yang sangat kecil) dan merumitkan penjagaan diri setiap hari. Semasa pergerakan pasif anggota badan pesakit, doktor merasakan gegaran berirama (ketegaran jenis cogwheel).

Postur menjadi bongkok. Kesukaran untuk mula berjalan, berpusing dan berhenti diperhatikan; gaya berjalan menjadi mengesot, langkah pendek, lengan dibengkokkan, dibawa ke pinggang dan tidak dihayun ketika berjalan. Langkah dipercepatkan dan pesakit hampir boleh berlari, menghalang kejatuhan (mincing gait). Kecenderungan untuk jatuh ke hadapan (propulsi) atau ke belakang (retropulsion) dikaitkan dengan pergeseran pusat graviti akibat kehilangan refleks postur.

Demensia dan kemurungan adalah perkara biasa. Hipotensi ortostatik, sembelit, atau masalah kencing mungkin berlaku. Kesukaran menelan adalah perkara biasa, yang boleh menyebabkan aspirasi.

Pesakit tidak boleh bergantian dengan pantas antara pergerakan yang berbeza. Sensasi dan kekuatan biasanya dipelihara. Refleks adalah normal tetapi mungkin sukar untuk ditimbulkan kerana gegaran dan ketegaran yang teruk. Dermatitis seborrheic adalah perkara biasa. Parkinsonisme postencephalic mungkin disertai dengan sisihan berterusan kepala dan mata (krisis okulirik), dystonia, ketidakstabilan autonomi, dan perubahan personaliti.

Demensia dalam penyakit Parkinson

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kod ICD-10

F02.3. Demensia dalam penyakit Parkinson (G20).

Ia biasanya berkembang dalam 15-25% pesakit dengan penyakit Parkinson yang teruk (penyakit degeneratif-atropik sistem ekstrapiramidal otak; gegaran, ketegaran otot, hypokinesia). Tanda-tanda defisit kognitif yang jelas dikesan dalam 14-53% pesakit tersebut. 

Gambar klinikal demensia tidak begitu spesifik. Sebagai tambahan kepada gejala wajib neurologi penyakit Parkinson, perubahan personaliti juga dipertimbangkan, terutamanya ditentukan oleh gangguan dalam sfera motivasi emosi, penurunan motivasi, aktiviti, kemiskinan emosi, pengasingan, kecenderungan kepada bentuk tindak balas kemurungan-hipokondriak). Dalam diagnostik pembezaan, perlu diambil kira bahawa manifestasi klinikal yang serupa boleh berlaku dalam demensia vaskular (multi-infark), dalam neoplasma otak.

Rawatan untuk demensia dalam penyakit Parkinson adalah khusus.

Terapi antiparkinsonian utama dijalankan dengan ubat L-DOPA, yang mengurangkan kekurangan dopamin. Kepada mereka ditambah ubat dengan tindakan antikolinergik (amantadine 200-400 mg / hari selama 2-4 bulan) dan penyekat monoamine oxidase (MAO)-B (selegiline 10 mg / hari untuk masa yang lama). Ubat antiparkinsonian dengan tindakan kolinolitik adalah kontraindikasi dalam kes di mana demensia pada pesakit dengan penyakit Parkinson disebabkan oleh penambahan penyakit Alzheimer. Ia adalah perlu untuk mengelakkan penggunaan ubat-ubatan yang mudah menyebabkan perkembangan parkinsonisme neuroleptik. Adalah perlu untuk mengingati kebarangkalian tinggi untuk membangunkan kesan sampingan psikotik semasa rawatan dengan ubat antiparkinson: kekeliruan, pergolakan psikomotor dengan ketakutan, gangguan halusinasi.

Hasil rawatan yang dijangkakan:

• pengurangan gangguan pergerakan;
• meningkatkan kualiti hidup pesakit dan orang yang menjaganya.

Langkah-langkah pemulihan untuk demensia ringan dan sederhana termasuk terapi pekerjaan, psikoterapi, dan latihan kognitif. Terutama penting, seperti bentuk demensia lain, bekerja dengan ahli keluarga dan memberikan sokongan psikologi kepada orang yang menjaga pesakit.

Kursus ini ditentukan terutamanya oleh keparahan gangguan neurologi. Prognosis bertambah buruk dengan ketara apabila demensia hadir.

Diagnosis penyakit Parkinson

Diagnosis dibuat berdasarkan data klinikal. Ciri gegaran semasa rehat, bradikinesia atau kekakuan menimbulkan persoalan tentang penyakit Parkinson. Bradykinesia dalam Parkinsonisme harus dibezakan daripada pergerakan perlahan dan spastik dalam kes kerosakan pada saluran kortikospinal. Dalam kes kedua, paresis (kelemahan atau lumpuh) berkembang, terutamanya pada otot distal, dan terdapat refleks plantar extensor (gejala Babinski). Spastik dalam kes kerosakan pada saluran kortikospinal digabungkan dengan peningkatan nada otot dan refleks tendon dalam; dengan peregangan pasif otot, nada meningkat secara berkadar dengan tahap ketegangan, dan kemudian tiba-tiba berkurangan (fenomena jackknife).

Diagnosis penyakit Parkinson disahkan oleh gejala ciri lain (cth, jarang berkelip, hipomimia, refleks postur terjejas, gangguan gaya berjalan ciri). Gegaran terpencil tanpa gejala ciri lain menunjukkan peringkat awal penyakit atau diagnosis lain. Pada orang yang lebih tua, penurunan pergerakan spontan atau gaya berjalan dengan langkah kecil (reumatik) mungkin disebabkan oleh kemurungan atau demensia; kes sedemikian mungkin sukar dibezakan daripada penyakit Parkinson.

Punca Parkinsonisme ditentukan berdasarkan sejarah perubatan pesakit dan pengimejan otak. Kecederaan otak traumatik, strok, hidrosefalus, pendedahan dadah dan toksin, dan sejarah penyakit neurologi degeneratif lain adalah penting.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rawatan penyakit Parkinson

Ubat untuk penyakit Parkinson

Secara tradisinya, ubat pertama adalah levodopa, tetapi ramai yang percaya bahawa penggunaan awalnya mempercepatkan perkembangan kesan sampingan dan mengurangkan sensitiviti terhadap ubat; mereka lebih suka, jika boleh, tidak menetapkan levodopa pada mulanya, tetapi menggunakan ubat antikolinergik, amantadine, atau agonis dopamin.

Levodopa, prekursor dopamin, melintasi penghalang darah-otak dan memasuki ganglia basal, di mana ia didekarboksilasi menjadi dopamin. Pentadbiran serentak perencat decarboxylase carbidopa menghalang katabolisme levodopa, membolehkan dosnya dikurangkan, meminimumkan kesan sampingan.

Levodopa paling berkesan terhadap bradykinesia dan ketegaran, walaupun ia juga mengurangkan gegaran dengan ketara. Dalam kes ringan, levodopa boleh mengembalikan pesakit ke keadaan yang hampir normal, dan memindahkan pesakit terlantar ke rejimen pesakit luar.

Kesan sampingan utama levodopa termasuk mimpi buruk, hipotensi ortostatik, mengantuk, diskinesia, dan halusinasi atau kecelaruan, terutamanya pada orang tua yang mengalami demensia. Kesan sampingan periferal termasuk loya, muntah, hiperhidrosis, kekejangan perut, dan takikardia. Dos di mana diskinesia berkembang berkurangan apabila rawatan diteruskan. Kadangkala dos minimum yang mengakibatkan pengurangan gejala parkinsonisme juga menyebabkan diskinesia.

Carbidopa/levodopa dalam pelbagai nisbah boleh didapati sebagai tablet 50/200 mg 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250, dan pelepasan lanjutan. Rawatan dimulakan dengan tablet 25/100 mg 3 kali sehari. Dos meningkat setiap 4-7 hari sehingga kesan berfaedah maksimum dicapai atau kesan sampingan berlaku. Kesan sampingan diminimumkan dengan meningkatkan dos secara beransur-ansur dan memberi ubat semasa atau selepas makan (makanan berprotein tinggi boleh menjejaskan penyerapan levodopa). Jika kesan sampingan periferal mendominasi, dos carbidopa perlu ditingkatkan. Biasanya 400-1000 mg / hari levodopa diperlukan dalam dos dibahagikan setiap 2-5 jam. Kadang-kadang perlu untuk meningkatkan dos harian kepada 2000 mg2.

Kadangkala levodopa mesti digunakan untuk menyokong fungsi motor walaupun halusinasi atau kecelaruan yang disebabkannya. Psikosis kadangkala boleh dirawat dengan quetiapine atau clozapine secara lisan. Mereka hampir tidak memburukkan gejala parkinsonisme, atau melakukannya pada tahap yang lebih rendah daripada neuroleptik lain (cth, risperidone, olanzapine). Haloperidol tidak boleh ditetapkan. Dos permulaan quetiapine ialah 25 mg 1-2 kali sehari, ia meningkat sebanyak 25 mg setiap 1-3 hari, jika diterima, sehingga 800 mg / hari. Dos permulaan clozapine ialah 12.5-50 mg 1 kali sehari, ia meningkat kepada 12.5-25 mg 2 kali sehari di bawah pemantauan mingguan analisis darah klinikal selama 6 bulan, kemudian analisis diambil sekali setiap 2 minggu.

1. Gabungan levodopa dengan perencat dekarboksilase benserazide dan perencat catechol methyltransferase (KOMT) juga digunakan.
2. Taktik yang sama digunakan apabila menggunakan ubat gabungan benserazide/levodopa).

Selepas 2-5 tahun rawatan dengan levodopa, turun naik motor (fenomena "on-off") berlaku dalam kebanyakan kes, yang mungkin akibat terapi levodopa atau akibat penyakit yang mendasari. Akibatnya, tempoh penambahbaikan selepas setiap dos dipendekkan, dan fasa dari akinesia teruk kepada hiperaktif yang tidak terkawal boleh dibezakan. Secara tradisinya, apabila turun naik sedemikian muncul, levodopa ditetapkan dalam dos berkesan minimum, dan selang antara dos dikurangkan kepada 1-2 jam. Sebagai alternatif, agonis dopamin ditambah, levodopa/carbidopa (200/50 mg) dan selegiline ditetapkan.

Untuk monoterapi peringkat awal Parkinsonisme, amantadine 100 mg secara lisan 1-3 kali sehari berkesan dalam 50% kes; ia boleh digunakan lagi untuk meningkatkan kesan levodopa. Ubat ini meningkatkan aktiviti dopaminergik dan kesan antikolinergik. Selepas beberapa bulan monoterapi, amantadine sering kehilangan keberkesanannya. Amantadine mengurangkan perjalanan penyakit Parkinson apabila menggunakan neuroleptik. Kesan sampingan amantadine termasuk edema kaki, livedo simptomatik, dan kekeliruan.

Agonis dopamin secara langsung mengaktifkan reseptor dopamin dalam ganglia basal. Bromocriptine oral 1.25-50 mg bid, pergolide 0.05 mg 1 kali/hari hingga 1.5 mg 3 kali/hari, ropinirole 0.25-8 mg 3 kali/hari, dan pramipexole 0.125-1.5 mg 3 kali/hari diberikan. Apabila diberikan sahaja, ia jarang berkesan selama lebih daripada beberapa tahun tetapi mungkin berkesan pada semua peringkat penyakit. Pentadbiran awal ubat-ubatan ini dalam kombinasi dengan dos rendah levodopa melambatkan permulaan diskinesia dan fenomena on-off, mungkin kerana agonis dopamin merangsang reseptor dopamin lebih lama daripada levodopa. Rangsangan jenis ini lebih bersifat fisiologi dan memelihara reseptor dengan lebih baik. Agonis dopamin berguna pada peringkat akhir apabila tindak balas terhadap levodopa berkurangan atau fenomena on-off berlaku. Kesan sampingan (cth, sedasi, loya, hipotensi ortostatik, kesedaran terjejas, kecelaruan, psikosis) mengehadkan penggunaan agonis dopamin. Mengurangkan dos levodopa mengurangkan kesan sampingan agonis dopamin. Jarang sekali, pergolide menimbulkan fibrosis (pleural, retroperitoneal, atau injap jantung).

Selegiline, perencat monoamine oxidase jenis B (MAOB) terpilih, menghalang salah satu daripada dua enzim utama yang memecahkan dopamin di dalam otak. Kadangkala, dalam kes fenomena on-off ringan, selegiline membantu memanjangkan kesan levodopa. Apabila diberikan awal sebagai monoterapi, selegiline boleh melambatkan keperluan untuk levodopa kira-kira 1 tahun. Dengan mengaktifkan sisa dopamin pada awal penyakit atau dengan mengurangkan metabolisme oksidatif dopamin, selegiline memperlahankan perkembangan penyakit. Dos 5 mg secara lisan dua kali sehari tidak menyebabkan krisis hipertensi selepas makan keju yang mengandungi tyramine, tidak seperti perencat MAO tidak selektif yang menyekat isoenzim A dan B. Walaupun selegiline sendiri hampir tidak mempunyai kesan sampingan, ia menguatkan kesan sampingan levodopa (cth, dyskinesias, kesan psikotik, pengurangan dos).

Rasagiline, perencat MAOB baharu yang tidak dimetabolismekan kepada amphetamine, nampaknya berkesan dan boleh diterima dengan baik pada mana-mana peringkat penyakit. Sama ada rasagiline hanya mempunyai kesan simptomatik atau/dan neuroprotektif masih belum jelas.

Ubat antikolinergik boleh digunakan sebagai monoterapi pada peringkat awal penyakit dan kemudian untuk menyokong tindakan levodopa. Antaranya ialah benztropine secara lisan daripada 0.5 mg pada waktu malam kepada 2 mg 3 kali sehari dan trihexyphenidyl 2-5 mg secara lisan 3 kali sehari. Antihistamin dengan kesan antikolinergik berkesan untuk rawatan gegaran (cth diphenhydramine 25-50 mg secara lisan 2-4 kali sehari, orphenadrine 50 mg secara lisan 1-4 kali sehari). Ubat antikolinergik (contohnya benztropine) boleh mengurangkan aduan parkinsonisme akibat penggunaan neuroleptik. Antidepresan trisiklik dengan kesan antikolinergik (contohnya amitriptyline 10-150 mg secara lisan sebelum waktu tidur) berkesan apabila digabungkan dengan levodopa. Dos ubat antikolinergik dinaikkan dengan sangat perlahan. Kesan sampingan ubat antikolinergik, terutamanya yang tidak menyenangkan pada usia tua, termasuk: mulut kering, pengekalan kencing, sembelit, gangguan penglihatan; kekeliruan, kecelaruan dan gangguan termoregulasi akibat penurunan peluh.

Inhibitor Catechol-O-methyltransferase (COMT) (cth, entacapone, tolcapone) menghalang pecahan dopamin dan oleh itu berkesan dalam kombinasi dengan levodopa. Gabungan levodopa, carbidopa, dan entacapone adalah mungkin. Untuk setiap dos levodopa, 200 mg entacapone ditetapkan sekali sehari, tetapi tidak lebih daripada 1600 mg/hari (contohnya, jika levodopa digunakan 5 kali sehari, 1 g entacapone ditetapkan sekali sehari). Tolcapone jarang digunakan kerana kesan toksiknya pada hati.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rawatan pembedahan penyakit Parkinson

Sekiranya penyakit itu berlanjutan walaupun terapi moden, persoalan rawatan pembedahan timbul. Kaedah pilihan ialah rangsangan elektrik frekuensi tinggi badan subthalamic. Dalam kes diskinesia yang disebabkan oleh levodopa, pemusnahan stereotaktik segmen posteroventral globus pallidus (pallidotomy) dilakukan. Jika bradykinesia, fenomena "on-off" dan diskinesia yang disebabkan oleh levodopa tidak lebih daripada 4 tahun, maka pembedahan mengurangkan aduan yang sepadan dengan ketara. Dalam kes gegaran yang ketara, rangsangan nukleus ventral medial talamus mungkin berkesan. Eksperimen sedang dijalankan dengan rawatan yang berpotensi meningkatkan kandungan dopamin dalam otak - pemindahan neuron dopamin embrionik.

Rawatan Fizikal untuk Penyakit Parkinson

Matlamatnya adalah untuk meningkatkan aktiviti harian pesakit dengan penyakit Parkinson sebanyak mungkin. Program senaman atau terapi fizikal yang kerap boleh membantu memperbaiki keadaan fizikal pesakit dan mengajar mereka strategi mengatasi. Sembelit adalah perkara biasa disebabkan oleh penyakit, ubat antiparkinson, dan penurunan aktiviti, jadi diet serat tinggi harus diikuti. Makanan tambahan (cth, psyllium) dan julap ringan (cth, bisacodyl 10-20 mg secara lisan sekali sehari) boleh membantu.